齊魯醫(yī)學(xué)糖尿病劉金秀

糖尿病

洋河新區(qū)洋河醫(yī)院---劉金秀副主任醫(yī)師糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!概述糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致胰島素分泌和胰島素作用缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，以高血糖為主要特點(diǎn)的代謝性疾病。主要有胰島素絕對缺乏的1型糖尿病和胰島素相對缺乏的2型糖尿病。糖尿病血糖控制不好時(shí)會出現(xiàn)急性并發(fā)癥如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷；長期血糖控制不理想時(shí)會出現(xiàn)大血管病變?nèi)鐒用}粥樣硬化、冠心病、高血壓、腦血管疾病、周圍血管疾病等，以及微血管病變?nèi)缣悄虿∧I病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變等。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!診斷要點(diǎn)

典型病例具有多食、多飲、多尿及體重下降的“三多一少”癥狀，空腹血糖大于等于7mmol／L，或任意時(shí)間血糖大于等于11.1mmol／L；無典型癥狀，需進(jìn)行口服葡萄糖(75g)耐量試驗(yàn)，空腹血糖大于等于7mmol／L及2小時(shí)血糖大于等于11.1mmol／L，有一項(xiàng)不符，需重復(fù)一次試驗(yàn)。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

藥物治療

1．用藥方案始終執(zhí)行的治療標(biāo)準(zhǔn)是血糖達(dá)標(biāo)，即空腹血糖小于等于6.1mmol／L，餐后血糖小于等于7.8mmol／L，糖化血紅蛋白小于6.5%。2型糖尿病所有治療應(yīng)基于科學(xué)的飲食、運(yùn)動等生活方式，超重和肥胖者首選二甲取胍，如果治療不理想則應(yīng)該加用其他口服藥，仍不理想則使用胰島素。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!2．治療藥物的使用(1)二甲雙胍：0.25～0.5g，一日2～3次，可從小劑量開始服用，餐前、餐中、餐后即服均可，效果不理想，加用格列本脲或格列吡嗪。常見不良反應(yīng)有腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹等消化道癥狀及體重減輕，一般無需處理，2～4周后可緩解，或行減量；罕見乳酸性酸中毒，應(yīng)立即停藥，按急癥處理。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!⑤急性或慢性代謝性酸中毒，包括有或無昏迷的糖尿病酮癥酸中毒；⑥并發(fā)嚴(yán)重糖尿病腎病或糖尿病眼底病變；⑦需接受血管內(nèi)注射碘化造影劑檢查前應(yīng)暫停用本品3～7天；⑧對本品過敏者。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!以下情況應(yīng)禁用或停用①1型糖尿病、糖尿病低血糖昏迷、酮癥酸中毒者；②嚴(yán)重的腎或肝功能不全者；③妊娠及哺乳期婦女；④對本品及其他磺酰脲類、磺胺類或賦形劑過敏者。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!(4)胰島素：1型糖尿病患者，須終身使用胰島素。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!不同患者對胰島素敏感性不同，需行個(gè)體化調(diào)整。一般每公斤體重每天需0.4～0.8單位，分三次于三餐前30分鐘皮下注射短效胰島素，若空腹血糖控制不理想，可與睡前加用長效胰島素。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!未開瓶使用胰島素應(yīng)在2～8℃條件下冷藏保存。已開始使用的胰島素注射液可在室溫（最高25℃）保存最長4～6周，冷凍后的胰島素不可使用。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!概述高脂血癥泛指各種原因?qū)е碌难獫{中膽固醇、TG等成分的異常，包括高膽固醇常以及低高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)血癥。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等系統(tǒng)疾病，以及利尿劑、糖皮質(zhì)激素等藥物均可導(dǎo)致繼發(fā)性高脂血癥。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!

藥物治療

辛伐他汀用于高膽固醇的治療，10～20mg，每晚一次。他汀類降脂藥物臨床應(yīng)用廣泛且耐受性良好，嚴(yán)重不良反應(yīng)包括肝臟轉(zhuǎn)氨酶包括丙氨酸轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶的升高，因此不建議膽汁淤積癥和活動性肝病患者使用他汀類藥物。如果肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高在正常上限2～3倍之內(nèi)時(shí)建議降低藥物劑量并密切觀察肝功能，如持續(xù)升高需停藥。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!

注意事項(xiàng)

他汀類藥物經(jīng)過CYP3A4酶代謝，酮康唑、紅霉素、環(huán)孢素和葡萄柚汁等抑制該酶活性的藥物或食物會增加他汀類藥物發(fā)生肌病等風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合使用時(shí)需密切監(jiān)測肌酸肌酶水平。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥是合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的病癥，簡稱甲亢。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

藥物治療

初發(fā)甲亢，無手術(shù)適應(yīng)證及肝功能、血常規(guī)正常者，可用抗甲狀腺藥物治療，開始劑量為甲巰咪唑每日30mg或丙硫氧嘧啶每日300mg分2～3次服用，據(jù)癥狀體征，尤其甲狀腺功能化驗(yàn)結(jié)果，逐漸減少藥量，至維持劑量，甲巰咪唑每日2.5mg、丙硫氧嘧啶每日25mg，建議總療程達(dá)1年半到2年，期間有病情波動者，療程相應(yīng)延長。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!②皮疹等過敏反應(yīng)，抗過敏對癥治療，必要時(shí)減量或停藥。③治療過程中可能會出現(xiàn)甲狀腺功能減退，必要時(shí)可加用甲狀腺片每日20～40mg。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!

骨軟化癥和佝僂病

糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

診斷要點(diǎn)

骨軟化癥的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、骨骼X線表現(xiàn)、血清生化檢查綜合考慮：臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)骨痛、骨畸形、骨折、骨骺增大和生長緩慢；X線表現(xiàn)為骨密度降低、骨小梁模糊，兒童佝僂病患者可伴有杯口樣干骺端，假骨折是成人骨軟化癥的特征性表現(xiàn)；而實(shí)驗(yàn)室檢查根據(jù)不同的病因結(jié)果各異。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!維生素D缺乏：維生素D2一日1000～2000單位，可逐漸減至一日400單位；維生素D依賴性佝僂?。壕S生素D2成人一日1萬～5萬單位。小兒一日0.3萬～1萬單位；每1g葡萄糖酸鈣含有89mg元素鈣，根據(jù)血鈣和磷水平患者每天可補(bǔ)充1000～2000mg元素鈣。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!

注意事項(xiàng)

骨軟化癥的病因多樣，應(yīng)在診斷原發(fā)病的基礎(chǔ)上進(jìn)行治療，特別是腫瘤導(dǎo)致的低血磷性骨軟化癥通過切除腫瘤能夠有效糾正低血磷和骨軟化的表現(xiàn)；在補(bǔ)充中性磷的基礎(chǔ)上進(jìn)行維生素D和鈣劑的治療方能有效改善骨軟化；腎小管酸中毒導(dǎo)致的骨軟化需要有效地糾正酸中毒。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!概述腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由腎上腺皮質(zhì)功能不足引起的腎上腺皮質(zhì)破壞（原發(fā)性）或是垂體、下丘腦功能異常（繼發(fā)性）類疾病。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

藥物治療本病大多須長期生理劑量替代治療1．原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥氫化可的松一日20～40mg，8：00頓服，或8：00及16：00分兩次服用。2．繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥氫化可的松用法同上，或潑尼松一日5～l0mg，或地塞米松一日0.75～1.5mg，8：00頓服，或8：00及16：00分兩次服用。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!遇發(fā)燒、感冒、外傷、手術(shù)等應(yīng)激情況時(shí)，應(yīng)劑量加倍，有腎上腺危象跡象時(shí)（腎上腺皮質(zhì)功能減退癥癥狀加重），考慮靜脈輸注氫化可的松一日200～300mg，據(jù)病情改善情況，逐漸減量，過渡到口服替代治療方案。須長期生理劑量替代治療的患者，不可停用該類藥物。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!對于正常體重的患者，根據(jù)患者情況可選擇任何一種降糖藥，如果3個(gè)月不達(dá)標(biāo)應(yīng)開始胰島素治療。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!以下情況應(yīng)禁用或停用①10歲以下兒童、80歲以上老人、妊娠及哺乳期婦女；②肝腎功能不全者或肌酐清除率異常者；③心功能衰竭（休克）、急性心肌梗死及其他嚴(yán)重心、肺疾??；④嚴(yán)重感染或外傷、外科大手術(shù)、臨床有低血壓和缺氧等；糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!(2)格列本脲：1.25～5mg，一日2～3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天15mg，餐前20分鐘服用?？蓡为?dú)使用或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用。常見不良反應(yīng)為低血糖反應(yīng)，癥狀較輕可以進(jìn)食者，立刻進(jìn)食含糖食物直至癥狀緩解；嚴(yán)重不能進(jìn)食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液；少見皮疹、嚴(yán)重黃疸、肝功能損害、骨髓抑制、粒細(xì)胞減少、血小板減少癥等，若有發(fā)生，停用該藥，對癥處理。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!(3)格列吡嗪：2.5～l0mg，一日2～3次，可從小劑量開始服用，最大劑量為每天30mg，餐前20分鐘服用?？蓡为?dú)使用或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用。不良反應(yīng)及其處理參考格列本脲。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!2型糖尿病患者采用上述藥物治療效果不理想，或出現(xiàn)急性、慢性并發(fā)癥時(shí)須用胰島素治療。動物胰島素有短效制劑和長效制劑。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!劑量分配比例可從以下方案開始，早：中=2:1；晚：睡前=2：1；（早十中）：（晚十睡前）=2：1。常見低血糖不良反應(yīng)，癥狀較輕可以進(jìn)食者，立刻進(jìn)食含糖食物直至癥狀緩解；嚴(yán)重不能進(jìn)食者，需送至醫(yī)院靜脈推注葡萄糖液；少有過敏反應(yīng)，偶見過敏性休克，需對癥處理，換用其他胰島素制劑，必要時(shí)行脫敏治療。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!高脂血癥糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!

診斷要點(diǎn)

根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南》建議成人血清總膽固醇(TC)≥6.22mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥4.14mmol／L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.04mmol／L，甘油三酯(TG)≥2.26mmol／L時(shí)診斷為高脂血癥。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!他汀類藥物還可能誘發(fā)肌病，包括肌痛、肌炎甚至橫紋肌溶解。特別是高齡患者、嚴(yán)重腎功能不全患者以及聯(lián)合使用多種藥物包括貝特類降脂藥物的患者。因此使用他汀類藥物治療的患者應(yīng)密切檢測肌酸激酶水平，尤其是出現(xiàn)肌肉疼痛等疰狀的患者，如肌酸激酶水平持續(xù)升高應(yīng)及時(shí)停藥，避免嚴(yán)重的橫紋肌溶解發(fā)生，因后者可危及生命。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!

甲狀腺功能亢進(jìn)癥糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!

診斷要點(diǎn)

有神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)，血中甲狀腺激素高于正常。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)有：①常見有白細(xì)胞減少和肝功能受損，應(yīng)在治療的前三個(gè)月密切觀測血常規(guī)和肝功能。白細(xì)胞低于4×l09／L，藥物減量，升白細(xì)胞處理，并密切觀測白細(xì)胞計(jì)數(shù)；白細(xì)胞低于3×l0911。，停用抗甲狀腺藥物，并即予保護(hù)性隔離，升白細(xì)胞處理。肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶升高，予保肝藥治療，必要時(shí)停用抗甲狀腺藥物。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!

注意事項(xiàng)

配合藥物治療，患者應(yīng)禁食含碘食物。注意休息、加強(qiáng)營養(yǎng)。心悸明顯時(shí)，加用普萘洛爾l0mg，6～8小時(shí)一次。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!概述骨軟化癥和佝僂病是新形成的骨基質(zhì)不能進(jìn)行正常礦化的代謝性骨病。通常將骨骺已經(jīng)閉合的成人發(fā)病的稱為骨軟化癥，而骨骺尚未閉合的兒童發(fā)病時(shí)，骨骺軟骨及骨礦化均有障礙造成干骺端增寬，影響生長，稱為佝僂病。骨軟化癥的病因眾多，如維生素D缺乏、肝腎功能障礙導(dǎo)致不能形成具有活性的1，25-(0H)：D3、基因缺陷導(dǎo)致靶器官維生素D受體或者受體后功能異常、腎小管酸中毒、遺傳或腫瘤導(dǎo)致的低血磷性骨軟化癥。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!

藥物治療

不同病因?qū)е碌墓擒浕Y需要針對病因進(jìn)行治療，同時(shí)維生素D和鈣劑能夠有效地改善骨密度，緩解臨床表現(xiàn)。糖尿病劉金秀共43頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!

維生素D2和鈣劑聯(lián)合治療骨質(zhì)疏松癥過程中可能出現(xiàn)高鈣血癥，因此需要監(jiān)測血鈣，如有高鈣血癥發(fā)生，