河北醫(yī)大護理管理學教案10護理質(zhì)量管理

第十章

護理質(zhì)量管理課時：3課時教學目標：1.掌握PDCA循環(huán)的方法和步驟；護理質(zhì)量評價的內(nèi)容與方法。2.熟悉：質(zhì)量管理的過程、護理質(zhì)量管理的基本任務、基本原則；常用的護理質(zhì)量標準；護理缺陷管理。3.熟悉質(zhì)量管理、質(zhì)量體系、護理質(zhì)量標準、護理質(zhì)量缺陷、醫(yī)療事故。第一節(jié)

質(zhì)量管理概述一、質(zhì)量管理相關概念1.質(zhì)量

國際標準化組織對質(zhì)量的定義：“反映實體滿足明確和隱含需要的能力的特性總和”。

質(zhì)量一般包含三層含義，即規(guī)定質(zhì)量、要求質(zhì)量和魅力質(zhì)量。規(guī)定質(zhì)量是指產(chǎn)品或服務達到預定標準；要求質(zhì)量是指產(chǎn)品或服務的特性滿足了顧客的要求；魅力質(zhì)量是指產(chǎn)品或服務的特性遠遠超出顧客的期望。

2．質(zhì)量管理

質(zhì)量管理是組織為使產(chǎn)品質(zhì)量能滿足不斷更新的質(zhì)量要求達到顧客滿意而開展的策劃、組織、實施、控制、檢查、審核及改進等有關活動的總和。質(zhì)量管理的核心是制定、實施和實現(xiàn)質(zhì)量方針與目標，質(zhì)量管理的主要形式是質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進。它是全面管理的一個中心環(huán)節(jié)。

3．質(zhì)量體系

質(zhì)量體系指為實施質(zhì)量管理所建構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、實施程序和所需資源的總和。它是全面質(zhì)量管理的基礎。

4.質(zhì)量策劃

質(zhì)量策劃是確定質(zhì)量目標和要求以及采用質(zhì)量體系要素并規(guī)定必要運行過程和相關資源的活動。

5．質(zhì)量控制

質(zhì)量控制指為達到質(zhì)量要求所采取的貫穿于整個活動過程中的操作技術和監(jiān)視活動。

6．質(zhì)量保證

質(zhì)量保證是為了向服務對象提供足夠的信任，表明組織能夠滿足質(zhì)量要求，而在質(zhì)量體系中實施并根據(jù)需要進行證實信任度的全部有計劃和有系統(tǒng)的活動。

7．持續(xù)質(zhì)量改進

持續(xù)質(zhì)量改進指增強滿足要求的能力的循環(huán)活動。二、質(zhì)量觀演變質(zhì)量觀是人們對質(zhì)量的認識與看法，人們對質(zhì)量的認知是一個發(fā)展變化的過程，它經(jīng)歷了4個不同的階段。（一)符合性質(zhì)量階段（二)適用性質(zhì)量階段（三)滿意性質(zhì)量階段（四)卓越性質(zhì)量階段三、質(zhì)量管理過程1．質(zhì)量策劃

質(zhì)量策劃包括：①服務策劃，即對服務質(zhì)量特性進行識別、分類和比較，并建立其目標、質(zhì)量要求和約束條件；②管理和作業(yè)策劃，即對實施質(zhì)量體系進行準備，包括組織和安排；③編制質(zhì)量計劃和做出質(zhì)量改進規(guī)定。2．質(zhì)量控制

質(zhì)量控制的具體實施主要是對影響產(chǎn)品質(zhì)量的各環(huán)節(jié)、各因素制訂相應的監(jiān)控計劃和程序，對發(fā)現(xiàn)的問題和不合格情況進行及時處理，并采取有效的糾正措施。3．質(zhì)量保證

質(zhì)量保證是一種特殊的管理形式，其實質(zhì)是組織機構(gòu)通過提供足夠的產(chǎn)品和服務信任度，闡明其為滿足顧客和服務對象的期望而做出的某種承諾。質(zhì)量保證分第一、二、三方保證。4．質(zhì)量改進與持續(xù)改進

質(zhì)量改進涉及以下主要方面：①產(chǎn)品質(zhì)量改進，包括老產(chǎn)品改進、新產(chǎn)品開發(fā)，以及服務產(chǎn)品的改進；②過程質(zhì)量改進，包括采用新技術、新方法、新工藝、新材料、新設備，進行技術改造和技術革新，實施更科學、更嚴格的過程質(zhì)量控制方法和手段；③體系質(zhì)量改進，包括采用IS09001質(zhì)量管理體系標準和借鑒其他管理體系標準；④增強顧客滿意，增強質(zhì)量保證能力，提升服務信譽和組織信譽，提高顧客滿意度，培養(yǎng)顧客忠誠；⑤提高質(zhì)量經(jīng)濟效益，包括增強質(zhì)量效益和降低質(zhì)量成本第二節(jié)

護理質(zhì)量管理一、護理質(zhì)量管理基本任務1.建立質(zhì)量管理體系

護理質(zhì)量是在護理服務活動過程中逐步形成的。2．進行質(zhì)量教育

護理管理者應加強質(zhì)量教育，不斷增強全體護理人員的質(zhì)量意識，使護理人員認識到自己在提高質(zhì)量中的責任，明確提高質(zhì)量對于整個社會、醫(yī)院的重要作用，自覺地掌握和運用盡量管理的方法和技術，提高管理水平和技術水平，不斷地提高護理工作質(zhì)量。3．制定護理質(zhì)量標準

護理管理者的一個重要任務就是建立護理質(zhì)量標準，只有建立科學的護理質(zhì)量標準體系，才能達到規(guī)范之目的。4．進行全面質(zhì)量控制

對影響質(zhì)量的各要素、各個過程進行全面的質(zhì)量控制；建立質(zhì)量可追溯機制，利用標簽、產(chǎn)品編號等對產(chǎn)品及其檢驗、加工狀態(tài)進行唯一標識，以防產(chǎn)品誤用和出現(xiàn)問題時能追查原因。5．持續(xù)改進護理質(zhì)量

質(zhì)量持續(xù)改進是質(zhì)量管理的靈魂二、護理質(zhì)量管理基本原則1．以病人為中心原則

臨床護理工作必須以病人為中心，為其提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術服務，密切觀察病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復和健康指導，保障患者安全

2．領導作用原則

領導作用一是體現(xiàn)在確定組織宗旨和方向，二是協(xié)調(diào)3．全員參與原則4．過程方法原則

“過程方法”即系統(tǒng)識別和管理組織內(nèi)部所采用的過程，特別是這些過程之間的相互作用，以此提高質(zhì)量。5．系統(tǒng)方法原則

所謂系統(tǒng)方法是以系統(tǒng)地分析有關的數(shù)據(jù)、資料或客觀事實開始，確定要達到的優(yōu)化目標；然后通過設計或策劃為達到目標而應采用的各項措施和步驟，以及應配置的資源，形成一個完整的方案；最后在實施中通過系統(tǒng)管理而取得高效率。6．基于事實的決策方法原則

基于事實的決策方法就是指組織的各級領導在做出決策時要有事實依據(jù)。這是減少決策不當和避免決策失誤的重要原則。

7.持續(xù)改進原則

持續(xù)改進是指在現(xiàn)有水平上不斷提高服務質(zhì)量、過程及管理體系有效性和效率的循環(huán)活動。三、護理質(zhì)量管理標準(一)護理質(zhì)量管理標準相關概念1.標準

標準是為在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對活動或其結(jié)果規(guī)定共同的和重復使用的規(guī)則、導則或特性的文件。2．標準化

標準化是為在一定范圍內(nèi)獲得最佳秩序，對實際的或潛在的問題制定共同的和重復使用的規(guī)則的活動。這種活動包括制定、發(fā)布、實施和改進標準的過程。3．國家標準

國家標準是指由國家標準機構(gòu)通過并公開發(fā)布的標準。4．行業(yè)標準

行業(yè)標準是指由國家有關行業(yè)行政主管部門通過并公開發(fā)布的標準。5．地方標準

地方標準是指在國家的某個地區(qū)一級通過并公開發(fā)布的標準。6．企業(yè)標準

企業(yè)標準是對企業(yè)范圍內(nèi)需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一的技術要求、管理要求和工作要求，由企業(yè)制定并由企業(yè)法人代表或其授權(quán)人批準、發(fā)布的標準。(二)標準的分類和級別按性質(zhì)分強制性標準和推薦性標準。按習慣分為技術標準、管理標準和工作標準。按對象分基礎標準、產(chǎn)品標準、過程標準、試驗標準、服務標準和接口標準。(三)護理質(zhì)量標準1.定義

護理質(zhì)量標準是依據(jù)護理工作內(nèi)容、特點、流程、管理要求、護理人員及服務對象特點、需求而制訂的護理人員應遵守的準則、規(guī)定、程序和方法。2．重要性

護理質(zhì)量標準是護理管理的重要依據(jù)，它不僅是衡量護理工作優(yōu)劣的準則，也是指導護士工作的指南。3.分類

依據(jù)使用范圍一般分為護理業(yè)務質(zhì)量標準、護理管理質(zhì)量標準；根據(jù)使用目的分為方法性標準和衡量性標準；根據(jù)管理過程結(jié)構(gòu)分為要素質(zhì)量標準、過程質(zhì)量標準和終末質(zhì)量標準。(1)要素質(zhì)量標準：要素質(zhì)量是指構(gòu)成護理工作質(zhì)量的基本要素。要素質(zhì)量標準既可以包括護理技術操作的要素質(zhì)量標準，同時也可以指管理的要素質(zhì)量標準。(2)過程質(zhì)量標準：過程質(zhì)量是各種要素通過組織管理所形成的各項工作能力、服務項目及其工作程序或工序質(zhì)量，它們是一環(huán)套一環(huán)的，所以又稱為環(huán)節(jié)質(zhì)量。

(3)終末質(zhì)量標準：護理工作的終末質(zhì)量是指病人所得到的護理效果的綜合質(zhì)量。它是通過某種質(zhì)量評價方法形成的質(zhì)量指標體系。這類指標包括技術操作合格率、差錯發(fā)生率、患者及社會對醫(yī)療護理工作滿意率等。4．常用的護理質(zhì)量標準：(1)護理技術操作質(zhì)量標準：護理技術操作質(zhì)量標準包括基礎護理技術操作和?？谱o理技術操作。總標準：嚴格三查七對；正確、及時、確保安全、省力、省物；嚴格執(zhí)行無菌操作原則及操作程序，操作熟練。

(2)臨床護理質(zhì)量標準：臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任；基礎護理與等級護理的措施到位；護土對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務；對實施圍手術期護理的患者有規(guī)范的術前訪視和術后支持服務制度與程序；提供適宜的康復和健康指導；各種醫(yī)技檢查的護理措施到位；密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。(3)護理病歷書寫質(zhì)量標準：護理病歷包括體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、入院病人評估表、一般病人護理記錄、危重(特殊觀察)病人護理記錄單、手術護理記錄單及病人健康教育評估表。(4)護理管理質(zhì)量標準：為了進行質(zhì)量管理，需要對有關的計劃、決策、控制、指揮等管理職能制定相應的標準，即護理管理質(zhì)量標準。(四)護理質(zhì)量標準化管理1.制定護理質(zhì)量標準的原則(1)可衡量性原則：沒有數(shù)據(jù)就沒有質(zhì)量的概念，因此在制定護理質(zhì)量標準時，用數(shù)據(jù)來表達，對一些定性標準也盡量將其轉(zhuǎn)化為可計量的指標。(2)科學性原則：制定護理質(zhì)量標準不僅要符合法律法規(guī)和規(guī)章制度要求，而且要能夠滿足病人的需要，有利于規(guī)范護士行為，有利于提高護理質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平，有利于護理人才隊伍的培養(yǎng)，促進護理學科的發(fā)展。(3)先進性原則：要總結(jié)國內(nèi)外護理工作正反兩方面經(jīng)驗和教訓，在充分循證的基礎上，按照質(zhì)量標準形成的規(guī)律制定標準。(4)實用性原則：從客觀實際出發(fā)，掌握醫(yī)院目前護理質(zhì)量水平與國內(nèi)外護理質(zhì)量水平的差距，根據(jù)現(xiàn)有人員、技術、設備、物資、時間、任務等條件，定出質(zhì)量標準和具體指標，制定標準值時應基于事實，略高于事實，即標準應是經(jīng)過努力才能達到的。(5)嚴肅性和相對穩(wěn)定性原則：在制定各項質(zhì)量標準時要有科學的依據(jù)和群眾基礎，一經(jīng)審定，必須嚴肅認真地執(zhí)行，凡強制性、指令性標準應真正成為質(zhì)量管理法規(guī)；其他規(guī)范性標準，也應發(fā)揮其規(guī)范指導作用。2．制定護理標準的方法和過程

(1)調(diào)查研究，收集資料：調(diào)查內(nèi)容包括國內(nèi)外有關標準資料、標準化對象的歷史和現(xiàn)狀、相關方面的科研成果，實踐經(jīng)驗和技術數(shù)據(jù)的統(tǒng)計資料和有關方面的意見和要求等。(2)擬定標準并進行驗證：在調(diào)查研究的基礎上，對各種資料、數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析和全面綜合研究，然后著手編寫關于標準的初稿(3)審定、公布、實行：對擬定的標準進行審批，須根據(jù)不同標準的類別經(jīng)有關機構(gòu)審查通過后公布，在一定范圍內(nèi)實行。(4)標準的修訂：一方面是以疾病為中心的護理模式為主要依據(jù)，偏重于基礎質(zhì)量和終末質(zhì)量，缺乏對環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制，不能主動地去控制護理質(zhì)量的結(jié)果，而只能通過終末質(zhì)量標準反饋來指導臨床護理工作，使護理工作處于相對被動狀態(tài)。另一方面，護理質(zhì)量標準未能形成自己的體系，標準確切性不夠。四、護理質(zhì)量管理方法

PDCA循環(huán)管理是美國休哈頓質(zhì)量管理專家愛德華·戴明(W．EdwardsDeming)提出的，被稱為“戴明環(huán)”。PDCA是英語Plan(計劃)、Do(執(zhí)行)、Check(檢查)和Action(處理)四個詞的縮寫，它是在全面質(zhì)量管理中反映質(zhì)量管理客觀規(guī)律和運用反饋原理的系統(tǒng)工程方法。(一)PDCA-循環(huán)基本工作程序每一次PDCA循環(huán)都要經(jīng)過4個階段，8個步驟1.計劃階段

第一步分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出存在的質(zhì)量問題；第二步分析產(chǎn)生質(zhì)量問題的原因或影響因素；第三步找出影響質(zhì)量的主要因素；第四步針對影響質(zhì)量的主要原因研究對策，制訂相應的管理或技術措施，提出改進行動計劃，并預測實際效果。2．實施階段

按照預定的質(zhì)量計劃、目標、措施及分工要求付諸實際行動。此為PDCA循環(huán)第五步。3．檢查階段

根據(jù)計劃要求，對實際執(zhí)行情況進行檢查，將實際效果與預計目標作對比分析，尋找和發(fā)現(xiàn)計劃執(zhí)行中的問題并進行改進。此為PDCA循環(huán)第六步4．處置階段

對檢查結(jié)果進行分析、評價和總結(jié)。具體分為兩個步驟進行。第七步，把成果和經(jīng)驗納入有關標準和規(guī)范之中，鞏固已取得的成績，防止不良結(jié)果再次發(fā)生。第八步把沒有解決的質(zhì)量問題或新發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)，為制定下一輪循環(huán)計劃提供材料。(二)PDCA循環(huán)的特點1．完整性、統(tǒng)一性、連續(xù)性

PDCA循環(huán)作為科學的工作程序，其四個階段的工作具有完整性、統(tǒng)一性和連續(xù)性的特點。2．大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，相互聯(lián)系，相互促進

整個醫(yī)院質(zhì)量體系是一個大的PDCA循環(huán)，大循環(huán)所套著的層層小循環(huán)即各部門、各科室及病區(qū)質(zhì)量體系的動態(tài)管理。護理質(zhì)量管理體系是整個醫(yī)院質(zhì)量體系中的一個小的PDCA循環(huán)，而各護理單元的質(zhì)量控制小組又是護理質(zhì)量管理體系的中的小循環(huán)。大循環(huán)是小循環(huán)的依據(jù)，小循環(huán)是大循環(huán)的基礎。3．不斷循環(huán)，不斷提高

每次循環(huán)，都要有新的目標，都能解決一些問題，就會使質(zhì)量提高一步，接著又制定新的計劃，開始在較高基礎上的新循環(huán)。(三)PDCA循環(huán)基本要求1.PDCA循環(huán)周期制度化

循環(huán)管理必須達到制度化要求：一是明確規(guī)定循環(huán)周期，周期時間不宜過長，也不能很短，一般以月周期為宜；二是必須按循環(huán)周期作管理制度運轉(zhuǎn)，不可隨意擱置、停頓。2．實行PDCA循環(huán)管理責任制

PDCA循環(huán)能否有成效地轉(zhuǎn)動起來，關鍵在于責任到人3．制定循環(huán)管理的有關標準，定期進行循環(huán)管理成績考核。4．實現(xiàn)PDCA循環(huán)運作的程序化。五、護理質(zhì)量缺陷管理

(一)護理質(zhì)量缺陷相關概念1.護理質(zhì)量缺陷

護理質(zhì)量缺陷指由于各種原因?qū)е碌囊磺胁环献o理質(zhì)量標準的現(xiàn)象和結(jié)果。分為患者不滿意、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故三種。2．患者不滿意

不滿意是患者感知服務結(jié)果小于期望的恰當服務且超出容忍區(qū)所形成的一種心理狀態(tài)。3．醫(yī)療糾紛

醫(yī)療糾紛是指患者或家屬就對醫(yī)療服務的過程、內(nèi)容、結(jié)果、收費或態(tài)度不滿而發(fā)生爭執(zhí)，或?qū)ν会t(yī)療事件醫(yī)患雙方對其前因及后果，處理方式或輕重程度產(chǎn)生分歧發(fā)生的爭議。4．醫(yī)療過失行為

醫(yī)療過失行為是指醫(yī)務人員在醫(yī)務活動中因違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，不是主觀故意而是客觀上有過失造成患者損害的醫(yī)療行為5．醫(yī)療過失行為責任程度判定

醫(yī)療過失行為責任程度分為：完全責任，指醫(yī)療事故損害后果完全由醫(yī)療過失行為造成；主要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由醫(yī)療過失行為造成，其他因素起次要作用；次要責任，指醫(yī)療事故損害后果主要由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起次要作用；輕微責任，指醫(yī)療事故損害后果絕大部分由其他因素造成，醫(yī)療過失行為起輕微作用。6．醫(yī)療事故

醫(yī)療事故是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。7．醫(yī)療事故構(gòu)成要件：(1)發(fā)生醫(yī)療事故的主體：發(fā)生“醫(yī)療事故”的主體是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員。(2)行為的違法性：“醫(yī)療事故”是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員因違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)而發(fā)生的事件。(3)過失造成患者人身損害：“過失”造成的即是醫(yī)務人員的過失行為，而不是有傷害患者的主觀故意；對患者要有“人身損害”后果。

(4)過失行為和后果之間存在因果關系：這是判定是否是醫(yī)療事故的一個重要方面。雖然存在過失行為，但是并沒有給患者造成損害后果，這種情況不應該被視為醫(yī)療事故；而雖然存在損害后果，但是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員并沒有過失行為，也不能判定為醫(yī)療事故。8．醫(yī)療事故分級

一級醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫(yī)療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。9．不屬于醫(yī)療事故的情形

有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：①在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學措施造成不良后果的；②在醫(yī)療活動中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；③在現(xiàn)有醫(yī)學科學技術條件下，發(fā)生無法預料或者不能防范的不良后果的；④無過錯輸血感染造成不良后果的；⑤因患方原因延誤診療導致不良后果的；⑥因不可抗力造成不良后果的。(二)護理質(zhì)量缺陷管理1．患者投訴的處理

當患者因不滿而投訴時，首先要耐心接待，認真受理并記錄；其次，采取糾正措施，如解釋說明、向患者道歉等；第三，對投訴問題進行調(diào)查、了解其原因，評估問題嚴重性，分清責任，做出適當補償；第四，采取長效糾正措施，防止問題再次發(fā)生；第五，跟蹤調(diào)查。2．醫(yī)療事故的處理

醫(yī)療機構(gòu)有義務正確的處理醫(yī)療事故，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益把醫(yī)療事故造成的損害減低到最小程度。要正確、及時、穩(wěn)妥地處理醫(yī)療事故3．醫(yī)療事故的預防

要做到有效防范醫(yī)療事故，除了設立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門或人員、加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理、建立預警機制、做好風險管理、提高醫(yī)務人員技術水平、改善服務態(tài)度外，還應制定切實可行的防范醫(yī)療事故預案。六、護理質(zhì)量評價與持續(xù)改進(一)護理質(zhì)量評價對象

傳統(tǒng)的護理質(zhì)量評價主要是將護理項目作為評價對象，如特護、一級護理質(zhì)量、護理技術操作合格率、健康教育覆蓋率等。而現(xiàn)在病人滿意度的評價、護理人員滿意度評價和醫(yī)院護理質(zhì)量管理體系的評價亦成為重要的評價對象。(二)護理質(zhì)量評價指標

1．工作質(zhì)量指標

如護士培訓率、考試及格率、病房管理合格率、陪護率等，而新的《醫(yī)院管理評價指南(試行)(2005)》增加了反映病人最終得到護理效果的評價指標，如健康教育知曉率、護理缺陷發(fā)生率、醫(yī)院感染發(fā)生率、．患者對醫(yī)務人員工作滿意度、社會對醫(yī)療服務的滿意率等。2．工作效率指標

這類指標基本上是工作量的指標，是標明負荷程度的。(三)護理質(zhì)量評價方式1．定期評價

分綜合性全面定期檢查評價和專題對口定期檢查評價兩種，前者按月、季度或半年、一年進行，由護理部統(tǒng)一組織全面檢查評價，但要注意掌握重點單位、重點問題。2．不定期評價

主要是各級護理