麻醉記錄單說明

麻醉記錄單說明麻醉記錄單說明麻醉記錄單說明資料僅供參考文件編號：2022年4月麻醉記錄單說明版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：ICS11.020中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄單StandardforanesthesiarecoriclWS329---2011中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布麻醉記錄單1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了簡歷麻醉記錄的內(nèi)容范圍。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各國各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄2規(guī)范性引用文件下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的應(yīng)用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本本<包括所有的修改單）適用于本文件。GB3100國際單位制及其應(yīng)用(IS01000)GB3101有關(guān)量、單位和符號的一般原則(1S03l-0)GB3102量和單位DA/T11-1994文件用紙耐久性測試法DA/T16—1995檔案字跡材料耐久性測試法WSHRCOO．03住院病案首頁基本數(shù)據(jù)集3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用予本文件。病歷medicalrecord醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫。4麻醉記錄用紙耐久性的技術(shù)要求麻醉記錄用紙的技術(shù)要求宜符合DA/T11-1994中對一般耐久紙的技術(shù)要求。5麻醉記錄書寫要求宜使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。書寫麻醉記錄用的墨水、圓珠筆用油墨和復(fù)寫紙等字跡材料的耐久性宜符合DA/T16-1995.應(yīng)當(dāng)使用中文簡體，通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。麻醉記錄書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)求，語句通順，標(biāo)點正確。當(dāng)手術(shù)超過5h，單頁麻醉記錄不能滿足要求是，需另附頁書寫。副業(yè)中的術(shù)前情況、手術(shù)方式、手術(shù)者、麻醉方式、麻醉者，器械護士，巡回護士等項目因填寫完整。附頁中的麻醉小結(jié)、麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室信息只需記錄一次。56麻醉記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原來記錄清楚、可靠。修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。5.7上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的麻醉記錄的責(zé)任。麻醉記錄由相應(yīng)麻醉醫(yī)師簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的麻醉記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修麻醉醫(yī)師有醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫麻醉記錄。打印的麻醉記錄是指應(yīng)用字處聰軟件編輯生成并打印的麻醉記錄(如Word文檔、WPS文檔等)。打印的麻醉記錄應(yīng)當(dāng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容嬰求錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。醫(yī)療機構(gòu)打印的麻醉記錄應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡斑清楚易認，符含病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印的麻醉記錄在編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄不得修改。5.9電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同下文，其余關(guān)于電子的病歷的管理及規(guī)范電子病歷的使用等應(yīng)符合衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電予病歷基本規(guī)范（試行）》的進知（衛(wèi)醫(yī)改發(fā)(2010)24號)的有關(guān)規(guī)定。6麻醉記錄內(nèi)容要求麻醉記錄應(yīng)客觀、真實。準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般信息、術(shù)前情況、術(shù)中惟況、離室信息?；颊咭话阈畔⒙樽碛涗浿谢颊叩囊话阈畔?yīng)包括姓名、性別、年齡、身高、體重、科別、病房、病歷號、H期、頁碼。．1姓名榮醉記錄中的患者姓名應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一致。2性別麻醉記錄中的患者性別應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的性剮一致。6.年齡麻醉記錄中的年齡：新生兒應(yīng)精確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。示鐫J：通過患者身份證，提承意膏塞赫年齡為36歲5個月，記錄為36歲。6.身高患者術(shù)前訪視前最近一次測景的身高，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符呼cm。6.無法測量身高者。宜用身長代替，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符母cm。6．I．5體重患者術(shù)前訪視前最近一次測量的體重，單位應(yīng)采用國際單位制質(zhì)量單位千克標(biāo)示，單位符號kg。無法測量體重者，應(yīng)注明原因，例如，臥床等。科別患者術(shù)前所在科室。例如：血管外科。7病房患者術(shù)前所在病房（包括病區(qū)）．可不精確到床位號。例如：骨科三病房。，8病歷號麻醉記錄中的患者病歷號應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的病歷號一致。日期和時間麻醉記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24h制記錄。.10頁碼.“第頁”標(biāo)記的是本頁麻醉記最所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數(shù)。6、1.10.2“共頁”標(biāo)記的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。注：多次麻醉的患者，每次麻醉均獨立記錄頁碼數(shù)．術(shù)前懂況美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級麻醉記錄中患者的一般情況應(yīng)包括美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級，簡稱ASA分級。ASA分緞源于美國麻醉醫(yī)師協(xié)會術(shù)前患者體格情況分級，本標(biāo)準(zhǔn)等同采用，見附錄A。手術(shù)類型麻醉記錄中，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院規(guī)定準(zhǔn)確記錄是否為急診手術(shù)：a)如果為急診手術(shù)，應(yīng)勾選急診手術(shù)選項；b)非急診手術(shù)，應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選項。術(shù)前禁食麻醉記錄中應(yīng)填寫術(shù)前禁食情況。.新生兒、嬰兒、幼兒及學(xué)齡前兒童，術(shù)前滿足中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會兒科麻醉學(xué)組制定的小兒術(shù)前禁食指南(2009)者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。困各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。除上條之外的患者，術(shù)前滿足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南(1999)者，應(yīng)記錄為“是”，否則記錄為“否”。因各種原因無法獲得術(shù)前禁食情況者，均記錄為“否”。本標(biāo)準(zhǔn)同步采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會制定的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南(1999)。麻醉前用藥記錄術(shù)隨麻醉用藥名稱、給藥途徑及劑量，若無術(shù)前麻醉用藥，則記澩為無。.藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或澈甩的外文縮寫。例如：芬太尼。劑量單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。術(shù)前特殊情況麻醉記錄中應(yīng)簡明扼要地列出與麻醉風(fēng)險密切相關(guān)的術(shù)前異常精況，包括病史、體格檢查、輔助檢查等。術(shù)前診新術(shù)前診斷應(yīng)與手術(shù)同意書中的術(shù)前診斷一致。擬施學(xué)術(shù)擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書中的手術(shù)方式一致。手術(shù)體位麻醉醫(yī)師斑據(jù)實填寫手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。6.3術(shù)中情況手術(shù)方式手術(shù)方式可以與擬施手術(shù)方式不同。具體手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。手術(shù)者麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況真是記錄參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師的姓名，順序按照術(shù)者、第一助手，第二助手、第三助手等。麻醉方式麻醉方式是手術(shù)過程中實際實施的麻醉，具體方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書寫。麻醉者麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況真實記錄參加麻醉的麻醉醫(yī)師的姓名，順序按照主要麻醉著、第一助手、第二助手、第三助手等。器械護士麻醉醫(yī)師應(yīng)根據(jù)實際情況真實記錄參加手術(shù)的器械護士的姓名。巡回護士麻醉醫(yī)應(yīng)根據(jù)實際情況真實記錄參加手術(shù)的巡回護士的姓名。用藥應(yīng)詳細、準(zhǔn)確記錄術(shù)中規(guī)律、多次使用藥物的劑最和給藥途徑。例如：2%利多卡因5mL經(jīng)硬膜外注入。.連續(xù)泵入藥物，持續(xù)吸入氣體應(yīng)記錄起止時間、劑量（包括濃度）和給藥途徑。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用的外文縮寫。例如：芬太尼。.劑量單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。注：單次、臨時給藥及誘導(dǎo)藥物、特殊藥物參加10。術(shù)中監(jiān)淵術(shù)中檢測項目內(nèi)容，應(yīng)符合中華醫(yī)學(xué)會指定的臨床麻醉檢測指南。所有麻醉醫(yī)師在麻醉實施中均應(yīng)記錄中華醫(yī)學(xué)會麻醉分會制定的臨床麻醉檢測指南中規(guī)定的基本檢測項目的數(shù)據(jù)，麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況幾個醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護項目外擴展監(jiān)護項目并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。.氧合.1吸入氣氧濃度．1．1每一例全身麻醉患者，均應(yīng)持續(xù)記錄吸入氣氧濃度。.1.2單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。.記錄示例：吸入氧濃度50%--。往；“—”代表持續(xù)狀態(tài)。.2血液氧合.8:在所有麻醉方式下，均應(yīng)持續(xù)記錄定量評估氧合的數(shù)據(jù)，如脈搏氧飽和度。.可以直接記錄數(shù)據(jù)，也可以用圖示表示，應(yīng)至少15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。通氣.1需進行機械通氣的病例自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉覃以及其他特殊型通氣管等進行通氣后宜記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)，宜包括：潮氣量、呼吸頻率等，記錄在縱坐標(biāo)0—30范圍內(nèi)。.術(shù)中如果調(diào)整呼吸參數(shù)，宜在調(diào)整時重新記錄呼吸參數(shù)。．宜連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃度（如二氧化碳曲線圖、圈、二氧化碳測定法或質(zhì)譜分析法），并記錄數(shù)據(jù)，宜至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。.呼吸頻率用圖示表示，見附錄A。.上述數(shù)據(jù)記錄直至拔除氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其他特殊型通氣管。.單位符合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。.2保留自主呼吸的病例6．3.，1置入喉罩的病例，宜連續(xù)記錄呼吸頻率，宜連續(xù)監(jiān)測呼氣末二氧化璇并記錄數(shù)據(jù)，宜至少30min記錄一次數(shù)據(jù)，除非因患者、手術(shù)或者設(shè)備等原因使監(jiān)測無效。.除置入喉罩外，其他保留自主呼吸的病例，宜連續(xù)記錄呼吸頻率，記錄在縱坐標(biāo)0—30范圍內(nèi)。.呼吸頹率用圖示標(biāo)示，見附錄A。循環(huán).1每例接受麻醉的患者從麻醉開始到準(zhǔn)備離開手術(shù)間均應(yīng)連續(xù)監(jiān)測心電圈。8+每例接受麻醉的患者都應(yīng)至少每5min記錄一次脈搏和血壓。.3應(yīng)采用圖示標(biāo)示脈搏和血壓，見附錄A。擴展監(jiān)謝麻醉醫(yī)師可根據(jù)患者的具體情況及各醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件綜合判斷選擇除基本監(jiān)護項目外其他監(jiān)護項目井汜崇相關(guān)數(shù)據(jù)?？梢灾苯佑涗洈?shù)據(jù)．也可以用圖示表示。術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品應(yīng)詳細、準(zhǔn)確、真實記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的輸液量、輸注時間。6靜脈輸液種類名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用外文縮寫。6術(shù)中輸血的患者應(yīng)在張“血型”處準(zhǔn)確填寫患者的血型。6應(yīng)詳細記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO血型，相應(yīng)的輸注量、輸注時間。宜記錄輸注血液制品的Rh血型。若術(shù)中采用自體血回輸情況應(yīng)詳細、準(zhǔn)確、真實記錄自體血種類，相應(yīng)的輸血量、輸注時間。標(biāo)記及備注6.在“標(biāo)記”處應(yīng)標(biāo)記重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特殊用藥。包含在圖例中的·應(yīng)采用圖示標(biāo)記；末包含在其中的，宜標(biāo)記序號，逐次記為①，②、③……。在備注中詳細、準(zhǔn)確、真實記錄重要麻辯和手術(shù)步驟的時間及過程，以及特殊用藥，單次。臨時輸藥及誘導(dǎo)藥物。例如：誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔除氣管導(dǎo)管等。63.麻醉醫(yī)師可根據(jù)自己的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進行記錄。麻醉小結(jié)麻醉小結(jié)是對麻醉過程和術(shù)中管理的總結(jié)性描述。各種麻醉方法、麻醉技術(shù)、與麻醉相關(guān)的操作等分別按不同要求，逐項填寫清楚。勾選項中來包括的內(nèi)容，均應(yīng)據(jù)實填寫在備注中。.12麻醉期間并發(fā)癥、特