疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)課件

疼痛治療學(xué)

疼痛治療學(xué)1第三章疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)第三章疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)2第一節(jié)理學(xué)診斷病史采集對(duì)疼痛的定位診斷和病因診斷，要依靠詳細(xì)地詢問(wèn)病史，獲得完整準(zhǔn)確的病史資料，仔細(xì)地觀察和檢查以及輔助檢查。性別、年齡、職業(yè)與疼痛性疾病的發(fā)生也有很大的關(guān)系。第一節(jié)理學(xué)診斷3收集疼痛的詳細(xì)病史疼痛初次出現(xiàn)的時(shí)間整個(gè)過(guò)程中疼痛特性的變化疼痛的部位、分布、強(qiáng)度等疼痛的性質(zhì)、時(shí)間特性（持續(xù)性或周期性）伴隨癥狀激化或觸發(fā)疼痛的因素（活動(dòng)、體位等）收集疼痛的詳細(xì)病史疼痛初次出現(xiàn)的時(shí)間4疼痛的部位疼痛部位和病變的部位有密切關(guān)系疼痛部位不一定與該器官的體表投影一致。還需結(jié)合疾病可能引起放射痛或牽涉痛的特點(diǎn)，并配合其它檢查，綜合分析，進(jìn)行判斷。如頸椎間盤突出，因神經(jīng)根受壓，疼痛可放射至單側(cè)或雙側(cè)上肢，有時(shí)有麻木感；腰椎間盤突出，疼痛可放射至單側(cè)或雙側(cè)下肢，有時(shí)有麻木感。疼痛的部位5

疼痛的性質(zhì)刺痛、絞痛、酸痛、燒灼痛、脹痛、麻痛、撕裂痛、刀割痛、放射痛、牽涉痛、持續(xù)性痛、間歇性痛、陣發(fā)性痛、蟻行感等。

不同臟器疾病引起的疼痛性質(zhì)各有其特點(diǎn)。軀干局部皮膚帶狀灼痛、刺痛伴感覺(jué)異常要警惕帶狀皰疹初期。腹部絞痛多見(jiàn)于空腔臟器的痙攣或梗阻，如腸梗阻、尿路結(jié)石梗阻；相似的疼痛也可由不同的疾病所引起，應(yīng)注意鑒別。

疼痛的性質(zhì)6疼痛的程度疼痛的程度受個(gè)體耐受性、體質(zhì)、心理特點(diǎn)、精神狀態(tài)、注意力等多種因素影響。輕度中度重度極重度疼痛疼痛的程度7疼痛發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)疼痛疾病的起病或發(fā)作的急緩都有各自的特點(diǎn)，有的疾病起病急驟，如急性心絞痛常常突然發(fā)作，時(shí)間較短暫；三叉神經(jīng)痛往往發(fā)作急驟，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí)或數(shù)天。有些疾病則起病緩慢，如肩周炎、頸椎病等。疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)課件8疼痛的影響因素疼痛常常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、姿勢(shì)、活動(dòng)、呼吸、咳嗽、月經(jīng)等有關(guān)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常在天氣變化時(shí)發(fā)作。-----了解疼痛與影響因素的關(guān)系有助于診斷。

疼痛的影響因素9

疼痛的伴隨癥狀----?？商崾炯膊〉脑蚝托再|(zhì)，這些伴隨癥狀常常是診斷和鑒別診斷的有用依據(jù)。疼痛的伴隨癥狀10疼痛的誘因和緩解因素-----有助于對(duì)病變部位、性質(zhì)及病因的判斷

疼痛的誘因和緩解因素11既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史(女性)生育史家族史流行病學(xué)史等既往史12詳細(xì)的體格檢查一般體格檢查：表情、體位、姿勢(shì)等神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺(jué)檢查：淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)反射功能檢查：淺反射、深反射、病理性反射等植物神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：肌容積、肌張力、肌力詳細(xì)的體格檢查一般體格檢查：表情、體位、姿勢(shì)等13

一般檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、表情、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)功能、皮膚、淋巴結(jié)、血壓等。對(duì)疼痛患者重點(diǎn)注意表情、體位、姿勢(shì)、肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，頭痛患者應(yīng)注意血壓。一般檢查14表情有痛苦面容者表明疼痛較重。以心理因素或精神因素所致的疼痛，其表情往往多變。體位是指患者在休息狀態(tài)下身體所處的位置?？煞譃樽詣?dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位。強(qiáng)迫體位常與疼痛有關(guān)，疼痛患者為減輕疼痛常被迫采取以下幾種體位：①?gòu)?qiáng)迫仰臥位；②強(qiáng)迫俯臥位；③強(qiáng)迫側(cè)臥位；④強(qiáng)迫坐位；⑤強(qiáng)迫立位；⑥輾轉(zhuǎn)體位表情有痛苦面容者表明疼痛較重。以心理因素或精神因素所致的15姿勢(shì)指舉止?fàn)顟B(tài)而言，常態(tài)姿勢(shì)主要靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉的緊張度來(lái)保持。患者因疼痛難忍，常采取特殊姿勢(shì)，頸部活動(dòng)受限提示頸椎疾病或頸部肌肉病變，腹部疼痛時(shí)患者可有軀干活動(dòng)受限或蜷曲姿勢(shì)，腰痛時(shí)腰部伸直活動(dòng)受限。姿勢(shì)指舉止?fàn)顟B(tài)而言，常態(tài)姿勢(shì)主要靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉的16神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查與疼痛性疾病關(guān)系較大的主要有以下腦神經(jīng)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)：檢查時(shí)注意觀察兩側(cè)眼裂大小是否相等，有無(wú)眼瞼下垂，兩側(cè)眼球有無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫；觀察瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否相等，瞳孔的對(duì)光反射、輻輳和調(diào)節(jié)反射是否正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查17三叉神經(jīng)：應(yīng)注意觸、痛、溫度、感覺(jué)功能和咀嚼運(yùn)動(dòng)。三叉神經(jīng)病變時(shí)，可在其支配區(qū)出現(xiàn)疼痛或感覺(jué)障礙，在受損的眼支的眶上孔，上頜支的眶下孔和下支的頦孔可有壓痛。面神經(jīng)：觀察眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱。感覺(jué)障礙見(jiàn)于面神經(jīng)癱瘓。舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)：檢查腭垂(懸雍垂)是否居中，兩側(cè)軟腭的高度是否對(duì)稱，聲音有無(wú)嘶啞，吞咽時(shí)有無(wú)嗆咳，咽反射是否敏感，上述檢查出現(xiàn)障礙者見(jiàn)于炎癥、息肉、腫瘤。

三叉神經(jīng)：應(yīng)注意觸、痛、溫度、感覺(jué)功能和咀嚼運(yùn)動(dòng)。三叉神經(jīng)病18感覺(jué)功能檢查檢查感覺(jué)功能必須取得患者合作。為避免患者的主觀作用，檢查時(shí)應(yīng)讓患者閉目，要注意兩側(cè)及上、下對(duì)比。淺感覺(jué)，要注意觸、痛、溫度感覺(jué)及左右側(cè)對(duì)比；深感覺(jué)，注意震動(dòng)感、兩側(cè)對(duì)比部位及移動(dòng)方向感覺(jué)功能檢查檢查感覺(jué)功能必須取得患者合作。為避免患者的主19運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查許多疼痛性疾病與脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶受到損傷或病變有關(guān)，所以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查在疼痛性疾病診斷上十分重要。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查需作到全面的望、觸、動(dòng)和量診的綜合檢查，并進(jìn)行左右對(duì)比，由局部及全身。必要時(shí)還需進(jìn)行某些特殊檢查。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查20頸椎關(guān)節(jié)的檢查正常人頸部前屈范圍為35°～45°，后仰35°～50°，左右側(cè)屈各45°，左右旋轉(zhuǎn)各60°～80°。肩關(guān)節(jié)檢查觀察雙肩外形是否渾圓、對(duì)稱；是否有腫脹、隆起、凹陷；檢查是否有肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位。檢查時(shí)讓患者雙臂自然下垂貼近胸旁，屈肘90°，伸向前方，測(cè)量活動(dòng)度，正常活動(dòng)范圍為前屈70°一90°，后伸45°，內(nèi)旋70°一90°，外旋40°～90°，內(nèi)收20°～40°，外展90°，外展上舉180°

頸椎關(guān)節(jié)的檢查正常人頸部前屈范圍為35°～45°，后仰321肘關(guān)節(jié)檢查觀察兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)肌萎縮或畸形，有無(wú)腫脹。測(cè)量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，讓患者上臂與前臂成一直線，正?；顒?dòng)范圍為伸直180°，屈曲135°～150°，后伸0°～10°，前臂旋前80°一90°，旋后80°～90°。肘關(guān)節(jié)檢查觀察兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)肌萎縮或畸形，有無(wú)腫脹。22腕關(guān)節(jié)檢查觀察手的自然位置和功能位是否正常。讓患者置腕關(guān)節(jié)于中立位，手與前臂在一直線上，手掌向下，正?；顒?dòng)范圍為背伸35°～60°，掌屈50°～60°，向橈側(cè)傾斜25°～30°，向尺側(cè)傾斜30°～40°。胸腰椎關(guān)節(jié)檢查注意患者的姿勢(shì)、步態(tài)，有無(wú)駝背，脊柱有否側(cè)彎畸形等。檢查活動(dòng)度時(shí)，讓患者直立位，正常前屈90°，后伸30*，側(cè)屈左右各20°～30°。固定骨盆后旋轉(zhuǎn)，兩肩與骨盆形成角度，左右旋轉(zhuǎn)30°。腕關(guān)節(jié)檢查觀察手的自然位置和功能位是否正常。讓患者置腕關(guān)23髖關(guān)節(jié)檢查從不同角度觀察骨盆有無(wú)傾斜，兩側(cè)髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有無(wú)異常；注意股骨頭與髖關(guān)節(jié)及股骨頸與相鄰組織的關(guān)系，是否有壓痛點(diǎn)及腫物?；顒?dòng)度測(cè)量：讓患者平臥、下肢自然伸直，正?；顒?dòng)范圍為屈曲130°～140°；俯臥位伸展10°～15°，過(guò)伸時(shí)達(dá)15°一20°；仰臥位外展30°一45°，內(nèi)收20°～30°，內(nèi)旋40°一50°，夕r、旋30°～40°。

髖關(guān)節(jié)檢查從不同角度觀察骨盆有無(wú)傾斜，兩側(cè)髂前上棘是否等24膝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)、下蹲(正常成人膝關(guān)節(jié)有5°過(guò)伸，女性有10°過(guò)伸，男性有5°～10°的生理性外翻角)是否正常；有否“X”或“O”形腿畸形，有無(wú)囊腫、積液、肌萎縮等。活動(dòng)度測(cè)量：讓患者的大腿與小腿成一直線，正常活動(dòng)范圍為屈曲120°～150°，伸直0°，過(guò)伸5°～10°，小腿內(nèi)旋(屈曲90°時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng))20°一30°，小腿外旋(屈曲90°時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng))6°一8°。膝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)、下蹲(正常成人膝關(guān)節(jié)有5°過(guò)伸25踝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)，有無(wú)跛行。使足縱軸與小腿成90°，正常踝足部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為踝背屈20°～30°，踝跖屈40°～50°，足內(nèi)翻30°，足外翻30°一35°，跖趾關(guān)節(jié)背伸45°，跖趾關(guān)節(jié)跖屈30°～40°。踝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)，有無(wú)跛行。使足縱軸與小腿成9026運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特殊檢查叩頂檢查患者端坐位，檢查者手掌置于患者頭頂，右手握拳叩擊患者左手背，如出現(xiàn)患肢放射性疼痛為陽(yáng)性，常用于頸椎病檢查。臂叢牽拉試驗(yàn)患者端坐位，頭偏向健側(cè)，頸略前屈，檢查者一手扶患者頭部，另一手緊握患肢腕部，兩手向相反方向牽拉，如患肢出現(xiàn)疼痛及放射性麻木感者為陽(yáng)性，常用于頸椎病或頸椎間盤突出癥的檢查。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特殊檢查27頸項(xiàng)部拔伸試驗(yàn)患者端坐位，兩上肢放松，檢查者雙手分別置于患者頭部左右耳后，雙手夾緊頸項(xiàng)向上提起頭部，如患者頸部出現(xiàn)疼痛而麻木減輕者為陽(yáng)性，用于頸部疾病檢查。直腿抬高試驗(yàn)(Lasequesign)患者仰臥，患腿伸直，踝關(guān)節(jié)自然位，檢查者一手托起患側(cè)足跟后側(cè)，使患腿抬高，正?？商Ц咧?0°～90°。如患肢抬高不到60°即出現(xiàn)閃電樣牽拉痛者為陽(yáng)性；如抬高<40°出現(xiàn)疼痛者為強(qiáng)陽(yáng)性。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性常見(jiàn)于椎間盤突出癥頸項(xiàng)部拔伸試驗(yàn)患者端坐位，兩上肢放松，檢查者雙手分別置于28直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragardsign)在直腿抬高試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，直腿抬高到患者尚未感到疼痛的最大限度時(shí)，檢查者突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈，如患者出現(xiàn)劇烈放射性疼痛者為陽(yáng)性。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)用于區(qū)別由于髂脛束，腘繩肌或膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高受限?！?”字試驗(yàn)也稱Patricktest、盤腿試驗(yàn)。患者仰臥，患側(cè)屈膝90°，其踝部放在對(duì)側(cè)腿膝上部，檢查者向患側(cè)推壓病側(cè)膝部，如患側(cè)腰骶部出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性。若髖關(guān)節(jié)痛為髖關(guān)節(jié)病變；或骶髖部痛，則可能為骶髖關(guān)節(jié)病變；若恥骨聯(lián)合部痛，可能為恥骨炎。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragardsign)在直腿抬高試29浮髕試驗(yàn)患肢膝伸直，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，另一手示中指向下壓髕骨，如髕骨上下彈動(dòng)為陽(yáng)性，表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液。骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)患者側(cè)臥，患側(cè)向上，檢查者兩手重疊壓迫大轉(zhuǎn)子和髂骨處，如病人骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性，常用于檢查骶髂關(guān)節(jié)的疾病浮髕試驗(yàn)患肢膝伸直，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，另一手示中指向30床邊試驗(yàn)(Gaenslensign)也稱骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)、分腿試驗(yàn)?；颊哐雠P于診查床，雙手緊抱健膝，使髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，患側(cè)下肢置于床下，檢查者雙手分別扶患者的兩膝，使其向相反方向分離，若骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性，提示骶髂關(guān)節(jié)有病變。床邊試驗(yàn)(Gaenslensign)也稱骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)31第二節(jié)影像學(xué)診斷

影像學(xué)診斷在疼痛性疾病的診斷與鑒別診斷中占有重要地位。目前常用的影像學(xué)檢查方法有X線攝影、電子計(jì)算機(jī)體層成像、磁共振成像、超聲波檢查等。影像的動(dòng)態(tài)觀察亦可診斷某些功能性病變，如血流方向、速度及血管舒縮功能方面的異常等。第二節(jié)影像學(xué)診斷32X線攝影X線攝影(radiography)是影像學(xué)診斷的基本手段，適合于任何部位。X線攝影能顯示2mm以上的早期病灶等細(xì)微結(jié)構(gòu)，暴露出透視所不能發(fā)現(xiàn)的病變。尤其對(duì)大多數(shù)骨關(guān)節(jié)疾患，依據(jù)平片表現(xiàn)可作出定性、定量或定位性診斷。X線攝影33電子計(jì)算機(jī)體層成像電子計(jì)算機(jī)體層成像(computerizedtomography，CT)如同將一蘋果切成具有一定厚度的薄片，每片各自獨(dú)立構(gòu)成圖像。CT掃描對(duì)骨質(zhì)的分辨較好，無(wú)上下結(jié)構(gòu)的重疊(除頸椎外)和干擾，密度的測(cè)量準(zhǔn)確而恒定，但對(duì)軟組織的分辨較差，需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描。斷面像由象素排列成矩陣(512X512)，每個(gè)象素反映了一定體積內(nèi)結(jié)構(gòu)的平均密度，若該象素含有兩種密度的結(jié)構(gòu)，則象素密度介于中間，此即為部分容積效應(yīng)。因CT繞人體一周掃描，經(jīng)常只能作與人體長(zhǎng)軸垂直的橫斷面像。

電子計(jì)算機(jī)體層成像34CT具有高密度分辨率的特點(diǎn)，適用于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及頸、胸、腰椎椎管病變的診斷。CT掃描用于椎間盤突出癥的檢查有一定的診斷價(jià)值，可觀察到椎間盤向后方即椎管內(nèi)突出和向四周膨出的情況，硬膜囊是否受擠壓，黃韌帶有無(wú)肥厚，椎板的上下關(guān)節(jié)突是否增生肥大，椎板峽部是否斷裂，側(cè)隱窩是否狹窄及出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根腫脹等。CT具有高密度分辨率的特點(diǎn)，適用于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及35磁共振成像磁共振成像(magneticresonanceimagine，MRl的基本成像原理是將人體安置在強(qiáng)磁場(chǎng)中，使體內(nèi)氫原子的質(zhì)子磁化、定向，并以一定的頻率圍繞磁場(chǎng)方向運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上給予質(zhì)子振動(dòng)頻率相同的射頻脈沖，以激發(fā)質(zhì)子磁矩，使之偏轉(zhuǎn)，產(chǎn)生縱向和橫向馳豫。接收線圈接收質(zhì)子馳豫產(chǎn)生的信號(hào)，通過(guò)放大，并輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像重建磁共振成像36磁共振的特點(diǎn)MRI序列不同的脈沖和梯度場(chǎng)方式所構(gòu)的圖像信號(hào)強(qiáng)度差異甚大，其臨床用途可根據(jù)不同的器官組織進(jìn)行選擇。MRI斷面方向具有隨意性，在不改變體位的情況下，可行任何方向的橫斷面、矢狀面、冠狀面和斜斷面，有利于準(zhǔn)確和全面地了解各種結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。與CT共同特點(diǎn)MRI像由象素排列成矩陣，象素存在部分容積效應(yīng)。正確地調(diào)整窗位和窗寬才能獲得最佳的組織對(duì)比。心搏，呼吸和不自主運(yùn)動(dòng)是產(chǎn)生偽影和影響圖像質(zhì)量的重要因素。MRI的增強(qiáng)原理不同于CT，但效果一致。磁共振的特點(diǎn)37磁共振的適應(yīng)證與禁忌證

磁共振的適應(yīng)證很廣，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病及血管病變的診斷有獨(dú)到的優(yōu)點(diǎn)。在疼痛性疾病的診斷方面，應(yīng)用于椎管疾病、骨骼肌肉疾病、膝關(guān)節(jié)疾病很有價(jià)值。磁共振檢查有嚴(yán)格的禁忌證：安裝心臟起搏器者禁忌作MRI檢查，凡體內(nèi)留有金屬偽體或金屬異物者不宜作MRI檢查。監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)等電子設(shè)備也不能帶人磁共振檢查室。磁共振的適應(yīng)證與禁忌證38超聲診斷超聲診斷(ultrasonicdiagnosis)是利用超聲在人體內(nèi)不同兩種相鄰組織(介質(zhì))中傳播時(shí)，由于不同的聲阻抗，在兩種組織的界面上產(chǎn)生界面反射，并形成能分辨的圖像的原理進(jìn)行檢查的方法。超聲診斷39目前，超聲診斷的種類有：A型、B型、M型、D型、C型、P型超聲。其中B型超聲最常用。超聲診斷具有非損傷性、重復(fù)性，病人無(wú)痛苦，價(jià)格較低廉的優(yōu)點(diǎn)，常用于肝、膽、脾、胰、腎、膀胱、子宮、附件、前列腺的檢查。在疼痛性疾病中，可作為半月板損傷、椎間盤突出的首選檢查方法。但由于超聲對(duì)骨骼的分辨效果較差，所以在診斷脊柱、椎管疾病(包括腰椎間盤突出癥)時(shí)受一定限制，應(yīng)結(jié)合臨床及其它影像學(xué)表現(xiàn)確診目前，超聲診斷的種類有：A型、B型、M型、D型、C型、P型超40第三節(jié)實(shí)驗(yàn)室診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查(1aboratoryexamination)項(xiàng)目很多，應(yīng)根據(jù)疾病需要，有目的、有選擇性地采用。第三節(jié)實(shí)驗(yàn)室診斷

實(shí)驗(yàn)室檢查(1aborato41

血常規(guī)血紅蛋白和紅細(xì)胞總數(shù)降低見(jiàn)于類風(fēng)濕性疾病、溶血性貧血。白細(xì)胞總數(shù)和中性分葉核細(xì)胞增高見(jiàn)于炎癥。尿常規(guī)尿蛋白紅、白細(xì)胞有助于泌尿系炎癥、結(jié)石、腫瘤的診斷；尿淀粉酶、尿酮體、尿糖測(cè)定有助于急性胰腺炎的診斷。鉛、砷、汞、氟定量有助于糖尿病酮癥酸中毒的診斷。血常規(guī)血紅蛋白和紅細(xì)胞總數(shù)降低見(jiàn)于類風(fēng)濕性疾病、溶血性42紅細(xì)胞沉降率(ESR)正常值為0～15mm／h(Westergren法，女性為0—20mm／h)，增高見(jiàn)于結(jié)核、風(fēng)濕、類風(fēng)濕病、急性心肌梗死、惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤等?？规溓蚓亍?)”試驗(yàn)(ASO)正常值<400U，增高者見(jiàn)于活動(dòng)性風(fēng)濕病、多發(fā)性骨髓瘤、腎炎等。類風(fēng)濕因子試驗(yàn)(RF)正常為陰性，陽(yáng)性(70％以上)見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)締組織疾病、結(jié)核病等。紅細(xì)胞沉降率(ESR)正常值為0～15mm／h(West43血尿酸檢查(UA)正常值男性為4．5～8．2mg~l，女性為3．0～6．5mg/dl(磷鎢酸鹽法)，增高者見(jiàn)于痛風(fēng)。血清堿性磷酸酶(AKP)正常值<270U／L(連續(xù)法)，增高見(jiàn)于骨腫瘤、腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、阻塞性黃疸、肝疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺瘤。血清酸性磷酸酶(ACP)正常值為1～4U(King—Armstrong法)，增高見(jiàn)于變形性骨炎、原發(fā)性骨瘤、前列腺癌、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、溶血性貧血等。血尿酸檢查(UA)正常值男性為4．5～8．2mg~l，女44．C—反應(yīng)蛋白(CRP)正常時(shí)定性試驗(yàn)陰性，定量試驗(yàn)<lOOug／L，增高常見(jiàn)于組織炎癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、小兒慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直性椎骨炎、骨腫瘤、紅斑狼瘡、惡性腫瘤等。．C—反應(yīng)蛋白(CRP)正常時(shí)定性試驗(yàn)陰性，定量試驗(yàn)<l45疼痛治療學(xué)

疼痛治療學(xué)46第三章疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)第三章疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)47第一節(jié)理學(xué)診斷病史采集對(duì)疼痛的定位診斷和病因診斷，要依靠詳細(xì)地詢問(wèn)病史，獲得完整準(zhǔn)確的病史資料，仔細(xì)地觀察和檢查以及輔助檢查。性別、年齡、職業(yè)與疼痛性疾病的發(fā)生也有很大的關(guān)系。第一節(jié)理學(xué)診斷48收集疼痛的詳細(xì)病史疼痛初次出現(xiàn)的時(shí)間整個(gè)過(guò)程中疼痛特性的變化疼痛的部位、分布、強(qiáng)度等疼痛的性質(zhì)、時(shí)間特性（持續(xù)性或周期性）伴隨癥狀激化或觸發(fā)疼痛的因素（活動(dòng)、體位等）收集疼痛的詳細(xì)病史疼痛初次出現(xiàn)的時(shí)間49疼痛的部位疼痛部位和病變的部位有密切關(guān)系疼痛部位不一定與該器官的體表投影一致。還需結(jié)合疾病可能引起放射痛或牽涉痛的特點(diǎn)，并配合其它檢查，綜合分析，進(jìn)行判斷。如頸椎間盤突出，因神經(jīng)根受壓，疼痛可放射至單側(cè)或雙側(cè)上肢，有時(shí)有麻木感；腰椎間盤突出，疼痛可放射至單側(cè)或雙側(cè)下肢，有時(shí)有麻木感。疼痛的部位50

疼痛的性質(zhì)刺痛、絞痛、酸痛、燒灼痛、脹痛、麻痛、撕裂痛、刀割痛、放射痛、牽涉痛、持續(xù)性痛、間歇性痛、陣發(fā)性痛、蟻行感等。

不同臟器疾病引起的疼痛性質(zhì)各有其特點(diǎn)。軀干局部皮膚帶狀灼痛、刺痛伴感覺(jué)異常要警惕帶狀皰疹初期。腹部絞痛多見(jiàn)于空腔臟器的痙攣或梗阻，如腸梗阻、尿路結(jié)石梗阻；相似的疼痛也可由不同的疾病所引起，應(yīng)注意鑒別。

疼痛的性質(zhì)51疼痛的程度疼痛的程度受個(gè)體耐受性、體質(zhì)、心理特點(diǎn)、精神狀態(tài)、注意力等多種因素影響。輕度中度重度極重度疼痛疼痛的程度52疼痛發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)疼痛疾病的起病或發(fā)作的急緩都有各自的特點(diǎn)，有的疾病起病急驟，如急性心絞痛常常突然發(fā)作，時(shí)間較短暫；三叉神經(jīng)痛往往發(fā)作急驟，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分、數(shù)小時(shí)或數(shù)天。有些疾病則起病緩慢，如肩周炎、頸椎病等。疼痛的診斷學(xué)基礎(chǔ)課件53疼痛的影響因素疼痛常常與季節(jié)、時(shí)辰、天氣、姿勢(shì)、活動(dòng)、呼吸、咳嗽、月經(jīng)等有關(guān)，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常在天氣變化時(shí)發(fā)作。-----了解疼痛與影響因素的關(guān)系有助于診斷。

疼痛的影響因素54

疼痛的伴隨癥狀----?？商崾炯膊〉脑蚝托再|(zhì)，這些伴隨癥狀常常是診斷和鑒別診斷的有用依據(jù)。疼痛的伴隨癥狀55疼痛的誘因和緩解因素-----有助于對(duì)病變部位、性質(zhì)及病因的判斷

疼痛的誘因和緩解因素56既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史(女性)生育史家族史流行病學(xué)史等既往史57詳細(xì)的體格檢查一般體格檢查：表情、體位、姿勢(shì)等神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺(jué)檢查：淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué)反射功能檢查：淺反射、深反射、病理性反射等植物神經(jīng)系統(tǒng)功能檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查：肌容積、肌張力、肌力詳細(xì)的體格檢查一般體格檢查：表情、體位、姿勢(shì)等58

一般檢查患者的意識(shí)狀態(tài)、表情、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、體位、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)功能、皮膚、淋巴結(jié)、血壓等。對(duì)疼痛患者重點(diǎn)注意表情、體位、姿勢(shì)、肢體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，頭痛患者應(yīng)注意血壓。一般檢查59表情有痛苦面容者表明疼痛較重。以心理因素或精神因素所致的疼痛，其表情往往多變。體位是指患者在休息狀態(tài)下身體所處的位置?？煞譃樽詣?dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位。強(qiáng)迫體位常與疼痛有關(guān)，疼痛患者為減輕疼痛常被迫采取以下幾種體位：①?gòu)?qiáng)迫仰臥位；②強(qiáng)迫俯臥位；③強(qiáng)迫側(cè)臥位；④強(qiáng)迫坐位；⑤強(qiáng)迫立位；⑥輾轉(zhuǎn)體位表情有痛苦面容者表明疼痛較重。以心理因素或精神因素所致的60姿勢(shì)指舉止?fàn)顟B(tài)而言，常態(tài)姿勢(shì)主要靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉的緊張度來(lái)保持?；颊咭蛱弁措y忍，常采取特殊姿勢(shì)，頸部活動(dòng)受限提示頸椎疾病或頸部肌肉病變，腹部疼痛時(shí)患者可有軀干活動(dòng)受限或蜷曲姿勢(shì)，腰痛時(shí)腰部伸直活動(dòng)受限。姿勢(shì)指舉止?fàn)顟B(tài)而言，常態(tài)姿勢(shì)主要靠骨骼結(jié)構(gòu)和各部分肌肉的61神經(jīng)系統(tǒng)檢查腦神經(jīng)檢查與疼痛性疾病關(guān)系較大的主要有以下腦神經(jīng)：動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、展神經(jīng)：檢查時(shí)注意觀察兩側(cè)眼裂大小是否相等，有無(wú)眼瞼下垂，兩側(cè)眼球有無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫；觀察瞳孔大小、形狀、兩側(cè)是否相等，瞳孔的對(duì)光反射、輻輳和調(diào)節(jié)反射是否正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查62三叉神經(jīng)：應(yīng)注意觸、痛、溫度、感覺(jué)功能和咀嚼運(yùn)動(dòng)。三叉神經(jīng)病變時(shí)，可在其支配區(qū)出現(xiàn)疼痛或感覺(jué)障礙，在受損的眼支的眶上孔，上頜支的眶下孔和下支的頦孔可有壓痛。面神經(jīng)：觀察眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱。感覺(jué)障礙見(jiàn)于面神經(jīng)癱瘓。舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)：檢查腭垂(懸雍垂)是否居中，兩側(cè)軟腭的高度是否對(duì)稱，聲音有無(wú)嘶啞，吞咽時(shí)有無(wú)嗆咳，咽反射是否敏感，上述檢查出現(xiàn)障礙者見(jiàn)于炎癥、息肉、腫瘤。

三叉神經(jīng)：應(yīng)注意觸、痛、溫度、感覺(jué)功能和咀嚼運(yùn)動(dòng)。三叉神經(jīng)病63感覺(jué)功能檢查檢查感覺(jué)功能必須取得患者合作。為避免患者的主觀作用，檢查時(shí)應(yīng)讓患者閉目，要注意兩側(cè)及上、下對(duì)比。淺感覺(jué)，要注意觸、痛、溫度感覺(jué)及左右側(cè)對(duì)比；深感覺(jué)，注意震動(dòng)感、兩側(cè)對(duì)比部位及移動(dòng)方向感覺(jué)功能檢查檢查感覺(jué)功能必須取得患者合作。為避免患者的主64運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查許多疼痛性疾病與脊柱、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱及韌帶受到損傷或病變有關(guān)，所以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的檢查在疼痛性疾病診斷上十分重要。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查需作到全面的望、觸、動(dòng)和量診的綜合檢查，并進(jìn)行左右對(duì)比，由局部及全身。必要時(shí)還需進(jìn)行某些特殊檢查。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查65頸椎關(guān)節(jié)的檢查正常人頸部前屈范圍為35°～45°，后仰35°～50°，左右側(cè)屈各45°，左右旋轉(zhuǎn)各60°～80°。肩關(guān)節(jié)檢查觀察雙肩外形是否渾圓、對(duì)稱；是否有腫脹、隆起、凹陷；檢查是否有肌肉萎縮、關(guān)節(jié)脫位。檢查時(shí)讓患者雙臂自然下垂貼近胸旁，屈肘90°，伸向前方，測(cè)量活動(dòng)度，正常活動(dòng)范圍為前屈70°一90°，后伸45°，內(nèi)旋70°一90°，外旋40°～90°，內(nèi)收20°～40°，外展90°，外展上舉180°

頸椎關(guān)節(jié)的檢查正常人頸部前屈范圍為35°～45°，后仰366肘關(guān)節(jié)檢查觀察兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)肌萎縮或畸形，有無(wú)腫脹。測(cè)量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，讓患者上臂與前臂成一直線，正?；顒?dòng)范圍為伸直180°，屈曲135°～150°，后伸0°～10°，前臂旋前80°一90°，旋后80°～90°。肘關(guān)節(jié)檢查觀察兩側(cè)是否對(duì)稱，有無(wú)肌萎縮或畸形，有無(wú)腫脹。67腕關(guān)節(jié)檢查觀察手的自然位置和功能位是否正常。讓患者置腕關(guān)節(jié)于中立位，手與前臂在一直線上，手掌向下，正常活動(dòng)范圍為背伸35°～60°，掌屈50°～60°，向橈側(cè)傾斜25°～30°，向尺側(cè)傾斜30°～40°。胸腰椎關(guān)節(jié)檢查注意患者的姿勢(shì)、步態(tài)，有無(wú)駝背，脊柱有否側(cè)彎畸形等。檢查活動(dòng)度時(shí)，讓患者直立位，正常前屈90°，后伸30*，側(cè)屈左右各20°～30°。固定骨盆后旋轉(zhuǎn)，兩肩與骨盆形成角度，左右旋轉(zhuǎn)30°。腕關(guān)節(jié)檢查觀察手的自然位置和功能位是否正常。讓患者置腕關(guān)68髖關(guān)節(jié)檢查從不同角度觀察骨盆有無(wú)傾斜，兩側(cè)髂前上棘是否等高，患者下蹲、起立、坐、行走、跑跳有無(wú)異常；注意股骨頭與髖關(guān)節(jié)及股骨頸與相鄰組織的關(guān)系，是否有壓痛點(diǎn)及腫物?；顒?dòng)度測(cè)量：讓患者平臥、下肢自然伸直，正?；顒?dòng)范圍為屈曲130°～140°；俯臥位伸展10°～15°，過(guò)伸時(shí)達(dá)15°一20°；仰臥位外展30°一45°，內(nèi)收20°～30°，內(nèi)旋40°一50°，夕r、旋30°～40°。

髖關(guān)節(jié)檢查從不同角度觀察骨盆有無(wú)傾斜，兩側(cè)髂前上棘是否等69膝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)、下蹲(正常成人膝關(guān)節(jié)有5°過(guò)伸，女性有10°過(guò)伸，男性有5°～10°的生理性外翻角)是否正常；有否“X”或“O”形腿畸形，有無(wú)囊腫、積液、肌萎縮等。活動(dòng)度測(cè)量：讓患者的大腿與小腿成一直線，正?；顒?dòng)范圍為屈曲120°～150°，伸直0°，過(guò)伸5°～10°，小腿內(nèi)旋(屈曲90°時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng))20°一30°，小腿外旋(屈曲90°時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng))6°一8°。膝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)、下蹲(正常成人膝關(guān)節(jié)有5°過(guò)伸70踝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)，有無(wú)跛行。使足縱軸與小腿成90°，正常踝足部關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為踝背屈20°～30°，踝跖屈40°～50°，足內(nèi)翻30°，足外翻30°一35°，跖趾關(guān)節(jié)背伸45°，跖趾關(guān)節(jié)跖屈30°～40°。踝關(guān)節(jié)檢查注意患者的步態(tài)，有無(wú)跛行。使足縱軸與小腿成9071運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特殊檢查叩頂檢查患者端坐位，檢查者手掌置于患者頭頂，右手握拳叩擊患者左手背，如出現(xiàn)患肢放射性疼痛為陽(yáng)性，常用于頸椎病檢查。臂叢牽拉試驗(yàn)患者端坐位，頭偏向健側(cè)，頸略前屈，檢查者一手扶患者頭部，另一手緊握患肢腕部，兩手向相反方向牽拉，如患肢出現(xiàn)疼痛及放射性麻木感者為陽(yáng)性，常用于頸椎病或頸椎間盤突出癥的檢查。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)特殊檢查72頸項(xiàng)部拔伸試驗(yàn)患者端坐位，兩上肢放松，檢查者雙手分別置于患者頭部左右耳后，雙手夾緊頸項(xiàng)向上提起頭部，如患者頸部出現(xiàn)疼痛而麻木減輕者為陽(yáng)性，用于頸部疾病檢查。直腿抬高試驗(yàn)(Lasequesign)患者仰臥，患腿伸直，踝關(guān)節(jié)自然位，檢查者一手托起患側(cè)足跟后側(cè)，使患腿抬高，正常可抬高至70°～90°。如患肢抬高不到60°即出現(xiàn)閃電樣牽拉痛者為陽(yáng)性；如抬高<40°出現(xiàn)疼痛者為強(qiáng)陽(yáng)性。直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性常見(jiàn)于椎間盤突出癥頸項(xiàng)部拔伸試驗(yàn)患者端坐位，兩上肢放松，檢查者雙手分別置于73直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragardsign)在直腿抬高試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，直腿抬高到患者尚未感到疼痛的最大限度時(shí)，檢查者突然用力使踝關(guān)節(jié)背屈，如患者出現(xiàn)劇烈放射性疼痛者為陽(yáng)性。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)用于區(qū)別由于髂脛束，腘繩肌或膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊緊張所造成的直腿抬高受限?！?”字試驗(yàn)也稱Patricktest、盤腿試驗(yàn)。患者仰臥，患側(cè)屈膝90°，其踝部放在對(duì)側(cè)腿膝上部，檢查者向患側(cè)推壓病側(cè)膝部，如患側(cè)腰骶部出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性。若髖關(guān)節(jié)痛為髖關(guān)節(jié)病變；或骶髖部痛，則可能為骶髖關(guān)節(jié)病變；若恥骨聯(lián)合部痛，可能為恥骨炎。直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)(Bragardsign)在直腿抬高試74浮髕試驗(yàn)患肢膝伸直，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，另一手示中指向下壓髕骨，如髕骨上下彈動(dòng)為陽(yáng)性，表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液。骶髂關(guān)節(jié)壓迫試驗(yàn)患者側(cè)臥，患側(cè)向上，檢查者兩手重疊壓迫大轉(zhuǎn)子和髂骨處，如病人骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性，常用于檢查骶髂關(guān)節(jié)的疾病浮髕試驗(yàn)患肢膝伸直，檢查者一手?jǐn)D壓髕上囊，另一手示中指向75床邊試驗(yàn)(Gaenslensign)也稱骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)、分腿試驗(yàn)?；颊哐雠P于診查床，雙手緊抱健膝，使髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，患側(cè)下肢置于床下，檢查者雙手分別扶患者的兩膝，使其向相反方向分離，若骶髂關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性，提示骶髂關(guān)節(jié)有病變。床邊試驗(yàn)(Gaenslensign)也稱骶髂關(guān)節(jié)分離試驗(yàn)76第二節(jié)影像學(xué)診斷

影像學(xué)診斷在疼痛性疾病的診斷與鑒別診斷中占有重要地位。目前常用的影像學(xué)檢查方法有X線攝影、電子計(jì)算機(jī)體層成像、磁共振成像、超聲波檢查等。影像的動(dòng)態(tài)觀察亦可診斷某些功能性病變，如血流方向、速度及血管舒縮功能方面的異常等。第二節(jié)影像學(xué)診斷77X線攝影X線攝影(radiography)是影像學(xué)診斷的基本手段，適合于任何部位。X線攝影能顯示2mm以上的早期病灶等細(xì)微結(jié)構(gòu)，暴露出透視所不能發(fā)現(xiàn)的病變。尤其對(duì)大多數(shù)骨關(guān)節(jié)疾患，依據(jù)平片表現(xiàn)可作出定性、定量或定位性診斷。X線攝影78電子計(jì)算機(jī)體層成像電子計(jì)算機(jī)體層成像(computerizedtomography，CT)如同將一蘋果切成具有一定厚度的薄片，每片各自獨(dú)立構(gòu)成圖像。CT掃描對(duì)骨質(zhì)的分辨較好，無(wú)上下結(jié)構(gòu)的重疊(除頸椎外)和干擾，密度的測(cè)量準(zhǔn)確而恒定，但對(duì)軟組織的分辨較差，需要進(jìn)行增強(qiáng)掃描。斷面像由象素排列成矩陣(512X512)，每個(gè)象素反映了一定體積內(nèi)結(jié)構(gòu)的平均密度，若該象素含有兩種密度的結(jié)構(gòu)，則象素密度介于中間，此即為部分容積效應(yīng)。因CT繞人體一周掃描，經(jīng)常只能作與人體長(zhǎng)軸垂直的橫斷面像。

電子計(jì)算機(jī)體層成像79CT具有高密度分辨率的特點(diǎn)，適用于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及頸、胸、腰椎椎管病變的診斷。CT掃描用于椎間盤突出癥的檢查有一定的診斷價(jià)值，可觀察到椎間盤向后方即椎管內(nèi)突出和向四周膨出的情況，硬膜囊是否受擠壓，黃韌帶有無(wú)肥厚，椎板的上下關(guān)節(jié)突是否增生肥大，椎板峽部是否斷裂，側(cè)隱窩是否狹窄及出現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根腫脹等。CT具有高密度分辨率的特點(diǎn)，適用于腦、肝、胰、腎、腹腔包塊及80磁共振成像磁共振成像(magneticresonanceimagine，MRl的基本成像原理是將人體安置在強(qiáng)磁場(chǎng)中，使體內(nèi)氫原子的質(zhì)子磁化、定向，并以一定的頻率圍繞磁場(chǎng)方向運(yùn)動(dòng)，在此基礎(chǔ)上給予質(zhì)子振動(dòng)頻率相同的射頻脈沖，以激發(fā)質(zhì)子磁矩，使之偏轉(zhuǎn)，產(chǎn)生縱向和橫向馳豫。接收線圈接收質(zhì)子馳豫產(chǎn)生的信號(hào)，通過(guò)放大，并輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行圖像重建磁共振成像81磁共振的特點(diǎn)MRI序列不同的脈沖和梯度場(chǎng)方式所構(gòu)的圖像信號(hào)強(qiáng)度差異甚大，其臨床用途可根據(jù)不同的器官組織進(jìn)行選擇。MRI斷面方向具有隨意性，在不改變體位的情況下，可行任何方向的橫斷面、矢狀面、冠狀面和斜斷面，有利于準(zhǔn)確和全面地了解各種結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系。與CT共同特點(diǎn)MRI像由象素排列成矩陣，象素存在部分容積效應(yīng)。正確地調(diào)整窗位和窗寬才能獲得最佳的組織對(duì)比。心搏，呼吸和不自主運(yùn)動(dòng)是產(chǎn)生偽影和影響圖像質(zhì)量的重要因素。MRI的增強(qiáng)原理不同于CT，但效果一致。磁