老年泌尿系感染課件

老年泌尿系感染1老年泌尿系感染11女性泌尿系構造2女性泌尿系構造22男性泌尿系構造3男性泌尿系構造33定義及相關概念泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。尿路感染：尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿。4定義及相關概念泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTra4定義及相關概念細菌尿：正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現，稱為細菌尿。細菌尿定義本身包括了污染，因此應用“有意義的細菌尿”來表示尿路感染。無癥狀菌尿：患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細菌數>105CFU/mL，尿中白細胞計數>10/mm3。膿尿：尿中存在白細胞(WBC)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答。5定義及相關概念細菌尿：正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現，稱5老年人泌尿系部分特點合并糖尿病，尿糖水平偏高男性前列腺肥大，小便困難各種原因導致不能活動，甚至長期臥床泌尿系結石，尤其是膀胱結石存在外陰（尤其女性）不能保持清潔泌尿系留置尿管（長期留置）醫(yī)源性損害增多診斷困難細菌定植6老年人泌尿系部分特點合并糖尿病，尿糖水平偏高66分類侵犯部位:上尿路感染：主要是腎盂腎炎（acutepyelonephritis）下尿路感染：主要是膀胱炎（acutecystitis）臨床治療和預后不同:

急性女性非復雜性膀胱炎急性女性非復雜性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染:復發(fā)和重新感染(6個月≥2次或1年內≥3次)

男性尿路感染

導管相關性尿路感染無癥狀性菌尿7分類侵犯部位:77尿路感染的病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細菌（非老年數據主要致病菌大腸桿菌75%-90％其次腐物寄生葡萄球菌5%-15%少數是腸球菌、肺炎克雷白氏桿菌、綠膿桿菌

8尿路感染的病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等88發(fā)病機制感染途徑機體的防御機能易感因素9發(fā)病機制感染途徑99感染途徑上行感染（尿道→膀胱→輸尿管→腎臟）女性易尿感。危險因素：有泌尿系感染病史、性生活頻繁、尿流不暢、醫(yī)源性逆行操作等。血行感染：發(fā)生在原存在嚴重尿路梗阻、醫(yī)源性損傷尿道、免疫力極差患者。10感染途徑上行感染（尿道→膀胱→輸尿管→腎臟）1010機體的防御機能尿液機械性沖洗作用尿液：尿素、滲透壓和pH的改變膀胱粘膜分泌相應的抗體IgA、IgG及吞噬細胞尿道口和外陰皮膚粘膜分布的正常菌群男性前列腺液的抗菌作用尿道括約肌的屏障作用11機體的防御機能尿液機械性沖洗作用1111易感因素尿路有復雜情況：最主要、復雜性尿感尿路器質性梗阻：腎內、腎外尿路功能性梗阻：如膀胱輸尿管反流、神經性膀胱尿路異物存在：如停留導管、結石腎實質病變：糖尿病腎病、多囊腎、腎移植泌尿系統(tǒng)畸形和結構異常：后尿道瓣膜病變尿路器械的使用：膀胱鏡檢查、導尿或留置尿管尿道內或尿道口周圍的炎癥病灶：婦科炎癥、細菌性前列腺炎（青年男性最常見的易感因素）機體抵抗力差：免疫抑制劑使用、腎移植術后、腎功能衰竭、全身性疾病12易感因素尿路有復雜情況：最主要、復雜性尿感1212臨床表現膀胱炎：60%，癥狀和體征、尿檢、致病菌腎盂腎炎：癥狀和體征、尿檢、血WBC、致病菌無癥狀細菌尿：>60歲女性10%；孕婦5%非復雜性尿感復雜性尿感再發(fā)性尿感重新感染-不同菌株,>1個月,膀胱炎復發(fā)-同一菌株,<1個月,腎盂腎炎13臨床表現膀胱炎：60%，癥狀和體征、尿檢、致病菌1313臨床表現14臨床表現1414實驗室和其他檢查尿常規(guī)、尿白細胞尿細菌學檢查其他：血常規(guī)、ESR、泌尿系造影15實驗室和其他檢查尿常規(guī)、尿白細胞1515尿常規(guī)：WBC管型-腎盂腎炎白細胞尿：清潔尿標本尿沉渣WBC≥5/HP,810/L,WBC脂酶試紙陽性敏感性高，特異性僅為70%左右。白帶污染,非感染炎癥,結核,真菌,衣原體支原體感染16尿常規(guī)：WBC管型-腎盂腎炎1616尿細菌學檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標定性培養(yǎng)-中段尿，導尿-不能診斷定量培養(yǎng)-105/ml有意義104-105/ml可疑，需復查104/ml污染>103/ml陽性球菌有意義17尿細菌學檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標1717細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性:收集中段尿時被白帶污染標本在室溫>1hr才接種標本被污染④接種和細菌培養(yǎng)技術有錯誤假陰性:7天內用過抗生素頻繁排尿，尿液膀胱內停留<6小時消毒液混入尿液④厭氧菌、衣原體或真菌等其他微生物感染等18細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性:收集中段尿時被白帶污染118診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。必須指出，有明顯急性膀胱刺激癥的婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數≥102個/ml，亦可疑診為尿感。19診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢19定位診斷

癥狀和體征致病菌種腎小管功能及WBC管型膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法已取代輸尿管導尿法準確率超過90%目前定位診斷最有價值的方法操作復雜費時只用于科學研究ACB3天抗菌療法復查全身中毒癥狀較明顯：發(fā)熱>38℃，WBC，明顯肋脊角疼痛和腎區(qū)叩擊痛，白細胞管型；停止治療后4周內再發(fā)的病史；有尿路梗阻或畸形等復雜性URI者；致病菌為較罕見的綠膿桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌；經治療后遺留腎功能損害，且能排除其他原因所致者；X線腎盂造影有異常影像學改變。腎盂腎炎1/3表現為膀胱炎者是腎盂腎炎！20定位診斷癥狀和體征全身中毒癥狀較明顯：發(fā)熱>38℃20下尿路癥狀的婦女3天短程療法（復方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2gBid）尿常規(guī)和尿細菌定量培養(yǎng)無癥狀尿培養(yǎng)培養(yǎng)陰性細菌性膀胱炎（治愈）癥狀復發(fā)尿培養(yǎng)陽性隱匿性腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎尿培養(yǎng)陽性白細胞尿有尿培養(yǎng)陰性沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。但要注意排除尿路結核無尿培養(yǎng)陰性非感染性尿道綜合征7天后1周~1個月之間21下尿路癥狀的婦女3天短程療法尿常規(guī)和尿細菌定量培養(yǎng)無癥狀細菌21UTI診斷的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學檢查:發(fā)現皮質瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小22UTI診斷的一般程序UTI上UTI22鑒別診斷

全身性感染疾病慢性腎盂腎炎(影像學改變、慢性間質性腎炎、間歇尿感發(fā)作史、功能或器質尿路梗阻)腎結核尿道綜合征23鑒別診斷2323腎結核下列情況應懷疑腎結核的存在1．慢性膀胱刺激癥，經抗生素治療無效，尤其呈進行性加重者2．膿尿、酸性尿，普通細菌學檢查陰性3．有腎外結核，尿檢查有紅細胞尿者4．附睪、精索或前列腺結核5．尿路感染經有效的抗菌治療，細菌轉陰，膿尿持續(xù)存在者24腎結核下列情況應懷疑腎結核的存在2424腎結核確診：有下列3項之任何1項可確診1．臨床表現+尿結核菌培養(yǎng)陽性2．X光的典型的腎結核陽性表現3．膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現25腎結核確診：有下列3項之任何1項可確診2525尿道綜合征膀胱刺激癥，但多次檢查無真性菌尿感染性尿道綜合征:白細胞尿非淋球菌性尿道炎不潔性交史衣原體、支原體所致二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素,氧氟沙星有效

非感染性尿道綜合征:無白細胞尿焦慮性精神狀態(tài)有關26尿道綜合征膀胱刺激癥，但多次檢查無真性菌尿2626治療治療原則療效評定標準各種類型尿路感染的治療27治療治療原則2727治療原則治療前首先對感染部位、性質及是否存在易感因素作初步判斷。根據尿感的不同類型予不同的治療應在抗生素治療前作細菌定量培養(yǎng)或尿革蘭氏染色檢查以明確診斷，同時進行藥敏試驗，以進一步指導治療。合理的治療方案是在獲得最佳療效的前提下，不良反應少，價格便宜。28治療原則治療前首先對感染部位、性質及是否存在易感因素作初步判28治療原則在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌藥物，如有效則不必改藥。復方新諾明和喹諾酮類對大多數尿路感染細菌敏感，可作為一線經驗用藥抗菌治療無效應注意細菌耐藥、其他致病微生物感染（如真菌、結核等）以及是否存在梗阻、結石等復雜因素。29治療原則在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌29治療原則臨床的緩解并不表明細菌學的治愈，應在療程結束后1周和1個月復查，以觀察病人是否已治愈。尿路感染的治療應根據尿路感染的不同類型予不同的治療。在合理應用抗生素的基礎上，應配合非抗生素治療，如保證充足尿量、盡可能避免破壞尿路自身的局部防御機制、調節(jié)尿pH值等。30治療原則臨床的緩解并不表明細菌學的治愈，應在療程結束后1周和30療效的評定標準見效：治療后復查細菌尿轉陰治愈：完成抗菌療程后，菌尿轉陰，停藥后1周和1個月再復查1次，無細菌尿，或有細菌尿，但僅為重新感染，可認為原先感染治愈。失敗：治療后仍有菌尿或在追蹤期內復發(fā)。31療效的評定標準見效：治療后復查細菌尿轉陰3131各種類型尿路感染的治療

急性女性非復雜膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿32各種類型尿路感染的治療

急性女性非復雜膀胱炎3232急性女性非復雜膀胱炎治療目的：消除下尿路的表層粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初診用藥：短程療法（單劑療法、3天療法），對非復雜性膀胱炎通?？芍斡蝿┋煼ǎ侯D服一次較大劑量的抗生素復方新諾明（含SMZ400g，TMP80mg）頓服6片、甲氧芐啶（TMP）0.4g頓服，氧氟沙星0.6g頓服。3天療法：復方新諾明2片Bid，氧氟沙星0.2Bid最佳選擇是3日療法33急性女性非復雜膀胱炎治療目的：3333急性膀胱炎不適用于男性尿感、腎盂腎炎、持續(xù)7天以上尿路感染癥狀的患者、復雜性尿感、免疫抑制狀態(tài)的患者、停留導管的患者和高度懷疑為耐藥菌株尿感等患者。治療后應加以追蹤，以判定療效，并有助于尿感的定位診斷。34急性膀胱炎不適用于男性尿感、腎盂腎炎、持續(xù)7天以上尿路感染癥34急性膀胱炎復診時處理--停用抗生素7天后復診:無癥狀-----尿細菌定量培養(yǎng)尿培養(yǎng)結果若為陰性,可確診為膀胱炎,且治愈。---1個月再復查尿培養(yǎng)結果若為陽性，且為同樣細菌，為尿感復發(fā)，可診為隱匿性腎盂腎炎。予14天抗菌治療，按藥敏選用。有癥狀-----有細菌尿和膿尿，可診為癥狀性腎盂腎炎。14天抗菌治療。若仍有細菌尿和膿尿，按藥敏選藥、6周長療程、IVP了解有無復雜因素。無細菌尿，但有膿尿，可擬診為沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。尿培養(yǎng)陰性，也沒有白細胞尿，則很可能是非感染性尿道綜合征35急性膀胱炎復診時處理--停用抗生素7天后復診:3535急性女性非復雜腎盂腎炎急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。

治療目的：

⑴控制和預防敗血癥

⑵清除進入泌尿道的致病菌

⑶防止復發(fā)

36急性女性非復雜腎盂腎炎急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高36急性女性非復雜腎盂腎炎抗生素的選用原則：根據藥敏結果選用抗生素

無藥敏前，可選用半合成廣譜青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙類抗生素、第三代頭孢菌類抗生素、單環(huán)內酰胺類抗生素、氟喹諾酮類。腎毒性小，副作用少的藥物

腎內和尿液內濃度高的藥物

根據病情合理用藥和確定療程

用藥至熱退72小時后，繼續(xù)口服有效抗生素，完成2周療程。病情嚴重者聯合用藥：半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌類抗生素+氨基甙類抗生素G+球菌：+氨芐西林37急性女性非復雜腎盂腎炎抗生素的選用原則：3737輕型急性腎盂腎炎口服有效抗生素10~14天用藥48~72小時仍未見效，則應根據藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追蹤復查。如在治療14天后仍有菌尿，則可參考藥敏試驗改用有效藥物，再用藥6周。如果病人于近1年中已有多次癥狀性尿感發(fā)作，則應直接給予6周療程。

38輕型急性腎盂腎炎口服有效抗生素10~14天3838中、重急性腎盂腎炎有發(fā)熱、腰痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全身中毒癥狀多為復雜性腎盂腎炎宜采用肌肉或靜脈注射抗生素相對較輕者僅用一種抗生素即可；病情嚴重者，常需聯合使用多種抗生素。病情允許，盡快查有無尿路復雜因素，并及時解除。39中、重急性腎盂腎炎有發(fā)熱、腰痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全39再發(fā)性尿路感染尿感治療菌尿轉陰，但以后又出現真性菌尿?？煞譃閺桶l(fā)和重新感染復發(fā)是由原先的致病菌所致，通常在停止治療7天內，少數在1個月內發(fā)生。重新感染是由新的致病菌（種類和菌株）引起的尿感，通常于停藥后1個月以上發(fā)病。復發(fā)性尿路感染約80%是重新感染。40再發(fā)性尿路感染尿感治療菌尿轉陰，但以后又出現真性菌尿。4040再發(fā)性尿路感染對于再發(fā)性尿感，應先予短程3天抗菌治療，7天復查。若癥狀消失，細菌尿轉陰，無白細胞尿，可認為治療成功，說明此感染為重新感染。常再發(fā)性尿感（每年發(fā)作超過3次）：長療程低劑量抑菌治療作預防性治療。臨睡前排尿后口服1次，通常使用半年，若停藥仍再發(fā)頻繁，可再予此療法1~2年或更長。呋喃妥因50~100mg，TMP50mg，復方新諾明半片~1片和氧氟沙星100mg。41再發(fā)性尿路感染對于再發(fā)性尿感，應先予短程3天抗菌治療，7天復41再發(fā)性尿路感染若短程療法失?。涸扔玫目股厥欠衩舾?，按藥敏結果改用敏感抗菌藥物作短程療法。若換藥治療成功，為重新感染，處理同上。若換藥治療失敗，為復發(fā)，為腎盂腎炎。按藥敏結果改用敏感抗菌藥物作6周治療。若不成功，可延長療程或注射用藥。復發(fā)者查有無復雜因素42再發(fā)性尿路感染若短程療法失敗：4242UTI反復發(fā)作病史，出現尿感癥狀短程治療，隨訪7天治療有效重新感染反復發(fā)作UTI的處理程序選擇敏感抗生素（耐藥？）長程低劑量預防用藥

治療無效治療有效治療無效腎盂腎炎6周大劑量治療復雜因素常再發(fā)者復發(fā)43UTI反復發(fā)作病史，出現尿感癥狀短程治療，隨訪7天治療有效重43男性泌尿系感染44男性泌尿系感染4444男性泌尿系感染50歲以下的男性較少發(fā)生尿感，常伴慢性細菌性前列腺炎

可選用TMP-SMZ或喹諾酮類抗生素，或根據細菌培養(yǎng)和藥敏的結果來選用抗生素。至少需12-18周治療。45男性泌尿系感染50歲以下的男性較少發(fā)生尿感，常伴慢性細菌性前45男性泌尿系感染50歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生UTI

常規(guī)療程14天。常規(guī)治療14天后容易復發(fā)，其原因包括：

⑴多種抗生素在前列腺液內的濃度不高

⑵前列腺結石易造成引流障礙

⑶增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞

復發(fā)者可選擇長程抑菌治療、復發(fā)時重復長療程治療、在全身抗感染的基礎上采用外科手術切除感染的前列腺。46男性泌尿系感染50歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生UTI

常規(guī)46導管相關的尿路感染47導管相關的尿路感染4747導管相關的尿路感染1．癥狀和體征：超過90%的院內導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿：不推薦單純根據菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行預測。

48導管相關的尿路感染1．癥狀和體征：超過90%的院內導尿管相關48導管相關的尿路感染對于無癥狀的病人無需治療。

若出現感染的癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），應立即予有效的治療。更換導管是治療的關鍵措施之一（由于附在導管上的細菌易于形成生物膜，影響治療效果）立即予有效的抗生素治療，治療方法同其它復雜性尿感。必要時可改變尿引流方式，如恥骨上膀胱造瘺引流術。49導管相關的尿路感染對于無癥狀的病人無需治療。4949（1）關于導管的處理推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換導管。導管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應用導管引流，可更換新導管或采用其它方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。導管相關的尿路感染50（1）關于導管的處理導管相關的尿路感染5050東方醫(yī)院特需科（2）關于抗菌藥物的應用初始選擇可采用經驗用藥通常可給以廣譜抗菌藥物。當得到尿培養(yǎng)的結果后，應當根據病原體對藥物的敏感性進行調整。在用藥后48-72小時應對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據顯示是由該菌引起的復雜感染，系統(tǒng)應用二性霉素或氟康唑可能是其適應癥。不推薦長期無根據使用抗菌藥物治療。

導管相關的尿路感染51東方醫(yī)院特需科（2）關于抗菌藥物的應用導管相關的尿路感染5151東方醫(yī)院特需科導管相關的尿路感染1.推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2.嚴格執(zhí)行導管引流的適應癥和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當的長期留管。必須使用無菌的、密閉的引流系統(tǒng)，避免開放3．如果因病情原因導尿管不能移除，除定期更換導管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導尿。4．導管材質的選擇：長期留管最好選擇硅酮膠材質的導管。52東方醫(yī)院特需科導管相關的尿路感染1.推薦采用封閉引流系統(tǒng)。552導管相關的尿路感染5．導管相關的管理：留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導管的時間不應長于生產商推薦的時限。如出現有癥狀感染、導管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導管應經常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。貯尿袋需置于膀胱水平以下，保證向下通暢地尿流，并定期放空尿袋。53導管相關的尿路感染5．導管相關的管理：5353導管相關的尿路感染6．不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。7.對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。應盡可能和感染病人分開。54導管相關的尿路感染6．不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥54無癥狀性菌尿一般老年人不予治療尿路有復雜情況的患者不少伴無癥狀性菌尿，因不能根治一般不宜治療。55無癥狀性菌尿一般老年人不予治療5555無癥狀性菌尿1．無癥狀菌尿的治療大多數的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據具體情況應用適當抗菌藥物：（1）為治療單位內由特別有毒力的微生物造成的院內感染，而作為控制性治療方案的一部分；（2）具有出現嚴重并發(fā)癥風險的患者（如粒細胞減少癥）；（3）泌尿系手術的患者；（4）復發(fā)性導管阻塞和變形桿菌持續(xù)感染的患者；（5）患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質沙雷氏菌；

56無癥狀性菌尿1．無癥狀菌尿的治療5656

無癥狀尿感的處理

無癥狀菌尿

無復雜因素合并復雜因素

妊娠腎移植糖尿病導尿管相關

移植初期隨訪期間治療7d

治療或觀察

通常治療7d密切觀察

有癥狀時出現癥狀

才處理持續(xù)和復發(fā)時才治療

妊娠期間

長程預防用藥

57

無癥狀尿感的處理

57預后

急性非復雜尿路感染90%以上可治愈。急性復雜尿路感染，除非糾正易感因素，否則難治愈。復雜尿路感染演變?yōu)槁阅I盂腎炎。58預后急性非復雜尿路感染90%以上可治愈。5858尿路感染的預防堅持每天多飲水，每2~3小時排尿一次，以沖洗膀胱和尿道，避免細菌在尿路繁殖，這是最實用有效的預防方法。注意陰部的清潔，特別是女性病人，男性如包皮過長，應注意清潔，包莖應矯治。盡量避免使用尿路器械，必要時要嚴格無菌操作。59尿路感染的預防堅持每天多飲水，每2~3小時排尿一次，以沖洗膀59尿路感染的預防依據老年人特點，祛除高危易感因素即可60尿路感染的預防依據老年人特點，祛除高危易感因素即可6060中醫(yī)部分中醫(yī)名稱：淋證石淋氣淋血淋膏淋勞淋61中醫(yī)部分中醫(yī)名稱：6161病因病機一、膀胱濕熱老年體虛、外感濕熱陰部不潔過食肥甘厚味，釀生濕熱其他臟腑移熱二、脾腎虧虛淋證日久傷正勞累過度年老體虛溫熱蘊結下焦膀胱氣化失司中氣下陷腎元不固62病因病機一、膀胱濕熱溫熱蘊結下焦膀胱氣化失司中氣下陷6262病因病機三、肝郁氣滯63病因病機三、肝郁氣滯6363辨證要點本：腎虛為本腰膝酸軟，神倦乏力尿痛不明顯，小便較清標：膀胱濕熱小便頻數淋瀝澀痛尿痛明顯小便混濁黃赤64辨證要點本：腎虛為本腰膝酸軟，神倦乏力6464治療要點治法：實證濕熱利水通淋虛證則健脾益氣補腎急則治其標，緩則治其本，或標本同治65治療要點治法：實證濕熱利水通淋6565辨證分型膀胱濕熱癥狀：小便短數，灼熱疼痛，尿色黃赤，少腹拘急脹痛，或伴寒熱起伏，口苦，嘔惡，或有腹痛拒按，或大便秘結，舌紅苔黃膩，脈濡數或滑數。治法：清熱解毒，利濕通淋方藥：八正散66辨證分型膀胱濕熱6666辨證分型肝膽郁熱癥狀：尿頻而熱，寒熱往來，心煩口苦，納少欲嘔，腰部酸痛，少腹疼痛，舌紅苔黃，脈弦數。治法：清利肝膽，通調水道方藥：龍膽瀉肝湯67辨證分型肝膽郁熱6767辨證分型腎虛邪戀癥狀：小便短數，澀滯不暢，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干咽燥，便秘，或有低熱，舌質紅，苔薄少，脈弦細而數。治法：滋陰補腎，清熱利濕方藥：知柏地黃丸加減。68辨證分型腎虛邪戀6868辨證分型脾腎兩虛，余熱未清癥狀：小便頻數，淋瀝不盡，神疲乏力，納呆腹脹，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，大便溏薄或面浮足腫，舌質淡，舌體胖，苔薄白，脈沉細無力。治法：健脾益腎，清利濕熱方藥：脾腎氣虛—參苓白術散脾腎陽虛—實脾飲69辨證分型脾腎兩虛，余熱未清6969中成藥三金片：清熱解毒，利濕通淋，益腎。組成：金櫻根、金剛刺(菝葜)、羊開口、金沙藤、積雪草精金礦八正散

70中成藥三金片：清熱解毒，利濕通淋，益腎。7070病例分析（一）丁某，女，70歲，2年前出現間斷尿頻、尿急，小便不暢等癥狀，曾查尿WBC：35個/HP，無紅細胞，以往曾自服用多種抗生素，尿中白細胞時有時無，癥狀時輕時重。近2月來，患者自覺疲乏無力，就診時面色白，腰膝酸痛，四肢冰涼，尿頻、急且滴瀝不盡，眠差，納谷不香，大便溏薄，舌質淡、苔薄白，脈沉細。71病例分析（一）丁某，女，70歲，2年前出現間斷71病例分析（一）既往史：2型糖尿病病史10年，自訴控制血糖可，平時未監(jiān)測，否認結核病史。查體：未發(fā)現明顯陽性體征72病例分析（一）既往史：2型糖尿病病史10年，自訴控制血糖可72病例分析（一）尿常規(guī)：WBC：大于50個/HP，RBC：0個/HP，尿糖陽性，余正常，未見管型，ESR：12mm/HP，血常規(guī)：WBC，及分類正常，糖化血紅蛋白升高泌尿B超：正常尿培養(yǎng)：肺炎克雷白105CFU/ml，73病例分析（一）尿常規(guī)：WBC：大于50個/HP，RBC：0個73病例分析（一）西醫(yī)治療：1、抗感染治療：據藥敏結果，予喹諾酮類四代莫西沙星靜點7天，口服7日抗感染治療。2、積極控制血糖3、適當多飲水74病例分析（一）西醫(yī)治療：7474病例分析（一）證型：腎陽不足，膀胱氣化失司，兼有濕熱內蘊。治法：溫清并用方藥：生黃芪30g，黨參15g，生白術15g，法半夏12g，懷牛膝15g，仙靈脾15g，菟絲子15g，淡附片10g，杜仲15g，車前草15g，淡竹葉15g，石葦20g，廣郁金15g，蘇梗15g，甘草6g。75病例分析（一）證型：腎陽不足，膀胱氣化失司，兼有濕熱內蘊。775病例分析（一）思考：

76病例分析（一）思考：7676病例分析（二）劉某，89歲，以肺部感染收入院，經治療，目前肺部感染控制可，現不能言語，長期臥床，左側肢體活動不利，長期留置胃管、尿管，近來尿管中尿液渾濁，查WBC大于50個/HP，尿培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌，大于105CFU/ml。既往：腦梗死病史10年，心功能不全病史10年，2型糖尿病病史15年，血糖控制水平尚可。77病例分析（二）劉某，89歲，以肺部感染收入院77病例分析（二）診斷：導管相關的泌尿系感染治療：抗感染治療14天，復查，尿培養(yǎng)轉陰。1月后再復查，尿培養(yǎng)再次呈陽性，肺炎克雷白。不予處理，觀察病情。78病例分析（二）診斷：導管相關的泌尿系感染7878病例分析（二）患者躁動時自行將尿管拔除，損傷尿管，造成細菌入血，菌血癥。治療泌感+并發(fā)癥。79病例分析（二）患者躁動時自行將尿管拔除，損傷尿管，造成細菌入79謝謝80謝謝8080

老年泌尿系感染81老年泌尿系感染181女性泌尿系構造82女性泌尿系構造282男性泌尿系構造83男性泌尿系構造383定義及相關概念泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。尿路感染：尿路上皮對細菌侵入的炎癥反應，通常伴隨有細菌尿和膿尿。84定義及相關概念泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTra84定義及相關概念細菌尿：正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現，稱為細菌尿。細菌尿定義本身包括了污染，因此應用“有意義的細菌尿”來表示尿路感染。無癥狀菌尿：患者無尿路感染癥狀，但中段尿培養(yǎng)連續(xù)兩次（同一菌株），尿細菌數>105CFU/mL，尿中白細胞計數>10/mm3。膿尿：尿中存在白細胞(WBC)，通常表示感染和尿路上皮對細菌入侵的炎癥應答。85定義及相關概念細菌尿：正常尿液是無菌的，如尿中有細菌出現，稱85老年人泌尿系部分特點合并糖尿病，尿糖水平偏高男性前列腺肥大，小便困難各種原因導致不能活動，甚至長期臥床泌尿系結石，尤其是膀胱結石存在外陰（尤其女性）不能保持清潔泌尿系留置尿管（長期留置）醫(yī)源性損害增多診斷困難細菌定植86老年人泌尿系部分特點合并糖尿病，尿糖水平偏高686分類侵犯部位:上尿路感染：主要是腎盂腎炎（acutepyelonephritis）下尿路感染：主要是膀胱炎（acutecystitis）臨床治療和預后不同:

急性女性非復雜性膀胱炎急性女性非復雜性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染:復發(fā)和重新感染(6個月≥2次或1年內≥3次)

男性尿路感染

導管相關性尿路感染無癥狀性菌尿87分類侵犯部位:787尿路感染的病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等細菌（非老年數據主要致病菌大腸桿菌75%-90％其次腐物寄生葡萄球菌5%-15%少數是腸球菌、肺炎克雷白氏桿菌、綠膿桿菌

88尿路感染的病原學細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等888發(fā)病機制感染途徑機體的防御機能易感因素89發(fā)病機制感染途徑989感染途徑上行感染（尿道→膀胱→輸尿管→腎臟）女性易尿感。危險因素：有泌尿系感染病史、性生活頻繁、尿流不暢、醫(yī)源性逆行操作等。血行感染：發(fā)生在原存在嚴重尿路梗阻、醫(yī)源性損傷尿道、免疫力極差患者。90感染途徑上行感染（尿道→膀胱→輸尿管→腎臟）1090機體的防御機能尿液機械性沖洗作用尿液：尿素、滲透壓和pH的改變膀胱粘膜分泌相應的抗體IgA、IgG及吞噬細胞尿道口和外陰皮膚粘膜分布的正常菌群男性前列腺液的抗菌作用尿道括約肌的屏障作用91機體的防御機能尿液機械性沖洗作用1191易感因素尿路有復雜情況：最主要、復雜性尿感尿路器質性梗阻：腎內、腎外尿路功能性梗阻：如膀胱輸尿管反流、神經性膀胱尿路異物存在：如停留導管、結石腎實質病變：糖尿病腎病、多囊腎、腎移植泌尿系統(tǒng)畸形和結構異常：后尿道瓣膜病變尿路器械的使用：膀胱鏡檢查、導尿或留置尿管尿道內或尿道口周圍的炎癥病灶：婦科炎癥、細菌性前列腺炎（青年男性最常見的易感因素）機體抵抗力差：免疫抑制劑使用、腎移植術后、腎功能衰竭、全身性疾病92易感因素尿路有復雜情況：最主要、復雜性尿感1292臨床表現膀胱炎：60%，癥狀和體征、尿檢、致病菌腎盂腎炎：癥狀和體征、尿檢、血WBC、致病菌無癥狀細菌尿：>60歲女性10%；孕婦5%非復雜性尿感復雜性尿感再發(fā)性尿感重新感染-不同菌株,>1個月,膀胱炎復發(fā)-同一菌株,<1個月,腎盂腎炎93臨床表現膀胱炎：60%，癥狀和體征、尿檢、致病菌1393臨床表現94臨床表現1494實驗室和其他檢查尿常規(guī)、尿白細胞尿細菌學檢查其他：血常規(guī)、ESR、泌尿系造影95實驗室和其他檢查尿常規(guī)、尿白細胞1595尿常規(guī)：WBC管型-腎盂腎炎白細胞尿：清潔尿標本尿沉渣WBC≥5/HP,810/L,WBC脂酶試紙陽性敏感性高，特異性僅為70%左右。白帶污染,非感染炎癥,結核,真菌,衣原體支原體感染96尿常規(guī)：WBC管型-腎盂腎炎1696尿細菌學檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標定性培養(yǎng)-中段尿，導尿-不能診斷定量培養(yǎng)-105/ml有意義104-105/ml可疑，需復查104/ml污染>103/ml陽性球菌有意義97尿細菌學檢查-UTI的確立!膀胱穿刺尿-定性培養(yǎng)-金指標1797細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性:收集中段尿時被白帶污染標本在室溫>1hr才接種標本被污染④接種和細菌培養(yǎng)技術有錯誤假陰性:7天內用過抗生素頻繁排尿，尿液膀胱內停留<6小時消毒液混入尿液④厭氧菌、衣原體或真菌等其他微生物感染等98細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性:收集中段尿時被白帶污染198診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢查。凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。必須指出，有明顯急性膀胱刺激癥的婦女，尿中有較多白細胞，如中段尿含菌數≥102個/ml，亦可疑診為尿感。99診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實驗室檢99定位診斷

癥狀和體征致病菌種腎小管功能及WBC管型膀胱沖洗后尿培養(yǎng)法已取代輸尿管導尿法準確率超過90%目前定位診斷最有價值的方法操作復雜費時只用于科學研究ACB3天抗菌療法復查全身中毒癥狀較明顯：發(fā)熱>38℃，WBC，明顯肋脊角疼痛和腎區(qū)叩擊痛，白細胞管型；停止治療后4周內再發(fā)的病史；有尿路梗阻或畸形等復雜性URI者；致病菌為較罕見的綠膿桿菌、變形桿菌、糞鏈球菌；經治療后遺留腎功能損害，且能排除其他原因所致者；X線腎盂造影有異常影像學改變。腎盂腎炎1/3表現為膀胱炎者是腎盂腎炎！100定位診斷癥狀和體征全身中毒癥狀較明顯：發(fā)熱>38℃100下尿路癥狀的婦女3天短程療法（復方磺胺甲唑2片Bid，或氧氟沙星0.2gBid）尿常規(guī)和尿細菌定量培養(yǎng)無癥狀尿培養(yǎng)培養(yǎng)陰性細菌性膀胱炎（治愈）癥狀復發(fā)尿培養(yǎng)陽性隱匿性腎盂腎炎有癥狀腎盂腎炎尿培養(yǎng)陽性白細胞尿有尿培養(yǎng)陰性沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。但要注意排除尿路結核無尿培養(yǎng)陰性非感染性尿道綜合征7天后1周~1個月之間101下尿路癥狀的婦女3天短程療法尿常規(guī)和尿細菌定量培養(yǎng)無癥狀細菌101UTI診斷的一般程序UTI上UTI急性腎盂腎炎下UTI慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎影像學檢查:發(fā)現皮質瘢痕及腎盂腎盞變形或不對稱腎臟縮小102UTI診斷的一般程序UTI上UTI102鑒別診斷

全身性感染疾病慢性腎盂腎炎(影像學改變、慢性間質性腎炎、間歇尿感發(fā)作史、功能或器質尿路梗阻)腎結核尿道綜合征103鑒別診斷23103腎結核下列情況應懷疑腎結核的存在1．慢性膀胱刺激癥，經抗生素治療無效，尤其呈進行性加重者2．膿尿、酸性尿，普通細菌學檢查陰性3．有腎外結核，尿檢查有紅細胞尿者4．附睪、精索或前列腺結核5．尿路感染經有效的抗菌治療，細菌轉陰，膿尿持續(xù)存在者104腎結核下列情況應懷疑腎結核的存在24104腎結核確診：有下列3項之任何1項可確診1．臨床表現+尿結核菌培養(yǎng)陽性2．X光的典型的腎結核陽性表現3．膀胱鏡檢查有典型的TB性膀胱炎表現105腎結核確診：有下列3項之任何1項可確診25105尿道綜合征膀胱刺激癥，但多次檢查無真性菌尿感染性尿道綜合征:白細胞尿非淋球菌性尿道炎不潔性交史衣原體、支原體所致二甲胺四環(huán)素,阿奇霉素,氧氟沙星有效

非感染性尿道綜合征:無白細胞尿焦慮性精神狀態(tài)有關106尿道綜合征膀胱刺激癥，但多次檢查無真性菌尿26106治療治療原則療效評定標準各種類型尿路感染的治療107治療治療原則27107治療原則治療前首先對感染部位、性質及是否存在易感因素作初步判斷。根據尿感的不同類型予不同的治療應在抗生素治療前作細菌定量培養(yǎng)或尿革蘭氏染色檢查以明確診斷，同時進行藥敏試驗，以進一步指導治療。合理的治療方案是在獲得最佳療效的前提下，不良反應少，價格便宜。108治療原則治療前首先對感染部位、性質及是否存在易感因素作初步判108治療原則在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌藥物，如有效則不必改藥。復方新諾明和喹諾酮類對大多數尿路感染細菌敏感，可作為一線經驗用藥抗菌治療無效應注意細菌耐藥、其他致病微生物感染（如真菌、結核等）以及是否存在梗阻、結石等復雜因素。109治療原則在無藥敏試驗結果時，應選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗菌109治療原則臨床的緩解并不表明細菌學的治愈，應在療程結束后1周和1個月復查，以觀察病人是否已治愈。尿路感染的治療應根據尿路感染的不同類型予不同的治療。在合理應用抗生素的基礎上，應配合非抗生素治療，如保證充足尿量、盡可能避免破壞尿路自身的局部防御機制、調節(jié)尿pH值等。110治療原則臨床的緩解并不表明細菌學的治愈，應在療程結束后1周和110療效的評定標準見效：治療后復查細菌尿轉陰治愈：完成抗菌療程后，菌尿轉陰，停藥后1周和1個月再復查1次，無細菌尿，或有細菌尿，但僅為重新感染，可認為原先感染治愈。失敗：治療后仍有菌尿或在追蹤期內復發(fā)。111療效的評定標準見效：治療后復查細菌尿轉陰31111各種類型尿路感染的治療

急性女性非復雜膀胱炎急性女性非復雜腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染男性尿感導管相關的尿路感染無癥狀性菌尿112各種類型尿路感染的治療

急性女性非復雜膀胱炎32112急性女性非復雜膀胱炎治療目的：消除下尿路的表層粘膜的感染根除寄生在生殖道和下消化道的致病微生物初診用藥：短程療法（單劑療法、3天療法），對非復雜性膀胱炎通常可治愈。單劑療法：頓服一次較大劑量的抗生素復方新諾明（含SMZ400g，TMP80mg）頓服6片、甲氧芐啶（TMP）0.4g頓服，氧氟沙星0.6g頓服。3天療法：復方新諾明2片Bid，氧氟沙星0.2Bid最佳選擇是3日療法113急性女性非復雜膀胱炎治療目的：33113急性膀胱炎不適用于男性尿感、腎盂腎炎、持續(xù)7天以上尿路感染癥狀的患者、復雜性尿感、免疫抑制狀態(tài)的患者、停留導管的患者和高度懷疑為耐藥菌株尿感等患者。治療后應加以追蹤，以判定療效，并有助于尿感的定位診斷。114急性膀胱炎不適用于男性尿感、腎盂腎炎、持續(xù)7天以上尿路感染癥114急性膀胱炎復診時處理--停用抗生素7天后復診:無癥狀-----尿細菌定量培養(yǎng)尿培養(yǎng)結果若為陰性,可確診為膀胱炎,且治愈。---1個月再復查尿培養(yǎng)結果若為陽性，且為同樣細菌，為尿感復發(fā)，可診為隱匿性腎盂腎炎。予14天抗菌治療，按藥敏選用。有癥狀-----有細菌尿和膿尿，可診為癥狀性腎盂腎炎。14天抗菌治療。若仍有細菌尿和膿尿，按藥敏選藥、6周長療程、IVP了解有無復雜因素。無細菌尿，但有膿尿，可擬診為沙眼衣原體感染所致的尿道綜合征。尿培養(yǎng)陰性，也沒有白細胞尿，則很可能是非感染性尿道綜合征115急性膀胱炎復診時處理--停用抗生素7天后復診:35115急性女性非復雜腎盂腎炎急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高及對致病微生物敏感的抗生素。

治療目的：

⑴控制和預防敗血癥

⑵清除進入泌尿道的致病菌

⑶防止復發(fā)

116急性女性非復雜腎盂腎炎急性腎盂腎炎治療關鍵是盡快使用血濃度高116急性女性非復雜腎盂腎炎抗生素的選用原則：根據藥敏結果選用抗生素

無藥敏前，可選用半合成廣譜青霉素（如氧哌嗪青霉素）、氨基甙類抗生素、第三代頭孢菌類抗生素、單環(huán)內酰胺類抗生素、氟喹諾酮類。腎毒性小，副作用少的藥物

腎內和尿液內濃度高的藥物

根據病情合理用藥和確定療程

用藥至熱退72小時后，繼續(xù)口服有效抗生素，完成2周療程。病情嚴重者聯合用藥：半合成廣譜青霉素或第三代頭孢菌類抗生素+氨基甙類抗生素G+球菌：+氨芐西林117急性女性非復雜腎盂腎炎抗生素的選用原則：37117輕型急性腎盂腎炎口服有效抗生素10~14天用藥48~72小時仍未見效，則應根據藥敏試驗選用有效藥物治療。治療后應追蹤復查。如在治療14天后仍有菌尿，則可參考藥敏試驗改用有效藥物，再用藥6周。如果病人于近1年中已有多次癥狀性尿感發(fā)作，則應直接給予6周療程。

118輕型急性腎盂腎炎口服有效抗生素10~14天38118中、重急性腎盂腎炎有發(fā)熱、腰痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全身中毒癥狀多為復雜性腎盂腎炎宜采用肌肉或靜脈注射抗生素相對較輕者僅用一種抗生素即可；病情嚴重者，常需聯合使用多種抗生素。病情允許，盡快查有無尿路復雜因素，并及時解除。119中、重急性腎盂腎炎有發(fā)熱、腰痛、血白細胞升高等或出現嚴重的全119再發(fā)性尿路感染尿感治療菌尿轉陰，但以后又出現真性菌尿。可分為復發(fā)和重新感染復發(fā)是由原先的致病菌所致，通常在停止治療7天內，少數在1個月內發(fā)生。重新感染是由新的致病菌（種類和菌株）引起的尿感，通常于停藥后1個月以上發(fā)病。復發(fā)性尿路感染約80%是重新感染。120再發(fā)性尿路感染尿感治療菌尿轉陰，但以后又出現真性菌尿。40120再發(fā)性尿路感染對于再發(fā)性尿感，應先予短程3天抗菌治療，7天復查。若癥狀消失，細菌尿轉陰，無白細胞尿，可認為治療成功，說明此感染為重新感染。常再發(fā)性尿感（每年發(fā)作超過3次）：長療程低劑量抑菌治療作預防性治療。臨睡前排尿后口服1次，通常使用半年，若停藥仍再發(fā)頻繁，可再予此療法1~2年或更長。呋喃妥因50~100mg，TMP50mg，復方新諾明半片~1片和氧氟沙星100mg。121再發(fā)性尿路感染對于再發(fā)性尿感，應先予短程3天抗菌治療，7天復121再發(fā)性尿路感染若短程療法失?。涸扔玫目股厥欠衩舾校此幟艚Y果改用敏感抗菌藥物作短程療法。若換藥治療成功，為重新感染，處理同上。若換藥治療失敗，為復發(fā)，為腎盂腎炎。按藥敏結果改用敏感抗菌藥物作6周治療。若不成功，可延長療程或注射用藥。復發(fā)者查有無復雜因素122再發(fā)性尿路感染若短程療法失敗：42122UTI反復發(fā)作病史，出現尿感癥狀短程治療，隨訪7天治療有效重新感染反復發(fā)作UTI的處理程序選擇敏感抗生素（耐藥？）長程低劑量預防用藥

治療無效治療有效治療無效腎盂腎炎6周大劑量治療復雜因素常再發(fā)者復發(fā)123UTI反復發(fā)作病史，出現尿感癥狀短程治療，隨訪7天治療有效重123男性泌尿系感染124男性泌尿系感染44124男性泌尿系感染50歲以下的男性較少發(fā)生尿感，常伴慢性細菌性前列腺炎

可選用TMP-SMZ或喹諾酮類抗生素，或根據細菌培養(yǎng)和藥敏的結果來選用抗生素。至少需12-18周治療。125男性泌尿系感染50歲以下的男性較少發(fā)生尿感，常伴慢性細菌性前125男性泌尿系感染50歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生UTI

常規(guī)療程14天。常規(guī)治療14天后容易復發(fā)，其原因包括：

⑴多種抗生素在前列腺液內的濃度不高

⑵前列腺結石易造成引流障礙

⑶增大的前列腺可造成膀胱出口阻塞

復發(fā)者可選擇長程抑菌治療、復發(fā)時重復長療程治療、在全身抗感染的基礎上采用外科手術切除感染的前列腺。126男性泌尿系感染50歲以上由于前列腺肥大等較易發(fā)生UTI

常規(guī)126導管相關的尿路感染127導管相關的尿路感染47127導管相關的尿路感染1．癥狀和體征：超過90%的院內導尿管相關感染菌尿是無癥狀的，有癥狀的感染中常見的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿：不推薦單純根據菌尿和膿尿的情況對可能發(fā)生的有癥狀感染進行預測。

128導管相關的尿路感染1．癥狀和體征：超過90%的院內導尿管相關128導管相關的尿路感染對于無癥狀的病人無需治療。

若出現感染的癥狀（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓等），應立即予有效的治療。更換導管是治療的關鍵措施之一（由于附在導管上的細菌易于形成生物膜，影響治療效果）立即予有效的抗生素治療，治療方法同其它復雜性尿感。必要時可改變尿引流方式，如恥骨上膀胱造瘺引流術。129導管相關的尿路感染對于無癥狀的病人無需治療。49129（1）關于導管的處理推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應用抗菌藥物治療前更換導管。導管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應用導管引流，可更換新導管或采用其它方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。導管相關的尿路感染130（1）關于導管的處理導管相關的尿路感染50130東方醫(yī)院特需科（2）關于抗菌藥物的應用初始選擇可采用經驗用藥通?？山o以廣譜抗菌藥物。當得到尿培養(yǎng)的結果后，應當根據病原體對藥物的敏感性進行調整。在用藥后48-72小時應對治療情況進行評價，如果患者癥狀很快消失，通常治療5-7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10-14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒有癥狀并不治而愈。如果有證據顯示是由該菌引起的復雜感染，系統(tǒng)應用二性霉素或氟康唑可能是其適應癥。不推薦長期無根據使用抗菌藥物治療。

導管相關的尿路感染131東方醫(yī)院特需科（2）關于抗菌藥物的應用導管相關的尿路感染51131東方醫(yī)院特需科導管相關的尿路感染1.推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2.嚴格執(zhí)行導管引流的適應癥和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當的長期留管。必須使用無菌的、密閉的引流系統(tǒng)，避免開放3．如果因病情原因導尿管不能移除，除定期更換導管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導尿。4．導管材質的選擇：長期留管最好選擇硅酮膠材質的導管。132東方醫(yī)院特需科導管相關的尿路感染1.推薦采用封閉引流系統(tǒng)。5132導管相關的尿路感染5．導管相關的管理：留置導管應在無菌的環(huán)境下進行；操作中使用足夠的潤劑和盡可能小號的導管；應常規(guī)使用封閉引流；推薦對留管的患者給予充分的液體來確保足夠的尿流。更換導管的時間不應長于生產商推薦的時限。如出現有癥狀感染、導管破損、導管結殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導管應經常更換；當患者發(fā)熱，不能排除來源于泌尿道的有癥狀感染時，應更換導管并進行尿培養(yǎng)等相關檢查。貯尿袋需置于膀胱水平以下，保證向下通暢地尿流，并定期放空尿袋。133導管相關的尿路感染5．導管相關的管理：53133導管相關的尿路感染6．不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥物。7.對于長期留管的患者不推薦進行膀胱沖洗。應盡可能和感染病人分開。134導管相關的尿路感染6．不推薦對導尿管、尿道或集尿袋應用抗菌藥134無癥狀性菌尿一般老年人不予治療尿路有復雜情況的患者不少伴無癥狀性菌尿，因不能根治一般不宜治療。135無癥狀性菌尿一般老年人不予治療55135無癥狀性菌尿1．無癥狀菌尿的治療大多數的無癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據具體情況應用適當抗菌藥物：（1）為治療單位內由特別有毒力的微生物造成的院內感染，而作為控制性治療方案的一部分；（2）具有出現嚴重并發(fā)癥風險的患者（如粒細胞減少癥）；（3）泌尿系手術的患者；（4）復發(fā)性導管阻塞和變形桿菌持續(xù)感染的患者；（5）患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質沙雷氏菌；

136無癥狀性菌尿1．無癥狀菌尿的治療56136

無癥狀尿感的處理

無癥狀菌尿

無復雜因素合并復雜因素

妊娠腎移植糖尿病導尿管相關

移植初期隨訪期間治療7d

治療或觀察

通常治療7d密切觀察

有癥狀時出現癥狀

才處理持續(xù)和復發(fā)時才治療

妊娠期間

長程預防用藥

137

無癥狀尿感的處理

137預后

急性非復雜尿路感染90%以上可治愈。急性復雜尿路感染，除非糾正易感因素，否則難治愈。復雜尿路感染演變?yōu)槁阅I盂腎炎。138預后急性非復雜尿路感染90%以上可治愈。58138尿路感染的預防堅持每天多飲水，每2~3小時排尿一次，以沖洗膀胱和尿道，避免細菌在尿路繁殖，這是最實用有效的預防方法。注意陰部的清潔，特別是女性病人，男性如包皮過長，應注意清潔，包莖應矯治。盡量避免使用尿路器械，必要時要嚴格無菌操作。139尿