2020年中國腸易激綜合征專家共識意見(完整版)

2020年中國腸易激綜合征專家共識意見（完整版）摘要腸易激綜合征（IBS）是臨床常見病，近年來對其認識不斷更新，為更好地指導我國IBS的基礎研究和臨床診治，中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸功能性疾病協(xié)作組牽頭，組織國內相關領域多名專家對IBS的定義與病因流行病學、病因與發(fā)病機制、診斷和治療進行討論投票，最終形成本專家共識意見。關鍵詞腸易激綜合征；專家共識；診斷；治療；流行病學近些年，國內外研究者對IBS的臨床實踐和研究不斷深入，提出了新的認識與概念。2016年羅馬Ⅳ標準頒布后，我國學者進行了許多研究，也提出了符合我國國情的觀點，因此，在2015年中國IBS專家共識意見的基礎上，本專家組組織國內專家對IBS共識意見進行了更新。本專家共識意見的修訂采用國際通用的Delphi程序，首先成立共識意見工作小組，在檢索Medline、Embase、Cochrane圖書館和萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺相關文獻的基礎上，起草共識意見條目，先后進行4輪線上討論和1輪線下討論，最后邀請全國相關領域專家進行線下討論與投票，達成包括定義與流行病學、病因與發(fā)病機制、診斷和治療共29條共識意見。共識意見推薦級別分為6個等級：（A+）非常同意；（A）同意但有少許保留意見；（A-）同意但有較多保留意見；（D-）不同意但有較多保留意見；（D）不同意但有少許保留意見；（D+）完全不同意。投票程序規(guī)定，同意推薦（A+、A、A-）比例≥80%的條目方可通過，<80%的條目將被刪除。條目的證據(jù)分為4個等級：高質量，進一步研究也不可能改變該評估結果的可信度；中等質量，進一步研究很有可能影響該評估結果的可信度，且可能改變該評估結果；低質量，進一步研究極有可能影響該評估結果的可信度，且很可能改變該評估結果；極低質量，任何評估結果都很不確定。一、定義與流行病學共識意見1：IBS以腹痛、腹脹或腹部不適為主要癥狀，與排便相關或伴隨排便習慣如頻率和（或）糞便性狀改變，通過臨床常規(guī)檢查，尚無法發(fā)現(xiàn)能解釋這些癥狀的器質性疾病。推薦級別：A+,52%；A,39%；A-,9%證據(jù)等級：中等質量以往腹痛和腹部不適是IBS診斷標準中的主要癥狀，但不同文化或相同文化背景下的患者對腹部不適的理解和體驗均存在較大差異，某些語言甚至沒有“不適”一詞，故羅馬Ⅳ標準中的IBS癥狀僅包括腹痛癥狀。一項對29名國際知名專家進行的調查表明，53%的專家認為腹脹是IBS最重要的特征，而腹痛只有25%的專家認同；一項對亞洲9個國家和地區(qū)的調查發(fā)現(xiàn)，困擾中國IBS患者的癥狀依次為腹痛、腹部不適和腹脹，腹脹在中國IBS患者的發(fā)生比例為52%。最近中國的一項對比羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ診斷IBS發(fā)病率的研究表明，主要癥狀為反復腹痛的IBS患者占64%，主要癥狀僅為腹脹的患者占44%。日本的一項基于大規(guī)模人群的互聯(lián)網(wǎng)調查也表明，腹脹對以便秘為主要癥狀的IBS患者的日常生活有很大影響。羅馬Ⅳ診斷標準僅將腹痛列為IBS的主要癥狀，中國專家則認為應將腹脹、腹部不適均納入IBS的定義中。目前主要根據(jù)IBS患者排便習慣的改變對患者進行分類，而一直以來的數(shù)據(jù)都表明，糞便性狀比排便頻率更能反映結腸通過時間。因此，羅馬Ⅳ標準建議根據(jù)Bristol糞便性狀量表進行IBS亞型分類，即根據(jù)患者排便異常時的主要糞便性狀，將IBS分為腹瀉型腸易激綜合征（irritablebowelsyndromewithpredominantdiarrhea,IBS-D）、便秘型腸易激綜合征（irritablebowelsyndromewithpredominantconstipation,IBS-C）、混合型腸易激綜合征（irritablebowelsyndromewithmixedbowelhabits,IBS-M）和未定型腸易激綜合征（irritablebowelsyndromeunclassified,IBS-U）4種亞型。各國人群的IBS患病亞型差異較大。歐洲的一項大型、多中心調查研究結果發(fā)現(xiàn)，在IBS患者中，IBS-D、IBS-C、IBS-M分別占21%、16%、63%；我國廣東地區(qū)的調查研究結果顯示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M分別占74.1%、15.1%、10.8%；一項全球性的meta分析結果顯示，在IBS患者中IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U亞型分別占23.4%、22.0%、24.0%、22.2%。針對不同研究人群，得出的研究結果差異較大，這可能與IBS癥狀的波動性，以及各亞型之間存在相互轉換有關。共識意見2：我國普通人群IBS總體患病率為1.4%～11.5%，僅25%的IBS患者到醫(yī)院就診。推薦級別：A+,42%；A,42%；A-,12%；D-,4%證據(jù)等級：中等質量中國目前已有數(shù)十項關于IBS的流行病學調查，但各研究報道的患病率差異較大，除與研究對象的選擇有關外，還可能與采用的調查方法和診斷標準不同有關。Xiong等對4178名廣東省社區(qū)人群進行IBS的整群、分層、隨機抽樣調查發(fā)現(xiàn)，符合Manning標準的IBS標化患病率為11.5%，符合羅馬Ⅱ標準的IBS標化患病率為5.6%；應用Manning標準和羅馬Ⅱ標準，中國南方和西部中小學生IBS的患病率分別為53.2%～58.0%和19.5%～23.4%；近期羅馬基金會開展的全球性調查研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)互聯(lián)網(wǎng)調查符合羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ標準的中國人群IBS患病率分別為7.4%和2.3%，而經(jīng)入戶調查符合羅馬Ⅲ和羅馬Ⅳ標準的中國人群IBS患病率分別為3.8%和1.4%。雖然IBS在初級醫(yī)療和消化專科門診中十分常見，但是仍有許多符合IBS癥狀的人群未到醫(yī)院就診。研究表明，目前IBS患者的就診率有逐漸增高的趨勢，在20世紀90年代初和更早的研究中，世界范圍內僅9%～33%的IBS患者有就診行為。2011年有文獻報道，世界范圍內IBS患者的就診率為30%～70%，總體就診率約為40%。廣東省的調查顯示，社區(qū)人群中符合Manning標準的IBS患者的就診率為19%，符合羅馬Ⅱ標準的IBS患者的就診率為22%。國內研究發(fā)現(xiàn)，受教育水平、工作狀態(tài)、婚姻狀況、收入水平均與IBS發(fā)病無顯著相關性。IBS癥狀人群的城鄉(xiāng)分布和各職業(yè)間的患病率比較差異均無統(tǒng)計學意義。由于不同研究所處社會環(huán)境結構各異，所以對于社會特征與IBS患病率的關系尚不能得出傾向性結論。共識意見3：女性IBS患病率略高于男性；IBS在各年齡段人群中均有發(fā)病，但以中青年(年齡為18~59歲)更為常見，老年人（年齡≥60歲）的IBS患病率有所下降。推薦級別：A+，65%；A，35%證據(jù)等級：高質量不同國家的調查表明，女性IBS患病率為6.2%～20.5%，男性IBS患病率為4.6%～12.5%?？傮w而言，世界范圍內女性IBS的患病率要高于男性，而且女性患者更傾向于罹患IBS-C，男性患者則更傾向于罹患IBS-D，性別對IBS-M的易患性影響不大。廣東省的調查顯示，符合Manning標準和羅馬Ⅱ標準的男、女IBS患病率之比分別為1:1.34和1:1.25，中國不同地區(qū)的男、女IBS患病率之比為1:1～1:2.85。有meta分析結果也顯示我國女性IBS患病率略高于男性（8.1%比6.8%）。IBS癥狀可發(fā)生于任何年齡段人群，各年齡段人群的患病率有所不同，中青年(年齡為18~59歲)患病率較高，其中30～59歲人群的IBS患病率為6.9％，老年人（年齡≥60歲）的IBS患病率有降低的趨勢。共識意見4：飲食因素可誘發(fā)或加重IBS癥狀，與IBS的亞型無關；腸道感染是中國人群患IBS的危險因素。

推薦級別：A+，38%；A，50%；A-，12%

證據(jù)等級：中等質量飲食因素是誘發(fā)或加重IBS癥狀的主要因素。飲食因素主要包括免疫性（食物過敏）和非免疫性（食物不耐受）兩方面。研究表明，有食物過敏史者患IBS的危險性增加,但真正因食物過敏引起的IBS并不常見，大多數(shù)研究傾向于食物不耐受是IBS的主要危險因素。研究顯示，84%的IBS患者癥狀的發(fā)生與飲食有關，如攝入不能被完全吸收的碳水化合物類食物、富含生物胺的食物、刺激組胺釋放的食物、油炸類和高脂肪食物。有研究發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)胃腸道癥狀的食物數(shù)量與IBS癥狀的嚴重程度呈正相關。雖然飲食因素可誘發(fā)或加重IBS癥狀，但目前的研究發(fā)現(xiàn)，飲食因素與IBS的亞型無關。國外研究認為，富含發(fā)酵性寡糖、雙糖、單糖和多元醇（fermentable，oligosaccharides，disaccharides，monosaccharidesandpolyols，F(xiàn)ODMAP）的食物在IBS的發(fā)病中起重要作用。FODMAP難以被小腸吸收，會升高腸腔滲透壓，在結腸中易被發(fā)酵產生氣體，從而引起腹痛、腹脹、腹部不適等IBS癥狀，而低FODMAP飲食能夠緩解這類癥狀。由于中西方飲食差異較大，且國內缺乏相關臨床研究，F(xiàn)ODMAP飲食在我國IBS發(fā)病中的作用并不清楚。國內外研究均表明腸道感染是IBS重要發(fā)病因素。約10%的腸道感染會發(fā)展為IBS，有腸道感染史的患者的IBS發(fā)病率比無腸道感染史的患者高4倍。有meta分析結果顯示，腸道感染發(fā)生IBS的OR值（95%CI）為7.3（4.8～11.1）。我國的前瞻性研究和meta分析資料也證實，有腸道感染史者IBS的患病風險增加（OR=2.39）。共識意見5：IBS顯著影響患者的生活質量。推薦級別：A+，92%；A，8%證據(jù)等級：高質量IBS嚴重影響患者的工作、學習、生活和心理健康，降低患者的生活質量；IBS患者反復就醫(yī)會消耗大量醫(yī)療資源，增加國家衛(wèi)生醫(yī)療保健負擔。有研究報道，IBS患者的生活質量甚至顯著低于器質性疾病患者，如糖尿病和GERD患者等。即便如此，仍有很大一部分符合IBS癥狀的人群未到醫(yī)院就診，發(fā)作時腹痛持續(xù)時間長、具有腸道外癥狀是促使患者頻繁就醫(yī)的原因。頻繁就診者多有心理障礙，如伴有焦慮、抑郁、神經(jīng)質，童年時在身體或性方面有受虐史，以及缺乏來自家庭、親人和朋友等社會支持。國內研究表明，IBS-D患者常合并精神心理異常，患者的生活質量與合并精神心理狀態(tài)明顯相關，且合并精神心理異常越明顯，生活質量受影響的維度越廣。二、病因與發(fā)病機制共識意見6：IBS的病理生理機制尚未被完全闡明，目前認為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動異常。推薦級別：A+，79%；A，8%；A-，13%證據(jù)等級：高質量隨著研究的深入，目前世界范圍內對于IBS的病理生理機制有著越來越多的認識，認為是多種因素共同作用引起的腸-腦互動異常。東西方研究結果相同，發(fā)現(xiàn)外周因素主要表現(xiàn)為動力異常，內臟高敏感，黏膜通透性增加，腸道免疫激活，腸道微生態(tài)紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周傳入信號的處理存在異常，以及外周與中樞因素相互作用、相互聯(lián)系。大腦和腸道通過腦-腸軸緊密聯(lián)系。一項長期、前瞻性隨訪臨床研究發(fā)現(xiàn)，只有焦慮、抑郁而無腸道癥狀的功能性胃腸病患者在12年后出現(xiàn)IBS腸道癥狀，說明中樞神經(jīng)系統(tǒng)對外周的影響；12年前只有IBS癥狀的患者隨訪發(fā)現(xiàn)其焦慮、抑郁的風險明顯增加，說明外周對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響。在合并心理異常的IBS-D患者中，平時腹痛或腹部不適的比例、中重度腹痛或腹部不適的比例均高于無心理異常的患者。母嬰分離聯(lián)合出生后復合應激可通過影響藍斑核內促腎上腺皮質激素釋放激素（corticotropinreleasinghormone，CRH）基因的轉錄，進而造成CRH系統(tǒng)和去甲腎上腺能系統(tǒng)應激調控網(wǎng)絡的激活，導致大鼠內臟敏感性增加。給予IBS患者直腸球囊刺激時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對腸道刺激的感知發(fā)生異常，前扣帶回皮質、頂下小葉和額中回腦區(qū)被激活。共識意見7：內臟高敏感是IBS的核心發(fā)病機制，在IBS發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。推薦級別：A+，61%；A，26%；A-，13%證據(jù)等級：高質量內臟高敏感即內臟組織對于刺激的感受性增強，包括痛覺過敏（由傷害性刺激導致）和痛覺異常（由生理性刺激導致）。流行病學研究發(fā)現(xiàn)內臟高敏感在IBS中的發(fā)生率為33%～90%。內臟高敏感導致IBS患者發(fā)生腹痛、腹部不適癥狀，控制內臟高敏感可改善IBS的癥狀。IBS的眾多致病因素會引起內臟高敏感，從而產生IBS癥狀，故內臟高敏感是IBS的核心發(fā)病機制。研究發(fā)現(xiàn)，由于IBS-D患者的腸道通透性增加更為顯著，故內臟高敏感在IBS-D患者中更為普遍。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，內臟高敏感的IBS患者腹痛的內臟感知較健康對照者更嚴重，IBS-C患者的直腸感覺閾值和順應性均下降，內臟軀體痛覺感知區(qū)域均較健康對照者增加。有研究采用結直腸擴張實驗研究IBS患者的直腸感覺閾值，發(fā)現(xiàn)IBS-D患者的直腸感覺閾值下降，直腸最大可耐受壓力亦明顯降低。國內學者對IBS患者進行了直腸溫度和壓力刺激后，發(fā)現(xiàn)IBS患者的內臟感覺閾值和軀體感覺閾值均顯著下降。除結直腸外，IBS患者的食管、胃和小腸同樣存在高敏感狀態(tài)。此外，IBS患者進食后可誘發(fā)內臟高敏感有關癥狀，包括腹痛、腹脹、飽脹感、便意增加。IBS內臟高敏感的發(fā)生涉及復雜的級聯(lián)反應。內臟高敏感為多因子調控過程，涉及腸道感染、腸道菌群紊亂、心理應激、炎癥和免疫、腸-腦互動、飲食和基因等多方面因素，以上因素導致腸道屏障功能破壞、腸道免疫系統(tǒng)激活、神經(jīng)-內分泌系統(tǒng)紊亂等反應，繼而引起下游細胞因子和受體的激活，產生級聯(lián)反應信號并上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起內臟高敏感。共識意見8：胃腸道動力異常是IBS的重要發(fā)病機制，但不同IBS亞型患者的胃腸道動力改變有所不同。推薦級別：A+，50%；A，50%證據(jù)等級：中等質量胃腸道動力異常是IBS發(fā)病的另一重要病理生理基礎。IBS患者的胃腸道動力異常主要表現(xiàn)在結腸，但食管和胃、小腸、肛門直腸等也存在一定程度的動力學異常。然而，IBS胃腸道動力異常并不是IBS的特征性改變，IBS-C、IBS-D、IBS-M和IBS-U各亞型間不盡相同。在結腸方面，有研究發(fā)現(xiàn)IBS-C患者的結腸傳輸時間長于IBS-D和IBS-M患者，IBS患者的結腸反射運動存在異常，結腸擴張引起的直腸反射性收縮節(jié)律減低。與健康對照者相比，進食刺激使得IBS患者的乙狀結腸壓力幅度上升，結腸推進性運動頻率增高、幅度增加。在小腸方面，有研究結果顯示，IBS患者存在小腸移行性復合運動（migratingmotorcomplex,MMC）異常，IBS-C患者MMC的收縮幅度和速度均降低，而IBS-D患者MMC的收縮幅度增加、速度增快。在肛門直腸，IBS患者靜息狀態(tài)下的肛門直腸順應性降低，排便狀態(tài)下的肛門直腸順應性與健康對照者比較差異無統(tǒng)計學意義。在胃部，IBS患者的胃排空時間長于健康對照者。同內臟高敏感類似，IBS胃腸道動力異常亦是多因素作用的結果，可能與飲食、社會文化背景和遺傳因素等有關。共識意見9：腸道低度炎癥可通過激活腸道免疫-神經(jīng)系統(tǒng)參與部分IBS的發(fā)病。

推薦級別：A+，42%；A，58%證據(jù)等級：中等質量IBS存在“低度炎癥”和“免疫-神經(jīng)激活”的觀點最早在感染后腸易激綜合征（postinfectiousirritablebowelsyndrome,PI-IBS）患者中被證實，之后在部分IBS-D患者中也被證實，認為各種細菌、病毒感染因素均可引起腸黏膜肥大細胞或其他免疫炎癥細胞釋放炎癥細胞因子，引起腸道功能紊亂。低度炎癥導致腸黏膜內細胞結構發(fā)生變化，國內外meta分析顯示，IBS腸黏膜肥大細胞、腸嗜鉻細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥-免疫細胞黏膜浸潤增多，增多的炎癥-免疫細胞釋放多種生物活性物質，誘發(fā)全身和腸道局部免疫炎癥細胞因子反應；IBS患者外周血中的促炎因子增加，而抗炎因子IL-10水平降低，結腸內也有類似的表現(xiàn)；IBS-D患者的腸黏膜低度炎癥表現(xiàn)較為明顯。這些細胞因子作用于腸道神經(jīng)和免疫系統(tǒng)，削弱腸黏膜的屏障作用，引發(fā)IBS癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)生長因子通過與肥大細胞和感覺神經(jīng)的相互作用介導內臟過敏和腸黏膜屏障功能障礙。IBS-D患者的黏膜神經(jīng)生長因子升高與肥大細胞和感覺神經(jīng)纖維相互作用，導致內臟過敏和腸黏膜屏障功能受損。IBS大鼠結腸肌間神經(jīng)叢的鈣視網(wǎng)膜蛋白陽性神經(jīng)元增加，EphrinB2/ephB2介導的腸肌間神經(jīng)叢突觸重構參與胃腸道動力異常與內臟高敏感發(fā)生。IBS腸道的低度炎癥改變了以往“IBS作為功能性腸病不存在形態(tài)學改變”的說法，但是并非所有IBS患者都存在炎癥，目前認為PI-IBS和IBS-D患者的腸黏膜低度炎癥和免疫激活均較健康對照者更顯著，且PI-IBS患者的程度更高。目前關于IBS-C患者的文獻報道仍較少。共識意見10：IBS患者常伴發(fā)焦慮、抑郁等表現(xiàn)，急性和慢性應激均可誘發(fā)或加重IBS癥狀。推薦級別：A+,46%；A，37%；A-，17%證據(jù)等級：高質量精神心理因素是中至重度IBS患者決定求醫(yī)的一個重要因素。IBS患者在情感、學習、認知行為能力、精神心理方面存在能力障礙與缺陷。相當比例的IBS患者伴有不同程度的精神情緒障礙，包括焦慮、緊張、抑郁、壓力、失眠和神經(jīng)過敏等，其中抑郁或焦慮障礙是IBS的顯著危險因素，在IBS患者中的發(fā)生率為40%～60%。流行病學調查研究顯示，IBS患者的焦慮、抑郁評分高于健康人群，焦慮和抑郁在IBS患者中的發(fā)生率更高，且精神癥狀與腸道癥狀的嚴重程度和發(fā)生頻率的均呈正相關。問卷調查結果顯示，相對于健康人群，IBS患者對生活事件壓力感知更高。合并精神癥狀嚴重影響IBS患者的生活質量，且精神心理異常越明顯，生活質量受影響的維度越廣。IBS患者疼痛活化的前扣帶回皮層和上前扣帶皮層活動增強與焦慮癥狀有關；前額葉皮層和小腦區(qū)活動增強與抑郁癥狀有關。有meta分析顯示，IBS患者與內源性疼痛處理和調制相關的區(qū)域（如基底神經(jīng)節(jié)），以及與情緒喚醒相關的區(qū)域（如前扣帶回皮層、杏仁核）的激活程度更高。一方面精神心理因素與周圍和（或）中樞神經(jīng)內分泌、免疫系統(tǒng)的相互作用，調節(jié)癥狀的嚴重程度，影響疾病的發(fā)展和生活質量；另一方面精神因素與消化道生理功能之間通過腦-腸軸相互影響，改變腸道運動，提高內臟的敏感性，影響腸道菌群，激活腸道黏膜炎癥反應，并且影響腸上皮細胞功能。

作為一種腸-腦互動異常性疾病，IBS與應激刺激密切相關。急性和慢性應激均可誘發(fā)或加重IBS患者的癥狀，導致腸道敏感性增加、炎癥水平升高、下丘腦-垂體-腎上腺軸紊亂、生活質量降低。應激可引起痛覺相關的高級中樞、脊髓通路和內臟傳入神經(jīng)的致敏，在多個水平上促使腸道對正常刺激的高敏感反應。慢性應激可增加腸黏膜屏障通透性，造成內毒素血癥和腸道或全身低度炎癥。多項研究證實，在應激狀態(tài)下，健康人和IBS患者的腸黏膜固有層中的活化肥大細胞數(shù)量均增多，活性物質釋放增加，出現(xiàn)腸黏膜通透性增加和菌群移位；應激狀態(tài)下的腸道微生態(tài)環(huán)境發(fā)生改變，腸菌間信號傳遞異常，糞便中產丁酸細菌增多。共識意見11：腸道微生態(tài)失衡在IBS發(fā)病中發(fā)揮重要作用。推薦級別：A+，50%；A，50%證據(jù)等級：高質量越來越多的研究證實，IBS患者存在腸道微生態(tài)失衡，包括腸道菌群構成比例和代謝產物活性的改變。最新研究發(fā)現(xiàn)，IBS-D患者還存在腸道真菌失調。IBS患者腸道菌群種類的相對豐度與健康人群不同，主要表現(xiàn)為菌群多樣性、黏膜相關菌群種類和菌群比例改變。多項系統(tǒng)綜述和meta分析顯示，與健康人群相比，IBS患者的菌群多樣性有降低趨勢，厚壁菌門比例增加，擬桿菌門比例降低，且厚壁菌與擬桿菌之比上升。IBS-D患者腸道菌群構成比例改變明顯，在黏膜相關菌群中，擬桿菌、梭狀芽孢桿菌比例增加，雙歧桿菌比例下降，而糞便乳酸桿菌和雙歧桿菌的比例降低，由鏈球菌和大腸埃希菌為主的兼性厭氧菌比例升高。關于IBS-C患者的腸道菌群目前尚無一致的結論。代謝產物是腸道微生物發(fā)揮作用的重要方式，與IBS癥狀產生相關。一項系統(tǒng)綜述和meta分析結果顯示，與健康對照組相比，IBS患者的糞便短鏈脂肪酸中的丙酸比例增加，IBS-C患者糞便中丙酸和丁酸的比例降低，IBS-D患者糞便中的丁酸比例增加，低FODMAP飲食可降低糞便中丁酸的含量。此外，IBS患者存在明顯的小腸細菌過度生長（smallintestinalbacterialovergrowth，SIBO）。一項納入25項研究、共3192例患者和3320名對照者的meta分析結果顯示，IBS患者的SIBO發(fā)生率較高。另一項meta分析研究顯示，不同亞型和采用不同檢查方法的IBS患者的SIBO陽性率不同，IBS-D患者的呼氣試驗陽性率高于其他亞型。IBS患者存在SIBO的比例（4%～78%）仍有較多爭議，而健康對照人群存在SIBO的比例為1%～40%。腸道菌群參與IBS腸-腦互動，構成菌群-腸-腦軸，已有研究嘗試根據(jù)糞便菌群測序結果將IBS進行亞組分類，同時進行MRI檢查，并進行關聯(lián)分析，結果發(fā)現(xiàn)基于菌群分類的IBS各亞組的腦區(qū)結構改變也不同。該研究第1次將IBS的菌群與大腦直接進行關聯(lián)研究，開拓了IBS菌群-腸-腦軸研究的新領域。三、診斷共識意見12：IBS的診斷主要基于癥狀，其并非排除性診斷，必要時應有針對性地選擇輔助檢查。推薦級別：A+，58%；A，42%證據(jù)等級：中等質量羅馬標準對IBS的診斷主要基于患者的癥狀。羅馬Ⅲ診斷標準將腹痛和腹部不適列為IBS的必備條件，強調癥狀反復發(fā)作，近3個月發(fā)作頻率＞3d/月，且癥狀在排便后改善，發(fā)作時伴有排便頻率、糞便性狀或外觀改變。羅馬Ⅳ標準對IBS的診斷標準中，刪除了“腹部不適”，將發(fā)作頻率調整為＞1d/周，以診斷更多需要治療的患者；強調了腹痛與排便的相關性，即表現(xiàn)為排便前、排便過程中或排便剛結束時發(fā)生腹痛。西方國家的研究資料表明，刪除“腹部不適”對IBS的診斷影響不大。我國的臨床研究資料表明，在符合羅馬Ⅲ診斷標準的IBS患者中，＞1/4的患者僅有腹部不適。腹脹是我國IBS患者的常見癥狀，與排便相關的腹脹應考慮IBS。結合我國臨床實際情況，本工作組建議中國的IBS診斷標準如下：反復發(fā)作腹痛、腹脹、腹部不適，具備以下任意2項或2項以上（①與排便相關；②伴有排便頻率改變；③伴有糞便性狀或外觀改變），診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，近3個月符合以上診斷標準。癥狀診斷標準對IBS的診斷符合率為75%～86%。診斷標準中采用6個月的病程可提高對IBS的診斷率，使更多的患者得到早期診斷；同時足以排除器質性疾病。我國的研究顯示，在符合羅馬Ⅲ診斷標準的IBS患者中，行結腸鏡和腹部超聲檢查的器質性疾病檢出率為3.3%。IBS患者接受內鏡檢查，以及膽囊切除和子宮切除等手術的比例明顯高于非IBS患者；國外對診斷為IBS的患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)IBS患者5年后結直腸癌的患病風險與普通人群相當。因此，對于符合診斷標準的IBS患者，在全面詢問其是否存在警報征象、排除器質性疾病的基礎上，盡早作出IBS診斷，避免不必要的檢查和手術；對有警報征象的患者，應有針對性地選擇輔助檢查以排除器質性疾病。共識意見13：警報征象包括年齡＞40歲、便血、糞便隱血試驗陽性、夜間排便、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、非刻意體重減輕、結直腸癌和IBD家族史。推薦級別：A+，46%；A，54%證據(jù)等級：中等質量與排便相關的腹痛、腹脹和腹部不適并非IBS的特異性癥狀。國外的研究資料表明，擬診為非IBS-C、不伴有警報征象的患者，經(jīng)結腸鏡檢出器質性疾?。ㄈ缦倭觯┑臋z出率并不高于接受常規(guī)結腸鏡篩查的患者；IBS伴有警報征象（近1年內體重下降4.5kg，近3個月有便血、貧血，有結直腸癌家族史）的患者，經(jīng)結腸鏡檢出器質性疾病的檢出率為27.7%，明顯高于無警報征象患者（15.4%），其中IBD是最常檢出的器質性疾病。戈之錚等在結腸鏡檢查時發(fā)現(xiàn)，在惡性腫瘤、結直腸良性器質性疾病和無異常發(fā)現(xiàn)的患者中有報警癥狀者分別占81.9%、48.5%和14.8%；年齡>40歲、便血、黑便和貧血有助于鑒別器質性疾病與功能性疾病。綜合國內外研究資料和我國結直腸癌篩查、診治現(xiàn)狀，本共識意見提出，IBS的警報征象包括年齡>40歲、便血、糞便隱血試驗陽性、夜間排便、貧血、腹部包塊、腹水、發(fā)熱、非刻意體重減輕、結直腸癌和IBD家族史。共識意見14：IBS亞型診斷應基于患者排便異常時的主要糞便性狀，分為IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U4種亞型。推薦級別：A+，60%；A，40%證據(jù)等級：中等質量IBS患者在癥狀發(fā)作時排便頻率和糞便性狀的改變有所不同，亞型分類是IBS診斷的組成部分。根據(jù)患者排便異常時的主要糞便性狀（參照Bristol糞便性狀量表），可分為IBS-D、IBS-C、IBS-M和IBS-U4種亞型。其中IBS-D指異常排便（按天數(shù)計算）中＞1/4為Bristol糞便性狀量表中的6或7型，且＜1/4的排便為1或2型；IBS-C指異常排便（按天數(shù)計算）中＞1/4為Bristol糞便性狀量表中的1或3型，且＜1/4的排便為6或7型；IBS-M指異常排便（按天數(shù)計算）中＞1/4為Bristol糞便性狀量表中的1或3型，且＞1/4的排便為6或7型；IBS-U指患者的排便習慣無法準確歸入IBS-D、IBS-C、IBS-M中的任何一型。IBS-D是我國最常見的IBS亞型。不同IBS亞型需進行鑒別的疾病譜有所差異，IBS-D主要注意與IBD、腸道感染、腫瘤、乳糜瀉、顯微鏡下結腸炎等疾病進行鑒別。亞型分類可指導治療的選擇。共識意見15：IBS與其他功能性腸病、功能性排便障礙存在轉換、重疊，應基于主要癥狀群作出鑒別診斷。推薦級別：A+，38%；A，54%；A-，4%；D-，4%證據(jù)等級：中等質量IBS與其他功能性腸?。ㄈ绻δ苄愿篂a、功能性腹脹或腹部膨脹、功能性便秘、非特異性功能性腸?。┖凸δ苄耘疟阏系K的重疊現(xiàn)象十分普遍；隨著時間推移和對治療的反應，患者的主要癥狀（群）可能發(fā)生變化，即由IBS轉換成另一種功能性腸病。羅馬Ⅳ標準委員會提出，這些疾病是一類連續(xù)的癥狀譜，具有相似的病理生理機制。在臨床實踐中，對符合IBS診斷標準且重疊其他功能性腸病或功能性排便障礙的患者，可根據(jù)患者的主要癥狀群作出相應的診斷和鑒別診斷。在臨床研究中，應嚴格按照診斷標準篩選受試者。共識意見16：IBS常與功能性消化不良、GERD等重疊，診斷IBS時應全面了解消化道癥狀。推薦級別：A+，64%；A，36%證據(jù)等級：高質量無論是普通人群中有IBS癥狀者，還是就診的IBS患者，合并消化不良、胃食管反流癥狀均很常見。在采用羅馬Ⅲ標準診斷的IBS患者中，26%～48%的患者同時符合功能性消化不良的診斷；平均37%的IBS患者重疊GERD；59%的IBS患者重疊功能性燒心。有癥狀重疊的IBS患者的腸道癥狀更嚴重。在中國等亞洲國家，IBS患者常表現(xiàn)為上腹部、臍周癥狀，與進餐有關，極易與功能性消化不良混淆，而上腹部、臍周癥狀與排便有明顯的相關性，且伴有排便習慣和糞便性狀的改變，更支持IBS的診斷；診斷IBS并不排除對其他功能性胃腸病的診斷。因此，診斷IBS時應全面了解患者的消化道癥狀，明確重疊疾病的診斷。共識意見17：IBS的嚴重程度與腸道癥狀、腸道外癥狀、精神心理狀態(tài)和生活質量有關，應從多方面進行評估。推薦級別：A+，56%；A，44%證據(jù)等級：中等質量IBS患者常合并胃腸道外癥狀、精神心理異常，且生活質量明顯下降。腸道癥狀、腸道外癥狀和合并的精神心理障礙均對IBS患者的生活質量造成影響，生活質量下降成為患者就診的主要原因之一。IBS嚴重程度取決于患者的腸道癥狀、腸道外癥狀、疾病對生活質量的影響（傷殘程度）、患者與疾病相關的感受和應對方式。在診斷IBS時，特別是對嚴重的病例從多方面進行臨床評估，對患者的治療具有重要指導意義。羅馬標準專家委員會推薦的多維度臨床資料剖析包括以下5個方面：①按羅馬標準作出的疾病診斷；②對治療有指導意義的分型；③疾病對患者的影響；④精神狀態(tài)和社會活動；⑤生理功能異常或標志物。該方法可作為IBS臨床診斷的參考。四、治療共識意見18：IBS的治療目標是改善癥狀、提高生活質量，需采取個體化綜合治療策略。推薦級別：A+，82%；A，18%證據(jù)等級：中等質量IBS的主要治療目標是消除或緩解癥狀，改善生活質量，恢復社會功能；治療手段應包括飲食、生活方式調整、藥物治療、精神心理、認知和行為學干預在內的個性化方案。目前，臨床上普遍采用問卷形式對IBS的療效進行評估，問卷內容可包括癥狀嚴重程度、內臟敏感性指數(shù)、治療可信度，以及患者的生活質量、精神心理狀態(tài)等。IBS的病因和發(fā)病機制復雜，常合并精神心理因素等，是處置措施個體化的內在原因。共識意見19：在IBS診療實踐中，應首先建立良好的醫(yī)患溝通和信任關系。推薦級別：A+，80%；A，20%

證據(jù)等級：中等質量醫(yī)患之間良好的溝通和信任關系是準確把握IBS癥狀產生病因和病理生理的關鍵環(huán)節(jié)，是正確選擇治療策略、取得滿意療效的前提。一項對185名全科醫(yī)師進行的IBS診治實踐現(xiàn)狀研究顯示，88%的全科醫(yī)師能注意到患者的心理因素，但僅52%的全科醫(yī)師與患者進行系統(tǒng)交流和評估。就診常常是IBS患者抒發(fā)挫敗感的第一途徑，然而，近50%的IBS患者在向醫(yī)師傾訴時遭遇消極態(tài)度。良好的醫(yī)患溝通和信任關系對于提高IBS的近期和長期療效有益。因此，消化科醫(yī)師在IBS診療中應注意以下幾點：①以信任、專業(yè)、同情、平易近人的態(tài)度，盡可能采用患者易于接受的語言和邏輯思維進行溝通；②真正了解和把握患者關切的問題，消除患者的恐病疑慮，盡量用客觀的證據(jù)使患者確信IBS是不會危及生命的疾??；③準確、全面把握和區(qū)分各種致病因素對癥狀的不同影響，細致解釋產生癥狀的原因；④努力使患者充分理解并自愿接受處置策略；⑤幫助患者建立合理的生活方式，明確行為改善的目標，增強對治療措施的依從性。共識意見20：避免誘發(fā)或加重癥狀的因素，調整相關的生活方式對改善IBS癥狀有益。推薦級別：A+，58%；A，38%；A-，4%證據(jù)等級：中等質量調整飲食和生活方式是IBS疾病管理流程的起點。一項納入62例IBS患者的研究結果顯示，低FODMAP飲食能夠使60%（18/30）的IBS患者和28%（9/32）的對照組患者的腹部癥狀減輕30%以上；IBS患者的餐后氫氣呼吸量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。另有隨機對照試驗研究結果證實，避免敏感飲食能夠改善IBS患者的腹部癥狀［相對危險度(relativerisk,RR)=0.42，95%CI：0.11～1.55］。一項納入150例IBS患者的隨機對照試驗研究發(fā)現(xiàn)，避免攝入引發(fā)免疫球蛋白G（immunoglobulinG，IgG）升高（IgG抗體滴度比基線值高出3倍）的食物12周后，13.3%（20/150）的患者總體癥狀嚴重程度積分明顯改善，需治療患者數(shù)（numberneededtotreat,NNT）為9，而重新攝入這些食物后癥狀惡化。有證據(jù)顯示，每周3～5次高負荷的體格鍛煉，堅持12周后能夠明顯阻止IBS癥狀惡化。每周3～5d內進行20～60min的身體鍛煉（跑步、有氧運動和騎自行車等），能顯著改善腸易激綜合征癥狀嚴重程度量表（irritablebowelsyndromesymptomseverityscale,IBS-SSS）和心理癥狀評分。運動是否對不同IBS亞型均有效，尚不清楚。其他以運動為基礎的自我調節(jié)行為療法也被證明對IBS有益，如瑜伽能減輕IBS和軀體化癥狀的嚴重程度，步行鍛煉有助于改善整體胃腸道癥狀、負面情緒和焦慮等。共識意見21：心理認知和行為學指導是IBS治療中的必要環(huán)節(jié)，心理治療對部分IBS患者有效，但僅限于有資質的醫(yī)療機構實施。推薦級別：A+，48%；A，52%證據(jù)等級：中等質量IBS患者常存在認知偏差和異常行為模式。IBS患者往往有挫敗感、孤立感和對醫(yī)療現(xiàn)狀不滿意，以及抑郁、焦慮表現(xiàn)等心理問題。關于心理治療的適應證尚缺乏共識。對于以下患者應考慮盡早實施心理干預：①社會支持不足、歷史上有創(chuàng)傷性事件或人際關系失調的IBS患者；②精神疾病共病患者；③常規(guī)藥物療效不理想的患者。英國國家健康和保健卓越研究所的指南建議，對12個月后藥物治療無效并發(fā)展為難治性IBS的患者，應盡早實施心理干預。關于心理教育的meta分析結果顯示，對IBS有效的NNT為4（95%CI：3.5～5.5）。自我管理可減少IBS患者的就醫(yī)次數(shù)（1年內減少了60%），降低40%的醫(yī)療費用。IBS患者經(jīng)過6個月的自我管理，生活質量顯著改善，精神疾病共病癥狀的嚴重程度有所降低。認知行為治療（cognitivebehavioraltherapy，CBT）是IBS患者心理干預的基礎手段，旨在減少非理性恐懼、調節(jié)行為模式。CBT有效的NNT為4（95%CI：3～9）。一項納入436例IBS患者的對照研究發(fā)現(xiàn)，標準CBT對胃腸道癥狀的改善比例高于心理教育（61%比43%）。一項納入558例IBS患者的研究結果顯示，隨訪24個月后，電話CBT組和網(wǎng)絡CBT組患者的IBS-SSS評分均低于常規(guī)治療組（RR=40.5、12.9，P=0.002、0.33）。共識意見22：解痙劑可改善IBS癥狀，對腹痛的療效明顯。推薦級別：A+，32%；A，64%；A-，4%證據(jù)等級：中等質量IBS患者存在腸道平滑肌痙攣，與疼痛等癥狀相關。腸道平滑肌解痙劑如匹維溴銨、奧替溴銨、阿爾維林、曲美布汀，可以選擇性作用于平滑肌相應離子通道（Ca2+通道、K+通道）、5-羥色胺1a受體、毒蕈堿受體、神經(jīng)激肽1受體和神經(jīng)激肽2受體，從而緩解腸道平滑肌痙攣。一篇納入23項隨機對照試驗研究、共2394例IBS患者的meta分析結果顯示，解痙劑緩解IBS總體癥狀、腹痛癥狀的OR值分別為1.55和1.52。多項隨機對照試驗研究提示，解痙劑對IBS的腹痛療效優(yōu)于安慰劑。我國2015年的多中心、隨機對照試驗研究證實，匹維溴銨可顯著改善IBS-D患者的腹痛、腹瀉和總體癥狀，且藥物治療4周的療效優(yōu)于2周。比利時的隨機對照試驗研究表明，奧替溴銨可有效改善IBS-C的腹痛癥狀。法國的隨機對照試驗研究則報道，阿爾維林與二甲基硅油復合制劑對IBS-C和IBS-M腹痛癥狀也有效。盡管對其他IBS相關癥狀的療效有爭議，但解痙劑對IBS腹痛癥狀的療效明確，故國際上多個指南和共識意見均推薦解痙劑作為改善IBS腹痛癥狀的一線用藥。安全性研究發(fā)現(xiàn)，解痙劑的不良反應與安慰劑比較差異無統(tǒng)計學意義。共識意見23：止瀉劑可有效改善IBS-D患者的腹瀉癥狀。推薦級別：A+，56%；A，44%證據(jù)等級：中等質量IBS-D患者腸道傳輸加速和腸道分泌增加與腹瀉癥狀相關。洛哌丁胺可作用于腸壁的阿片受體，減少乙酰膽堿釋放，通過抑制腸蠕動促進腸道水電解質吸收，通過增加肛門括約肌的張力緩解排便失禁。2項隨機對照試驗研究證實，洛哌丁胺可顯著降低IBS-D患者的排便頻率，增加糞便硬度，減輕排便失禁癥狀，但對腹痛、腹部不適和總體癥狀的療效與安慰劑比較差異無統(tǒng)計學意義。研究顯示使用洛哌丁胺的安全性與安慰劑比較差異無統(tǒng)計學意義。雙八面體蒙脫石可吸附消化道內的氣體、毒素，促進腸黏膜細胞的吸收功能，是臨床常用的止瀉劑。2項隨機對照試驗研究提示，雙八面體蒙脫石可減少IBS-D患者水樣瀉和黏液便的排便次數(shù)，降低排便不盡感頻率，且對腹痛和總體癥狀的療效均顯著優(yōu)于安慰劑，但樣本例數(shù)較少。共識意見24：腸道不吸收的抗生素可改善非IBS-C患者的總體癥狀，以及腹脹、腹瀉癥狀。推薦級別：A+，46%；A，50%；A-，4%證據(jù)等級：中等質量IBS患者存在腸道菌群失調、SIBO。近期不少研究顯示，腸道不吸收的抗生素（主要是利福昔明）可改善腸道菌群失調，調節(jié)腸道炎癥，增強腸黏膜屏障功能。一篇meta分析納入5項無顯著偏倚的高質量隨機對照試驗研究的1805例IBS患者，結果表明利福昔明對非IBS-C的療效明顯優(yōu)于安慰劑（NNT為9）。多項大樣本的隨機對照試驗研究證實，短期使用利福昔明可改善非IBS-C患者的腹脹和總體癥狀，也有研究表明利福昔明對腹痛、腹瀉癥狀有治療作用。有小樣本的隨機對照試驗研究報道，新霉素（111例）、諾氟沙星（80例）對IBS癥狀的療效優(yōu)于安慰劑；有報道證實，利福昔明對IBS的療效優(yōu)于新霉素等抗生素。一些研究發(fā)現(xiàn)利福昔明對SIBO陽性患者的療效顯著，我國學者近期也證實利福昔明對SIBO陽性患者的療效優(yōu)于陰性患者，但有一項開放性研究顯示利福昔明的療效與SIBO無關，因此是否將SIBO陽性作為利福昔明治療IBS的指征仍有待進一步證實。停用利福昔明的患者，隨著停藥時間的延長癥狀可能復發(fā)，對于這類復發(fā)患者再次使用利福昔明仍然有效。目前尚無關于利福昔明耐藥的報道，meta分析結果提示利福昔明的安全性與安慰劑相似，但2016年研究發(fā)現(xiàn)有1例重復使用利福昔明的患者出現(xiàn)難辨梭狀芽孢桿菌感染，需引起關注。共識意見25：滲透性瀉劑可提高IBS-C患者的排便頻率，改善糞便性狀。推薦級別：A+，56%；A，40%；A-，4%證據(jù)等級：中等質量滲透性瀉劑通過在腸腔形成高滲環(huán)境，促進腸道分泌，從而軟化糞便、加快腸道傳輸。2項隨機對照試驗研究表明，聚乙二醇可顯著提高IBS-C患者的自主排便頻率，降低糞便硬度，有效緩解便秘癥狀，但不能改善腹痛、腹脹和總體癥狀，其安全性與安慰劑相似。乳果糖因可能加重IBS-C患者的腹痛、腹脹癥狀，較少被推薦用于IBS-C的治療。容積性瀉劑因增加糞便容積、擴張腸管，可能加重患者腹脹癥狀，既往不被推薦用于IBS-C的治療。近年來，部分指南推薦可溶性纖維用于治療IBS-C患者的腹脹癥狀。我國的多中心、隨機對照試驗研究表明聚卡波非鈣可顯著改善IBS-C患者的便秘和總體癥狀，但對腹痛、腹脹和腹部不適癥狀的療效與安慰劑比較差異無統(tǒng)計學意義。共識意見26：促分泌劑