一系-外科病人的體液失調(diào)

外科病人的體液失調(diào)

BODYFLUIDDISORDERS

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

肝膽外科王偉林一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

節(jié)概述（體液平衡的調(diào)節(jié)）

第二節(jié)體液代謝的失調(diào)

第三節(jié)酸堿平衡的失調(diào)一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!概述（體液平衡的調(diào)節(jié)）PARTI一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!水是如何代謝和調(diào)節(jié)的？一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!

體液的量和分布細(xì)胞內(nèi)液（男40%女30-35%）細(xì)胞外液（20%）血漿5%組織間液15%肌肉(70％~80%)

脂肪(10%~30%)一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!無功能性細(xì)胞外液

(nonfunctionalextracellularfluid)

結(jié)締組織液connectivetissuewater腦脊液cerebrospinalfluid關(guān)節(jié)液jointfluid消化液digestivefluid有時(shí)可以導(dǎo)致明顯的水電解質(zhì)改變一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!唾液關(guān)節(jié)液膽汁、胰液蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)液體下列哪些不屬于無功能性細(xì)胞外液？一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!體液bodyfluid水water電解質(zhì)electrolyte細(xì)胞內(nèi)液intracellularfluid細(xì)胞外液extracellularfluid陽離子K+Mg2+

陰離子Cl－

HCO3－

陽離子Na+

陰離子磷酸根

蛋白質(zhì)

一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!三、水鈉鉀的代謝

水的代謝metabolismofwater

鈉的代謝metabolismofsodium

鉀的代謝metabolismofpotassium一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!水的代謝

metabolismofwater

皮膚的蒸發(fā)和出汗500ml肺的呼出水分400ml腸排糞100ml水的排出一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!2天滴水不沾，需不需要掛鹽水？掛多少？Na+?K+?一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!鉀的代謝

metabolismofpotassium

生理需要量：3－4g/天主要來源:食物排泄：依靠腎臟的調(diào)節(jié)功能但是，在人體鉀攝入不足時(shí)，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!四、水和鈉的調(diào)節(jié)一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!水分喪失

細(xì)胞外液滲透壓的增高

下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)

口渴，增加飲水

集合管的上皮細(xì)胞遠(yuǎn)曲腎小管抗利尿激素分泌增高

水份的再吸收↑↑尿量↓

水和鈉的調(diào)節(jié)一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!細(xì)胞外液減少

腎素分泌的增加

腎小球旁細(xì)胞

腎臟入球小動(dòng)脈的血壓↓↓壓力感受器

血管內(nèi)壓力下降

血容量減少

遠(yuǎn)曲腎小管

腎素→血管緊張素→醛固酮↑

尿量減少，細(xì)胞外液增加鈉的重吸收↑↑水和鈉的調(diào)節(jié)一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!A醛固酮分泌增加，鈉的排出量減少B抗利尿激素分泌增加，水分排出增加C細(xì)胞外液滲透壓增加，可以使抗利尿激素分泌增加D兩者分泌均減少，水和鈉的排出都增加關(guān)于水和鈉的調(diào)節(jié)，下列哪幾項(xiàng)是正確的？一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!膽囊切除術(shù)后天,化驗(yàn)報(bào)告“Na+125mmol/L,K+6.0mmol/L”,請問該如何補(bǔ)液?一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!體液代謝的失衡水和鈉的代謝紊亂

體內(nèi)鉀的異常體內(nèi)鈣的異常體內(nèi)鎂的異常體內(nèi)磷的異常一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水定義急性缺水混合性缺水水和鈉同時(shí)丟失水和鈉成比例丟失慢性缺水繼發(fā)性缺水水和鈉同時(shí)丟失失鈉多于失水原發(fā)性缺水水和鈉同時(shí)丟失失水多于失鈉[Na+]mmol/L135-145<135>145一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!臨床表現(xiàn)

等滲性

低滲性

高滲性一般癥狀：惡心、乏力、頭暈等＋＋+口渴感、舌干燥+--+血容量不足表現(xiàn)輕度：眼窩凹陷，皮膚干燥、松弛中度：脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降重度：休克

精神癥狀：神志淡漠，肌抽痛昏迷+++++++++++++++++++++++++一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!治療積極處理原發(fā)病缺什么補(bǔ)什么，補(bǔ)多少，如何補(bǔ)生理需要量尿量>40ml/h，補(bǔ)鉀總原則一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!等滲性缺水治療有缺水癥狀，體液喪失量>5%體重一般情況下:3000ml生理鹽水＋生理需要量（天補(bǔ)1/2－2/3)如何補(bǔ)？一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!0.9％NaCl：[Na+]154mmol/L[Cl－]154mmol/L體液中的Na+、Cl－濃度：

[Na+]142mmol/L[Cl－]102mmol/L

大量輸液高氯血癥

一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!低滲性缺鈉缺水Na+(mmol/L)＝（血鈉正常值－血鈉測得值）×體重×0.6（女性×0.5）一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!用什么鹽水補(bǔ)？？高滲性鹽水？中度低滲性缺水丟失5％體重＋生理需要量1500ml+2500ml＝4000ml

Na+:3000ml×0.9％=27g?一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!體內(nèi)鉀的異常低鉀血癥高鉀血癥一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!臨床表現(xiàn)高鉀低鉀a.肢體軟弱無力＋＋b.EKG表現(xiàn)T波低平、倒置S-T段下降Q-T間期延長U波T波高而尖QRS波增高QT間期改變PR間期改變C.其他腸麻痹心搏驟停一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!高鉀病人

搶救措施腎上腺素2mgiv、im10%葡萄糖酸鈣/10%氯化20mlivst5%NaHCO3250mlivivgttqd激素10mg輸液等一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!體內(nèi)鈣的異常機(jī)體內(nèi)鈣的絕大部分（99%）以磷酸鈣和碳酸鈣的形式貯存于骨骼中。細(xì)胞外液鈣僅是總鈣量的0.1%，血清鈣濃度正常值為2.25－2.75mmol/L，相當(dāng)恒定。體內(nèi)鈣的異常低鈣血癥高鈣血癥一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!治療：糾治原發(fā)疾病，同時(shí)用10%葡萄糖酸鈣10－20ml或5%氯化鈣10ml作靜脈注射，以緩解癥狀。對需長期治療的病人，可口服鈣劑及補(bǔ)充維生素D，以逐步減少鈣劑的靜脈用量。一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!治療對于甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，應(yīng)作手術(shù)治療；對骨轉(zhuǎn)移性癌病人，可預(yù)防性地給予低鈣飲食，并注意補(bǔ)充足夠水分，以利鈣的排泄。靜脈注射硫酸鈉可能使鈣經(jīng)尿排出增加，但其作用不會更優(yōu)于輸注生理鹽水。一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!原因：饑餓、吸收障礙綜合癥、長時(shí)期的胃腸道消化液喪失（如腸瘺），是導(dǎo)致鎂缺乏多的主要原因。其它原因還有長期應(yīng)用無鎂溶液作靜脈輸注治療、腸外營養(yǎng)液中未加適量鎂制劑，以及急性胰腺炎等。臨床表現(xiàn)：鎂缺乏時(shí)可表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)，其癥狀及體征可與鈣缺乏相似。臨床上鎂缺乏者常伴有鉀和鈣的缺乏。

鎂缺乏一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!鎂過多體內(nèi)鎂過多主要發(fā)生在腎功能不全時(shí)，偶可見于應(yīng)用硫酸鎂治療子癇的過程中。血鎂水平常與血鉀濃度相平行，故在急、慢性腎功能衰竭時(shí)，需及時(shí)監(jiān)測血鉀及血鎂水平。燒傷早期、廣泛性外傷或外科應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重細(xì)胞外液量不足和嚴(yán)重酸中毒等也可引起血清鎂增高，血清鎂濃度可>3mmol/L。一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!治療：發(fā)現(xiàn)鎂過多后，應(yīng)立即停用給鎂。經(jīng)靜脈緩慢輸注2.5－5mmol葡萄糖酸鈣（相當(dāng)于10%葡萄糖酸鈣溶液10－20ml）或氯化鈣溶液，以對抗鎂對心臟和肌肉的抑制。同時(shí)要積極糾正酸中毒和缺水。一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!酸堿平衡的失調(diào)PARTIII一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!酸：H2CO3＝H++HCO3-堿：H++HCO3-＝H2CO3一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!代謝性酸中毒代謝性堿中毒定義PH，H＋，HCO3－PH，H＋，HCO3－原因HCO3-H＋產(chǎn)生腎功能不全排H+吸收HCO3-障礙H＋（胃液）HCO3-K＋Cl－利尿劑臨床表現(xiàn)深、大、快呼吸淺、慢呼吸診斷原發(fā)病血?dú)夥治鲈l(fā)病血?dú)夥治鲆幌?外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!呼酸呼堿定義PHH2CO3PCO2PHPCO2H2CO3

原因肺部疾病癔癥、憂郁、疼痛臨床表現(xiàn)缺氧，呼吸困難精神癥狀：譫妄、昏迷呼吸急促手足抽搐、昏迷治療原發(fā)病原發(fā)病一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血、尿常規(guī)，血細(xì)胞比容，肝腎功能，血糖；（2）血清K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+及Pi（無機(jī)磷）；（3）動(dòng)脈血血?dú)夥治?；?）必要時(shí)作血、尿滲透壓測定。臨床處理的基本原則（II）一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!臨床處理的基本原則（IV）4．在積極治療原發(fā)病的同時(shí)，制訂糾正體液平衡失調(diào)的治療方案。如存在多種失調(diào)，應(yīng)分輕重緩急，依次予以調(diào)整糾正。首先要處理的應(yīng)該是：（1）積極恢復(fù)病人的血容量；

（2）缺氧狀態(tài)應(yīng)予以積極糾正；（3）嚴(yán)重的酸中毒或堿中毒的糾正；（4）重度高鉀血癥的治療。糾正任何一種失調(diào)不可能一步到位，應(yīng)密切觀察病情變化，邊治療邊調(diào)整方案。一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!膽囊切除術(shù)后天病人補(bǔ)多少液體？兩天不吃飯，要不要掛鹽水？掛什么？掛多少？一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!一、體液的量、分布

體液占體重的%

成年男性60%成年女性50-55%

一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!組織間液（15%）

功能性細(xì)胞外液（90%）迅速地和血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換取得平衡，在維持體液平衡上有很大作用。非（無）功能性細(xì)胞外液（10%）

緩慢地交換和取得平衡，在維持體液平

衡上的作用較小。

一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!體液（60%）細(xì)胞內(nèi)液（40%）細(xì)胞外液（20%）血漿（5%）組織間液（15%）功能性（90%）非功能性（10%）結(jié)締組織液腦脊液關(guān)節(jié)液消化液體液的量和分布一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!二、體液的組成

體液由水和電解質(zhì)組成

一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!細(xì)胞外液的離子濃度

Na+

135－145mmol/L

K＋

3.5－5.5mmol/L

Cl－

102mmol/L

HCO3－

21－27mmol/L

細(xì)胞外液的滲透壓

Osmoticpressure290-310mmol/L一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!水的代謝

metabolismofwater

水的排出機(jī)體每天產(chǎn)生大量的代謝產(chǎn)物（600mmol），這些代謝產(chǎn)物需要從腎臟排出。600mmol溶質(zhì)/500ml尿量腎排尿1000~1500ml一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!水的代謝

metabolismofwater

腎排尿1500ml皮膚出汗500ml肺呼出水分400ml腸排糞100ml成人每日水的攝入量一般應(yīng)為：2000~2500ml一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!鈉的代謝

metabolismofsodium

需要量排泄尿排出

汗液排出飲食（食鹽）人體日需要量4~5g（77mmol）成人每日從尿中排出鈉約70~90mmol但腎臟有極強(qiáng)的保留鈉于體內(nèi)的功能，在鈉攝入不足的情況下，從尿排出的鈉即可減少。

0.25％NaCl一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!腎臟對鈉、鉀代謝功能

鈉：鉀：多補(bǔ)多排，少補(bǔ)少排，不補(bǔ)不排多補(bǔ)多排，少補(bǔ)少排，不補(bǔ)也排一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!水和鈉的調(diào)節(jié)

人體是通過腎臟來維持水和鈉的平衡。使其僅在小范圍波動(dòng)，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。腎臟的調(diào)節(jié)功能受神經(jīng)和內(nèi)分泌的影響。

一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!水分過多

細(xì)胞外液滲透壓的降低下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)

抗利尿激素分泌減少水份的再吸收↓↓尿量

↑↑水和鈉的調(diào)節(jié)一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!細(xì)胞外液增加

腎素分泌減少

腎小球旁細(xì)胞

腎臟入球小動(dòng)脈的血壓升高壓力感受器

血管內(nèi)壓力升高

血容量增加

遠(yuǎn)曲腎小管

腎素→血管緊張素→醛固酮↓↓細(xì)胞外液↓↓鈉的重吸收↓↓水和鈉的調(diào)節(jié)一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!膽囊術(shù)后天病人，醫(yī)師如何下醫(yī)囑?

Inj10％GS1500ml

5％GNS1000ml10％Pot-chloride40mlivgttqd一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!體液代謝的失調(diào)PARTII一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!水和鈉的代謝紊亂等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水水中毒一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!病因等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水消化液急性喪失體液感染區(qū)軟組織內(nèi)

消化液持續(xù)喪失大創(chuàng)傷慢性滲液排鈉利尿劑等滲性缺水，補(bǔ)水過多攝入水分不夠多（食道癌等）水分喪失過多（高熱、出汗等）一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!診斷病史、臨床表現(xiàn)紅細(xì)胞壓積明顯增高Na＋、Cl－濃度一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第58頁!常用鹽水5％GS5％GNS林格氏液復(fù)發(fā)氯化鈉溶液生理鹽水5％碳酸氫鈉溶液0.9％NaCl1.25%碳酸氫鈉溶液1.86％乳酸鈉溶液4.5%NaCl一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第59頁!大量體液丟失病人大手術(shù)病人（肝移植）最大輸液量可以達(dá)到5－6萬ml/天（手術(shù)期內(nèi)）一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第60頁!平衡液：等滲鹽水和碳酸氫鈉（1.25％）

（2：1）復(fù)方氯化鈉溶液和乳酸鈉溶液（1.86％）

（2:1）一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第61頁!如一女性病人60kg，

Na+122mmol/LNa+（mmol/L）=(142-122)×60×0.5＝600mmol/LNa(g)=600/17=35g左右當(dāng)天補(bǔ)1/2－2/3，則20g左右一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第62頁!高滲性缺水中等5％體重補(bǔ)水量＝（Na+測得值－血鈉正常值）×體重(kg)×4例：體重60kg，[Na+]:152mmol/L補(bǔ)水＝（152－142）×60×4＝2400ml一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第63頁!體內(nèi)鉀的異常高鉀血癥低鉀血癥定義血清鉀<3.5mmo/L血清鉀>5.5mmo/L病因進(jìn)食不足丟失過多a.尿中排鉀b.消化液丟失分布異常：K＋細(xì)胞內(nèi)進(jìn)入體內(nèi)鉀過多口服iv庫血排出功能降低，腎衰，保鉀利尿劑分布：細(xì)胞內(nèi)外溶血，擠壓綜合癥一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第64頁!治療低鉀總量6－8g速度<1.5g/h濃度15g/500ml見尿補(bǔ)鉀尿量>40ml/h一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第65頁!停用含鉀溶液降低血清鉀抗心律失常藥

5%NaHCO3GS+RI腎功能不全者利尿劑血透、腹透10％葡萄糖酸鈣100ml11.2%乳酸鈉50ml25％GS400mlRI20uivgttqd一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第66頁!低鈣血癥血清鈣測定低于2mmol/L?？砂l(fā)生于急性重癥胰腺炎、腎衰竭、消化道瘺和甲狀腺功能受傷的病人。臨床表現(xiàn)與血清鈣濃度降低使神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)有關(guān)，有容易激動(dòng)、口周和指（跖）尖麻木及針刺感、手足抽搐，肌肉痛、腱反射亢進(jìn)，以及Chvostck征和Trousseau征陽性。一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第67頁!主要發(fā)生于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，如甲狀旁腺增生或腺瘤形成者。其次是骨轉(zhuǎn)移性癌特別是在接受雌激素治療的骨轉(zhuǎn)移性乳癌。

臨床表現(xiàn)：早期有疲乏、軟弱、厭食、惡心、嘔吐和體重下降，血清鈣濃度進(jìn)一步增高時(shí)，可出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、背和四肢疼痛、口渴和多尿等。甲狀旁腺功能亢進(jìn)者在病程后期可致全身性骨質(zhì)脫鈣，發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。血清鈣濃度高達(dá)4－5mmol/L時(shí)可能有生命危險(xiǎn)。高鈣血癥一系-外科病人的體液失調(diào)共78頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第68頁!體內(nèi)鎂的異常正常血清鎂濃度為0.70－1.10mmol/L。大部分鎂從糞便排出，其余經(jīng)腎排出。腎有很好的保鎂作用。許多疾病可出現(xiàn)鎂代謝異常。體內(nèi)鎂的異常鎂缺乏鎂過多一系-外科病