中國工程院院士候選人提名書

中國工程院院士候選人提名書（院士提名用）被提名人姓名:專業(yè)技術(shù)職務:專業(yè)或?qū)ｉL:擬提名學部:提名院士:中國工程院印制2017年度

一、基本信息性別男出生年月日（公歷）漢出生地中共黨員籍貫身份證證件編號行政職務單位所屬部門、省、自治區(qū)、直轄市單位通訊地址單位所在地北京市郵政編碼單位電話住宅電話手機傳真電子信箱專業(yè)或?qū)ｉL技術(shù)職稱研究員曾被提名、推薦為院士候選人情況年度（工程院）年度（科學院）二、主要學歷（從大專或大學填起，六項以內(nèi)）起止年月校（院）及系名稱專業(yè)學位

三、主要經(jīng)歷（十項以內(nèi)）起止年月工作單位行政職務/技術(shù)職務/職稱四、主要學術(shù)團體兼職（六項以內(nèi)）起止年月學術(shù)團體名稱兼職職務

五、在工程科技方面的主要成就和貢獻（限3000字）

六、重要科技獎項[包括國家三大獎，省、部級一、二等獎等，限填六項以內(nèi)（同一成果及相關(guān)科技獎項，只填寫一項最高獎項）。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫成果（項目）名稱，類別（國家、省、部）名稱，獲獎等級，排名，獲獎年份，證書號碼，主要合作者]序號基本信息本人作用和主要貢獻（限100字）

七、發(fā)明專利情況[限填六項以內(nèi)。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫實施的發(fā)明專利名稱，批準年份，專利號，發(fā)明（設計）人，排名，主要合作者，本人在專利發(fā)明和實施中的主要貢獻。如無實施證明材料則視為專利未實施]序號基本信息本人作用和主要貢獻（限100字）

八、論文和著作[限填有代表性的論文和著作十篇（冊）以內(nèi)。請在“基本信息”欄內(nèi)按順序填寫論文、著作名稱，年份，排名，主要合作者，發(fā)表刊物或出版社名稱]序號基本信息本人作用和主要貢獻（限100字）

序號基本信息本人作用和主要貢獻（限100字）

九、工程設計、建設、運行、管理方面的重要成果（限填五項以內(nèi)）序號成果簡介本人作用和主要貢獻（限100字）

十、候選人個人聲明（一）對本人既往學風道德情況的聲明（學風道德狀況；本人及團隊、學生以往違反科學道德情況）（二）根據(jù)“公務員和參照公務員法管理的黨政機關(guān)處級以上領(lǐng)導干部原則上不作為候選人，軍隊系統(tǒng)的行政干部不作為候選人（兼任專業(yè)技術(shù)職務的除外）”的規(guī)定，對本人在黨政機關(guān)擔任領(lǐng)導干部等情況進行如下說明（如無相關(guān)情況，請?zhí)顚憽盁o”；如有，請在對應欄目下填寫）?！踉诠珓諉T和參照公務員法管理的黨政機關(guān)（包括人大、政協(xié)、民主黨派、社會團體等）任職情況：□在軍隊系統(tǒng)擔任領(lǐng)導干部情況（兼任專業(yè)技術(shù)職務請注明）：2017年11月底前，如發(fā)生任職情況變動將及時向工程院提交書面報告。如信息填報不實或未及時報告在規(guī)定時間內(nèi)的任職變動情況，愿承擔相關(guān)責任。本人接受提名，并對《提名書》中第一至第十項所有填寫內(nèi)容的真實性負完全責任。被提名人簽名:年月日（簽名日期順序：提名書“第十項候選人個人聲明”簽字時間不能晚于“第十一項候選人所在單位審核意見”簽字時間，后面各項簽字時間以此類推。）

十一、候選人所在單位審核意見（候選人人事關(guān)系所在單位對候選人政治表現(xiàn)、廉潔自律、道德品行等方面出具意見，并對候選人《提名書》及附件材料的真實性、準確性以及涉密情況進行審核，限600字以內(nèi)）本單位按照中國工程院院士增選工作相關(guān)規(guī)定對候選人材料進行了審核，候選人提名書無涉密內(nèi)容?！短崦麜犯郊牧瞎矁裕芗壡闆r為：單位負責人簽名（蓋章）：單位蓋章:年月日

十二、院士提名意見（對被提名人成就