睪丸腫瘤診斷治療指南

關(guān)于睪丸腫瘤診斷治療指南第1頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五2一、流行病學(xué)與病因?qū)W

（一）睪丸腫瘤是少見腫瘤，占男性腫瘤的1%～1.5%，占泌尿系統(tǒng)腫瘤的5%。其發(fā)病率在不同地區(qū)、不同種族具有明顯的差異。我國發(fā)病率為1/10萬左右，占男性全部惡性腫瘤的1%～2%，占泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的3%～9%。

（二）雙側(cè)睪丸腫瘤占1%～2%。絕大部分病例是生殖細(xì)胞腫瘤，占90%～95%。生殖細(xì)胞腫瘤已經(jīng)成為15～35歲男性最常見的實(shí)體腫瘤。

第2頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五3危險(xiǎn)因素

睪丸腫瘤的發(fā)病原因目前尚不十分清楚，根據(jù)流行病學(xué)分析有多種危險(xiǎn)因素。先天因素：隱睪或睪丸未降、家族遺傳因素、Klinefelter綜合征、睪丸女性化綜合征、多乳癥以及雌激素分泌過量等。后天因素：一般認(rèn)為與損傷、感染、職業(yè)和環(huán)境因素、營養(yǎng)因素以及母親在妊娠期應(yīng)用外源性雌激素過多有關(guān)?；?qū)W研究表明睪丸腫瘤與12號(hào)染色體短臂異位有關(guān)，P53基因的改變也與睪丸腫瘤的發(fā)生具有相關(guān)性。第3頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五4生存率睪丸腫瘤的生存率發(fā)生很大的變化，從20世紀(jì)60年代的60%～65%到90年代的90%以上，睪丸腫瘤的治療已經(jīng)成為實(shí)體腫瘤綜合治療的成功典范。睪丸腫瘤治愈率的提高依賴于正確的臨床和病理分期，影像學(xué)的進(jìn)展和血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)的改善，手術(shù)方法的進(jìn)步，化療方案的正確選擇，以及放射治療的進(jìn)展。第4頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五5二、睪丸腫瘤的分類

根據(jù)目前臨床應(yīng)用情況，推薦使用改良的2004年國際衛(wèi)生組織(WHO)指定的分類標(biāo)準(zhǔn)。

1．生殖細(xì)胞腫瘤曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤精原細(xì)胞瘤(包括伴有合體滋養(yǎng)細(xì)胞層細(xì)胞者)精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤(注意精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤伴有肉瘤樣成分)胚胎癌卵黃囊瘤(內(nèi)胚竇瘤)絨毛膜上皮癌畸胎瘤(成熟畸胎瘤、不成熟畸胎瘤以及畸胎瘤伴有惡性成分)一種以上組織類型腫瘤(混合型)—說明各種成分百分比。第5頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五62．性索/性腺間質(zhì)腫瘤間質(zhì)細(xì)胞瘤惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞瘤

——富含脂質(zhì)型(lipid-richvariant)——硬化型——大細(xì)胞鈣化型惡性支持細(xì)胞腫瘤顆粒細(xì)胞瘤——成人型——幼年型泡膜細(xì)胞瘤/纖維細(xì)胞瘤其他性索/性腺間質(zhì)腫瘤

——未完全分化型

——混合型包含生殖細(xì)胞和性索/性腺間質(zhì)的腫瘤(性腺母細(xì)胞瘤)3．其他非特異性間質(zhì)腫瘤卵巢上皮類型腫瘤集合管和睪丸網(wǎng)腫瘤非特異間質(zhì)腫瘤(良性和惡性)第6頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五7三、睪丸腫瘤的分期

有病理檢查方為確定TNM的最低要求。否則用Tx、Nx、或Mx表示。原發(fā)腫瘤(T)：pTx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)價(jià)(未行睪丸切除則用Tx)pT0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)(如睪丸瘢痕)pTis 曲細(xì)精管內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤(原位癌)pT1腫瘤局限于睪丸和附睪，不伴有血管/淋巴管浸潤，可以浸潤睪丸白膜但是無鞘膜侵犯pT2 腫瘤局限于睪丸和附睪，伴有血管/淋巴管浸潤，或者腫瘤通過睪丸白膜侵犯鞘膜pT3 腫瘤侵犯精索，有或沒有血管/淋巴管浸潤pT4 腫瘤侵犯陰囊，有或沒有血管/淋巴管浸潤第7頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五8臨床區(qū)域淋巴結(jié)(N)：主動(dòng)脈旁及腔靜脈旁淋巴結(jié)，在陰囊手術(shù)后同側(cè)腹股溝淋巴結(jié)也包括在內(nèi)。鄰區(qū)淋巴結(jié)是指盆腔內(nèi)淋巴結(jié)、縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)。Nx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法評(píng)價(jià)N0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑線≤2cmN2 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑線＞2cm，但≤5cmN3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5cm病理區(qū)域淋巴結(jié)(PN)：

pNx 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法評(píng)價(jià)pN0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移pN1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)≤5個(gè)，且最大徑線≤2cmpN2單個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑線＞2cm，但≤5cm；或者5個(gè)以上≤5cm的陽性淋巴結(jié)；或者存在擴(kuò)散到淋巴結(jié)外的證據(jù)pN3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞5cm第8頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五9遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M)：Mx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況無法評(píng)價(jià)M0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1a 區(qū)域外淋巴結(jié)或者肺轉(zhuǎn)移M1b 其他部位轉(zhuǎn)移血清腫瘤標(biāo)志物(S)：Sx無法評(píng)價(jià)標(biāo)志物S0標(biāo)志物水平不高S1AFP＜1000ng/ml，且HCG＜5000IU/L，且LDH＜正常值上限的1.5倍S2AFP1000～10000ng/ml，或HCG5000～50000IU/L，或LDH正常值上限的1.5～10倍S3AFP＞10000ng/ml，或HCG＞50000IU/L，或LDH＞正常值上限的10倍。 AFP=甲胎蛋白，HCG=人絨毛膜促性腺激素，LDH=乳酸脫氫酶

第9頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五10為了臨床應(yīng)用方便，AJCC根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)制定了簡(jiǎn)化分期。

睪丸腫瘤的簡(jiǎn)化分期分期標(biāo)準(zhǔn)

0pTisN0M0S0Ⅰ任何pTN0M0SxⅠapT1N0M0S0ⅠbpT2-4N0M0S0Ⅰs任何pTN0M0S1-3Ⅱ任何pTN1-3M0SxⅡa任何pTN1M0S0-1Ⅱb任何pTN2M0S0-1Ⅱc任何pTN3M0S0-1Ⅲ任何pT任何NM1SxⅢa任何pT任何NM1aS0-1Ⅲb任何pTN1-3M0S2

任何pT任何NM1aS2Ⅲc任何pTN1-3M0S3

任何pT任何NM1aS3

任何pT任何NM1b任何S第10頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五11睪丸腫瘤預(yù)后與腫瘤本身的組織學(xué)類型、細(xì)胞分化程度、臨床及病理分期、腫瘤標(biāo)志物的水平等有關(guān)，同時(shí)與所采用的治療方法密切相關(guān)。1997年，國際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組(IGCCCG)根據(jù)腫瘤的組織類型，病理分期以及腫瘤標(biāo)志物的情況，制定出了睪丸腫瘤的預(yù)后分期系統(tǒng)，分為預(yù)后良好、預(yù)后中等以及預(yù)后差三個(gè)等級(jí)。第11頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五12國際生殖細(xì)胞癌協(xié)作組預(yù)后因素分期系統(tǒng)

注：該分期系統(tǒng)用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤，包括非精原細(xì)胞瘤和部分精原細(xì)胞瘤

分組非精原細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤預(yù)后良好

睪丸或腹膜后原發(fā)；且無肺外器官轉(zhuǎn)移；且AFP＜1000ng/ml，HCG＜5000IU/L，LDH＜正常值上限的1.5倍；任何部位原發(fā)；且無肺外器官轉(zhuǎn)移；且AFP正常；HCG和LDH可以為任意值；預(yù)后中等睪丸或腹膜后原發(fā)；且無肺外器官轉(zhuǎn)移；且有下列之一者：AFP1000～10000ng/ml，或HCG5000～50000IU/L，或LDH高于正常值上限的1.5～10倍；任何部位原發(fā)；且肺外器官轉(zhuǎn)移；且AFP正常；HCG和LDH可以為任意值；預(yù)后不良縱隔原發(fā)；或肺外器官轉(zhuǎn)移；或AFP＞10000ng/ml；或HCG＞50000IU/L；或LDH＞正常值上限的10倍；無第12頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五13四、診斷

(一)癥狀和體征：好發(fā)于15～35歲，一般表現(xiàn)為患側(cè)陰囊內(nèi)無痛性腫塊。體格檢查方面除檢查雙側(cè)陰囊了解腫塊特點(diǎn)以及對(duì)側(cè)睪丸外，還要進(jìn)行全身情況檢查，以便發(fā)現(xiàn)可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

(二)影像學(xué)檢查1.超聲檢查是睪丸腫瘤首選檢查。2.胸部X線檢查是最基本的放射學(xué)檢查。3.腹部和盆腔CT目前被認(rèn)為是腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的最佳檢查方法，可以檢測(cè)到小于2cm的淋巴結(jié)。

4.MRI

5.PET(positronemissiontomography)

(三)血清腫瘤標(biāo)志物檢查血清腫瘤標(biāo)志物對(duì)診斷、分期和預(yù)后有重要作用。主要包括：甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）、人絨毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,HCG)和乳酸脫氫酶(lacticaciddehydrogenase,LDH)，其中LDH主要用于轉(zhuǎn)移性睪丸腫瘤患者的檢查。血清腫瘤標(biāo)志物在睪丸腫瘤診斷中具有重要價(jià)值，但是腫瘤標(biāo)志物不升高的患者也不能完全除外存在睪丸腫瘤的可能。第13頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五14(四)腹股溝探查及根治性睪丸切除術(shù)(inguinalexplorationandradicalorchiectomy)：任何患者如果懷疑睪丸腫瘤均應(yīng)進(jìn)行經(jīng)腹股溝途徑探查。如果診斷不能明確，可切取可疑部位睪丸組織冰凍活檢。對(duì)于轉(zhuǎn)移患者也可以在新輔助化療病情穩(wěn)定后進(jìn)行上述根治性睪丸切除術(shù)。目前也有一些保留睪丸組織手術(shù)的報(bào)道

。選擇保留睪丸組織的手術(shù)一定要與患者和家屬充分溝通，而且該種治療方案尚未有大規(guī)模病例報(bào)道。

雖然經(jīng)陰囊睪丸穿刺活檢在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和生存率方面和根治性睪丸切除術(shù)相比沒有顯著性差異，但是局部復(fù)發(fā)率明顯升高，因此，經(jīng)陰囊的睪丸穿刺活檢一直不被大家所認(rèn)可。第14頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五15推薦意見

1.癥狀與體征對(duì)于伴有和不伴有局部和全身癥狀的睪丸腫瘤患者均應(yīng)進(jìn)行局部和全身相關(guān)部位體格檢查。2.影像學(xué)檢查睪丸腫瘤患者常規(guī)行B超、胸部X線、腹部/盆腔CT檢查，懷疑有轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行相應(yīng)部位的CT檢查。有條件地區(qū)必要時(shí)也可采用MRI和PET檢查。3.血清腫瘤標(biāo)志物睪丸腫瘤患者常規(guī)行血清AFP、HCG檢查。對(duì)于考慮有轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行LDH檢查。PALP（胎盤堿性磷酸酶）可以作為精原細(xì)胞瘤檢測(cè)的一個(gè)參考指標(biāo)。4.根治性睪丸切除術(shù)睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者均應(yīng)行腹股溝探查及根治性睪丸切除術(shù)，可疑患者在行腹股溝探查術(shù)時(shí)可進(jìn)行術(shù)中冰凍活檢。保留睪丸組織手術(shù)必須在與患者及家屬充分溝通后在嚴(yán)格適應(yīng)證下進(jìn)行，且目前尚處于探索階段。經(jīng)陰囊活檢一般不予以推薦。

第15頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五16五、

Ⅰ期生殖細(xì)胞腫瘤的治療

(一)Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療

(二)Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療

第16頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五17Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療按照最新睪丸腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，約有15%～20％Ⅰ期精原細(xì)胞瘤病人存在腹膜后亞臨床轉(zhuǎn)移性病灶，行根治性睪丸切除術(shù)后腫瘤仍有可能復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)中位數(shù)約12個(gè)月，也有在術(shù)后5年以上出現(xiàn)復(fù)發(fā)者。第17頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五18Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療嚴(yán)密監(jiān)測(cè)

輔助性放療

輔助化療

聯(lián)合放療和化療

腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(retroperitoneallymphnodedissection,RPLND)第18頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五19Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的治療推薦意見1．Ⅰ期精原細(xì)胞瘤在行根治性睪丸切除術(shù)后推薦進(jìn)行主動(dòng)脈旁區(qū)域或聯(lián)合同側(cè)髂腹股溝區(qū)域的中等劑量(20～24Gy)輔助放療，不推薦預(yù)防性縱隔照射。2．單周期卡鉑輔助化療(AUC=7)相比輔助放療亦是合理的選擇。3．對(duì)于隨訪依從性好、有相應(yīng)經(jīng)濟(jì)能力的Ⅰ期精原細(xì)胞瘤患者，如果患者同意，可在根治性睪丸切除術(shù)后進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

第19頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五20Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療臨床Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤(non-seminomagermcelltumor，NSGCT)的治療主要是指對(duì)原發(fā)腫瘤行根治性睪丸切除術(shù)后根據(jù)患者具體情況進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)、輔助化療(adjuvantchemotherapy)或監(jiān)測(cè)(surveillance)。第20頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五21Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療1.原發(fā)腫瘤的治療

（1)根治性睪丸切除術(shù)（2)保留器官手術(shù)(organ-preservingsurgery)2.腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)

對(duì)臨床Ⅰ期的NSGCT患者行RPLND可以對(duì)腫瘤進(jìn)行更加準(zhǔn)確的病理分期。推薦采用保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(nerve-sparingretroperitoneallymphnodedissection,NS-RPLND)3.輔助化療

目前多采用以順鉑(Cisplatin,DDP)為中心的聯(lián)合化療方案。DDP能與DNA結(jié)合并破壞其功能，從而抑制腫瘤細(xì)胞內(nèi)DNA合成達(dá)到治療目的。臨床常用的化療方案：PVB方案、BEP方案、EP方案、VIP方案(挽救性治療方案)。4.監(jiān)測(cè)

2008年EAU和NCCN的睪丸腫瘤診療指南中均推薦根據(jù)有無血管和淋巴管浸潤制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療方案。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五22Ⅰ期NSGCT患者根治性睪丸切除術(shù)后治療方案

注:如血清腫瘤標(biāo)志物持續(xù)升高,即AJCC分期中的Is期，無論有無無血管和淋巴管浸潤，需行3療程BEP或4療程EP化療，化療后監(jiān)測(cè)或行保留神經(jīng)的RPLND；1即AJCC分期中的Ⅰa期；2即AJCC分期中的Ⅰb期如果無法監(jiān)測(cè)和化療如果無法監(jiān)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)無血管和淋巴管浸潤1高風(fēng)險(xiǎn)有血管和淋巴管浸潤2標(biāo)準(zhǔn)處理如果無法化療標(biāo)準(zhǔn)處理監(jiān)測(cè)輔助化療2療程BEP/EP保留神經(jīng)的RPLND監(jiān)測(cè)輔助化療2療程BEP/EP保留神經(jīng)的RPLND復(fù)發(fā)3～4療程BEP/VIP化療后切除殘余腫瘤或臨床I期NSGCT如有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),2療程BEP/EP第22頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五23Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤的治療推薦意見：1．Ⅰ期NSGCT的患者首先進(jìn)行根治性睪丸切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)病理有無血管和淋巴管浸潤，選擇相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)適應(yīng)性治療方案。睪丸部分切除術(shù)的實(shí)施應(yīng)慎重考慮并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。2．推薦采用保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。3．化療方案目前仍推薦以順鉑為中心的聯(lián)合化療方案。首選BEP方案，復(fù)發(fā)或初次化療失敗的病例采用VIP方案。第23頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五24六、轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療

(一)ⅡA/ⅡB期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療

(二)Ⅱc/Ⅲ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療(三)轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤再評(píng)估及后續(xù)治療(四)復(fù)發(fā)病灶的挽救性治療

(五)睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移的治療

第24頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五25ⅡA/ⅡB期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療

1、ⅡA/ⅡB期精原細(xì)胞瘤的治療ⅡA/ⅡB期精原細(xì)胞瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療到目前為止仍然是放射治療。放射劑量分別是30Gy和36Gy。標(biāo)準(zhǔn)的放射野與Ⅰ期相比，從主動(dòng)脈旁擴(kuò)展到同側(cè)的髂血管旁區(qū)域。Ⅱb期放射邊界應(yīng)包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)周圍1.0～1.5cm范圍。對(duì)于不愿意接受放療的Ⅱb期患者可以實(shí)施3個(gè)療程BEP或4個(gè)療程的EP化療。2、Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤的治療瘤標(biāo)不升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤可以選擇腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，但是瘤標(biāo)不升高的非精原細(xì)胞瘤非常稀少，包括已分化畸胎瘤或純胚胎癌。瘤標(biāo)升高的Ⅱa/Ⅱb期非精原細(xì)胞瘤治療應(yīng)在3～4療程的BEP化療后實(shí)施殘留腫瘤切除，大約30%的病人在化療后不能完全緩解，需要實(shí)施殘留腫瘤切除；不愿實(shí)施基礎(chǔ)化療的患者也可以選擇保留神經(jīng)的腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后實(shí)施2個(gè)療程的BEP輔助化療?；A(chǔ)化療和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的副作用和毒性反應(yīng)是有差別的，但治愈率都可以達(dá)到98%。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五26Ⅱc/Ⅲ期睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的治療

Ⅱc/Ⅲ期轉(zhuǎn)移性生殖細(xì)胞腫瘤的基礎(chǔ)治療按照IGCCCG分類不同包括3或4個(gè)療程的BEP聯(lián)合化療，該方案已經(jīng)證實(shí)優(yōu)于PVB方案。對(duì)于預(yù)后好的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療包括3個(gè)療程的BEP或4個(gè)療程的EP(針對(duì)禁用博來霉素患者)方案。僅在粒細(xì)胞<1000/mm3而且發(fā)熱或血小板<100000/mm3時(shí)考慮暫緩化療。沒有必要預(yù)防性給予G-CSF等造血生長因子，但如果化療時(shí)出現(xiàn)感染則推薦在后續(xù)療程中預(yù)防性應(yīng)用。第26頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五27對(duì)于預(yù)后中等的患者，5年生存率大約是80%，目前資料支持4個(gè)療程BEP化療方案為標(biāo)準(zhǔn)治療方案。預(yù)后好和預(yù)后中等的患者化療后行胸部、腹部/盆腔CT掃描和瘤標(biāo)檢查，如未發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤且瘤標(biāo)正常，后續(xù)隨訪即可；如瘤標(biāo)正常，但影像學(xué)仍發(fā)現(xiàn)可疑腫瘤，進(jìn)一步行PET檢查，陰性者隨訪，陽性者則行活檢或補(bǔ)救性化療或放療；如無條件行PET檢查，以CT為標(biāo)準(zhǔn)，>3cm可行隨訪或手術(shù)或放療，≤3cm可單純隨訪即可。對(duì)于預(yù)后差的患者，標(biāo)準(zhǔn)治療為4個(gè)療程的BEP方案。4個(gè)療程的PEI(順鉑，鬼臼乙叉甙，異環(huán)磷酰胺)化療也有同樣的療效，但毒性反應(yīng)更大。5年無進(jìn)展生存率在45%～50%之間。瘤標(biāo)下降緩慢往往提示預(yù)后不佳。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明提高化療劑量對(duì)于該組患者無益，但是也有一項(xiàng)前瞻性配對(duì)資料又顯示提高化療劑量有可能改善患者預(yù)后。第27頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五28轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤再評(píng)估及后續(xù)治療

1．腫瘤再評(píng)估轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤經(jīng)過2個(gè)療程化療后需再次評(píng)估，包括影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)。當(dāng)腫瘤標(biāo)志物水平下降且腫瘤穩(wěn)定或緩解，則繼續(xù)完成化療方案，通常為3～4個(gè)療程。如果腫瘤標(biāo)志物濃度降低，而轉(zhuǎn)移灶進(jìn)一步生長，除非有手術(shù)禁忌證，則推薦在誘導(dǎo)化療結(jié)束后行腫瘤切除術(shù)。如果2個(gè)療程化療結(jié)束后，腫瘤標(biāo)志物水平仍持續(xù)增高，則采用新的化療方案。治療后腫瘤標(biāo)志物水平穩(wěn)定，無論是否達(dá)到完全緩解均需隨訪觀察。若發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物濃度明顯增高，則需再進(jìn)行補(bǔ)救性化療(salvagechemotherapy)。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五29轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤再評(píng)估及后續(xù)治療2．殘余腫瘤切除殘余的精原細(xì)胞瘤是否需要切除主要取決于影像學(xué)表現(xiàn)和腫瘤標(biāo)志物水平。FDG-PET檢查對(duì)判斷是否存在殘留精原細(xì)胞瘤和病人的預(yù)后有重要價(jià)值，腫瘤有進(jìn)展者則需行補(bǔ)救性化療，必要時(shí)可選擇手術(shù)切除或放療。18F-FDG（氟代脫氧葡萄糖）是最常用的PET示蹤劑，葡糖糖分子中的一個(gè)氫原子（H）被放射性氟（18F）取代以后形成葡萄糖類似物（FDG），它能被細(xì)胞攝取卻不能被細(xì)胞利用，最初18F-FDG主要用于腦功能成像，由于大部分惡性腫瘤細(xì)胞具有葡萄糖代謝高的特性，F(xiàn)DG被廣泛用于腫瘤顯像。

非精原細(xì)胞腫瘤有可見殘余腫瘤時(shí)，即使腫瘤標(biāo)志物正常，也推薦行外科手術(shù)切除（主要轉(zhuǎn)移灶應(yīng)在化療結(jié)束后4～6周內(nèi)切除）

手術(shù)對(duì)所有病灶的完整切除比術(shù)后化療更重要。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五30轉(zhuǎn)移性睪丸生殖細(xì)胞腫瘤再評(píng)估及后續(xù)治療3．二次手術(shù)后的鞏固化療如果二次手術(shù)切除的組織為壞死或成熟畸胎瘤則無需進(jìn)一步治療。對(duì)于未能完整切除有活性的腫瘤或切除組織中含有不成熟畸胎瘤的患者可考慮應(yīng)用以順鉑為基礎(chǔ)的2個(gè)療程的輔助化療。腫塊中活性癌組織小于10%并且病灶已完整切除者也不必進(jìn)行輔助化療，進(jìn)一步化療并不能降低復(fù)發(fā)率。如果二線、三線化療后切除的標(biāo)本中仍存在活性腫瘤，則預(yù)后很差，也不再推薦化療。第30頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五31復(fù)發(fā)病灶的挽救性治療

1．非手術(shù)治療(1)精原細(xì)胞瘤1)化學(xué)治療2)放射治療(2)非精原細(xì)胞瘤2．手術(shù)治療第31頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五32睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移的治療

睪丸腫瘤腦轉(zhuǎn)移通常是全身轉(zhuǎn)移的一部分，單純腦轉(zhuǎn)移者少見。初次診斷時(shí)已有腦轉(zhuǎn)移者長期生存率較低，復(fù)發(fā)患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移預(yù)后更差，5年生存率僅2%5%。這類患者首選化療，聯(lián)合放療對(duì)該類患者更有益，即使對(duì)化療有完全反應(yīng)的也推薦聯(lián)合放療。對(duì)持續(xù)存在的孤立性腦轉(zhuǎn)移灶，綜合全身情況、原發(fā)腫瘤的病理類型和轉(zhuǎn)移灶的部位，也可考慮手術(shù)治療。第32頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五33七、睪丸生殖細(xì)胞腫瘤隨訪

隨訪的目的：①發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的病灶：②發(fā)現(xiàn)第二原發(fā)腫瘤病灶：③監(jiān)測(cè)化療或/和放療的毒副作用：④監(jiān)測(cè)遠(yuǎn)期心理健康：⑤監(jiān)測(cè)放射反應(yīng)。隨訪原則上包括臨床體格檢查、血清腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查，第三項(xiàng)由于各國的情況不同而有所變化?？偟脑瓌t是有效經(jīng)濟(jì)而且對(duì)人體的副作用小。胸部隨訪首先推薦胸片檢查。腹部、盆腔隨訪仍然推薦CT檢查。PET-CT雖然對(duì)腫塊分類的準(zhǔn)確性(約為56%)高于CT(約為42%)，然而靈敏度較低且費(fèi)用高，一般不予推薦。隨訪的時(shí)間應(yīng)和腫瘤復(fù)發(fā)的最大風(fēng)險(xiǎn)及腫瘤本身的自然特性相一致，檢查應(yīng)該對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)有很好的指導(dǎo)性，并且具有較好的陰性和陽性預(yù)測(cè)值。由于大多數(shù)腫瘤在治療后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)。2年后復(fù)發(fā)者也有報(bào)道，因此對(duì)于該類患者也應(yīng)每年隨訪。此外治療的效果和病灶的大小相關(guān)，所以對(duì)無癥狀腫瘤患者也應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查。同時(shí)對(duì)于化放療后的并發(fā)癥也需密切觀察。

第33頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五34Ⅰ期精原細(xì)胞瘤的隨訪

大約75%的精原細(xì)胞瘤為Ⅰ期病變，15%～20%患者腹膜后有淋巴結(jié)影像表現(xiàn)，5%患者有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。復(fù)發(fā)率波動(dòng)于1%～20%，主要取決于根治性睪丸切除術(shù)后治療的選擇。復(fù)發(fā)的部位依次為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)以及肺。僅有30%的精原細(xì)胞瘤患者復(fù)發(fā)時(shí)有腫瘤標(biāo)志物陽性反應(yīng)。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五351.Ⅰ期精原細(xì)胞瘤放療后隨訪統(tǒng)計(jì)顯示，術(shù)后配合輔助放療的治愈率可達(dá)到97%～100%，2～6年的復(fù)發(fā)率為0.25%～1%。復(fù)發(fā)部位主要在橫膈上淋巴結(jié)、縱隔、肺或骨。少數(shù)患者腫瘤會(huì)在腹股溝、髂外淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。放療的副作用包括生精能力減弱、胃腸道癥狀(消化性潰瘍)和繼發(fā)性腫瘤。50%患者可出現(xiàn)中等度的毒性反應(yīng)。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)放療后2年內(nèi)應(yīng)每3個(gè)月臨床體檢及腫瘤標(biāo)志物監(jiān)測(cè)，第3年每半年復(fù)查一次，以后每年一次直至5年隨訪結(jié)束。每年復(fù)查盆腔CT一次(如有臨床指征，則根據(jù)需求檢查)，第5年結(jié)束隨訪前再復(fù)查。胸片復(fù)查3年內(nèi)應(yīng)每年二次，以后每年一次直至隨訪結(jié)束。2.Ⅰ期精原細(xì)胞瘤化療后隨訪推薦化療后3年內(nèi)每年復(fù)查胸片2次，5年隨訪結(jié)束前再檢查。第一年腹部CT檢查2次，以后每年檢查一次，如有陰囊侵犯或盆腔手術(shù)史，需做盆腔CT檢查。臨床檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查的時(shí)間為化療后1個(gè)月，2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，第3年每6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年一次，直至5年隨訪結(jié)束。也有人認(rèn)為隨訪應(yīng)持續(xù)到10年。第35頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五36I期精原細(xì)胞瘤放、化療后患者的隨訪1年2年3~4年5~10年體檢每4月每4月每6月每年腫瘤標(biāo)記物每4月每4月每6月每年胸片每6月每6月每年每年腹部盆腔CT每6月每6月每年每年第36頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五37Ⅰ期非精原細(xì)胞瘤術(shù)后的隨訪

大量的研究顯示根治性睪丸切除術(shù)后臨床Ⅰ期NSGCT患者的復(fù)發(fā)率為30%，其中約80%在隨訪的12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，有12%的患者在第2年復(fù)發(fā)，在第3年復(fù)發(fā)的比例為6%，復(fù)發(fā)率在第4年和第5年降至1%，偶爾也有在更長時(shí)間后復(fù)發(fā)的報(bào)道。35%的患者在復(fù)發(fā)時(shí)血清腫瘤標(biāo)志物正常，約20%的患者復(fù)發(fā)的病灶位于腹膜后，10%左右位于縱隔和肺。治療措施的選擇：①密切監(jiān)測(cè)，②保留神經(jīng)的腹膜后淋巴清掃術(shù)，③輔助化療。隨訪日程表因選擇的治療措施不同而不同。第37頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五38I期非精原細(xì)胞瘤監(jiān)測(cè)患者的隨訪1年2年3~4年5~10年體檢每3月每3月每6月每年腫瘤標(biāo)記物每3月每3月每6月每年胸片每6月每6月必要時(shí)必要時(shí)腹部盆腔CT每3、12月必要時(shí)必要時(shí)必要時(shí)第38頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五39I期非精原細(xì)胞瘤RPLND或化療后患者的隨訪1年2年3~4年5~10年體檢每3月每3月每6月每年腫瘤標(biāo)記物每3月每3月每6月每年胸片每6月每6月必要時(shí)必要時(shí)腹部盆腔CT每年每年必要時(shí)必要時(shí)第39頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五40Ⅱa/Ⅱb期進(jìn)展(轉(zhuǎn)移)性生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪

進(jìn)展(轉(zhuǎn)移)性生殖細(xì)胞腫瘤病灶的范圍和對(duì)治療的反應(yīng)與生存率相關(guān)。通常情況下N分期越高，則越容易復(fù)發(fā)，原發(fā)腫瘤的體積也影響NSGCT患者治療的結(jié)果。在Ⅱ期NSGCT患者中，不管采取什么治療方法，若復(fù)發(fā)能及早發(fā)現(xiàn)，仍可以達(dá)到97%的存活率?；暖熢诖蠖鄶?shù)病人中能達(dá)到較好的療效。以順鉑為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療及手術(shù)可以達(dá)到65%～85%的治愈率，主要取決于最初的病灶范圍?；熗耆舾械幕颊叽蠹s為50%～60%，另外20%～30%患者化療后再經(jīng)過手術(shù)治療仍可以達(dá)到無疾病狀態(tài)。進(jìn)展性NSGCT患者治療失敗的原因主要有：大體積病灶對(duì)化療完全不敏感或是化療后沒有清除殘余畸胎瘤，另有約8.2%的患者發(fā)生了化療耐藥。Ⅱa/Ⅱb期進(jìn)展性生殖細(xì)胞腫瘤化放療后隨訪策略：臨床檢查、腫瘤標(biāo)志物和胸片的檢查時(shí)間推薦治療后3年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次，以后每半年復(fù)查一次，直至5年，以后每年一次。腹部盆腔CT掃描仍推薦每年2次檢查。第40頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五41Ⅱc-Ⅲ期進(jìn)展(轉(zhuǎn)移)性生殖細(xì)胞腫瘤的隨訪

患者在化放療后常有腫瘤殘留，通過外科手術(shù)很難去除，如果腫塊大于3cm，PET-CT診斷價(jià)值較高。建議每半年作CT檢查。第41頁，共45頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)46分，星期五42進(jìn)展期生殖細(xì)胞瘤患者的隨訪

123~55年以后體檢每3月每3月每6月每年腫瘤標(biāo)記物每3月每3月每6月每年胸片每3月每3月每6月每年腹部盆腔CT*每6月每6月每年每年胸部CT*必要時(shí)必要時(shí)