最新《老年人慎用藥物指南》(2018版)

..老年人慎用藥物指南中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)研究會(huì)老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會(huì)《中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會(huì)國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心《老年人慎用藥物指南》分為三部分,老年人忌用的不當(dāng)藥物,老年人應(yīng)避免使用的不當(dāng)藥物和老年人慎用的不當(dāng)藥物,共計(jì)包括了53種<類>藥物,主要根據(jù)治療藥物分類和器官系統(tǒng)進(jìn)行分類。第一部分主要根據(jù)治療藥物分類,顯示了34種忌用的可能不合適的藥物和類別,以避免老年人使用。第二部分主要根據(jù)器官系統(tǒng)進(jìn)行分類,總括了老年人應(yīng)避免使用的不當(dāng)藥物,以避免可能來自藥物加重老年人某些疾病和證候的作用。第三部分列出了老年人慎用的14種藥物?！独夏耆松饔盟幬镏改稀分饕褂谜呤桥R床醫(yī)生。指南制定的意圖是改善臨床醫(yī)生對(duì)老年患者處方藥的選擇,評(píng)估老年人群體內(nèi)用藥的模式,教育臨床醫(yī)生和老年患者使用適當(dāng)?shù)乃幬?并評(píng)估健康結(jié)果、保健質(zhì)量、成本和利用率等。老年人慎用藥物指南的詳細(xì)說明,見另文。第一部分老年人忌用的藥物1.抗膽堿能類藥物<不包括TCA>1.1第一代抗組胺藥<單藥或?yàn)閺?fù)方藥的組分>:撲爾敏、苯海拉明<口服>、異丙嗪、卡比沙明、氯馬斯汀、賽庚啶、右溴苯那敏、右氯苯那敏、多西拉敏、鹽酸羥嗪、曲普利啶。理由:高度抗膽堿能;隨著年齡增長(zhǎng),清除率下降,用藥時(shí)催眠,耐受性增強(qiáng);有更大的意識(shí)模糊風(fēng)險(xiǎn),有口干、便秘和其他抗膽堿能作用和毒性。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:高,來自羥嗪和異丙嗪。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。1.2溴苯那敏理由:在特殊情況下使用苯海拉明,如嚴(yán)重過敏反應(yīng)、緊急治療時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用。證據(jù)質(zhì)量:中。2.抗帕金森病藥物：苯海索、苯托品理由:不建議用于預(yù)防抗精神病藥物,可引起錐體外系癥狀,僅在治療帕金森病更有效時(shí)可用。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。3.解痙藥物：顛茄生物堿、東莨菪堿、克利<利眠寧>、雙環(huán)維林、莨菪堿、普魯本辛理由:高度抗膽堿能,但效果不確定。用藥推薦:避免。除外短期姑息治療以減少口腔分泌物。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。4.抗血栓藥物4.1雙嘧達(dá)莫口服短效<不適用于阿司匹林緩釋組合>理由:可能導(dǎo)致體位性低血壓;可選用更有效的替代藥品;心臟壓力測(cè)試時(shí)可以靜脈注射應(yīng)用。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。4.2噻氯匹定理由:有更安全有效的藥物可取代。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。5.抗感染藥物：呋喃妥因理由:可能的肺毒性;有更安全有效的藥物可取代;尿中藥物濃度<CrCl＜60ml/min>不足的患者無療效。用藥推薦:長(zhǎng)期抑郁癥;CrCl＜60ml/min患者避免使用。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.心血管藥物6.1α1阻滯劑：多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪理由:有直立性低血壓的高風(fēng)險(xiǎn);不建議作為高血壓的常規(guī)治療;替換為風(fēng)險(xiǎn)/效益好的藥物。用藥推薦:避免用作抗高血壓藥物。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.2Alpha中樞激動(dòng)劑：可樂寧、甲基多巴、利血平<＞0.1mg/d>、胍那芐、胍法辛。理由:有不良中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響的高風(fēng)險(xiǎn);可能導(dǎo)致心動(dòng)過緩和體位性低血壓;不推薦作為高血壓的常規(guī)治療。用藥推薦:避免用可樂寧作為一線抗高血壓藥。證據(jù)質(zhì)量:低。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.3抗心律失常藥物<Ia,Ic,III類>6.3.1胺碘酮、普羅帕酮、普魯卡因胺、奎尼丁、多非利特氟卡尼、伊布利特。理由:數(shù)據(jù)表明,與大多數(shù)老年人的心律節(jié)律控制相比,速度控制可以帶來更好的利弊平衡。用藥推薦:避免使用抗心律失常藥物作為房顫一線治療藥物。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.3.2決奈達(dá)隆胺碘酮理由:與多種毒性相關(guān),包括甲狀腺疾病、肺部疾病和QT-間期延長(zhǎng)。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:低。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.3.3丙吡胺理由:丙吡胺是一種有效的負(fù)性強(qiáng)心藥,因此可能誘發(fā)老年人心力衰竭;強(qiáng)抗膽堿能;應(yīng)首選其他抗心律失常藥物。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:低。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.3.4決奈達(dá)隆理由:一直有報(bào)導(dǎo)使用決奈達(dá)隆治療持續(xù)性心房顫動(dòng)或心力衰竭患者的結(jié)局很差。一般來說,房顫患者的心率控制優(yōu)于節(jié)律控制。用藥推薦:避免用于持續(xù)房顫或心衰的患者。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.3.5地高辛＞0.125mg/d理由:心力衰竭治療中,更高的劑量并無額外收益,并可能增加毒性風(fēng)險(xiǎn);減慢腎清除率而導(dǎo)致毒副作用。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.3.6硝苯地平,立即釋放理由:潛在的低血壓、引起心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。6.3.7螺內(nèi)酯<＞25mg/d>理由:在心力衰竭老年人中,高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)更高,尤其是服用＞25mg/d或同時(shí)服用NSAID,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,血管緊張素受體阻滯劑或鉀補(bǔ)充劑。用藥推薦:避免用于心衰或CrCI＜30ml/min的患者。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物7.1第三代TCA<單用或組合>：阿米替林、多塞平＞<≥6mg/d>、奮乃靜、利眠寧-阿米替林、氯米帕明、丙咪嗪、米帕明。理由:高抗膽堿能,鎮(zhèn)靜,并引起體位性低血壓;低劑量多塞平<≥6mg/d>的安全范圍等同于安慰劑。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.2抗精神病藥物［一代<常規(guī)>和二代<非典型>］7.2.1美索達(dá)嗪理由:增加腦血管意外<中風(fēng)>風(fēng)險(xiǎn)和老年癡呆癥患者死亡率。用藥推薦:避免用于癡呆患者的行為問題,除外非藥物治療選項(xiàng)已失敗,而且患者威脅自我或他人。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.2.2硫利達(dá)嗪理由:高抗膽堿能藥,有延長(zhǎng)QT間期的風(fēng)險(xiǎn),增加腦血管意外<中風(fēng)>風(fēng)險(xiǎn)和老年癡呆癥患者死亡率。用藥推薦:避免用于癡呆患者的行為問題,除外非藥物治療選項(xiàng)已失敗,而且患者威脅自我或他人。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.3巴比妥類藥物：苯巴比妥、異戊巴比妥、仲丁巴比妥、布他比妥、甲苯比妥、戊巴比妥、司可巴比妥理由:身體高依賴,入睡耐藥,低劑量和過量有風(fēng)險(xiǎn)。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.4苯二氮卓類藥物7.4.1短效和中效藥：阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮、替馬西泮、三唑侖理由:老年人對(duì)苯二氮卓類藥物敏感度增加并長(zhǎng)效藥劑代謝慢。一般認(rèn)為,苯二氮卓增加老年人的認(rèn)知障礙、譫妄、跌倒、骨折和機(jī)動(dòng)車事故風(fēng)險(xiǎn)。用藥推薦:避免應(yīng)用苯二氮卓<任何類型>治療失眠、激動(dòng)或譫妄。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.4.2長(zhǎng)效藥：氯硝西泮、地西泮、氯拉卓酸、利眠寧、利眠寧-阿米替林、克利-利眠寧、氟西泮、夸西泮理由:可用于癲癇癥,快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠障礙,苯二氮卓戒斷,酒精戒斷,嚴(yán)重廣泛性焦慮紊亂,圍手術(shù)期麻醉和臨終關(guān)懷。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.5水合氯醛理由:耐藥發(fā)生在10天內(nèi),超過推薦劑量3倍風(fēng)險(xiǎn)大于藥效。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:低。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.6眠爾通理由:身體高依賴,非常安靜。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.7非苯二氮卓類-安眠藥：唑吡坦、右旋佐匹克隆、扎來普隆理由:苯二氮卓受體激動(dòng)劑,老年人不良事件類似苯二氮卓類藥物<例如:譫妄、跌倒、骨折>;改善睡眠延遲和持續(xù)時(shí)間作用最小。用藥推薦:避免長(zhǎng)期使用<＞90天>。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。7.8麥角甲磺酸鹽、異舒普林理由:缺乏療效。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。8.內(nèi)分泌藥物8.1雄激素：甲基睪酮、睪酮理由:潛在的心臟問題,前列腺癌患者忌用。用藥推薦:避免除非患中/重度性腺功能減退癥。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:弱。8.2干粉甲狀腺激素理由:涉及心臟效應(yīng),可選擇更安全的藥物。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:低。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。8.3雌激素+/-孕激素理由:潛在<乳腺和子宮內(nèi)膜>致癌證據(jù);對(duì)老年婦女無心臟和認(rèn)知保護(hù)作用的證據(jù),避免口服和外用貼劑。用藥推薦:避免口服和貼劑。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。8.4陰道局部藥膏理由:陰道外用雌激素治療陰道干燥是安全的,特別是對(duì)乳腺癌患者陰道外用雌二醇劑量＜25μg/每周2次,是有效的。用藥推薦:可以接受陰道內(nèi)使用低劑量雌激素治療性交困難、下尿路感染等陰道癥狀。證據(jù)質(zhì)量:外用,中。推薦強(qiáng)度:局部:弱。8.5生長(zhǎng)激素理由:對(duì)身體組織的影響很小,但與水腫、關(guān)節(jié)痛、腕骨隧道綜合征男性乳房發(fā)育癥、空腹葡萄糖受損相關(guān)。用藥推薦:避免,除外后垂體切除激素替代。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。8.6胰島素理由:有更高低血糖風(fēng)險(xiǎn),并不改善高血糖。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。8.7甲地孕酮理由:對(duì)體重的影響小,增加老年人血栓事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。8.8磺酰脲類藥物8.8.1氯磺丙脲理由:老年人半衰期延長(zhǎng),能夠造成低血糖延長(zhǎng),導(dǎo)致抗利尿激素分泌異常綜合癥。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。8.8.2格列本脲理由:延長(zhǎng)老年人低血糖癥的風(fēng)險(xiǎn)大。9.胃腸道藥物9.1甲氧氯普胺理由:引致錐體外系副作用,如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、虛弱老年人的風(fēng)險(xiǎn)更大。用藥推薦:避免,除非胃輕癱。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。9.2礦物油理由:誤吸和副作用,可選擇更安全替代藥物。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。9.3曲美芐胺理由:最少有效的止吐藥之一,可以引起錐體外系副作用。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。9.4止痛藥哌替啶理由:不是有效的口服止痛劑,常用劑量可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)毒性,可選擇更安全替代藥物。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。9.5非COX選擇性非甾體類抗炎藥物<口服>：阿司匹林<＞325mg/d>、雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、吡羅昔康、酮洛芬、二氟尼柳、依托度酸、非諾洛芬、甲氯滅酸、甲芬那酸、坎貝奈萘丁美酮、萘普生、奧沙普秦舒林酸、托美汀理由:增加高危人群胃腸道出血和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn),包括75歲以上老年人及口服或腸外用皮質(zhì)類固醇激素、抗凝血?jiǎng)?或抗血小板藥物者。使用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇可減少風(fēng)險(xiǎn),但沒有消除風(fēng)險(xiǎn)。由NSAIDs造成的上消化道潰瘍、大出血和穿孔的發(fā)生率在接受治療3～6個(gè)月的患者中約為1%,治療1年的患者中約為2%～4%。隨用藥時(shí)間延長(zhǎng),這一趨勢(shì)持續(xù)。用藥推薦:避免長(zhǎng)期使用,除非其他替代藥無效和耐藥,可服用胃保護(hù)藥<質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇>。10.骨骼肌松弛劑：氯唑沙宗、異丙基甲西雙脲、環(huán)苯扎林、美他沙酮、美索巴莫、奧芬。理由:大多數(shù)肌肉松弛劑老年人耐受不良,因?yàn)榭鼓憠A能導(dǎo)致的副作用,如鎮(zhèn)靜、骨折風(fēng)險(xiǎn);老年人有效耐受劑量不清楚。用藥推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。第二部分老年人應(yīng)避免使用的藥物－按疾病癥狀分類因藥物-疾病或藥物-綜合征交互作用可能引起疾病加重的藥物。1.心血管系統(tǒng)1.1心力衰竭1.1.1藥物:NSAIDs和C0X-2抑制劑。理由:可能促進(jìn)液體儲(chǔ)留,加劇心衰。推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:NSAIDs,中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。1.1.2藥物:非二氫吡啶CCBs<僅避免用于收縮性心力衰竭>。①維拉帕米、地爾硫卓。證據(jù)質(zhì)量:CCBs中。②吡格列酮、羅格列酮、西洛他唑、決奈達(dá)隆證據(jù)質(zhì)量:噻唑烷二酮<格列酮類>:高。西洛他唑:低。決奈達(dá)隆:中。1.2暈厥藥物:AChEIs：外周α受體阻滯劑：多沙唑嗪、哌唑嗪特拉唑嗪TCA：奧氮平、氯丙嗪、硫利達(dá)嗪理由:增加了直立性低血壓或心動(dòng)過緩的風(fēng)險(xiǎn)。推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:α阻滯劑:高;TCAs,AChEIs和抗精神病藥:中。推薦強(qiáng)度:AChEIs和TCAs:強(qiáng);α阻滯劑和抗精神病藥:弱。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)2.1慢性驚厥或癲癇2.1.1藥物:安非他酮理由:降低癲癇發(fā)作閾值;如患者控制良好可以接受,沒有有效的替代藥物。推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。2.1.2其他藥物:氯丙嗪、曲馬多、氯氮平、奧氮平、馬普替林、硫利達(dá)嗪、替沃噻噸2.2譫妄藥物:所有三氯乙酸抗膽堿能藥、苯二氮卓、氯丙嗪、皮質(zhì)類固醇、H2受體拮抗劑、哌替啶、鎮(zhèn)靜催眠藥、硫利達(dá)嗪理由:避免給譫妄或譫妄高風(fēng)險(xiǎn)的老年人使用,因?yàn)門CA可誘導(dǎo)或加劇老年人譫妄,如長(zhǎng)期使用后停藥,需逐漸減少避免戒斷癥狀。推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。2.3癡呆和認(rèn)知損傷藥物:抗膽堿能藥。理由:有不利CNS的效應(yīng)。推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。2.3.1苯二氮卓理由:避免抗精神病藥物用于癡呆的行為問題,除外非藥物選擇失敗,患者危害自己或他人。2.3.2H2受體拮抗劑理由:抗精神病藥物與增加癡呆患者腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)和死亡率相關(guān)唑吡坦抗精神病藥物,慢性和根據(jù)需要使用。2.4跌倒史或骨折藥物:抗驚厥藥;抗精神病藥;苯二氮卓;非苯二氮卓類安眠藥;右佐匹克隆;扎來普隆;唑吡坦;TCAs和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑。理由:能夠產(chǎn)生共濟(jì)失調(diào),精神運(yùn)動(dòng)功能受損,暈厥和額外跌倒;短效苯二氮卓類藥物比長(zhǎng)效不安全。推薦:避免,除非無更安全藥物替代;避免抗癲癇藥物,除治療癲癇。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。2.5失眠藥物:茶堿、口服減充血?jiǎng)?、偽麻黃堿、苯腎上腺素、興奮劑安非他明、哌甲酯、匹莫林、可可堿、咖啡因。理由:CNS興奮劑作用推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。2.6帕金森病2.6.1藥物:所有抗精神病藥物除喹硫平和氯氮平。理由:奎硫平,氯氮平不會(huì)惡化帕金森病。2.6.2止吐藥:胃復(fù)安、異丙嗪、丙氯拉嗪。理由:多巴胺受體拮抗劑有可能惡化帕金森病癥狀。推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。3.胃腸道3.1慢性便秘3.1.1藥物:口服抗毒蕈堿治療尿失禁。理由:會(huì)使便秘惡化。推薦:避免,除非無替代。證據(jù)質(zhì)量:尿失禁藥:高。推薦強(qiáng)度:弱。3.1.2藥物:達(dá)非那新,非索羅定,奧昔布寧<口服>,索利那新,托特羅定,曲司非二氫吡啶CCB,地爾硫卓,維拉帕米,第一代抗組胺藥,溴苯那敏<各種>,卡比沙明,氯苯那敏,克立馬丁<各種>,賽庚啶,右溴苯那敏,右氯苯那敏,苯海拉明,多西拉敏,鹽酸羥異丙嗪,曲普利啶,抗膽堿能藥和解痙藥,抗精神病藥,顛茄生物堿,克利,利眠寧,雙環(huán)。莨菪堿;普魯本辛;東莨菪堿;TertiaryTCAs<阿米替林,氯米帕明,多塞平,丙咪嗪,和曲米帕明>。證據(jù)質(zhì)量:所有其他:推薦強(qiáng)度:中至低3.2胃或十二指腸潰瘍史藥物:阿司匹林<＞325毫克/天>,非COX-2選擇性NSAIDs。理由:可能會(huì)惡化現(xiàn)有潰瘍或?qū)е滦碌幕蝾~外的潰瘍。推薦:避免除非替代藥無效,患者可服用胃保護(hù)劑<質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇>。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。4.腎和尿道4.1慢性腎病4和5期4.1.1藥物:NSAIDs。理由:可能增加腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)。推薦:避免。證據(jù)質(zhì)量:中。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。4.1.2三氨蝶呤<單獨(dú)或組合>。證據(jù)質(zhì)量:低。推薦強(qiáng)度:弱。4.2女性尿失禁<所有類型>。藥物:女性雌激素口服和透皮<不包括陰道內(nèi)雌激素>。理由:尿失禁加重。推薦:女性避免。證據(jù)質(zhì)量:高。推薦強(qiáng)度:強(qiáng)。4.3下尿路癥狀,良性前列腺增生藥物:吸入性抗膽堿能藥強(qiáng)烈的抗