《中醫(yī)骨傷科學(xué)基礎(chǔ)》學(xué)習(xí)指南

PAGE158第一章中醫(yī)骨傷科發(fā)展簡(jiǎn)史【目的要求】1、以歷史唯物主義為指導(dǎo)思想，使學(xué)生了解中醫(yī)骨傷科的起源及其發(fā)展的漫長(zhǎng)歷程

2、掌握歷代中醫(yī)骨傷科的主要成就【內(nèi)容提要】中醫(yī)骨傷科是研究防治人體皮、肉、筋、骨損傷與疾患的一門(mén)科學(xué)。古屬“折瘍”、“金鏃”范疇，又稱“接骨”、“正骨”、“傷科”等。一、中醫(yī)骨傷科的起源（遠(yuǎn)古～公元前21世紀(jì)）在烘火取暖和烤炙食物的基礎(chǔ)上，人們發(fā)現(xiàn)熱物貼身可以解除某些病痛，產(chǎn)生了原始的熱熨療法。在傷處撫摸、按壓以減輕癥狀，摸索出一些簡(jiǎn)易的理傷按摩手法。對(duì)傷口用樹(shù)葉、草莖及礦石粉等裹敷，逐漸發(fā)現(xiàn)具有止血、止痛、消腫、排膿、生肌、斂瘡等作用的外用藥物，這便是外治法的起源。在原始社會(huì)，由于生活環(huán)境惡劣，人們?；冀罟潜责糁?，《呂氏春秋·古樂(lè)》曰："昔陶唐氏之始，陰多滯伏而湛積，水道壅塞，不行其原，民氣郁閼而滯著，筋骨瑟縮不達(dá)，故作為舞以宣導(dǎo)之。"這反映古代人已采用舞蹈祛邪解郁，舒展筋骨，由此便逐漸產(chǎn)生導(dǎo)引法。新石器時(shí)代已產(chǎn)生外科手術(shù)器械——砭鐮，并出現(xiàn)了外傷科名醫(yī)——俞跗。由于當(dāng)時(shí)創(chuàng)傷是威脅人類(lèi)生存和健康的主要因素，所以外傷科醫(yī)療技術(shù)比其他科發(fā)達(dá)，并更早推廣應(yīng)用。二、中醫(yī)骨傷科的萌芽（公元前21世紀(jì)～公元前476年）我國(guó)奴隸社會(huì)經(jīng)歷了夏、商、周三代。奴隸社會(huì)較之原始社會(huì)在生產(chǎn)力、文化等方面都有了發(fā)展，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)進(jìn)步，中醫(yī)骨傷科開(kāi)始萌芽，出現(xiàn)了"瘍醫(yī)"。

夏代已有了人工釀酒。酒是最早的興奮劑、麻醉劑和消毒劑，可以通血脈、行藥勢(shì)，也可以止痛、消毒，這對(duì)治療創(chuàng)傷疾病很有意義。商代冶煉技術(shù)有很大發(fā)展，“刀”已經(jīng)作為骨傷科手術(shù)工具了，并已應(yīng)用活血藥內(nèi)服治療跌打損傷。周代已有醫(yī)政的設(shè)置和醫(yī)療的分科。醫(yī)生分為“食醫(yī)”、“疾醫(yī)”、“瘍醫(yī)”和“獸醫(yī)”。其中瘍醫(yī)就是外科和骨傷科醫(yī)生，其職責(zé)是：“掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍之祝藥、劀殺之齊”金瘍（鄭玄注："刀創(chuàng)也"）即指刀、戈、劍、戟等金屬器所致的開(kāi)放性創(chuàng)傷；折瘍（鄭玄注："踠跌，《方言》注："踠跌，謂手足宛屈及蹷仆，因而折損肢體。"）即為跌損骨折。瘍醫(yī)已能運(yùn)用"祝"、"劀"、"殺"療法治療上述四種外傷疾病。漢代鄭玄對(duì)此注釋："祝，當(dāng)為注，謂附著藥；劀，刮去膿血；殺，謂以藥食其惡肉。《禮記·月令》載：“命理瞻傷、察創(chuàng)、視聽(tīng)、審斷，決獄訟必端平”。將損傷分為傷（皮膚損傷破裂）、創(chuàng)（皮膚與肌肉損傷破裂）、折（骨骼折斷）、斷（皮、肉、筋、骨完全斷裂）四種不同類(lèi)型，同時(shí)采用“瞻”、“察”、“視”、“審”四種診斷方法，這既是法醫(yī)學(xué)起源的記述，又是古代中醫(yī)骨傷科診斷水平的標(biāo)志。三、骨傷科基礎(chǔ)理論的形成（公元前476～公元220年）戰(zhàn)國(guó)、秦漢時(shí)代，我國(guó)從奴隸社會(huì)進(jìn)入封建社會(huì)，政治、經(jīng)濟(jì)、文化都有顯著的進(jìn)步，學(xué)術(shù)思想十分活躍，出現(xiàn)"諸子蜂起，百家爭(zhēng)鳴"的局面，促進(jìn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，骨傷科基礎(chǔ)理論亦初步形成。

馬王堆漢墓的醫(yī)學(xué)帛書(shū)有《足臂十一脈灸經(jīng)》、《陰陽(yáng)十一脈灸經(jīng)》、《陰陽(yáng)脈死候》、《五十二病方》和《帛畫(huà)導(dǎo)引圖》等，系戰(zhàn)國(guó)時(shí)代的文獻(xiàn)，保存了當(dāng)時(shí)診治骨折、創(chuàng)傷及骨病的豐富經(jīng)驗(yàn)，包括手術(shù)、練功及方藥等?！蹲惚凼幻}灸經(jīng)》記載了"折骨絕筋"（即閉合性骨折）；《陰陽(yáng)脈死候》記載了"折骨列膚"（即開(kāi)放性骨折）?！段迨》健访枋隽恕皞d”的臨床表現(xiàn)，這是對(duì)創(chuàng)傷后嚴(yán)重并發(fā)癥——破傷風(fēng)的最早記載；主張用酒處理傷口，以藥煎水洗傷口，還記載傷口包扎方法，對(duì)感染傷口用藥外敷后，以絲織品或麻絮等包扎。應(yīng)用水銀膏治療外傷感染，這是世界上應(yīng)用水銀于外傷科的最早記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》是我國(guó)最早的一部醫(yī)學(xué)典籍，較全面、系統(tǒng)地闡述了人體解剖、生理、病因、病機(jī)、診斷、治療等基礎(chǔ)理論，奠定了中醫(yī)理論體系。《內(nèi)經(jīng)》闡發(fā)的肝主筋、腎主骨、肺主皮毛、脾主肌肉、心主血脈及氣傷痛、形傷腫等基礎(chǔ)理論，一直指導(dǎo)著骨傷科的臨床實(shí)踐?！秲?nèi)經(jīng)》還闡述骨病的病因病機(jī)，《靈樞·癰疽》曰："熱勝則腐肉，肉腐則為膿。"《靈慪·刺節(jié)真邪》曰："爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！兴Y(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽。"《索問(wèn)·痹論》曰："風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。"《素問(wèn)·生氣通天論》曰："因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋短，小筋弛長(zhǎng)，短為拘，弛長(zhǎng)為痿。"《素問(wèn)·痿論》還將痿證分為痿壁、脈痿、筋痿、肉痿、骨痿等五痿分別加以論述。此外，《呂氏春秋·季春紀(jì)》認(rèn)為：“形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁?！敝鲝堄镁毠Ο煼ㄖ委熥悴俊梆糗L”，為后世骨傷科動(dòng)靜結(jié)合理論奠定了基礎(chǔ)。西漢初期，名醫(yī)淳于意留下的“診籍”記錄了兩例完整傷科病案：一則是墮馬致傷；一則是舉重致傷。東漢《神農(nóng)本草經(jīng)》載入骨傷科藥物近100種。漢代著名外傷科醫(yī)家華佗發(fā)明麻沸散，施行于剖腹術(shù)、刮骨術(shù)，還創(chuàng)立五禽戲。東漢張仲景《傷寒雜病論》是我國(guó)第一部臨床醫(yī)學(xué)巨著，創(chuàng)立理、法、方、藥結(jié)合的辨證論治方法，書(shū)中記載的攻下逐瘀方藥，如大承氣湯、大黃牡丹湯、桃仁承氣湯、大黃蟲(chóng)丸和下瘀血湯等，至今仍被骨傷科醫(yī)家所推崇。記載了人工呼吸、胸外心臟按摩等創(chuàng)傷復(fù)蘇術(shù)。四、骨傷科診療技術(shù)的進(jìn)步（公元220～960年）三國(guó)、晉朝至隋唐、五代，是我國(guó)歷史上戰(zhàn)亂頻繁時(shí)期，骨傷科疾患更多見(jiàn)，從而積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)了骨傷科診療技術(shù)的進(jìn)步。晉·葛洪《肘后救卒方》首先記載用竹片夾板固定骨折，并在世界上最早記載了下頜關(guān)節(jié)脫臼口腔內(nèi)復(fù)位法，他論述了開(kāi)放性創(chuàng)口早期處理的重要性，對(duì)腹部創(chuàng)傷腸斷裂采用桑白皮線進(jìn)行腸縫合術(shù)；記載了顱腦損傷、大動(dòng)脈創(chuàng)傷出血等危重癥的救治方法。南齊·龔慶宣整理的《劉涓子鬼遺方》對(duì)創(chuàng)口感染、骨關(guān)節(jié)化膿性疾病采用外消、內(nèi)托、排膿、生肌，滅瘢等治法；運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)活血藥治療金瘍；提出骨腫瘤的診斷和預(yù)后；記述了"陰疽"（似髖關(guān)節(jié)結(jié)核）、"筋疽"（似脊柱結(jié)核）的癥候。北魏太醫(yī)署已有骨傷?？漆t(yī)師——折傷醫(yī)。隋·巢元方《諸病源候論》是我國(guó)第一部中醫(yī)病理專著，提出清創(chuàng)療法四要點(diǎn)：清創(chuàng)要早、要徹底、要正確地分層縫合、要正確包扎。在治療開(kāi)放性骨折、清除異物、結(jié)扎血管止血、分層縫合等方面的論述，都達(dá)到了很高的水平。王燾著《外臺(tái)秘要》，是一部綜合性醫(yī)學(xué)論著，把損傷分為外損和內(nèi)損；列骨折、脫位、內(nèi)傷、金瘡和創(chuàng)傷危重癥等五大類(lèi)。唐·藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部骨傷科專著，提出正確復(fù)位、夾板固定、內(nèi)外用藥和功能鍛煉的治療大法，對(duì)筋骨并重、動(dòng)靜結(jié)合的理論也作了進(jìn)一步的闡發(fā)，對(duì)于難以手法復(fù)位閉合性或開(kāi)放性骨折，主張采用手術(shù)整復(fù)，以及傷損按早、中、晚三期治療的方案。首次記載了髖關(guān)節(jié)脫臼分前后脫臼兩型，采用手牽足蹬法整復(fù)髖關(guān)節(jié)后脫位。此外，對(duì)骨傷科的進(jìn)步有突出貢獻(xiàn)的尚有唐·孫思邈《備急千金要方》、《備急千金翼方》等。五、中醫(yī)骨傷科的發(fā)展（公元960～1368年）宋朝“太醫(yī)局”設(shè)立“瘡腫兼折瘍科”，元代“太醫(yī)院”設(shè)十三科，其中包括“正骨科”和“金鏃兼瘡腫科”。此期主要成就有：宋代《歐希范五臟圖》，描繪了內(nèi)臟形態(tài)及解剖關(guān)系；宋慈《洗冤集錄》，是我國(guó)現(xiàn)存最早的法醫(yī)學(xué)專著；王懷隱《太平圣惠方》，介紹用柳木夾板固定骨折；太醫(yī)局《圣濟(jì)總錄》，總結(jié)了宋代以前的骨傷醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)；張杲《醫(yī)說(shuō)》，介紹了腳踏轉(zhuǎn)軸及竹管的搓滾舒筋練功療法；許叔微《普濟(jì)本事方》，記載用蘇合香丸救治跌傷重癥；《夷堅(jiān)志》記載了邢氏同種異體骨移植頜骨成功病例。宋金元時(shí)代，出現(xiàn)了學(xué)術(shù)上爭(zhēng)鳴局面，張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》總結(jié)了治療骨傷的引經(jīng)藥；張從正《儒門(mén)事親》主張采用攻下逐瘀法治傷；李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》創(chuàng)制疏肝活血逐瘀的方藥——復(fù)元活血湯；張潔古《活法機(jī)要》提出骨傷的三焦辨證方法；朱震亨提倡養(yǎng)陰療法。元代李仲南《永類(lèi)鈐方》首創(chuàng)過(guò)伸牽引加手法復(fù)位治療脊柱屈曲型骨折，創(chuàng)制手術(shù)縫合“曲針”，提出"有無(wú)粘膝"體征作為髖關(guān)節(jié)前后脫位的鑒別，至今仍有臨床意義。危亦林《世醫(yī)得效方》在世界上最早施用“懸吊復(fù)位法”治療脊柱骨折，創(chuàng)制麻醉藥“草烏散”?！痘鼗厮幏健愤€吸收阿拉伯醫(yī)學(xué)知識(shí)。六、中醫(yī)骨傷科的興盛（公元1368～1840年）明初，太醫(yī)院設(shè)有十三科，其中“接骨”、“金鏃”兩科屬骨傷科范疇。隆慶五年（1571年）改名為正骨科（又名正體科）。清朝太醫(yī)院設(shè)九科，其中有“瘡瘍科”和“正骨科”。此期主要成就有：明代《金瘡秘傳禁方》記載用骨擦音診查骨折的方法；朱楠《普濟(jì)方》輯錄大量骨傷科方藥；異遠(yuǎn)真人《跌損妙方》總結(jié)按穴位受傷而施治的方藥，其“用藥歌”廣為流傳；薛己《正體類(lèi)要》重視整體療法，其“氣血學(xué)說(shuō)”、“平補(bǔ)法”影響甚廣；李時(shí)珍《本草綱目》載藥1892味，其中骨傷藥物170余種；王肯堂《證治準(zhǔn)繩》對(duì)骨傷科的診治方法及方藥進(jìn)行了由博而約的歸納整理，還提出對(duì)肱骨外科頸骨折采用不同體位固定；還把髕骨損傷分為脫位、骨折兩類(lèi)，骨折又分為分離移位或無(wú)移位兩種，分離移位者。清代，吳謙《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》總結(jié)了清朝以前的正骨經(jīng)驗(yàn)，提出正骨八法：摸、接、端、提、推、拿、按、摩，及運(yùn)用攀索疊磚法、腰部墊枕法整復(fù)腰椎骨折脫位，髕骨骨折采用抱膝圈固定等；沈金鰲《沈氏尊生書(shū)·雜病源流犀燭》對(duì)骨傷的病因病機(jī)、辨證論治皆有闡述；胡廷光《傷科匯纂》收集大量骨傷科文獻(xiàn)，并結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)加以整理；趙廷海《救傷秘旨》收錄少林學(xué)派的治傷經(jīng)驗(yàn)；錢(qián)秀昌《傷科補(bǔ)要》較詳細(xì)地論述骨折、脫位的診治方法；王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》尤善活血化瘀治傷，某些方劑如血府逐瘀湯、通竅活血湯、隔下逐瘀湯、少腹逐瘀湯、身痛逐瘀湯等至今仍廣為采用。七、中醫(yī)骨傷科的危機(jī)（1840～1949年）鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)后，隨著西方文化的侵入，中醫(yī)受到歧視，人們常將骨傷科醫(yī)生視為"走江湖、賣(mài)膏藥之九流"，中醫(yī)骨傷科處于花葉凋零、自生自滅的境地。八、中醫(yī)骨傷科的新生（1949～）中醫(yī)骨傷科從分散的個(gè)體開(kāi)業(yè)形式向集中的醫(yī)院形式過(guò)渡。1958年以后，全國(guó)各省、市、縣相繼成立了中醫(yī)院，院內(nèi)多設(shè)有骨傷科。不少地區(qū)還建立了骨傷?？漆t(yī)院。50年代，上海市首先成立“傷科研究所”，70年代北京中國(guó)中醫(yī)研究院骨傷科研究所與天津市中西醫(yī)結(jié)合治療骨折研究所相繼成立。自50年代開(kāi)始，全國(guó)各省市普遍建立中醫(yī)學(xué)院與中醫(yī)學(xué)校。80年代各中醫(yī)學(xué)院相繼成立中醫(yī)骨傷系，培養(yǎng)大學(xué)本科生，不少院校還培養(yǎng)骨傷專業(yè)碩士生與博士生。建國(guó)后，各地著名老中醫(yī)的正骨經(jīng)驗(yàn)普遍得到整理與繼承。1958年，我國(guó)著名骨傷科專家方先之、尚天裕等虛心學(xué)習(xí)著名中醫(yī)蘇紹三正骨經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出新的正骨八法，在《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》一書(shū)，提出“動(dòng)靜結(jié)合”、“筋骨并重”、“內(nèi)外兼治”、“醫(yī)患合作”治療骨折的四項(xiàng)原則。70年代以來(lái)，傳統(tǒng)的中醫(yī)骨傷科經(jīng)驗(yàn)得到進(jìn)一步發(fā)掘、整理與提高，逐步形成一套有中國(guó)特色的治療骨折、骨病與軟組織損傷的新療法。1986年中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)骨傷科學(xué)會(huì)成立。近幾年來(lái)，光鏡、電鏡、電生理、生物化學(xué)、生物力學(xué)、同位素、電子計(jì)算機(jī)、磁共振等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)已在本學(xué)科的基礎(chǔ)研究與臨床醫(yī)療中得到應(yīng)用?！緦W(xué)習(xí)要領(lǐng)】以歷史唯物主義為指導(dǎo)思想，了解中醫(yī)骨傷科的起源及其發(fā)展的漫長(zhǎng)歷程。掌握歷代中醫(yī)骨傷科的主要成就。領(lǐng)會(huì)清代鴉片戰(zhàn)爭(zhēng)后，由于帝國(guó)主義文化侵略，中醫(yī)骨傷科受到歧視與摧殘的歷史。深刻認(rèn)識(shí)解放后由于正確地貫徹黨的中醫(yī)政策，中醫(yī)骨傷科得到新生與所取得豐碩成果。第二章?lián)p傷的分類(lèi)【目的要求】1、了解損傷的概念及各種分類(lèi)法的特點(diǎn)。

2、熟悉損傷各種分類(lèi)法的相互聯(lián)系。

3、掌握損傷常用的分類(lèi)方法。損傷的概念【內(nèi)容提要】損傷是指人體受到外界各種創(chuàng)傷因素作用所引起的皮肉、筋骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其所帶來(lái)的局部和全身反應(yīng)。簡(jiǎn)單回顧祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)損傷的認(rèn)識(shí)甲骨文卜辭和器物銘文中，就有疾手、疾肘、疾脛、疾止、疾骨等傷患的記載周代《周禮·天官》描述瘍醫(yī)主治腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍四大證《禮記·月令孟秋》則進(jìn)一步將損傷分為傷（皮傷）、創(chuàng)（肉創(chuàng)）、折（骨折）、斷（骨肉皆斷離）四類(lèi)唐代《外臺(tái)秘要》總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，將損傷分為外損與內(nèi)傷兩大證候類(lèi)型。由于古代瘍醫(yī)兼事腫瘍、潰瘍，因而后代有的醫(yī)家將燙火傷、犬咬傷、蛇咬傷、杖傷、刺傷等歸屬傷科，而將骨癆、骨疽等劃屬外科范疇?，F(xiàn)代根據(jù)骨傷科研究對(duì)象的特點(diǎn)，將其疾患分為兩大類(lèi)：一為損傷，二為疾病。前者應(yīng)包括骨折、脫位、傷筋、骨傷等，而將燙火傷、狂犬病、蛇咬傷等分出，轉(zhuǎn)屬中醫(yī)外科；后者則包括骨癆、骨疽、痹、痿、畸形及骨腫瘤等?！緦W(xué)習(xí)要領(lǐng)】掌握損傷的概念。了解骨傷科根據(jù)其研究對(duì)象的特點(diǎn)，分為損傷與疾病兩大類(lèi)。第二節(jié)分類(lèi)方法【內(nèi)容提要】損傷根據(jù)其性質(zhì)和特點(diǎn)，常用的分類(lèi)方法有如下七種：按損傷部位分類(lèi)分為外傷、內(nèi)傷。骨折外傷—指皮、肉、筋、骨損傷，臨床可分為脫位筋傷內(nèi)傷—指臟腑損傷及損傷所引起的氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑功能紊亂而出現(xiàn)的各種損傷內(nèi)證。辯證的分析外傷與內(nèi)傷之間的關(guān)系。外來(lái)暴力作用于人體，都是由表及里，皮肉首當(dāng)其沖，故最易受傷，當(dāng)外力進(jìn)一步作用可由表及里傷及筋骨。同時(shí)，若筋骨受損則皮肉亦受損傷。這里所說(shuō)的內(nèi)傷，是由于臟腑損傷及損傷所引起的氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑功能紊亂而出現(xiàn)的各種損傷內(nèi)證，可以出現(xiàn)傷氣的表現(xiàn)如氣閉、氣逆、氣虛、氣脫等，傷血的表現(xiàn)主要由于損傷致使血行之道不得宣通，瘀血停積；或血不能循環(huán)流注，離經(jīng)妄行；或亡血過(guò)多所致?？煞譃轲鲅?、亡血。以及氣血兩傷的表現(xiàn)出現(xiàn)腫痛，先腫后痛，或先痛后腫等，損傷嚴(yán)重的話還會(huì)出現(xiàn)臟腑的損傷，如骨折端刺傷胸腹部臟器等。因此與內(nèi)科所講的內(nèi)傷是由區(qū)別的。2.按損傷的發(fā)生過(guò)程和外力作用性質(zhì)分類(lèi)急性損傷、慢性勞損。急性損傷—由于急驟的暴力所引起的損傷例：車(chē)禍傷、高處墜落傷、刀割傷等慢性勞損—由于勞逸失度或體位不正而外力又經(jīng)年累月作用于人體所致的病證例：頸椎病、骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等3.按受傷時(shí)間分類(lèi)新傷、陳傷。新傷主要是指受外力作用后發(fā)生病證并立即就診者，及2~3周以內(nèi)的損傷。陳傷又稱宿傷，是指新傷失治，日久不愈，或愈后又因某些誘因，隔一定時(shí)間在原受傷部位復(fù)發(fā)者。4.按受傷部位的皮膚或粘膜是否破損分類(lèi)閉合性、開(kāi)放性。閉合性損傷—受鈍性暴力損傷而外部無(wú)創(chuàng)口者開(kāi)放性損傷—由于銳器、火器或鈍性暴力作用使皮膚粘膜破損，而有創(chuàng)口流血，深部組織與外界環(huán)境溝通者—外邪可從傷口侵入，容易發(fā)生感染，變證多端。注意點(diǎn)：開(kāi)放性損傷是指深部組織與外界環(huán)境溝通者，這里人體的解剖特點(diǎn)有時(shí)候損傷發(fā)生了，雖然在體表我們沒(méi)有看到明顯的傷口但實(shí)際上是屬于開(kāi)放性損傷，如骶尾骨骨折損傷了盆腔內(nèi)的腸道，這時(shí)是間接與外界相通了，也屬于是開(kāi)放性骨折。5.按受傷程度分類(lèi)輕傷、重傷。損傷的嚴(yán)重程度取決于致傷因素的性質(zhì)、強(qiáng)度、作用時(shí)間的長(zhǎng)短、受傷的部位及其面積的大小、深度等。一般來(lái)說(shuō)，外傷中以傷皮肉較輕，傷筋骨較重，而以筋斷、骨折為最重；內(nèi)傷中，傷氣傷血較輕，傷臟腑較重，又以內(nèi)臟破裂出血為最重。6.按傷者的職業(yè)特點(diǎn)分類(lèi)生活損傷、工業(yè)損傷、農(nóng)業(yè)損傷、交通損傷、運(yùn)動(dòng)損傷等。7.按致傷因素的性質(zhì)種類(lèi)分類(lèi)物理?yè)p傷、化學(xué)損傷、生物損傷等。物理?yè)p傷—外力、高熱、冷凍、電流等所致?lián)p傷化學(xué)損傷—強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等所致?lián)p傷生物損傷—主要是指各種微生物（細(xì)菌、病毒、霉菌等）傷害。臨床辨證施治時(shí)，既要參照上述方法將傷病進(jìn)行分類(lèi)，又要從整體出發(fā)，全面分析，才能作出正確的診斷與治療，取得較好的療效【學(xué)習(xí)要領(lǐng)】了解損傷各種分類(lèi)法的特點(diǎn)及其相互聯(lián)系。掌握損傷常用的分類(lèi)方法。第三章?lián)p傷的病因病機(jī)第一節(jié)病因【目的要求】

1、掌握損傷的內(nèi)因、外因。

2、了解損傷內(nèi)因與外因的相互關(guān)系【內(nèi)容提要】損傷的病因，就是引起人體損傷發(fā)病的原因，或稱為損傷的致病因素簡(jiǎn)述中醫(yī)對(duì)損傷病因的認(rèn)識(shí)，一方面指出了損傷的病因不同于七情內(nèi)因和六淫外因而屬于不內(nèi)外因；另一方面又提出不內(nèi)外因仍屬外因或內(nèi)因的范圍，互相兼并，交錯(cuò)在一起。故歷代大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為損傷的致病原因就是內(nèi)因和外因。一、外因損傷外因是指從外界作用于人體而致?lián)p傷的因素，主要系外力傷害，但與外感六淫及邪毒感染等有密切的關(guān)系。1.外力傷害外來(lái)各種暴力的作用如跌仆、墜墮、撞擊、閃挫、扭捩、壓軋、負(fù)重、刀刃、勞損等導(dǎo)致機(jī)體的組織結(jié)構(gòu)、生理功能失常而引起一系列證候，輕則皮肉損傷而出現(xiàn)腫痛瘀斑；重則皮肉開(kāi)裂，損傷出血或筋斷骨錯(cuò)，甚則內(nèi)臟損害危及生命。跟據(jù)外力性質(zhì)的不同，可分為直接暴力、間接暴力、肌肉強(qiáng)烈收縮和持續(xù)勞損等四種直接暴力所致的損傷發(fā)生在外力直接作用的部位例：重物擠壓所致的擠壓傷，車(chē)禍中車(chē)輛直接撞擊人體所發(fā)生的沖撞傷，刀、子彈等所致的擊殺傷等（2）間接暴力所致的損傷發(fā)生在外力作用的部位以外。根據(jù)暴力的形式不同分為傳達(dá)暴力：傳達(dá)暴力多由大小相等、作用方向相反的縱向軸心作用形成，易發(fā)生在四肢和脊柱。例：自高處墜落，臀部著地，身體下墜的沖擊力與地面對(duì)脊柱反作用力所發(fā)生之?dāng)D壓力即可在胸腰椎發(fā)生壓縮性骨折扭轉(zhuǎn)暴力：扭轉(zhuǎn)暴力為大小相等，作用方向相反的橫向軸心作用所致，損傷多發(fā)生在關(guān)節(jié)、筋腱結(jié)構(gòu)薄弱處或骨干細(xì)弱處。例：臀部著地于一側(cè)高一側(cè)低的地面時(shí)，還會(huì)產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)暴力，骨折形態(tài)也就會(huì)出現(xiàn)區(qū)別，或同時(shí)發(fā)生一側(cè)關(guān)節(jié)突脫位。杠桿作用：杠桿作用由支撬作用形成。暴力作用易在關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)附近形成支點(diǎn)、阻力臂和動(dòng)力臂，造成筋腱斷裂或骨折脫位。（3）肌肉過(guò)度強(qiáng)烈收縮亦可造成損傷。例：跌仆時(shí)股四頭肌強(qiáng)烈收縮可引起髕骨骨折，投擲標(biāo)槍、手榴彈時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮也可引起肱骨干骨折等（4）持續(xù)勞損也可造成損傷例：久行久立，長(zhǎng)期姿勢(shì)不正確的操作，肢體某部位之筋骨受到持久的或反復(fù)多次的牽拉、摩擦等，均可使筋骨持續(xù)受外力積累所傷。如單一姿勢(shì)的長(zhǎng)期彎腰工作可造成慢性腰肌勞損，長(zhǎng)時(shí)間的步行可引起跖骨疲勞性骨折等。長(zhǎng)期勞損還可致筋肉松弛萎弱，關(guān)節(jié)失穩(wěn)，出現(xiàn)筋出槽、骨錯(cuò)縫。勞損不僅損傷筋骨，還可內(nèi)傷氣血，《靈樞·百病始生》指出：“用力過(guò)度，則絡(luò)脈傷。陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢?！笨梢?jiàn)，勞損造成的內(nèi)出血，不僅損耗氣血，而且溢出之血變成瘀血，而變生其它疾病?！端貑?wèn)·宣明五氣篇》日：“五勞所傷，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是為五勞所傷”。都說(shuō)明了勞損傷氣血筋骨。

勞損病變可累及臟腑，尤以腎為明顯。腎主腰腳，腰為腎之腑。腰腿長(zhǎng)期勞累，耗傷氣血，氣虛精虧則腎更虛。所以《靈樞·邪氣臟腑病形》有：“有所用力舉重，若入房過(guò)度，汗出浴水，則傷腎”之論。2．外感六淫六氣是指風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。亦稱之為六元，是自然界六種不同的氣候變化，是萬(wàn)物生長(zhǎng)的條件。按照一般規(guī)律變遷的四時(shí)六氣，是正?，F(xiàn)象，對(duì)人無(wú)害。如果一旦發(fā)生太過(guò)或不及，則引起人體致病，成為“六淫”，故有"邪之所湊，其氣必虛"之說(shuō)，尤其勞損病變六淫之邪易乘虛而入。需要復(fù)習(xí)的內(nèi)容：在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中我們已經(jīng)學(xué)些了六淫之病的特點(diǎn)，現(xiàn)在請(qǐng)同學(xué)們復(fù)習(xí)一下1、六淫致病的共性：①與季節(jié)有關(guān)②與居處地理環(huán)境有關(guān)③六淫多為全邪致?、芰翱梢曰ハ噢D(zhuǎn)化⑤六淫發(fā)病多從表入里⑥六淫可以內(nèi)生2、六淫致病的特性：①風(fēng)邪性動(dòng)、凝血麻痹；②寒邪傷腎，疼痛收引；傷腎陽(yáng)；傷氣致痛；氣滯血凝；筋脈收引。③濕邪傷肉，腫脹不仁④火熱劫血，腐肉為膿；外感六淫諸邪均可致筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疾病。如損傷后，若受風(fēng)、寒、濕的侵襲，可引起腰部和四肢關(guān)節(jié)疼痛或屈伸不利。正如《諸病源候論·卒腰痛候》指出：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳，其經(jīng)貫絡(luò)脊，風(fēng)邪乘虛，卒入腎經(jīng)，故卒然而患腰痛?！薄断墒诶韨m(xù)斷秘方》說(shuō)：“損后中風(fēng)，手足痿痹，不能舉動(dòng)，筋骨乖張，攣縮不伸?！闭f(shuō)明各種損傷可因風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣機(jī)不得宣通，引起肌肉攣縮或松弛無(wú)力，而致關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，肢體功能障礙。感受風(fēng)寒濕邪還可致關(guān)節(jié)紅腫疼痛，腫脹麻木等癥，祖國(guó)醫(yī)學(xué)稱為痹證因外邪各有偏勝，風(fēng)邪勝呈游走性疼痛的，稱為風(fēng)痹；寒邪勝，關(guān)節(jié)疼痛畏寒，得熱則痛減的稱為痛痹；濕邪勝，腫脹疼痛重著麻木的稱著痹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性關(guān)節(jié)炎、頸椎綜合征、漏肩風(fēng)、腰背筋膜炎、臀筋膜炎、各種原因引起的坐骨神經(jīng)痛等等均屬此類(lèi)病癥。3、邪毒感染人體受傷之后，若有創(chuàng)口，則邪毒可從傷口侵入，引起邪毒感染，輕者局部傷口紅、腫、熱、痛；重者腐肉為膿肢體壞死；甚者邪毒內(nèi)陷，侵犯臟腑，導(dǎo)致全身化膿性感染，出現(xiàn)火毒攻心的證候，創(chuàng)傷感染出現(xiàn)敗血癥就是邪毒感染的結(jié)果。此外，邪毒感染還可引動(dòng)肝風(fēng)，而出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，角弓反張，全身抽搐等證候，見(jiàn)于創(chuàng)傷后破傷風(fēng)患者。4、蟲(chóng)獸傷害蟲(chóng)獸傷害包括毒蛇、猛獸、狂犬、毒蟲(chóng)等動(dòng)物的傷害，這些傷害不僅形成傷口產(chǎn)生出血、皮損、疼痛等癥，更主要的是傷后毒素從傷口進(jìn)入人體，使傷者出現(xiàn)昏迷、發(fā)熱、精神失常等，全身中毒癥狀，甚則中毒死亡。如狂犬咬傷（狂犬?。?、毒蛇咬傷（血循毒素和神經(jīng)毒素）往往是致命性損傷。二、內(nèi)因內(nèi)因是指人體內(nèi)部影響而致?lián)p傷的因素。損傷的發(fā)生無(wú)論是急性損傷與慢性勞損、內(nèi)傷與外傷，主要是由于外力傷害，外在因素所致，同時(shí)也都有它的各種不同的內(nèi)在因素和一定的發(fā)病規(guī)律。外界致病因素只有在機(jī)體虛弱的情況下才侵害人體，侵害人體主要體現(xiàn)在外感六淫、內(nèi)傷七情及臟腑發(fā)病，而對(duì)于損傷的發(fā)病故然也與體質(zhì)強(qiáng)弱、以及組織的內(nèi)在結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、病理因素等內(nèi)在因素有關(guān)，但是當(dāng)外來(lái)暴力超越了人體防御能力，外力傷害就成了決定性的因素。由于內(nèi)在因素的影響，也使骨傷科疾病的發(fā)病遵循一定的規(guī)律，故內(nèi)因也與損傷發(fā)病直接相關(guān)。包括年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、病理因素及職業(yè)工種等。年齡不同的年齡損傷的好發(fā)部位和傷病的發(fā)生率不同，損傷的性質(zhì)也有所差異。相同的姿勢(shì)摔倒若臀部著地，老年人極易發(fā)生股骨頸或股骨粗隆間骨折，而兒童卻極少見(jiàn)；若跌倒手掌心觸地，老年人易發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折，而兒童則多為前臂骨折或肱骨髁上骨折；老年人骨質(zhì)脆弱，無(wú)機(jī)質(zhì)較多，若發(fā)生骨折一般為完全性或粉碎性，而青少年骨質(zhì)柔嫩，有機(jī)質(zhì)較多，骨折一般為不完全性或青枝型。體質(zhì)體質(zhì)的強(qiáng)弱與損傷的發(fā)生關(guān)系密切。在相同暴力的作用下，年輕力壯，氣血旺盛，腎精充沛，筋骨堅(jiān)強(qiáng)者不易發(fā)生損傷，反之若體質(zhì)虛弱，腎精沽竭，筋骨萎弱者則易發(fā)生損傷。不僅損傷的發(fā)生與體質(zhì)有關(guān)，而且損傷后筋骨的恢復(fù)也與體質(zhì)密切相關(guān)。氣血旺盛，肝腎功能充盈，組織修復(fù)快，骨折愈合早；反之組織修復(fù)慢，骨折愈合遲緩或出現(xiàn)不愈合現(xiàn)象。解剖結(jié)構(gòu)損傷與其局部解剖結(jié)構(gòu)有一定的關(guān)系。一般說(shuō)來(lái)在解剖結(jié)構(gòu)的薄弱處、活動(dòng)與靜止交界處、松質(zhì)骨與密質(zhì)骨接壤處以及長(zhǎng)期負(fù)重部位易造成損傷。橈骨遠(yuǎn)端為松、密質(zhì)骨交接處，老年人跌倒易在此發(fā)生骨折；第十二胸椎與第一腰椎是脊柱屈伸活動(dòng)的樞紐，從高處墜落時(shí)，常在此形成壓縮性骨折等損傷，鎖骨骨折多發(fā)生在無(wú)韌帶肌肉保護(hù)的鎖骨二個(gè)彎曲的交界處。又如骶1的隱性脊柱裂，由于棘突缺如，棘上與棘間韌帶失去了依附，故減低了腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，薄弱部位就容易發(fā)生勞損。病理因素傷病的發(fā)生還與組織的病變關(guān)系密切，內(nèi)分泌代謝的障礙可影響骨的成分；骨的疾患如骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎均可破壞骨組織；先天性脆骨病、先天性骨關(guān)節(jié)畸形都可造成骨組織脫鈣，易形成病理性骨折。職業(yè)工種損傷的發(fā)生與職業(yè)工種有一定的關(guān)系，如手部損傷較多發(fā)生在缺乏必要的防護(hù)設(shè)備下工作的機(jī)械工人；慢性腰部勞損多發(fā)于經(jīng)常彎腰負(fù)重操作的工人；運(yùn)動(dòng)員及舞蹈、雜技、武打演員容易發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)損傷，經(jīng)常低頭工作或操作的中年人容易患頸椎病等。損傷的病因比較復(fù)雜，往往是內(nèi)外因素綜合的結(jié)果。不同的外因，可以引起不同的損傷疾患。由于內(nèi)因的影響，而同一外因在不同情況下，損傷的種類(lèi)、性質(zhì)與程度又有所不同。損傷疾患的發(fā)生，外因雖然是重要的，但亦不要忽視機(jī)體本身的內(nèi)因。因此，必須正確理解損傷的外因與內(nèi)因的這一辨證關(guān)系，才能認(rèn)識(shí)損傷疾患的發(fā)生和發(fā)展，采取相應(yīng)的防抬措施，使損傷的發(fā)病率得以降并能得到正確的治療?！緦W(xué)習(xí)要領(lǐng)】掌握損傷內(nèi)因、外因的定義。熟記內(nèi)、外因的種類(lèi)，特別是外力傷害（直接暴力、間接暴力、肌肉強(qiáng)烈收縮和持續(xù)勞損）及內(nèi)因（年齡、體質(zhì)、解剖結(jié)構(gòu)、病理因素、職業(yè)工種）的內(nèi)容。了解損傷內(nèi)因與外因的相耳關(guān)系。第二節(jié)病機(jī)[目的要求]

1、了解皮肉筋骨、氣血精津、經(jīng)絡(luò)臟腑的生理活動(dòng)。

2、熟悉皮肉筋骨、氣血精津、經(jīng)絡(luò)臟腑的相互關(guān)系。

3、掌握骨傷科疾病發(fā)生后，皮肉筋骨、氣血精津、經(jīng)絡(luò)臟腑的病理變化?！緝?nèi)容提要】人體是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮肉、筋骨、氣血與津液等共同組成的一個(gè)整體，人體生命活動(dòng)主要是臟腑功能的反映，臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣、血、津液。臟腑各有不同的生理功能，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系全身的皮肉筋骨等組織，構(gòu)成復(fù)雜的生命活動(dòng)，它們之間保持著相對(duì)的平衡，互相聯(lián)系、互相依存、互相制約，不論在生理活動(dòng)和病理變化上都有著不可分割的關(guān)系。因此，傷病的發(fā)生和發(fā)展與氣血筋骨、臟腑經(jīng)絡(luò)等都有密切的關(guān)系。《正體類(lèi)要·序》說(shuō)：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！泵鞔_指出了外傷與內(nèi)損、局部與整體相互作用、相互影響的關(guān)系。人體的損傷，從表面上看，外傷似乎主要是局部皮肉筋骨的損傷，但人體受外力影響而遭受的局部損傷，每能導(dǎo)致臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能的紊亂，因而一系列癥狀隨之而來(lái)。外傷疾患多由于皮肉筋骨損傷而引起氣血瘀阻，或津血虧損，或瘀血邪毒由表入里，而導(dǎo)致臟腑不和；亦可由于臟腑不和由里達(dá)表引起經(jīng)絡(luò)、氣血、津液病變，導(dǎo)致皮肉筋骨病損。所以在整個(gè)診治過(guò)程中，應(yīng)從整體觀點(diǎn)出發(fā)，對(duì)氣血、筋骨、臟腑、經(jīng)絡(luò)等病理生理加以研究探討，才能正確認(rèn)識(shí)損傷的本質(zhì)和病理現(xiàn)象的因果關(guān)系。一、皮肉筋骨病機(jī)（一）皮肉與損傷的關(guān)系1、皮肉的生理機(jī)能皮肉為人之外壁，內(nèi)充衛(wèi)氣，人之衛(wèi)外者全賴衛(wèi)氣。肺主氣，達(dá)于三焦，外循肌肉，充于皮毛，如室之有壁，屋之有墻，故《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“肉為墻”。2、皮肉損傷的病機(jī)皮肉破損若損傷直接造成皮肉破損，則猶如壁之有穴，墻之有洞，無(wú)異門(mén)戶洞開(kāi)，外邪易于入侵，尤其風(fēng)邪的侵襲，皮肉破損引起破傷風(fēng)，可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)張口困難、牙關(guān)緊閉、角弓反張、強(qiáng)直性陣發(fā)性抽搐等癥狀。局部皮肉組織邪毒感染，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行機(jī)能受阻，氣血凝滯，則郁熱化火、釀而成膿，遂出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等癥狀皮肉瘀阻外傷后，血溢脈外，瘀積不散，則局部為腫為痛，或皮下青紫瘀斑，且可郁久化熱而出現(xiàn)身熱口渴、尿赤便秘、煩躁不安或熱盛肉腐，傷口潰破，膿血外溢等。皮肉失榮肌肉使機(jī)體維持正常的姿態(tài)和完成各種運(yùn)動(dòng)。在充足的氣血津液濡養(yǎng)下，肌肉強(qiáng)健有力，不易損傷；若氣血不足，津液虧耗，則肌肉萎弱，動(dòng)作遲緩無(wú)力，常易發(fā)生損傷。傷后未能及時(shí)治療，氣血不暢，經(jīng)脈失充，可導(dǎo)致肌肉萎縮無(wú)力。有時(shí)損傷后，血瘀內(nèi)阻，氣血不足，皮肉失榮，則皮膚枯槁，肌膚麻木不仁。（二）筋骨與損傷的關(guān)系1、筋骨的生理機(jī)能筋，是指筋絡(luò)、筋膜、肌腱、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨等的總稱。《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“筋為剛”，言筋的功能堅(jiān)勁剛強(qiáng)，能約束骨骼。《素問(wèn)·五臟生成》說(shuō)：“諸筋骨皆屬于節(jié)?！闭f(shuō)明人體的筋都附著于骨上，大筋聯(lián)絡(luò)關(guān)節(jié)，小筋附于骨外，筋的主要功用為連屬關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。骨，屬于奇恒之府，《靈樞·經(jīng)脈》說(shuō)：“骨為干”。《素問(wèn)·痿論》說(shuō)：“腎主身之骨髓。”《素問(wèn)·脈要精微論》又說(shuō)：“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣?！倍笠刂赋龉堑淖饔?，不但為立身之主干，還內(nèi)藏精髓，與腎氣有密切關(guān)系，腎藏精、精生髓、髓養(yǎng)骨，合骨者腎也，故腎氣的充盈與否能影響骨的成長(zhǎng)、壯健與再生。反之，骨受損傷，可累及腎，二者互有影響。所以《素問(wèn)·生氣通天論》又有“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞”的說(shuō)法。肢體的運(yùn)動(dòng)，雖有賴于筋骨，但筋骨離不開(kāi)氣血的溫煦濡養(yǎng)，氣血化生，濡養(yǎng)充足、筋骨功能才可勁強(qiáng)；而且筋骨又是肝腎的外合，肝血充盈，腎精充足，則筋勁骨強(qiáng)。因此，肝腎精氣盛衰，關(guān)系筋骨的成長(zhǎng)與衰退。2、筋骨損傷的病機(jī)（1）傷筋筋病多影響肢體的活動(dòng)。一般來(lái)說(shuō)，筋急則為拘攣，筋弛則為痿弱不用。凡跌打損傷，筋每首當(dāng)其沖，受傷機(jī)會(huì)最多。在臨床上，凡扭傷、挫傷后，可致筋肉損傷，局部腫痛、青紫、關(guān)節(jié)屈伸不利。即使在"傷骨"的病癥中，如骨折時(shí)，由于筋附著于骨的表面，筋亦往往首先受傷；關(guān)節(jié)脫位時(shí)，關(guān)節(jié)四周筋膜多有破損。所以，在治療骨折、脫位時(shí)都應(yīng)考慮傷筋這個(gè)因素。忽略了它，就不能取得滿意的療效。慢性的勞損，亦可導(dǎo)致筋的損傷，如“久行傷筋”，說(shuō)明入行過(guò)度疲勞，可致筋的損傷。臨床上筋傷機(jī)會(huì)甚多，其證候表現(xiàn)、病理變化復(fù)雜多端，如筋急、筋緩、筋縮、筋攣、筋痿、筋結(jié)、筋惕等等，宜細(xì)審察之。（2）傷骨在傷科疾患中所見(jiàn)的"傷骨"病證，包括骨折、脫位，多因間接暴力或直接暴力所引起。凡傷后出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)功能障礙，并可因骨折斷端位置的改變而有畸形、骨擦音、異?；顒?dòng)，或因關(guān)節(jié)脫位，骨的位置不正常，可使附著之筋緊張而出現(xiàn)彈性固定情況。但傷骨不會(huì)是單純性的孤立的損傷。如上所述，損骨能傷筋，傷筋亦能損骨，筋骨的損傷必然累及氣血傷于內(nèi)，因脈絡(luò)受損，血瘀氣滯，為腫為痛?！鹅`樞·本臟》指出：“是故血和則經(jīng)脈流行，營(yíng)復(fù)陰陽(yáng)，筋骨勁強(qiáng)，關(guān)節(jié)清利矣?！彼灾委焸菚r(shí)，必須行氣消瘀以糾正氣滯血瘀的病理變化。傷筋損骨還可累及肝腎精氣，《備急千金要方》說(shuō)：“腎應(yīng)骨，骨與腎合”，“肝應(yīng)筋，筋與肝合，”肝腎精氣充足，可促使肢體骨骼強(qiáng)壯有力。因此，傷后如能注意調(diào)補(bǔ)肝腎，充分發(fā)揮精生骨髓的作用，就能促進(jìn)筋骨修復(fù)。《素問(wèn)·宣明五氣》指出五臟所主除肝主筋外，還有“腎主骨”，五勞所傷除久行傷筋外，還有“久立傷骨”，說(shuō)明了過(guò)度疲勞也能使人體筋骨受傷，如臨床所見(jiàn)的跖骨疲勞骨折等。此外，對(duì)《東垣十書(shū)·內(nèi)外傷辨》指出的“熱傷氣”，“熱則骨消筋緩”，“寒傷形”，“寒則筋攣骨痛”，亦須予以注意。二、氣血精津病機(jī)（一）氣血與損傷的關(guān)系氣血與損傷的關(guān)系是損傷病機(jī)的核心內(nèi)容。1、氣血的生理功能氣人體的氣源于與生俱來(lái)的腎之精氣和從肺吸入的空氣，以及脾胃化生的前者為先天之氣，后者為后天之氣。這兩者結(jié)合而形成"真氣"，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。氣在全身周流不息，以維持臟腑經(jīng)絡(luò)的生理活動(dòng)。其主要功能有：推動(dòng)、防御、溫煦、固攝及氣化等方面。這些作用雖各有不同，但又是密切配合、相互為用的。血由脾胃運(yùn)化而來(lái)的水谷精氣變化而成?！鹅`樞·決氣》說(shuō)："中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。"血形成之后，循行于脈中，依靠氣的推動(dòng)而周流于全身，有營(yíng)養(yǎng)各個(gè)臟腑、器官、組織的作用?！端貑?wèn)·五臟生成》說(shuō)："肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。"說(shuō)明全身的臟腑、皮肉、筋骨，都需要得到血液的充足營(yíng)養(yǎng)，才能進(jìn)行各種生理活動(dòng)。"氣"與"血"兩者的關(guān)系十分密切。血隨氣沿著經(jīng)脈而循行全身，以營(yíng)養(yǎng)五臟、六腑、四肢、百骸。氣與血兩者有著密切關(guān)系，相互依附，周流不息?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》闡述了氣血之間的關(guān)系："陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也。"而《血證論·吐血》則比喻為："氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行，血為氣之守，氣得之而靜濫。"血的流行，靠氣的推動(dòng)，氣行則血隨之運(yùn)行。這些陰陽(yáng)、內(nèi)外、守使等概念，不僅說(shuō)明了氣血本身的特點(diǎn)，而且也生動(dòng)地闡明了二者之間相互依存的關(guān)系。2、損傷后的氣血病機(jī)（1）傷氣一般可分為氣滯與氣虛，但損傷嚴(yán)重者可出現(xiàn)氣閉、氣脫等證。氣滯：氣運(yùn)行于全身，應(yīng)該流通疏暢，如人體某一部分、某一臟腑發(fā)生病變或受外傷，氣機(jī)不利，都可使氣的流通發(fā)生障礙，出現(xiàn)"氣滯"的病理現(xiàn)象?！端亻g·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)："氣傷痛，形傷腫，"氣本無(wú)形，故郁滯則氣聚，聚則似有形而實(shí)無(wú)質(zhì)，氣機(jī)不通之處，即傷病所在之處，必出現(xiàn)脹悶疼痛。因此，痛是氣滯的主要證候，如氣滯發(fā)生于胸脅，則胸脅脹痛，呼吸、咳嗽時(shí)均可牽掣作痛等。其特點(diǎn)為外無(wú)腫形，自覺(jué)疼痛范圍較廣，痛無(wú)定處，體表無(wú)明顯壓痛點(diǎn)。氣滯在傷科中多見(jiàn)于胸脅損傷，如胸脅迸傷、挫傷后，則出現(xiàn)胸脅部的疼痛、脹悶等氣滯證候。氣閉：常為損傷嚴(yán)重而驟然導(dǎo)致氣血錯(cuò)亂，氣為血壅，閉而不宣。其主要見(jiàn)證為出現(xiàn)一時(shí)性的暈厥、昏迷不省人事、窒息、煩躁妄動(dòng)、或昏睡困頓等。《醫(yī)宗金鑒。正骨心法要旨》有"或昏迷目閉，身軟而不能起，聲氣短少，語(yǔ)言不出，心中忙亂，睡臥喘促，飲食少進(jìn)"等描述。常發(fā)生于嚴(yán)重?fù)p傷的患者。氣虛：氣虛是全身或某一臟腑、器官、組織出現(xiàn)功能減弱和衰退的病理現(xiàn)象。在傷科疾病中如某些慢性損傷病人、嚴(yán)重?fù)p傷的恢復(fù)期、體質(zhì)虛弱和老年患者等均可見(jiàn)到。其主要證候是：疲倦乏力、語(yǔ)聲低微、呼吸氣短、胃納欠佳、自汗、脈細(xì)軟無(wú)力等。氣脫：損傷可造成氣隨血脫。本元不固而出現(xiàn)氣脫，是氣虛最嚴(yán)重的表現(xiàn)。氣脫者多有突然昏迷，或醒后又昏迷，表現(xiàn)目閉口開(kāi)、面色蒼白、呼吸淺促、四肢厥冷、二便失禁、脈微弱等證候。常發(fā)生于開(kāi)放性損傷失血過(guò)多、頭部外傷等嚴(yán)重?fù)p傷。（2）傷血一般分為出血和瘀血兩種，主要有血瘀、血虛和血熱，這三種情況和傷氣又有互為因果的關(guān)系。血瘀：血液循行于脈管之中，流布全身，環(huán)周不休，運(yùn)行不息。如全身血流不暢或因血溢脈外；局部有離經(jīng)之血停滯，便會(huì)出現(xiàn)血瘀的病理現(xiàn)象。血瘀可由局部損傷出血以及各種內(nèi)臟和組織發(fā)生病變所形成。在傷科疾患中的血瘀多屬于局部損傷出血所致。血有形，形傷腫，瘀血阻滯，不通則痛，故血瘀會(huì)出現(xiàn)局部腫脹疼痛。疼痛如針刺刀割，痛點(diǎn)固定不移，是血瘀最突出的一個(gè)癥狀。也就是說(shuō)，瘀血痛與氣滯痛的性質(zhì)有所不同，瘀血痛常隨瘀血所在之處而表現(xiàn)固定部位，不是痛無(wú)定處。血瘀時(shí)還可在傷處出現(xiàn)腫脹青紫，同時(shí)由于瘀血不去，可使血不循經(jīng)，出血反復(fù)不止。在全身多表現(xiàn)為面色晦暗、皮膚青紫、舌暗或有瘀斑、脈細(xì)或澀等證候。因?yàn)闅庋g有著不可分割的關(guān)系，所以在傷科疾患中，氣滯血瘀每多同時(shí)并見(jiàn)，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)："氣傷痛，形傷腫。故先痛而后腫者，氣傷形也；先腫而后痛者，形傷氣也。"李中梓的注解是："氣喜宣通，氣傷則壅閉而下通，故痛；形為質(zhì)象，形傷則稽留而不化，故腫。"在傷科中的形傷腫即指瘀血造成腫脹而言。馬蒔的注解說(shuō)："然其為腫為痛，復(fù)有相因之機(jī)，先有是痛而后發(fā)腫者，蓋以氣先受傷而形亦受傷，謂之氣傷形也；先有腫而后為痛者，蓋以形先受傷，而氣亦受傷，謂之形傷氣也。形非氣不充，氣非形不生，形氣相為依附，而病之相因者又如此。"說(shuō)明傷氣者，每多兼有血瘀，而血傷瘀凝，必阻礙氣機(jī)流通?！峨s病源流犀燭·跌仆閃挫源流》說(shuō)："跌仆閃挫，卒然身受，由外及內(nèi)，氣血俱傷病也。""而忽然跌，忽然閃挫，必氣為之震，震則激，激則壅，壅則氣之周流一身者，忽因所壅而凝聚一處，是氣失其所以為氣矣。氣運(yùn)乎血，血本隨氣以周流，氣凝則血亦凝矣。氣凝在何處，則血亦凝在何處矣。夫至氣滯血瘀，則作腫作痛，諸變百出。"臨床上每多氣血兩傷，腫痛并見(jiàn)，但有所偏勝，或偏重傷氣，或偏重傷血，以及先痛后腫，或先腫后痛等不同情況，故在治療上常須理氣活血同時(shí)并進(jìn)。血虛血虛是體內(nèi)血液不足所發(fā)生的病變，其原因主要是由于失血過(guò)多或心脾功能不佳，生血不足所致。在傷科疾患中，由于失血過(guò)多，新血一時(shí)未及補(bǔ)充；或因瘀血不去，新血不生；或因筋骨嚴(yán)重?fù)p傷，累及肝腎，肝血腎精不充，都能導(dǎo)致血虛。血虛證候表現(xiàn)為面色不華或萎黃、頭暈、目眩、心悸、手足發(fā)麻、心煩失眠、爪甲色淡、唇舌淡白、脈細(xì)無(wú)力。在傷科疾患中還可表現(xiàn)為局部損傷之處久延不愈，甚至血虛筋攣、皮膚干燥、頭發(fā)枯焦，或關(guān)節(jié)缺少血液滋養(yǎng)而僵硬、活動(dòng)不利。血虛患者，往往由于全身功能衰退，同時(shí)可出現(xiàn)氣虛證候。氣血俱虛則在傷科疾患中表現(xiàn)為損傷局部愈合緩慢，功能長(zhǎng)期不能恢復(fù)等。在創(chuàng)傷嚴(yán)重失血時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)四肢厥冷、大汗淋漓、煩躁不安、甚至?xí)炟实忍撁摪Y狀。血雖以氣為帥，但氣的寧謐溫煦需血的濡養(yǎng)。失血過(guò)多時(shí)，氣浮越于外而耗散、脫亡，出現(xiàn)氣隨血脫、血脫氣散的虛脫證候。血熱：損傷后積瘀化熱或肝火熾盛、血分有熱均可引起血熱。臨床可見(jiàn)發(fā)熱、口渴、心煩、舌紅繹、脈數(shù)等證候，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高熱昏迷。積瘀化熱，邪毒感染，尚可致局部血肉腐敗，醞釀液化成膿。《正體類(lèi)要·正體主治大法》說(shuō)："若患處或諸竅出血者，肝火熾盛，血熱錯(cuò)經(jīng)而妄行也。"若血熱妄行，則可見(jiàn)出血不止等。（二）精津與損傷的關(guān)系1、精津的生理功能精是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，即腎的先天之精與水谷后天之精。津液是人體內(nèi)一切正常水液的總稱，主要是指體液而言。清而稀薄者稱為津，濁而濃稠者稱為液。津，多布散于肌表，以滲透潤(rùn)澤皮肉、筋骨之間，有溫養(yǎng)充潤(rùn)的作用，所以《靈樞·五癃津液別》說(shuō)："以溫肌肉，充皮膚，為其津。"汗液尿液均為津所化生。津血互生，血液得津液的不斷補(bǔ)充，才能在周身環(huán)流不息，故《靈樞·癰疽》說(shuō)："津液和調(diào)，變化而赤為血。"液，流往、浸潤(rùn)于關(guān)節(jié)、腦髓之間，以滑利關(guān)節(jié)，濡養(yǎng)腦髓和骨髓，同時(shí)也有潤(rùn)澤肌膚的功能。津和液，都是體內(nèi)正常水液，兩者之間可互相轉(zhuǎn)化，故并稱津液，有充盈空竅，滑利關(guān)節(jié)，潤(rùn)澤皮膚、肌肉、筋膜、軟骨，濡養(yǎng)腦髓和骨髓，即所謂填精補(bǔ)髓等生理功能。津液的生成、吸收和轉(zhuǎn)輸代謝，都需要通過(guò)有關(guān)臟腑的作用，如脾胃的吸收運(yùn)化，肺的宣布肅降、通調(diào)水道，腎的溫煦氣化，三焦運(yùn)行下輸?shù)取?、損傷后精津的病機(jī)氣血津液主要來(lái)源于水谷之精氣，它們共同組成人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，在人體的整個(gè)生理活動(dòng)過(guò)程中，氣血與精津相互為用，密切聯(lián)系。血液的盈虧與津液的盛衰相互影響，在損傷大血之后，可出現(xiàn)口干煩渴、皮膚干燥和尿少等津液不足的證候損傷而致血瘀時(shí)，由于積瘀生熱，熱邪灼傷律液，可使津液出現(xiàn)一時(shí)性消耗過(guò)多，而使滋潤(rùn)作用不能很好發(fā)揮，出現(xiàn)口渴、咽燥、大便干結(jié)、小便短少、舌苔黃而干糙等癥。由于重傷久病，常能?chē)?yán)重耗傷陰液，除了可見(jiàn)較重的傷津證候外，還可見(jiàn)全身情況差、舌色紅絳而干燥、舌體瘦癟、舌苔光剝、口干而不甚欲飲等癥。津液與氣有密切的關(guān)系，損傷而致津液虧損時(shí)，氣亦隨之受損。津液大量丟失，甚至可導(dǎo)致"氣隨液脫"。而氣虛不能固攝，又可致津液損傷。損傷后如果有關(guān)臟腑的氣機(jī)失調(diào)，必然會(huì)影響"三焦氣化"，妨礙津液的正常運(yùn)行而導(dǎo)致病變。人體水液代謝調(diào)節(jié)，雖然是肺、脾、腎、三焦等臟器共同的職能，但起主要作用的是腎。這是因?yàn)槿箽饣谀I氣，脾陽(yáng)根源于腎陽(yáng)，膀胱的排尿功能依賴于腎的氣化作用之故。腎氣虛衰時(shí)可見(jiàn)小溲清長(zhǎng)，或水液潴聚的表現(xiàn)，如局部或下肢浮腫。關(guān)節(jié)滑液停積時(shí)，可積聚為腫脹?！鹅`樞·本神》說(shuō)："兩精相搏謂之神"?！鹅`樞·平人絕谷》說(shuō)："神者，水谷之精氣也"?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》說(shuō)："味有所藏，以養(yǎng)五氣，氣和而生，津液相成，神乃自生"。精、氣、神三者，前人稱為三寶，氣的化生源于精，精的化生賴于氣，精氣生而津液成則表現(xiàn)為神；若精氣傷、津液損，則失神，臨床表現(xiàn)為危候，如機(jī)體因創(chuàng)傷、失血引起休克時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)神態(tài)異常（反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、精神恍惚、煩躁不安或不省人事）、肢體出汗、皮膚濕潤(rùn)、尿量減少等征象。三、臟腑經(jīng)絡(luò)病機(jī)臟腑是化生氣血、通調(diào)經(jīng)絡(luò)、濡養(yǎng)皮肉筋骨，主持人體生命活動(dòng)的主要器官。經(jīng)絡(luò)是運(yùn)行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外，調(diào)節(jié)體內(nèi)各部分的通路。《靈樞·邪氣臟腑病形》說(shuō)：“有所墮墜，惡血留內(nèi)，……則傷肝?！痹垵嵐拧痘罘C(jī)要》說(shuō)：“惡血必歸于肝”說(shuō)明損傷與臟腑之間有密切關(guān)系．肝主筋藏血，肝血充盈，筋得所養(yǎng)，肝血不足，筋的功能就會(huì)發(fā)生異常。腎主骨生髓藏精，骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)，均須依賴腎臟精氣的滋養(yǎng)和推動(dòng)。腰為腎之府，骨折與腰痛的治療，必須注意與肝腎兩臟的關(guān)系。脾主肌肉、四肢，統(tǒng)血，司運(yùn)化，對(duì)損傷后的修復(fù)起著重要作用。肺主氣，心主血。心肺調(diào)和，則氣血循環(huán)輸布得以正常，才能發(fā)揮煦濡的作用，筋骨損傷才能得到痊愈。經(jīng)絡(luò)的病候主要有兩個(gè)方面：一是臟腑傷病可以累及經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)傷病又可內(nèi)傳臟腑而出現(xiàn)癥狀；二是經(jīng)絡(luò)運(yùn)行阻滯，影響它循行所過(guò)組織器官的功能，出現(xiàn)相應(yīng)部位的證候?！緦W(xué)習(xí)要領(lǐng)】本節(jié)介紹了皮肉、筋骨、氣血、精津、臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能和損傷后病理變化。要求了解皮肉筋骨、氣血精津、臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，熟悉其相互關(guān)系，重點(diǎn)掌握骨傷病發(fā)生后，皮肉筋骨、氣血精津、臟腑經(jīng)絡(luò)的病理變化。

第四章辯證診斷損傷的癥狀【目的要求】1.掌握損傷后局部的一般癥狀。2.掌握損傷后特殊癥狀中的筋骨損傷的特征。3.熟悉損傷后全身癥狀。4.了解損傷后特殊癥狀中的臟腑損傷的癥狀【內(nèi)容提要】一、全身情況1.輕微損傷一般不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身癥狀。2.較重的損傷氣滯血瘀——神疲納呆、夜寐不安、形羸消瘦、便秘、舌紫暗或有瘀斑，脈浮弦等。在女性可見(jiàn)閉經(jīng)或痛經(jīng)，經(jīng)色紫暗有塊。瘀血停聚，積瘀化熱——常有發(fā)熱（體溫一般在38．5℃以內(nèi)5-73.嚴(yán)重?fù)p傷面色蒼白、肢體厥冷、出冷汗、口渴、尿量減少血壓下降、脈搏微細(xì)或消失，神情淡漠或煩躁等外傷性休克現(xiàn)象和內(nèi)臟損傷的相應(yīng)表現(xiàn)二、局部癥狀（一）一般癥狀1.疼痛疼痛是損傷最為常見(jiàn)的臨床癥狀之一，無(wú)論骨折、脫位、筋傷、內(nèi)傷，損傷后患處脈絡(luò)受損，氣機(jī)凝滯，阻塞經(jīng)絡(luò)，不通則痛，"氣傷痛"。因此，臨床上可見(jiàn)程度不同的疼痛。氣滯——無(wú)形之疼痛，特點(diǎn)：痛無(wú)定處，范圍較廣，忽聚忽散，無(wú)明顯壓痛點(diǎn)。氣滯在全身各處均可發(fā)生，以肺、肝、脾、胃等臟常見(jiàn)氣閉——驟然損傷，氣機(jī)閉塞不通，多出現(xiàn)于顱腦損傷，出現(xiàn)暈厥、神志昏迷等神志方面的變化。肝腎氣傷，則痛在筋骨疼痛部位與損傷的組織有關(guān)營(yíng)衛(wèi)氣滯，則痛在皮肉骨折——局部有疼痛感覺(jué)、直接壓痛外，還可見(jiàn)間接壓痛，如縱軸叩擊痛，骨盆、胸廓擠壓痛等；關(guān)節(jié)脫位——往往傷及附近韌帶、肌腱、肌肉，也可引起疼痛，尤其在活動(dòng)時(shí)痛甚，關(guān)節(jié)周?chē)袕V泛的壓痛；急性軟組織損傷——局部疼痛較為劇烈，慢性勞損——多表現(xiàn)為脹痛、酸痛，或與活動(dòng)牽扯、天氣驟變有關(guān)。神經(jīng)挫傷——有麻木感或電灼樣放射性劇痛。2.腫脹青紫外力至脈絡(luò)損傷——營(yíng)血離經(jīng)——阻塞絡(luò)道——瘀滯于皮膚腠理血有形，病故腫腫脹離經(jīng)之血溢于皮下瘀斑嚴(yán)重腫脹時(shí)還可出現(xiàn)張力性水泡，多見(jiàn)于骨折；脫位后，由于關(guān)節(jié)周?chē)軗p，毛細(xì)血管破裂或組織液滲出，充滿關(guān)節(jié)囊內(nèi)外，故在短時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)腫脹。在瘀血的機(jī)化分解、吸收消散過(guò)程中，瘀血斑的顏色可由青紫--青黃--消失。3.功能障礙損傷后疼痛引發(fā)肌肉反射性痙攣及組織器官的損害功能障礙如骨折后，肢體失去杠桿和支柱作用；脫位后，關(guān)節(jié)解剖對(duì)合關(guān)系失常，導(dǎo)致關(guān)節(jié)不能屈伸傷在手臂——手部活動(dòng)受限傷在下肢——步履無(wú)力傷在腰背——俯仰阻抑傷在顱腦——神明失守傷在胸脅——心悸氣短傷在肚腹——納呆脹滿無(wú)器質(zhì)性損傷——可逐漸恢復(fù)損傷的恢復(fù)取決于損傷的程度有器質(zhì)性損傷——不能完全恢復(fù)（有賴于治療）綜上所述，疼痛、腫脹青紫、功能障礙是損傷較為普遍的一般癥狀。由于氣血生理上互根互用，關(guān)系密切，故病理上也常相互影響，臨床多見(jiàn)氣血兩傷，表現(xiàn)為腫痛并見(jiàn)，但有先后、偏重之分。（二）特殊癥狀1.筋骨損傷的特征（1）畸形發(fā)生骨折或脫位時(shí)，由于暴力作用以及肌肉韌帶的牽拉。常使骨端移位，出現(xiàn)肢體形狀的改變，而產(chǎn)生特殊畸形。舉例：肩關(guān)節(jié)脫位時(shí)，因肱骨頭脫出到達(dá)肩前下，使得肩峰下空虛，這時(shí)肩部原有的圓隆形狀改變成方形，成為方肩畸形橈骨下端骨折時(shí)，通常骨折遠(yuǎn)端會(huì)向背橈側(cè)移位，而使得手腕部形狀呈餐叉樣（2）骨擦音骨折時(shí)，由于斷端相互觸碰或摩擦而產(chǎn)生，一般在檢查骨折局部時(shí)用觸摸而偶然感到。注意：在檢查時(shí)不應(yīng)主動(dòng)尋找骨擦音或異?；顒?dòng)，以免增加患者痛苦，加重局部損傷或?qū)е聡?yán)重的并發(fā)癥。骨折端移位明顯而無(wú)骨擦音，則骨折斷端可能有軟組織嵌入。（3）異常活動(dòng)受傷前不能活動(dòng)的骨干部位，在骨折后出現(xiàn)屈曲旋轉(zhuǎn)等不正常活動(dòng)舉例：應(yīng)用粉筆或木棍等進(jìn)行模擬，以形象的講述異常活動(dòng)。（4）關(guān)節(jié)盂空虛原來(lái)位于關(guān)節(jié)盂的骨端脫出，致使關(guān)節(jié)盂空虛，關(guān)節(jié)頭處異常位置，這是脫位的特征。舉例：在講述畸形時(shí)，曾講述道肩關(guān)節(jié)的前下方脫位，這時(shí)出現(xiàn)的方肩畸形，正是由于關(guān)節(jié)盂空虛造成的。（用兩手進(jìn)行講述，一手握拳，一手為關(guān)節(jié)盂，脫位后，模擬關(guān)節(jié)盂的手心是空的）。（5）彈性固定脫位后，關(guān)節(jié)周?chē)募∪饨顢伿湛s，可將脫位后骨端保持在特殊的位置上，對(duì)該關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，仍可輕微活動(dòng)，但有彈性阻力，被動(dòng)活動(dòng)停止后，脫位的骨端又恢復(fù)原來(lái)的特殊位置，這種情況，稱為彈性固定。舉例：形象說(shuō)明（弓箭的弦可說(shuō)明什么是彈性固定）在上述筋骨損傷的特征中，畸形、骨擦音和異?；顒?dòng)是骨折的三大特征，這三種特征只要有其中一種出現(xiàn)，在排除關(guān)節(jié)脫位、肌腱韌帶斷裂或其他病變引起肢體畸形時(shí)，即可在臨床上初步診斷為骨折。同樣畸形、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定是脫位的三大特有體征，對(duì)臨床脫位損傷的診斷具有非常重要的意義。2.臟腑損傷的癥狀在遭受外力損傷時(shí)，因其作用在人體的部位不同，可以是單純筋骨的損傷，也可以合并有臟腑的損傷，因此有必要了解相關(guān)臟腑損傷的癥狀，但是臟腑損傷涉及的面比較廣，且癥狀復(fù)雜，需要在相關(guān)的學(xué)科中學(xué)習(xí)，這里只是做初步的了解。顱底骨折——眼周?chē)t發(fā)性的瘀斑，稱之為“熊貓眼”，鼻孔出血或腦脊液外漏，外耳道出血或腦脊液外漏硬膜外血腫——受傷時(shí)昏迷，中間出現(xiàn)清醒，隨血腫的增大再次出現(xiàn)昏迷多發(fā)肋骨骨折——反常呼吸氣胸、血胸——?dú)饽?、喘促、咯血、甚者鼻翼煽?dòng)、紫紺、休克腹腔內(nèi)臟破裂——壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征腎臟損傷——可見(jiàn)血尿臟腑損傷出現(xiàn)特殊癥狀一般多是急危重癥，應(yīng)及時(shí)作出定位診斷并積極采取搶救措施。第二節(jié)骨病的癥狀[目的要求]

1、了解各種骨病所出現(xiàn)的全身癥狀。

2、掌握骨病局部的一般癥狀與特殊癥狀【內(nèi)容提要】骨骼、關(guān)節(jié)及其周?chē)钊獾募膊?，稱為骨病。由于骨病病因病機(jī)復(fù)雜多變，臨床診治骨病中應(yīng)認(rèn)真了解其局部及全身的表現(xiàn)，既要辨證，又要辨病，既要重視全身，又要重視局部，同時(shí)還要注意骨病并發(fā)癥的辨證，為中醫(yī)藥的正確治療提供基礎(chǔ)。一、全身癥狀1、先天性骨關(guān)節(jié)畸形、良性骨腫瘤、筋攣、骨關(guān)節(jié)退行性疾病等，對(duì)整個(gè)機(jī)體影響較少，故全身癥狀通常不明顯。2、骨癰發(fā)病時(shí)可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、出汗、煩躁不安、口渴、脈數(shù)、舌紅、苔黃膩等全身癥狀，膿腫潰破后體溫逐漸下降，全身癥狀減輕。若感染嚴(yán)重者，有明顯的中毒癥狀，可伴譫語(yǔ)、昏迷、甚至可出現(xiàn)死亡。3、骨癆發(fā)病時(shí)表現(xiàn)骨蒸潮熱、盜汗、口燥咽干、舌紅少苔或無(wú)苔、脈沉細(xì)數(shù)等陰虛火旺的癥狀；后期呈慢性消耗性病容、倦怠無(wú)力、舌淡苔白、脈濡細(xì)等氣血兩虛的癥狀。4、惡性骨腫瘤晚期可出現(xiàn)精神委靡、食欲不振、消瘦、貧血等惡病質(zhì)癥狀。5、痹證可兼有發(fā)熱、惡風(fēng)、口渴、煩悶不安等全身癥狀。6、痿證多表現(xiàn)為面色無(wú)華、食欲不振、肢體痿軟無(wú)力、舌苔薄白或少苔、脈細(xì)等癥狀二、局部癥狀（一）、一般癥狀同樣也包括疼痛、腫脹、功能障礙等，但與損傷的一般癥狀有差異。1、疼痛行痹表現(xiàn)為游走性關(guān)節(jié)疼痛痹癥痛痹者疼痛較劇，痛有定處，得熱痛減，遇寒痛增著痹者關(guān)節(jié)酸痛、重痛，痛有定處熱痹者患部灼痛，得冷稍舒，痛不可觸骨癰疽發(fā)病時(shí)疼痛徹骨，痛如錐刺，膿潰后疼痛減輕骨癆初起時(shí)患部?jī)H酸痛隱隱，繼而疼痛加重，尤其夜間或活動(dòng)時(shí)較明顯因夜間熟睡，肌肉松弛，失去對(duì)受累關(guān)節(jié)的保護(hù)作用，無(wú)意的轉(zhuǎn)動(dòng)可激發(fā)劇烈的疼痛，成年人常在夜間痛醒，兒童常有夜啼或夜間驚叫。骨質(zhì)疏松主要表現(xiàn)為局限性疼痛，部位多見(jiàn)于胸段及下腰段，患者在登樓、體位改變以及震動(dòng)時(shí)患部疼痛加重惡性骨腫瘤后期呈持續(xù)性劇痛，夜間加重，止痛劑不能奏效。

脊柱退行性疾病可出現(xiàn)頸肩或腰腿放射性疼痛2、腫脹骨癰疽、骨癆、痹證等患處常出現(xiàn)腫脹骨癰疽者局部紅腫骨癆局部腫而不紅稱之為“寒性膿腫”各種痹證，如風(fēng)濕性、類(lèi)風(fēng)濕性、痛風(fēng)性、血友病性關(guān)節(jié)等，關(guān)節(jié)部位常腫脹。3、功能障礙骨關(guān)節(jié)疾患發(fā)生后，常引起肢體功能障礙。早期一般多由于疼痛、肌肉痙攣所致，而后期則多因骨與關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的破壞，筋肉攣縮引起。關(guān)節(jié)本身疾患，主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙；如強(qiáng)直性脊椎炎后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄韌帶鈣化或骨化，使脊柱呈竹節(jié)樣改變，造成骨性強(qiáng)直，嚴(yán)重影響脊椎的功能活動(dòng)。神經(jīng)疾患引起肌肉癱瘓者，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，而被動(dòng)運(yùn)動(dòng)一般良好。如小兒脊髓灰質(zhì)炎所引起的肢體癱瘓（二）特殊癥狀主要包括畸形、肌萎縮、筋肉攣縮、腫塊、瘡口與竇道等。1、畸形骨關(guān)節(jié)疾患，可出現(xiàn)一些典型的畸形。臨床上通過(guò)這些特殊畸形的檢查，有利于疾病的診斷。例：脊柱結(jié)核后期常發(fā)生后凸畸形；類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可表現(xiàn)腕關(guān)節(jié)尺偏畸形、手指鵝頸畸形和扣眼畸形等；強(qiáng)直性脊柱炎可引起圓背畸形；特發(fā)性脊椎側(cè)凸癥在青春期可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸畸形；先天性肢體缺如、并指、多指、巨指、馬蹄足等均呈現(xiàn)明顯手足畸形。2、肌萎縮肌肉萎縮是痿證最主要的臨床表現(xiàn)。有肌源性、神經(jīng)源性、廢用性三種起因。例：小兒麻痹后遺癥出現(xiàn)受累肢體肌肉萎縮；多發(fā)性神經(jīng)炎表現(xiàn)兩側(cè)手足下垂與肌肉萎縮；進(jìn)行性肌萎縮癥出現(xiàn)四肢對(duì)稱近端肌萎縮；肌萎縮性側(cè)索硬化呈雙前臂廣泛萎縮，伴肌束顫動(dòng)等。3、肌肉痙攣身體某群筋肉持久性攣縮，可引起關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)功能障礙。例：前臂缺血性肌攣縮，呈特有畸形"爪形手"；掌腱膜攣縮癥發(fā)生屈指攣縮畸形，首先始于環(huán)指遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處，逐漸發(fā)展累及環(huán)指近側(cè)和小指；髂脛束攣縮癥呈屈髖、外展、外旋攣縮畸形等。4、腫塊骨腫瘤、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨突部骨軟骨病等，局部可觸及腫塊。例：關(guān)節(jié)游離體，腫塊忽隱忽現(xiàn)；骨腫瘤者，腫塊固定不移，質(zhì)較硬。5、瘡口與竇道骨癰疽和骨癆的特有體征。例：骨癰疽的局部膿腫破潰后，瘡口流膿初稠候稀，有時(shí)夾雜小塊死骨排出，瘡口周?chē)つw紅腫；慢性附骨疽反復(fù)發(fā)作者，有時(shí)可出現(xiàn)數(shù)個(gè)竇道，瘡口凹陷，經(jīng)久不愈，邊緣常有少量肉芽形成。骨癆的寒性膿腫可沿軟組織間隙向遠(yuǎn)處流注。如腰椎結(jié)核，其寒性膿腫可沿腰達(dá)肌流向大腿內(nèi)側(cè)。寒性膿腫破潰后，即形成竇道，日久不愈。瘡口凹陷、蒼白，周?chē)ど习?。開(kāi)始時(shí)可流出大量稀膿和豆腐花樣腐敗物，以后則流出稀薄膿水，或夾有碎小死骨?！緦W(xué)習(xí)要領(lǐng)】了解各種骨病所出現(xiàn)的全身癥狀，掌握骨病局部的一般癥狀與特殊癥狀。注意各種骨病局部特殊癥狀的鑒別。第三節(jié)四診[目的要求]

1、熟悉望、聞、問(wèn)、切四診方法。

2、掌握望、聞、問(wèn)、切四診在骨傷科運(yùn)用要點(diǎn)。

3、掌握摸診的主要用途和常用手法?！緝?nèi)容提要】中醫(yī)骨傷科和其它如門(mén)學(xué)科一樣，它的辨證診斷也是在祖國(guó)醫(yī)學(xué)診斷的理論指導(dǎo)下進(jìn)行的，即通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診，結(jié)合影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查，將所搜集的臨床資料作為依據(jù)，按病因、部位、傷勢(shì)等進(jìn)行分類(lèi)，并以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液、皮肉筋骨等理論為基礎(chǔ)，根據(jù)它們內(nèi)在聯(lián)系，加以綜合分析，作出診斷。傷病的辨證方法很多，有根據(jù)病程的不同階段的分期辨證，亦有根據(jù)不同證候的分型辨證等。這些辨證方法，有各自的特點(diǎn)和側(cè)重。在臨床運(yùn)用時(shí)，常需互相結(jié)合，相互補(bǔ)充。

在辨證過(guò)程中，既要求有整體觀念，重視全面的檢查，還要注意結(jié)合骨傷科的特點(diǎn)，進(jìn)行細(xì)致的局部檢查，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，作出正確的判斷。

一、問(wèn)診問(wèn)診是“診治之要領(lǐng)，臨證之首務(wù)”。問(wèn)診時(shí)應(yīng)首先抓住患者自訴的主要癥狀，然后圍繞主要癥狀和體征，詳細(xì)分析有關(guān)的病情資料，找出主要矛盾，為判定病位、掌握病性及辨證治療提供可靠的依據(jù)。骨傷科問(wèn)診除按診斷學(xué)的一般原則和注意事項(xiàng)外，注意既要做到全面，又要有所側(cè)重，還需結(jié)合骨傷科的特點(diǎn)，重點(diǎn)詢問(wèn)下列情況：（一）、一般情況主要包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻、民族、籍貫、住址診日期、病歷陳述者等等。這些資料不僅可以建立完整的病歷檔案，利于查閱、聯(lián)系和隨訪，而且對(duì)于那些與職業(yè)、地域、性別有關(guān)的骨疾病的診斷有重要參考價(jià)值。特別是對(duì)交通意外、涉及刑事糾紛的傷者，這些記錄尤為重要。（二）、發(fā)病情況發(fā)病情況是骨傷科問(wèn)診的重點(diǎn)內(nèi)容，包括主訴、發(fā)病過(guò)程和傷情。1、主訴即患者主要癥狀及發(fā)生時(shí)間。主訴是促使患者前來(lái)就醫(yī)的原因，可以提示病變的性質(zhì)。骨傷科患者的主訴有疼痛、腫脹、功能障礙、畸形及攣縮等。記錄主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要。字?jǐn)?shù)一般不超過(guò)20個(gè)。2、發(fā)病過(guò)程詳細(xì)詢問(wèn)受傷及發(fā)病的原因和情況，暴力的性質(zhì)、強(qiáng)度及受傷時(shí)的體位；當(dāng)時(shí)有無(wú)昏厥，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，及醒后有無(wú)再昏厥；有無(wú)出血，出血量的多少；當(dāng)場(chǎng)有否搶救，效果如何；目前還存在哪些癥狀及其程度等。一般生活損傷較輕，工業(yè)、農(nóng)業(yè)、交通事故損傷較為嚴(yán)重，常為復(fù)合傷或嚴(yán)重?cái)D壓傷等，要仔細(xì)詢問(wèn)，有助于損傷情況的判3、傷情問(wèn)損傷的部位和各種癥狀，包括創(chuàng)口情況。(1)疼痛:詳細(xì)詢問(wèn)疼痛的起始日期、部位、性質(zhì)、程度。一般骨折、急性傷筋多表現(xiàn)為銳痛、劇痛；筋肉勞損以酸痛多見(jiàn)；化膿性感染多見(jiàn)跳痛或脹痛；骨、關(guān)節(jié)結(jié)核多表現(xiàn)為隱痛；若神經(jīng)根受到刺激則常見(jiàn)刺痛或灼痛。服止痛藥物后能否緩解，疼痛加重與哪些因素有關(guān)（如：負(fù)重、咳嗽、噴嚏、排便、氣候變化、勞作休息、晝夜變化等）。是否有竄痛、放射痛及麻木等。(2)腫脹:應(yīng)詢問(wèn)腫脹出現(xiàn)的時(shí)間、部位、范圍、程度。損傷性疾患多是先痛后腫；感染性疾患常是先腫后痛，并可伴有局部發(fā)熱；如是增生性腫物，應(yīng)認(rèn)真了解腫物與疼痛出現(xiàn)的先后，有否增大，增長(zhǎng)速度如何。(3)肢體功能:如有功能障礙，應(yīng)問(wèn)明是受傷后立即發(fā)生的，還是受傷后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才發(fā)生的。一般骨折或脫位后，功能大部分立即障礙或喪失，而軟組織損傷常隨局部腫脹的逐漸加重，才影響肢體的功能，骨病則往往是得病后經(jīng)過(guò)一段時(shí)間才影響到肢體的功能。如果病情許可，應(yīng)在詢問(wèn)的同時(shí)，由患者以動(dòng)作顯示其肢體的功能。(4)畸形:應(yīng)詢問(wèn)畸形發(fā)生的時(shí)間及演變過(guò)程。外傷引起的肢體畸形，可在傷后立即出現(xiàn)，亦可經(jīng)過(guò)若干年后才出現(xiàn)。與生俱來(lái)或無(wú)外傷者應(yīng)考慮為先天性畸形或發(fā)育畸形。(5)創(chuàng)口:應(yīng)詢問(wèn)創(chuàng)口的形成時(shí)間，污染的情況，處理經(jīng)過(guò)，出血情況，以及是否使用過(guò)破傷風(fēng)抗毒血清等。

(三)全身情況1、問(wèn)寒熱惡寒與發(fā)熱是骨傷科臨床上常見(jiàn)癥狀。除指體溫的高低外，還有者的主觀感覺(jué)。要詢問(wèn)寒熱的程度和時(shí)間的關(guān)系，惡寒與發(fā)熱是單獨(dú)出現(xiàn)抑或并見(jiàn)。例：感染性疾病時(shí)，惡寒與發(fā)熱并見(jiàn)；損傷初期發(fā)熱多屬血瘀化熱，中后期發(fā)熱可能為邪毒感染，或虛損發(fā)熱；骨關(guān)節(jié)結(jié)核有午后潮熱；惡性骨腫瘤晚期可有持續(xù)性發(fā)熱；顱腦損傷可引起高熱抽搐等。

2、問(wèn)汗問(wèn)汗液的排泄情況，可了解臟腑氣血津液的狀況。例：嚴(yán)重?fù)p傷或嚴(yán)重感染，可出現(xiàn)四肢厥冷、汗出如油的險(xiǎn)象，密切注意亡陰亡陽(yáng)證的出現(xiàn)；邪毒感染可出現(xiàn)大熱大汗；自汗常見(jiàn)于損傷初期或手術(shù)后；盜汗常見(jiàn)于慢性骨關(guān)節(jié)疾病、陰疽等證。3、問(wèn)飲食應(yīng)詢問(wèn)飲食時(shí)間、食欲、食量、味覺(jué)、飲水情況等。例：對(duì)腹部損傷應(yīng)詢問(wèn)其發(fā)生于飽食后或空腹時(shí)，以估計(jì)因腸破裂后腹腔污染程度。食欲不振或食后飽脹，是胃納呆滯潤(rùn)而致便秘?？谀佌邔贊褡柚薪梗豢谥杏兴岣墩邽槭硿换?。

4、問(wèn)二便傷后便秘或大便燥結(jié)，瘀血內(nèi)熱。老年患者傷后可有陰液不足，失于濡潤(rùn)而致便秘。大便溏薄為陽(yáng)氣不足，或傷后機(jī)體失調(diào)。對(duì)脊柱、骨盆、腹部損傷者尤應(yīng)注意詢問(wèn)二便的次數(shù)、量、顏色。

5、問(wèn)睡眠傷后不能睡、或徹底不寐，多見(jiàn)于嚴(yán)重創(chuàng)傷，心煩內(nèi)熱；昏沉而嗜睡，呼之即醒，閉眼又睡，多屬氣衰神疲；昏睡不醒或醒后再度昏睡，不省人事，為顱內(nèi)損傷。(四)其他情況

1、過(guò)去史主要詢問(wèn)過(guò)去疾病與目前病情有關(guān)的內(nèi)容，特別是外傷、骨關(guān)節(jié)疾病的病史以及結(jié)核病、血液病、腫瘤、產(chǎn)傷等病史等。例：對(duì)先天性斜頸、新生兒臂叢神經(jīng)損傷要了解有無(wú)難產(chǎn)或產(chǎn)傷史；對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核要了解有無(wú)肺結(jié)核史。2、個(gè)人史詢問(wèn)患者從事的職業(yè)或工種的年限，勞動(dòng)的性質(zhì)、條件和常處體位，以及家務(wù)勞動(dòng)個(gè)人嗜好等。對(duì)婦女要詢問(wèn)月經(jīng)、妊娠、哺乳史等3、家族史詢問(wèn)家族內(nèi)成員的健康狀況。如已死亡，則應(yīng)追詢其死亡原因、年齡，以及有無(wú)可能影響后代的疾病。這對(duì)骨腫瘤、先天性畸形的診斷尤有參考價(jià)值。二、望診望診在診斷疾病過(guò)程中占有非常重要的地位，所謂"望而知之謂之神"。同樣對(duì)骨傷科患者的診察，望診也是不可缺少的一個(gè)步驟。在骨傷科的望診中除了要對(duì)全身的神、色、形、態(tài)作全面的觀察外，還應(yīng)當(dāng)重視對(duì)局部損傷區(qū)的觀察，這對(duì)骨傷科疾病的診斷尤其重要。望診時(shí)必須注意：（1）盡可能在自然光線下進(jìn)行；（2）盡可能在溫暖的檢查室內(nèi)進(jìn)行；（3）應(yīng)采取適當(dāng)體位；（4）將需要的檢查部位充分裸露。（5）順序進(jìn)行，全面細(xì)致。骨傷科望診包括望全身和望局部?jī)刹糠謨?nèi)容，通過(guò)仔細(xì)的望診，一般能初步確定損傷的部位、性質(zhì)和輕重。(一)望全身

1、望神色神色是人體生命活動(dòng)的外在表現(xiàn)，又是臟腑氣血盛衰的標(biāo)志，前人有“得神者昌，失神者亡”之說(shuō)，認(rèn)為“此生死之本，不可不察也”。因此骨傷科的望診，首先必須觀察神色的變化，借以判斷損傷之輕重，病情之緩急。如損傷后，患者精神狀態(tài)、神色無(wú)明顯改變者，一般傷情較輕；若面容憔悴、神氣萎頓、色澤晦暗者，表示正氣虛衰，傷情嚴(yán)重；當(dāng)大失血等時(shí)，可出現(xiàn)面色蒼白，甚至土色或紫紺。若傷后神志昏迷、譫語(yǔ)、汗出如油、呼吸微弱、瞳孔大小不等或散大，是損傷危急證候。損傷的五色所主:白色主失血，虛寒證；青色主瘀血?dú)忾]，氣血運(yùn)行受阻；赤色主損傷發(fā)熱；黃色主損傷脾虛濕重，濕熱阻滯；黑色主腎虛，或經(jīng)脈失于溫養(yǎng)。

2、望姿態(tài)通過(guò)認(rèn)真觀察患者形體姿態(tài)的變化，可以初步了解損傷部位和病情的輕重。因?yàn)楣钦?、脫位以及?yán)重傷筋后，多出現(xiàn)形態(tài)的改變。如下肢骨折后，多數(shù)患者喪失站立和行走能力；鎖骨骨折、肩、肘部損傷時(shí)，多見(jiàn)患者用健手扶托患臂的保護(hù)姿態(tài)；腰部急性扭挫傷時(shí)，病人身體多向患側(cè)傾斜，且有用雙手支撐腰部等姿勢(shì)。對(duì)形態(tài)的望診有助于損傷疾病的診斷，但必須與摸診、動(dòng)診、量診相結(jié)合，才能做出正確判斷。

3、望舌也稱為舌診，是指觀察舌質(zhì)和舌苔的變化。望舌雖然不能直接判斷損傷的部位及性質(zhì)，但通過(guò)觀察，可以了解病位的深淺以及機(jī)體變化的情況。如損傷早期，由于氣血凝滯，積瘀化熱，故多見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔黃膩，這是瘀血化熱的表現(xiàn)；若肋骨骨折或脊柱骨折合并內(nèi)傷證候時(shí)，早期舌邊多出現(xiàn)瘀斑4、望眼望眼診傷是傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷科特有的一種診斷方法?！鹅`樞·大惑論》寫(xiě)道："五臟六腑之精氣，皆上注于目為精，精之巢為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑眼，血之精為絡(luò)，其巢氣之精為白眼，肌肉之精為約束"《靈樞》的這些獨(dú)特見(jiàn)解，為后世醫(yī)家的望眼診傷提供了理論依據(jù)。歷代醫(yī)家通過(guò)長(zhǎng)期的觀察研究，還提出了五輪八廓學(xué)說(shuō)，進(jìn)一步豐富了望眼診傷的理論基礎(chǔ)。望眼診傷的機(jī)理是：在患者眼部沒(méi)有自覺(jué)癥狀情況下，根據(jù)眼結(jié)合膜與鞏膜之間血管的改變，以及瘀血點(diǎn)的出現(xiàn)，來(lái)診斷受傷的部位，疼痛性質(zhì)以及發(fā)病時(shí)間等。并根據(jù)瘀血點(diǎn)顏色、形狀的不同進(jìn)一步判斷受傷程度的輕重和性質(zhì)?，F(xiàn)在臨床運(yùn)用較多的是對(duì)眼神和瞳孔的觀察。若患者兩眼活動(dòng)靈敏有神，示病情較輕；兩眼直視無(wú)神，或目翻上視，瞳孔散大或縮小，則病情危重；若傷后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大，而神志清醒，為動(dòng)眼神經(jīng)損傷；若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，并有昏迷逐漸加深的癥狀，為顱內(nèi)血腫或腦水腫所致的顱內(nèi)壓增高，顳葉腦疝形成；兩側(cè)瞳孔遲發(fā)性縮小或散大，對(duì)光反射消失，眼球固定，多為腦干損傷

5、望耳廓明.王青堂<<證治準(zhǔn)繩>>中有"耳大則腎大"，"耳小則腎小"，"耳黑則腎敗"等記載。古今醫(yī)家的實(shí)踐證明，耳廓與人體有著密切的關(guān)系，當(dāng)人體有病時(shí)，在耳廓的相應(yīng)部位及特定區(qū)域可出現(xiàn)不同程度的皮膚變色、變形、丘疹、脫屑等變化。如有些骨質(zhì)增生的病例可見(jiàn)耳廓出現(xiàn)點(diǎn)狀凹陷、索狀或結(jié)節(jié)狀隆起等變形。（二）望局部

1、望畸形可通過(guò)觀察肢體標(biāo)志線或標(biāo)志點(diǎn)的異常改變，判斷有無(wú)畸形，如突起、凹陷、成角、傾斜、旋轉(zhuǎn)、縮短或增長(zhǎng)等?；瓮鶚?biāo)志有骨折或脫位的存在。某些特征性畸形可對(duì)診斷有決定意義。例：橈骨遠(yuǎn)端骨折的"餐叉"狀畸形；肱骨髁上骨折的靴形畸形；股骨頸骨折和粗隆間骨折的下肢外旋縮短畸形肩關(guān)節(jié)前脫位的方肩畸形；肘關(guān)節(jié)后脫位的靴形畸形；髖關(guān)節(jié)后脫位的下肢髖屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形斜方肌癱瘓的平肩畸形；強(qiáng)直性脊柱炎的駝背強(qiáng)直畸形等2、望腫脹、瘀斑腫脹和瘀斑是骨傷科疾患中常見(jiàn)的癥狀。因?yàn)閾p傷之證，最易累及氣血，以致氣滯血瘀。若瘀血滯于肌表，則為腫脹、瘀斑。如因臟腑之氣受損，導(dǎo)致水液代謝紊亂，停積體內(nèi)，也可形成水腫，但此時(shí)一般不伴有瘀斑。所以根據(jù)腫脹的程度及瘀斑的色澤，可判斷損傷的性質(zhì)。一般新傷者瘀腫較為明顯；瘀斑青紫嚴(yán)重者，可能有骨折或筋傷較重；稍有瘀斑或無(wú)青紫者，常為輕傷。腫脹最甚處，多是損傷最重處。損傷早期有明顯的局限性腫脹，可能有裂紋骨折或撕脫性骨折腫脹嚴(yán)重、皮膚青紫者，為新鮮損傷；腫脹較輕，青瘀斑邊緣出現(xiàn)黃色，一般為傷后十天以上。大面積腫脹，膚色青紫或伴有黑色者，多為嚴(yán)重?cái)D壓傷。腫脹膚色紫黑者，應(yīng)考慮組織壞死；腫脹伴有皮膚發(fā)熱皮色發(fā)紅者，表明合并熱毒感染

3、望創(chuàng)口若局部有創(chuàng)口，須注意創(chuàng)口的大小、深淺，創(chuàng)緣是否整齊，創(chuàng)面污染程度，色澤鮮紅還是紫暗，以及出血多少等，并做好詳細(xì)記錄。如傷口有暗紅色帶小油珠樣的血液流出，為傷口直通骨折端的開(kāi)放性骨折；若傷口有噴射樣出血，為動(dòng)脈損傷；傷口邊緣紫黑、奇臭、有暗紅色滲出液，且有穢氣存在者，可能為厭氧桿菌感染引起的氣性壞疽。如傷口已經(jīng)感染，應(yīng)注意膿液排出是否通暢，膿液的氣味、色澤、稀稠及肉芽組織等情況。如肉芽組織紅活柔潤(rùn)，說(shuō)明膿毒已盡，蒼白晦暗則為膿毒未盡；膿液稠厚，為陽(yáng)證、熱證；膿液清稀則為陰證、逆證；出現(xiàn)草綠色濃液，應(yīng)考慮綠濃桿菌感4、望肢體功能肢體功能的觀察，對(duì)骨與關(guān)節(jié)的損傷和疾患有重要意義。除觀察上肢能否上舉，下肢能否行走外，應(yīng)進(jìn)一步檢查關(guān)節(jié)各方向的活動(dòng)是否正常，一般傷筋輕者，肢體活動(dòng)功能基本不受影響；傷筋重者，在忍痛情況下可進(jìn)行大部分的功能運(yùn)動(dòng)；骨折、脫位、筋斷傷者，其肢體活動(dòng)功能基本喪失。通過(guò)觀察肢體活動(dòng)情況，可以判斷損傷的部位、輕重，并可通過(guò)連續(xù)觀察發(fā)現(xiàn)病情的恢復(fù)及進(jìn)展情況。望肢體功能要注意：①對(duì)四肢、關(guān)節(jié)的正常生理活動(dòng)范圍應(yīng)洞悉在胸；②應(yīng)與摸診、運(yùn)動(dòng)及測(cè)量檢查相結(jié)合；③要通過(guò)對(duì)比方法來(lái)測(cè)定其主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的功能活動(dòng)度。例：肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)有外展、內(nèi)收、前屈、后伸、內(nèi)旋和外旋六種。凡上肢外展不足90°，而外展時(shí)肩胛骨一并移動(dòng)，說(shuō)明外展動(dòng)作受限制；當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲，正常肩關(guān)節(jié)內(nèi)收時(shí)，肘尖可接近人體正中線。若作上述動(dòng)作，肘尖不能接近中線，說(shuō)明內(nèi)收動(dòng)作受限；若患者梳發(fā)的動(dòng)作受限制，說(shuō)明有外旋功能障礙。若患者手背不能置于背部，說(shuō)明內(nèi)旋功能障礙。肘關(guān)節(jié)雖僅有屈曲和伸直的功能，而上下尺橈關(guān)節(jié)的聯(lián)合活動(dòng)，可產(chǎn)生前臂旋前和旋后活動(dòng)。如有活動(dòng)障礙時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步查明是何種活動(dòng)有障礙。三、聞診(一)一般聞診包括聽(tīng)和嗅兩個(gè)部分，一般聞診中"聽(tīng)"主要是指注意聽(tīng)患者的語(yǔ)言、呻吟、呼吸、咳嗽等聲音的高低輕濁，以分辨病情的寒熱虛實(shí)；"嗅"是指嗅病人的病氣、汗液、嘔吐物、二便以及傷口等排泄物的氣味，以辨別具體病情。一般來(lái)說(shuō)，胸部?jī)?nèi)傷肺部有瘀血的患者，其呼吸中常常帶有血腥味；外傷后氣滯血阻導(dǎo)致肌肉壞死的患者，有一種特殊的惡臭氣。骨傷科聞診除了這些一般聞診內(nèi)容外，重點(diǎn)應(yīng)檢查局部聞診內(nèi)容

(二)局部聞診

1、聽(tīng)骨擦音骨摩擦音是骨折的特有體征之一。它是指無(wú)嵌插的完全性骨折，當(dāng)擺動(dòng)或觸摸骨折的肢體時(shí)，兩斷端互相摩擦可發(fā)生音響或摩擦感，稱作骨擦音（感）。因此骨擦音不僅可以幫助骨折的診斷，而且還可以從骨摩擦音的不同音響，進(jìn)一步分析骨折可能的性質(zhì)。若骨摩擦音清脆短小者，則多見(jiàn)于斜形骨折；若骨摩擦音短小且較多而連續(xù)出現(xiàn)者，則多見(jiàn)粉碎性骨折；若骨摩擦音響聲較大，間或夾雜短小響聲者，則多見(jiàn)于橫斷骨折。長(zhǎng)骨干骨折其斷端摩擦音較響，骨骺分離的骨擦音則較柔和。因此仔細(xì)辨認(rèn)對(duì)于鑒別骨折的性質(zhì)也有一定的幫助。一般骨摩擦音出現(xiàn)處即為骨折處。骨擦音有時(shí)是患者告知、或醫(yī)者觸診檢查時(shí)感覺(jué)到的。骨擦音對(duì)完全骨折的診斷是一個(gè)十分確切的依據(jù)，如肋骨無(wú)移位骨折的早期，X線尚未發(fā)現(xiàn)時(shí)，若觸診檢查中發(fā)現(xiàn)骨擦音或骨擦感即可確診。必須注意：（1）裂紋骨折、劈裂骨折、嵌插骨折及分離骨折均無(wú)骨摩擦音。（2）檢查時(shí)不能主動(dòng)去尋找骨擦音而增加病人的痛苦和損傷。

2、聽(tīng)骨傳導(dǎo)音骨的傳導(dǎo)