病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座課件

病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)

安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院2010.7.131h病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)

安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院1h病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值2h病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值2h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的3h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存3h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

4h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享4h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)5h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成5h病歷的法律價(jià)值對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)6h病歷的法律價(jià)值對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)6h病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù)7h病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)7h病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要8h病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息8h病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。9h9h變革時(shí)代對(duì)病歷書寫的影響10h變革時(shí)代對(duì)病歷書寫的影響10h（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級(jí)、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡(jiǎn)變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化11h（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn)11h（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺(tái)影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》對(duì)病歷提出新要求12h（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性12h（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國(guó)民病歷檔案將來(lái)或成現(xiàn)實(shí)技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定13h（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代13h新法律時(shí)代病歷重要性凸顯14h新法律時(shí)代病歷重要性凸顯14h侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定15h侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條15h特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。16h特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條16h注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形推定過(guò)錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)其中每一條都會(huì)成為將來(lái)醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)17h注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形17h關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷對(duì)打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒(méi)有打印出來(lái)就等于沒(méi)寫！打印病歷要手寫簽名“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（33）18h關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷18h真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒(méi)寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題19h真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)19h病歷書寫引發(fā)的法律問(wèn)題20h病歷書寫引發(fā)的法律問(wèn)題20h1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)的病歷在手術(shù)過(guò)程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。

21h1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗龊蠊b定因使用偽造病歷而無(wú)效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償2~3萬(wàn)元）22h后果原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效；22h警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大23h警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為23h2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，某醫(yī)師就干凈利索地快速問(wèn)診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。 【問(wèn)】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過(guò)完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？24h2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無(wú)法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大25h后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”25h警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無(wú)技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)26h警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造26h3、病歷的隨意“整理”

案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？ 【問(wèn)】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——還是災(zāi)難性的法律文書27h3、病歷的隨意“整理” 案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)后果被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力28h后果被整理的病歷同樣被指“偽造”28h警示一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷要重新定義——優(yōu)秀病歷不是修改出來(lái)的29h警示一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知29h4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”

案例4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 提示：細(xì)節(jié)問(wèn)題可能決定案件的命運(yùn)30h4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩” 案例4：在某醫(yī)院被電視后果病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失31h后果病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)31h警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對(duì)手的角度思考問(wèn)題32h警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)32h5、病歷內(nèi)容的自相矛盾

案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過(guò)程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施。患方律師質(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。

33h5、病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶后果自相矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng)34h后果自相矛盾的病歷容易被指“偽造”34h警示病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng)醫(yī)護(hù)記錄矛盾問(wèn)題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒(méi)有意義不代表法律上沒(méi)有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn)35h警示35h《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示36h《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示36h一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”37h一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制37h一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長(zhǎng)間隔由5天改為3天 （遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）38h一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”38h新增內(nèi)容要求對(duì)《急診留觀記錄》做出明確要求（15）

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。

《病危（重）通知書》成為必須要求（16，27）增加《有創(chuàng)診療操作記錄》（22-9）39h新增內(nèi)容要求對(duì)《急診留觀記錄》做出明確要求（15）39h新增內(nèi)容要求增加《手術(shù)安全核查記錄》（22-16）在《疑難病歷討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（22-4，12，22）40h新增內(nèi)容要求增加《手術(shù)安全核查記錄》（22-16）40h減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒(méi)有出現(xiàn)在要求中 馬部長(zhǎng)：“把護(hù)士的時(shí)間還給病人” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率41h減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄41h如何寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）42h如何寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）42h1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值43h1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)43h2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)44h2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范443、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)45h3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出45h4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 46h4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成46h如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）47h如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）47h前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）48h前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變481、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）49h1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印49h需上級(jí)醫(yī)師簽名的項(xiàng)目1.入院記錄2.上級(jí)醫(yī)師查房3.穿刺操作記錄4.交接班記錄5.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄6.階段小結(jié)7.術(shù)前小結(jié)8.術(shù)后記錄9.搶救記錄和死亡情況記錄10.出院記錄和死亡記錄50h需上級(jí)醫(yī)師簽名的項(xiàng)目50h2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了51h2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報(bào)；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；11.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。52h全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。

53h全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷書寫中常見(jiàn)的問(wèn)題54h病歷書寫中常見(jiàn)的問(wèn)題54h存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。55h存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)病歷首頁(yè)1.填寫空項(xiàng)多：出生年月、現(xiàn)住址、確診日期、病理診斷、損傷中毒的外部因素、搶救

次、成功

次有病理報(bào)告，病理診斷卻填無(wú)2.地址不詳細(xì)3.出院診斷不確切：腰椎病、呼吸衰竭、腦梗塞、復(fù)合外傷56h病歷首頁(yè)56h入院記錄1.主訴：不精煉：不準(zhǔn)確：如腹痛一月、嘔吐一月忽略癥狀，用病名描述:如”發(fā)現(xiàn)高血壓病1年”57h入院記錄57h入院記錄2.現(xiàn)病史：對(duì)主要癥狀體征描述不到位：如腹痛、嘔吐、咯血、腫物、發(fā)熱等伴隨疾病描述不規(guī)范：或混在現(xiàn)病史中一段描述，或?qū)懭爰韧?，均不正確。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

58h入院記錄58h發(fā)病以來(lái)一般情況內(nèi)容不完善發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

59h發(fā)病以來(lái)一般情況內(nèi)容不完善59h入院記錄再入院病歷：認(rèn)為只要在我院再次入院即為再入院

再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。60h入院記錄60h入院記錄3.既往史：現(xiàn)病史已記載的仍需治療的其他伴隨疾病，不必再既往史中重復(fù)4.婚育史：仍有人在寫婚姻史、月經(jīng)及生育史

新規(guī)范要求，男患者只寫婚育史，女患者寫婚育史、月經(jīng)史子女?dāng)?shù)只寫在婚育史中，不再寫入家族史61h入院記錄61h入院記錄5.體格檢查順序混亂：嚴(yán)格按順序記述，不可頭一句，腳一句描述錯(cuò)誤：如心前區(qū)未未聞及病理性雜音針對(duì)性差：應(yīng)有針對(duì)性具體記述與病史自相矛盾：有手術(shù)史卻無(wú)手術(shù)切口瘢痕，有肺葉切除史，卻雙肺語(yǔ)顫正常，聽(tīng)診呼吸音清62h入院記錄5.體格檢查62h入院記錄6.專科情況7.初步診斷：不全面、不完整遺漏既往已治愈疾病，一般不再列入診斷8.簽名：不及時(shí)字體潦草，要求正楷、清晰、可認(rèn)不符合三級(jí)查房制度如：主治醫(yī)師副主任醫(yī)師63h入院記錄6.?？魄闆r63h病程記錄1.首次病程記錄有的首程是主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的簡(jiǎn)單拼接，內(nèi)容繁瑣而且不符合要求

首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

64h病程記錄1.首次病程記錄64h診斷依據(jù)過(guò)于簡(jiǎn)單輕易放棄鑒別診斷

2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。65h診斷依據(jù)過(guò)于簡(jiǎn)單65h2.日常病程記錄格式不規(guī)范：內(nèi)容不規(guī)范：文字描述不準(zhǔn)確、不規(guī)范：濫用“可”，濫用縮寫，如慢扁、化扁、雙老白、風(fēng)心二狹、前肥自相矛盾：不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致，醫(yī)師、護(hù)士間填寫內(nèi)容不一致缺簽名、代簽名內(nèi)容空洞，簡(jiǎn)單重復(fù)：有一份病歷中連續(xù)十次病程記錄幾乎完全相同對(duì)檢查陽(yáng)性結(jié)果及病情變化分析太少，有的甚至不記錄、不分析、不診斷、不復(fù)查、不處理——視而不見(jiàn)！如血糖對(duì)藥物使用、更換，不說(shuō)明、不分析、不評(píng)價(jià)，甚至不記載！上級(jí)醫(yī)師查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏內(nèi)涵，而上級(jí)醫(yī)師面對(duì)如此簡(jiǎn)陋的病程，不補(bǔ)充、不修改、不指導(dǎo)，只管簽字，甚至不簽字，也有模仿簽字現(xiàn)象

66h2.日常病程記錄66h病程記載與醫(yī)囑不相符，如醫(yī)囑中用藥，病程中無(wú)記載，或病程中有記載，而醫(yī)囑中無(wú)反映

重要醫(yī)囑必須在病程中有所體現(xiàn)病程記錄不系統(tǒng)、不完善、不全面、不規(guī)范，無(wú)法反映疾病的變化，尤其是圍手術(shù)期，患者精神、生命體征、引流物等的變化，應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄67h病程記載與醫(yī)囑不相符，如醫(yī)囑中用藥，病程其他記錄1.病情告知書缺失空項(xiàng)：不寫床號(hào)、不簽名、不寫日期2.授權(quán)委托書缺失空項(xiàng)3.會(huì)診記錄缺失空項(xiàng)：甚至只有申請(qǐng)內(nèi)容沒(méi)有會(huì)診內(nèi)容68h其他記錄1.病情告知書68h其他記錄4.出院記錄過(guò)于簡(jiǎn)單缺記錄時(shí)間5.死亡記錄與死亡討論死亡病例，除應(yīng)寫死亡記錄外，必須在病歷中有單頁(yè)書寫的死亡討論，

死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成69h其他記錄4.出院記錄69h謝謝！70h謝謝！70h病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)

安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院2010.7.1371h病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)

安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院1h病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值72h病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值2h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的73h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一（一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存3h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全

74h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二（二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享4h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù)75h病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三（三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成5h病歷的法律價(jià)值對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)76h病歷的法律價(jià)值對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí)6h病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù)醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù)對(duì)第三者的證據(jù)77h病歷法律價(jià)值之一（一）病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù)7h病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息

病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問(wèn)題會(huì)變得越來(lái)越重要78h病歷法律價(jià)值之二（二）病歷包含病人隱私信息8h病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。因此對(duì)病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的約束。因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹(shù)立法律觀念，從法律的高度來(lái)看待，將其作為證據(jù)來(lái)對(duì)待。79h9h變革時(shí)代對(duì)病歷書寫的影響80h變革時(shí)代對(duì)病歷書寫的影響10h（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn) 病歷質(zhì)量與醫(yī)院等級(jí)、考核的關(guān)系管理觀念變革催生病歷新內(nèi)容 手術(shù)安全核查記錄體現(xiàn)新管理理念服務(wù)模式變革決定病歷篇幅增減 護(hù)理記錄的繁簡(jiǎn)變化體現(xiàn)服務(wù)模式變化81h（一）管理變革醫(yī)療改革啟動(dòng)要求提升服務(wù)水準(zhǔn)11h（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺(tái)影響行為習(xí)慣《投訴管理辦法》對(duì)病歷提出新要求82h（二）法律變革《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施提升病歷重要性12h（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存國(guó)民病歷檔案將來(lái)或成現(xiàn)實(shí)技術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定83h（三）技術(shù)革新病歷正進(jìn)入電子信息時(shí)代13h新法律時(shí)代病歷重要性凸顯84h新法律時(shí)代病歷重要性凸顯14h侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條 患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。 這是對(duì)醫(yī)療界有利的規(guī)定85h侵權(quán)責(zé)任法確定“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條15h特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。86h特殊情況下的過(guò)錯(cuò)推定《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條16h注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形推定過(guò)錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo)其中每一條都會(huì)成為將來(lái)醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn)87h注意！這時(shí)例外地實(shí)行“推定過(guò)錯(cuò)”的情形17h關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷對(duì)打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒(méi)有打印出來(lái)就等于沒(méi)寫！打印病歷要手寫簽名“已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改”怎么理解？（33）88h關(guān)于打印病歷的警示打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷18h真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)機(jī)打病歷不能降低要求絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒(méi)寫）絕不允許拷貝病歷打印錯(cuò)誤的處理問(wèn)題89h真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)19h病歷書寫引發(fā)的法律問(wèn)題90h病歷書寫引發(fā)的法律問(wèn)題20h1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造

案例1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗銮傲邢偈中g(shù)，手術(shù)過(guò)程不順利，術(shù)中出血800毫升。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問(wèn)題產(chǎn)生糾紛并鑒定。 醫(yī)療事故鑒定認(rèn)為不屬于醫(yī)療事故，但鑒定后病人查看醫(yī)院提交的手術(shù)記錄時(shí)發(fā)現(xiàn)與自己出院后從醫(yī)院正規(guī)復(fù)印出來(lái)的病歷在手術(shù)過(guò)程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。

91h1、病歷中關(guān)鍵內(nèi)容的偽造 案例1：泌尿外科某大夫?yàn)槟巢∪俗龊蠊b定因使用偽造病歷而無(wú)效；偽造的手術(shù)記錄作廢；原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無(wú)法重新鑒定；醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償13萬(wàn)（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償2~3萬(wàn)元）92h后果原鑒定因使用偽造病歷而無(wú)效；22h警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實(shí)性重新鑒定機(jī)會(huì)可能喪失責(zé)任程度被數(shù)倍擴(kuò)大93h警示病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為23h2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級(jí)大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。病人剛剛?cè)朐?，某醫(yī)師就干凈利索地快速問(wèn)診查體，然后迅速寫完首次病程、住院記錄，然后把第二天要做的手術(shù)記錄也提前完成，再索性將出院小結(jié)都寫完了。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書寫，書寫效率大大提高了。 【問(wèn)】小李大夫的“小聰明”值多少錢？如果患者在手術(shù)中突發(fā)意外而病歷被封存，怎么解釋病歷中的與真實(shí)經(jīng)過(guò)完全不同的手術(shù)記錄內(nèi)容，被指?jìng)卧觳v怎么辦？94h2、病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”真實(shí)手術(shù)記錄反而無(wú)法進(jìn)入病歷欠缺手術(shù)記錄的病歷不能成為鑒定依據(jù)醫(yī)方不戰(zhàn)而敗，直接被推定責(zé)任損失可能巨大95h后果提前寫好的手術(shù)記錄被指為“偽造病歷”25h警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造同樣產(chǎn)生直接推定責(zé)任的法律后果在醫(yī)院并無(wú)技術(shù)差錯(cuò)的情況下承擔(dān)巨大責(zé)任對(duì)病歷的不嚴(yán)肅對(duì)待付出沉痛代價(jià)96h警示嚴(yán)重違規(guī)杜撰病歷等同于偽造26h3、病歷的隨意“整理”

案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)生突發(fā)狀況——醫(yī)院提交的所有病程記錄都是電腦打印的，而患者手上卻有全套的主管醫(yī)生手寫的病程記錄。經(jīng)查醫(yī)生出于對(duì)自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對(duì)兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對(duì)？ 【問(wèn)】主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件——還是災(zāi)難性的法律文書97h3、病歷的隨意“整理” 案例3：一例高標(biāo)的醫(yī)療訴訟案件中發(fā)后果被整理的病歷同樣被指“偽造”證據(jù)因欠缺真實(shí)性而可能“失效”一旦失效將造成巨額損失患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力98h后果被整理的病歷同樣被指“偽造”28h警示一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時(shí)也要懂一些法律優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書優(yōu)秀病歷要重新定義——優(yōu)秀病歷不是修改出來(lái)的99h警示一切源于對(duì)病歷法律意義的無(wú)知29h4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩”

案例4：在某醫(yī)院被電視臺(tái)曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個(gè)細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動(dòng)。即患者到底是何時(shí)死亡的。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 提示：細(xì)節(jié)問(wèn)題可能決定案件的命運(yùn)100h4、細(xì)節(jié)“小疏忽”造成的“大麻煩” 案例4：在某醫(yī)院被電視后果病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會(huì)誤解對(duì)醫(yī)院造成財(cái)產(chǎn)和聲譽(yù)雙損失101h后果病歷問(wèn)題和醫(yī)生資質(zhì)問(wèn)題成為對(duì)方攻擊焦點(diǎn)31h警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)醫(yī)院精細(xì)管理的重要性通過(guò)不良事件報(bào)告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患站在對(duì)手的角度思考問(wèn)題102h警示細(xì)節(jié)決定命運(yùn)32h5、病歷內(nèi)容的自相矛盾

案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶救過(guò)程醫(yī)生在病程記錄、護(hù)士在護(hù)理記錄中都做了記載。醫(yī)生記錄4pm血壓80/60mmHg,給予A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄4pm血壓70/50mmHg，給予B,C,A三項(xiàng)治療措施?；挤铰蓭熧|(zhì)疑病歷的可信性，下午四點(diǎn)到底血壓多少，到底是什么給藥順序。

103h5、病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例5：在一份病歷中，針對(duì)同一次搶后果自相矛盾的病歷容易被指“偽造”即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指“不可信”病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng)104h后果自相矛盾的病歷容易被指“偽造”34h警示病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng)醫(yī)護(hù)記錄矛盾問(wèn)題最突出醫(yī)療界認(rèn)為沒(méi)有意義不代表法律上沒(méi)有意義病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn)105h警示35h《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示106h《病歷書寫基本規(guī)范》

新規(guī)定提示36h一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制門急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水“住院志”改稱為“入院記錄”107h一般習(xí)慣的改變時(shí)間記錄改為24小時(shí)制37h一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式）病程記錄最長(zhǎng)間隔由5天改為3天 （遲延書寫法律風(fēng)險(xiǎn)很大）108h一般習(xí)慣的改變“診斷依據(jù)及鑒別診斷”改為“擬診討論”38h新增內(nèi)容要求對(duì)《急診留觀記錄》做出明確要求（15）

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。

《病危（重）通知書》成為必須要求（16，27）增加《有創(chuàng)診療操作記錄》（22-9）109h新增內(nèi)容要求對(duì)《急診留觀記錄》做出明確要求（15）39h新增內(nèi)容要求增加《手術(shù)安全核查記錄》（22-16）在《疑難病歷討論記錄》、《術(shù)前討論記錄》、《死亡討論記錄》中增加“主持人小結(jié)”的內(nèi)容（22-4，12，22）110h新增內(nèi)容要求增加《手術(shù)安全核查記錄》（22-16）40h減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄沒(méi)有出現(xiàn)在要求中 馬部長(zhǎng)：“把護(hù)士的時(shí)間還給病人” 減小了醫(yī)患記錄矛盾的幾率111h減少的內(nèi)容要求護(hù)理記錄41h如何寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）112h如何寫好病歷？

（基礎(chǔ)篇——寫好一份醫(yī)學(xué)文書）42h1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)清晰的醫(yī)學(xué)思維模式是寫好病歷的關(guān)鍵最基本的文字功底要具備深刻理解病歷的價(jià)值113h1.打好醫(yī)學(xué)基本功醫(yī)學(xué)知識(shí)和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎(chǔ)43h2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，杜絕自創(chuàng)術(shù)語(yǔ)114h2、最基本的書寫要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范443、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出病史記錄全面準(zhǔn)確，條理清晰，不犯低級(jí)錯(cuò)誤（注意既往史、過(guò)敏史）形式上至少符合一般格式要求內(nèi)容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD標(biāo)準(zhǔn)首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質(zhì)的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn)115h3、最基本的醫(yī)學(xué)素質(zhì)主訴言簡(jiǎn)意賅，重點(diǎn)突出45h4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí) 首次查房：48小時(shí) 出院記錄：出院24小時(shí)內(nèi) 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻 階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6小時(shí) 死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后一周 116h4、嚴(yán)格的時(shí)限要求病歷必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成46h如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）117h如何寫好病歷？

（提高篇——寫好一份法律文書）47h前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變寫病歷就是在寫法律證據(jù)（打官司就是在打證據(jù)）118h前提：轉(zhuǎn)變認(rèn)識(shí)病歷正在從純粹的醫(yī)學(xué)文書向醫(yī)學(xué)法律文書轉(zhuǎn)變481、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（哪怕是一張化驗(yàn)申請(qǐng)單）——資質(zhì)問(wèn)題可以造成巨額賠償實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）119h1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印49h需上級(jí)醫(yī)師簽名的項(xiàng)目1.入院記錄2.上級(jí)醫(yī)師查房3.穿刺操作記錄4.交接班記錄5.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄6.階段小結(jié)7.術(shù)前小結(jié)8.術(shù)后記錄9.搶救記錄和死亡情況記錄10.出院記錄和死亡記錄120h需上級(jí)醫(yī)師簽名的項(xiàng)目50h2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡以往“小刀刮，膠布粘”的手藝注定要失傳了121h2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬乙級(jí)病歷：1.首頁(yè)醫(yī)療信息未填寫；2.傳染病漏報(bào)；3.缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃；4.危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；5.缺手術(shù)記錄；6.死亡病歷缺死亡前的搶救記錄；7.缺出院記錄或死亡記錄；8.缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書或缺患者（近親屬）簽字；9.缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單；10.有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤；11.缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；12.有明顯涂改；13.在病歷中摹仿他人或代替他人簽名。122h全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷中存在以下重大缺陷之一者病歷質(zhì)量屬全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷：1.終末病歷缺入院記錄（實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）；2.存在三項(xiàng)以上單項(xiàng)否決所列缺陷。

123h全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷書寫中常見(jiàn)的問(wèn)題124h病歷書寫中常見(jiàn)的問(wèn)題54h存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。125h存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)病歷首頁(yè)1.填寫空項(xiàng)多：出生年月、現(xiàn)住址、確診日期、病理診斷、損傷中毒的外部因素、搶救

次、成功

次有病理報(bào)告，病理診斷卻填無(wú)2.地址不詳細(xì)3.出院診斷不確切：腰椎病、呼吸衰竭、腦梗塞、復(fù)合外傷126h病歷首頁(yè)56h入院記錄1.主訴：不精煉：不準(zhǔn)確：如腹痛一月、嘔吐一月忽略癥狀，用病名描述:如”發(fā)現(xiàn)高血壓病1年”127h入院記錄57h入院記錄2.現(xiàn)病史：對(duì)主要癥狀體征描述不到位：如腹痛、嘔吐、咯血、腫物、發(fā)熱等伴隨疾病描述不規(guī)范：或混在現(xiàn)病史中一段描述，或?qū)懭爰韧?，均不正確。

與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

128h入院記錄58h發(fā)病以來(lái)一般情況內(nèi)容不完善發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

129h發(fā)病以來(lái)一般情況內(nèi)容不完善59h入院記錄再入院病歷：認(rèn)為只要在我院再次入院即為再入院

再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。130h入院記錄60h入院記錄3.既往史：現(xiàn)病史已記載的仍需治療的其他伴隨疾病，不必再既往史中