2022年醫(yī)學(xué)專題-昏迷的病因與鑒別2006

昏迷(hūnmí)的定義昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重(yánzhòng)的意識(shí)障礙，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺(jué)醒。第一頁(yè)，共五十一頁(yè)?；杳缘牟∫?bìngyīn)分類顱內(nèi)、外疾病(jíbìng)昏迷病因分類Plum學(xué)派的昏迷病因分類Adams的昏迷病因分類第二頁(yè)，共五十一頁(yè)。顱內(nèi)、外疾病(jíbìng)昏迷病因分類顱外疾?。ㄈ硇约膊。?.代謝性腦病2.中毒性(dúxìnɡ)腦病顱內(nèi)疾病1.腫塊性或破壞性病變2.彌漫性病變第三頁(yè)，共五十一頁(yè)。代謝性腦病肝性腦病腎性腦病肺性腦病心臟腦?。ㄐ呐K停搏、心肌梗死、嚴(yán)重(yánzhòng)心律紊亂）胰性腦病胃腸腦病糖尿病酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷第四頁(yè)，共五十一頁(yè)。代謝性腦病低血糖昏迷(hūnmí)內(nèi)分泌腦?。ù贵w性昏迷、粘液水腫、甲狀腺腦病、腎上腺危象）缺氧性腦?。ㄖ舷?、休克腦病、貧血性腦病、高山昏迷、肺栓塞、溺水、自縊、電擊）電解質(zhì)、酸堿失衡體溫失衡（中暑、低溫昏迷）第五頁(yè)，共五十一頁(yè)。中毒性(dúxìnɡ)腦病感染中毒（中毒性菌痢、中毒性肺炎、敗血癥腦病、百日咳腦病、流行性出血熱、傷寒腦?。┧幬镏卸荆ň凭?jiǔjīng)、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗精神病藥、阿片類、抗痙劑、顛茄類）農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷、有機(jī)氯、殺鼠藥）第六頁(yè)，共五十一頁(yè)。中毒性(dúxìnɡ)腦病有害氣體中毒（一氧化碳、氰化物）有害溶劑中毒（苯、汽油、四氯化碳、甲醇）金屬中毒（鉛、汞）植物毒中毒（霉變甘蔗(gānzhe)、毒蕈、白果）動(dòng)物毒中毒（河豚魚(yú)、毒蛇）第七頁(yè)，共五十一頁(yè)。腫塊(zhǒnɡkuài)性或破壞性病變外傷性顱內(nèi)血腫(xuèzhǒng)腦出血腦梗死腦腫瘤顱內(nèi)局灶性感染顱內(nèi)肉芽腫第八頁(yè)，共五十一頁(yè)。彌漫性病變(bìngbiàn)廣泛性腦外傷腦膜炎或腦膜腦炎腦炎蛛血高血壓腦病癲癇狀態(tài)(zhuàngtài)寄生蟲(chóng)感染第九頁(yè)，共五十一頁(yè)。Plum學(xué)派(xuépài)的分類幕上腫塊性病變幕下腫塊或破壞性病變彌漫性及代謝性病因(bìngyīn)所致第十頁(yè)，共五十一頁(yè)。幕上腫塊(zhǒnɡkuài)性病變腦出血腦梗死硬膜下血腫(xuèzhǒng)硬膜外血腫腦腫瘤腦膿腫腦寄生蟲(chóng)病第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。幕下腫塊(zhǒnɡkuài)或破壞性病變小腦或腦橋出血腦干梗死小腦膿腫(nóngzhǒng)小腦或腦干腫瘤第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。彌漫性及代謝性病因(bìngyīn)所致顱內(nèi)彌漫性病變(bìngbiàn)代謝性腦病第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。顱內(nèi)彌漫性病變(bìngbiàn)顱內(nèi)感染（腦炎(nǎoyán)、腦膜炎）廣泛性腦挫傷蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓腦病癲癇第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。代謝性腦病缺氧或缺血低血糖輔酶缺乏內(nèi)源性臟器功能(gōngnéng)衰竭外源性中毒內(nèi)分泌病體溫調(diào)節(jié)障礙第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。Adams的昏迷(hūnmí)病因分類無(wú)局灶癥狀和腦脊液改變有腦膜刺激癥，CSF血性(xuèxìng)或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀有局灶癥狀，伴或不伴腦脊液改變第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。無(wú)局灶癥狀(zhèngzhuàng)和腦脊液改變中毒：如酒精、巴比妥、鴉片等代謝障礙：糖尿病酸中毒、尿毒癥、阿狄森病危象、肝昏迷、低血糖、腦缺氧、肺性腦病等嚴(yán)重(yánzhòng)感染：肺炎、傷寒、瘧疾等循環(huán)休克癲癇高血壓腦病及子癇高溫及低溫腦震蕩第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。有腦膜刺激(cìjī)癥，CSF血性或WBC增多，常無(wú)局灶性癥狀蛛網(wǎng)膜下腔出血急性(jíxìng)腦膜炎某些病毒性腦炎第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。有局灶癥狀(zhèngzhuàng)，伴或不伴腦脊液改變腦出血腦梗死腦膿腫硬膜下或硬膜外血腫、腦挫傷腦腫瘤其它：顱內(nèi)靜脈炎、某些病毒性腦炎(nǎoyán)、播散性或接種后腦炎(nǎoyán)第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。Glasgow昏迷(hūnmí)評(píng)分表Ⅰ睜眼動(dòng)作⒋不能理解語(yǔ)言2分⒈自動(dòng)睜眼4分⒌無(wú)言語(yǔ)反應(yīng)1分⒉言語(yǔ)呼喚后睜眼3分Ⅲ運(yùn)動(dòng)反應(yīng)⒊痛刺激后睜眼2分⒈能按吩咐做肢體活動(dòng)6分⒋對(duì)疼痛刺激無(wú)睜眼1分⒉肢體對(duì)疼痛有局限反應(yīng)5分Ⅱ言語(yǔ)反應(yīng)⒊肢體有屈曲逃避(táobì)反應(yīng)4分⒈有定向力5分⒋肢體異常屈曲3分⒉對(duì)話混亂4分⒌肢體直伸2分⒊不適當(dāng)?shù)挠谜Z(yǔ)3分⒍肢體無(wú)反應(yīng)1分第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)?；杳缘蔫b別(jiànbié)診斷昏迷的鑒別(jiànbié)診斷，首先應(yīng)解決是不是昏迷。如是昏迷，昏迷的病因是什么，這就是需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。所以，昏迷的鑒別(jiànbié)診斷包括了昏迷狀態(tài)的鑒別(jiànbié)和昏迷病因的鑒別(jiànbié)。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)?；杳?hūnmí)狀態(tài)的鑒別昏迷必須與類昏迷鑒別。所謂類昏迷是指病人的臨床表現(xiàn)類似昏迷或貌似(màosì)昏迷，但實(shí)際上并非真昏迷的一種狀態(tài)或癥候。它一般包括假性昏迷、醒狀昏迷及其它一些病癥。第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。假性昏迷(hūnmí)假性昏迷是意識(shí)并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括(bāokuò)癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征。第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。癔病性不反應(yīng)(fǎnyìng)狀態(tài)①病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開(kāi)眼反應(yīng)，拉開(kāi)其眼瞼有明顯抵抗感，并見(jiàn)眼球向上(xiàngshàng)翻動(dòng)，放開(kāi)后雙眼迅速緊閉；②感覺(jué)障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺(jué)消失，而隱蔽部位的感覺(jué)存在；③腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無(wú)病理反射；④腦電圖呈覺(jué)醒反應(yīng)；⑤暗示治療可恢復(fù)常態(tài)。第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。木僵(mùjiānɡ)狀態(tài)①開(kāi)眼存在；②可伴有蠟樣屈曲、違拗癥等，或談及病人(bìngrén)有關(guān)憂傷事件時(shí)，可見(jiàn)眼角噙淚等情感反應(yīng)；③夜間人靜時(shí)可稍有活動(dòng)或自進(jìn)飲食，詢問(wèn)時(shí)可低聲回答；④腦干反射存在；⑤腦電圖正常。第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。閉鎖(bìsuǒ)綜合征①開(kāi)眼反應(yīng)存在，能以開(kāi)眼或閉眼表示(biǎoshì)“是”或“否”和周圍人交流；②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在；③腦電圖多數(shù)正常。第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。醒狀昏迷(hūnmí)醒狀昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)存在、意識(shí)(yìshí)內(nèi)容喪失的一種特殊的意識(shí)(yìshí)障礙。臨床上表現(xiàn)為語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開(kāi)眼反應(yīng)及覺(jué)醒-睡眠周期等都存在?？梢?jiàn)于去皮質(zhì)狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默及植物狀態(tài)。第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。去皮質(zhì)(pízhì)狀態(tài)臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境(huánjìng)毫不理解，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)任何意識(shí)性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺(jué)醒-睡眠周期保存或紊亂，覺(jué)醒時(shí)病人睜眼若視，視線固定有瞬目，或眼球無(wú)目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無(wú)所知。皮質(zhì)下植物功能的無(wú)意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響。可伴有不自主哭叫，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)。第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。無(wú)動(dòng)性緘默(jiānmò)癥主要表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，四肢運(yùn)動(dòng)不能，疼痛刺激多無(wú)逃避反應(yīng)，貌似四肢癱瘓?？捎袩o(wú)目的睜眼或眼球運(yùn)動(dòng)，睡眠-覺(jué)醒周期可保留或有改變，如呈睡眠過(guò)度狀態(tài)。伴有自主神經(jīng)功能紊亂，如體溫高、心跳或呼吸節(jié)律不規(guī)則、多汗、皮脂腺分泌旺盛、尿便潴留或失禁等，無(wú)錐體束征。一般肢體并無(wú)癱瘓及感覺(jué)障礙，緘默、不動(dòng)均由意識(shí)內(nèi)容(nèiróng)喪失所致。第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。植物(zhíwù)狀態(tài)①對(duì)自身或環(huán)境毫無(wú)感知，且不能與周圍人接觸；②對(duì)視、聽(tīng)、觸或有害刺激，無(wú)持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng)；③不能理解和表達(dá)語(yǔ)言；④睡眠-覺(jué)醒周期存在；⑤丘腦下部和腦干功能(gōngnéng)保存；⑥大小便失禁；⑦顱神經(jīng)（瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽）和脊髓反射保存。第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)。其它(qítā)病癥暈厥(yūnjué)失語(yǔ)發(fā)作性睡病第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。暈厥暈厥是一種急起而短暫的意識(shí)喪失，常有先兆癥狀，如視覺(jué)模糊、全身無(wú)力、頭昏眼花、出冷汗等。然后暈倒，持續(xù)時(shí)間很短，一般數(shù)秒鐘至1min即可完全恢復(fù)?；杳缘某掷m(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，一般為數(shù)分鐘至若干小時(shí)(xiǎoshí)以上，且通常無(wú)先兆，恢復(fù)也慢。第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。失語(yǔ)完全性失語(yǔ)的病人，尤其是伴有四肢癱瘓時(shí)，對(duì)外界的刺激均失去反應(yīng)能力。如同時(shí)伴有嗜睡，更易誤認(rèn)為昏迷。但失語(yǔ)病人對(duì)給予聲光及疼痛刺激時(shí)，能睜開(kāi)眼睛，能以表情等來(lái)示意其仍可理解和領(lǐng)悟，表明其意識(shí)內(nèi)容存在，或可見(jiàn)到喃喃(nánnán)發(fā)聲，欲語(yǔ)不能。第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。發(fā)作(fāzuò)性睡病臨床表現(xiàn)在通常不易(bùyì)入睡的場(chǎng)合下，如行走、進(jìn)食、上課或某些操作過(guò)程中，發(fā)生不可抗拒的睡眠，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)瞳孔對(duì)光反射存在，且多數(shù)可被喚醒，故與昏迷不難區(qū)別。第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)?；杳圆∫?bìngyīn)的鑒別無(wú)局灶定位癥狀(zhèngzhuàng)、無(wú)腦膜刺激征和腦脊液改變有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激征、腦脊液正?；虍惓Ｓ心X膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位癥狀第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。無(wú)局灶定位癥狀、無(wú)腦膜(nǎomó)刺激征和腦脊液改變這種具有三無(wú)特點(diǎn)的昏迷，主要(zhǔyào)見(jiàn)于顱外全身性疾病，包括大多數(shù)代謝性腦病和中毒性腦病，也可見(jiàn)于少數(shù)顱內(nèi)彌漫性疾病，如彌漫性軸索傷、癲癇持續(xù)狀態(tài)、高血壓腦病及某些腦炎等。在鑒別診斷時(shí)應(yīng)注重既往史、全身檢查及血液生化和臟器功能的檢查。第三十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。既往(jìwǎnɡ)病史與代謝性腦病慢性肝病肝昏迷腎臟疾病尿毒癥昏迷低鈉血癥心臟病心肌梗死Adms-Stokes綜合征高滲性昏迷糖尿病糖尿病酸中毒昏迷低血糖昏迷垂體性昏迷內(nèi)分泌疾病粘液性水腫(shuǐzhǒng)昏迷甲狀腺腦病腎上腺危象慢性肺部疾病肺性腦病第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。幾種(jǐzhǒnɡ)常見(jiàn)毒物中毒的鑒別中毒類別瞳孔皮膚粘膜呼吸其它鎮(zhèn)靜麻醉藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒酒精中毒CO中毒氰化物中毒阿托品中毒縮小、阿片類呈針尖樣縮小擴(kuò)大縮小或擴(kuò)大擴(kuò)大擴(kuò)大蒼白或紫紺蒼白或紫紺蒼白或潮紅櫻紅色鮮紅色潮紅、干燥淺而慢，可伴肺水腫有蒜味，可伴肺水腫有酒味有氣燈味有苦杏仁味呼吸麻痹增快低體溫、低血壓、心率快，肌弛緩出汗、流涎、肌束震顫低體溫、低血壓、四肢弛緩低體溫、肌肉無(wú)力四肢痙攣松弛高熱、無(wú)汗、尿潴留第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。以精神(jīngshén)錯(cuò)亂起病的三無(wú)昏迷的鑒別病癥臨床表現(xiàn)肝性腦病有門(mén)脈高壓體征，肝功能嚴(yán)重受損尿毒癥尿改變或無(wú)尿，腎功能嚴(yán)重受損肺性腦病有肺部病損的體征，血?dú)馐竞粑运嶂卸拘菘诵苑窝子行菘?、白?xì)胞增多、X線提示肺炎低鈉血癥血清鈉<125mmol/L內(nèi)分泌腦病有低血壓、低體溫或高熱、血糖異常、心電圖改變、內(nèi)分泌功能異常某些腦炎可有去皮層狀態(tài)表現(xiàn)，發(fā)病6d后CT可見(jiàn)灰、白質(zhì)低密度灶第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。尿毒癥、高血壓腦病、妊娠(rènshēn)子癇的鑒別病癥臨床表現(xiàn)尿毒癥昏迷前多淡漠，有肌陣攣或震顫，腎功能嚴(yán)重受損高血壓腦病昏迷前多躁動(dòng)，頭痛較劇，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣妊娠子癇昏迷前多有子癇抽搐發(fā)作，視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)。酮癥酸中毒昏迷(hūnmí)與非酮性高滲性昏迷(hūnmí)項(xiàng)目酮癥酸中毒昏迷非酮性高滲性昏迷發(fā)病年齡誘發(fā)因素昏迷前癥狀昏迷時(shí)癥狀酮體pHPaCO2Na+K+Cl-BUN滲透壓血糖年輕者（多為30歲以下）停用胰島素或胰島素耐藥性增高、感染等煩渴、多飲、多尿、體重下降、惡心嘔吐、腹痛、倦怠或嗜睡有酮味，Kussmaul大呼吸、無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)體征（+）~（+++）<7.3降低多低于140mmol/L初期增高，末期低多低增加300~400mOsm/L16.65~55.5mmol/L高齡者（多為50歲以上）藥物（利尿劑、類固醇、高滲糖過(guò)量）脫水、感染倦怠、頭痛、胃腸道癥狀嚴(yán)重脫水、低血容量休克、常伴有驚厥、震顫、偏癱（-）~（+）>7.3~7.4增高多高于150mmol/L增高傾向多增高顯著增加>350mOsm/L33.3~133.3mmol/L第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。滲透壓異常(yìcháng)與昏迷的病因滲透壓增高：糖尿病昏迷非酮性高滲性昏迷尿毒癥高血鈉癥急性酒精中毒其它高滲性藥物中毒滲透壓降低：急性水中毒抗利尿激素(jīsù)分泌不當(dāng)綜合征腦耗鹽綜合征第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。有局灶定位癥狀、伴或不伴腦膜刺激(cìjī)征、腦脊液正?；虍惓Ｍ鈧曰杳?hūnmí)非外傷性昏迷第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。外傷性昏迷(hūnmí)外傷性昏迷伴有局灶定位(dìngwèi)癥狀或體征者，多見(jiàn)于腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。腦挫傷、硬膜外血腫(xuèzhǒng)、硬膜下血腫(xuèzhǒng)的鑒別診斷鑒別診斷依據(jù)腦挫傷硬膜外血腫硬膜下血腫持續(xù)昏迷；CT示低密度水腫區(qū)見(jiàn)散在斑點(diǎn)狀出血灶或腦池高密度短暫昏迷清醒昏迷；CT示顱骨內(nèi)板下梭形高密度影持續(xù)昏迷或數(shù)日后昏迷；CT示硬膜下新月形或半月形高密度影第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。非外傷性昏迷(hūnmí)有局灶定位癥狀或體征的非外傷性昏迷主要見(jiàn)于(jiànyú)腦部腫塊性或破壞性病變，如腦出血、腦梗死、腦膿腫、腦腫瘤及腦炎等。第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。有腦膜刺激征、腦脊液含血或不含血、不伴或伴局灶定位(dìngwèi)癥狀第四十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。腦膜刺激征陽(yáng)性(yángxìng)伴腦脊液含血不伴局灶定位