脊髓節(jié)段性理論的應用

關于脊髓節(jié)段性理論的應用第1頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。撼Ｒ?復雜ABCD第2頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。禾弁吹募蟪烧咂つw痛頸椎和胸椎的皮膚痛常見腰椎的皮膚痛相對少見臀上皮神經(jīng)痛的診斷第3頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。禾弁吹募蟪烧呒∪馔醇∪馔词穷i椎病局部痛的常見形式，但不是腰椎病局部痛的常見形式肌肉痛是頸椎牽涉痛的常見原因胸椎和腰椎的局部肌肉痛可能是頸椎問題的表現(xiàn)C3~4C6~8第4頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。禾弁吹募蟪烧吖趋劳垂趋劳词茄吹闹饕蜿P節(jié)突關節(jié)疼痛也是頸椎和胸椎疼痛的重要原因骨骼痛可表現(xiàn)為局部痛也可以表現(xiàn)為牽涉痛骨骼痛不能用疼痛性質來確定慢性腰痛的主要根源：椎間盤源性腰痛40%↑+骶髂關節(jié)痛20%+關節(jié)突關節(jié)痛10%~15%第5頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。禾弁吹募蟪烧邇扰K痛C1→后顱窩疼痛胸椎是引起內臟痛的大戶腰骶椎也參與內臟痛脊柱相關疾病是一個排除性診斷心包/胸膜：C3~5心臟/支氣管：T1~5胃/肝膽/胰：T6~9小腸：T9~11結腸：T11~12腎：T11~L2輸尿管：L1~2直腸/膀胱/子宮：L1~3S2~4第6頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。禾弁吹募蟪烧呓桓蠳過度活動交感型頸椎病溫度感受障礙第7頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。禾弁吹募蟪烧叻派渫?牽涉痛在脊柱病中，放射痛和牽涉痛的鑒別診斷很困難肌肉、關節(jié)突關節(jié)的牽涉痛是頸椎病疼痛的重要原因椎間盤、骶髂關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)的牽涉痛是慢性腰痛的主要根源罹患源自Trp的肌筋膜疼痛的病人，通常可達到神經(jīng)根病診斷標準，但不符合手術指征或者是手術不成功的基本原因——《肌痛》MPS是腰痛一個有吸引力的解釋，但缺乏可靠性和有效性__MichaelA.Adams等《腰痛的生物力學》第8頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。禾弁吹募蟪烧呔植客?終末傷害感受器興奮這只是脊柱疼痛的一部分雖然尋找終末傷害感受器興奮的部位很有意義，但有些終末傷害感受器的疼痛不能進行局部處理組織學檢查發(fā)現(xiàn)CT掃描發(fā)現(xiàn)的Schmorl結節(jié)實際上是骨壞死區(qū)，骨壞死區(qū)表面的軟骨終板通常完整。彭寶淦，中國脊柱脊髓雜志200313（3）：137~140第9頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病：疼痛的集大成者神經(jīng)根/干的放射痛放射痛與神經(jīng)根的粘連神經(jīng)干痛與骨纖維管綜合癥胸廓出口綜合癥肩胛上N卡壓綜合癥肘管綜合征橈管綜合癥腕管綜合征尺管綜合癥上肢下肢梨狀肌綜合征腓N卡壓綜合癥踝管綜合征第10頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。禾弁吹募蟪烧咧袠型?慢性疼痛2000年WHO正式提出“慢性疼痛也是一種病”慢性疼痛的致痛機制包含了外周的、脊髓節(jié)段的、脊上中樞的因素，往往是一種多因素交織的混合性疼痛第11頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病的診斷以病理診斷為基礎，綜合考慮病因和功能等方面的因素用神經(jīng)定位來執(zhí)簡役繁第12頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病的診斷2005AAPM指南關于頸胸腰椎病特殊診斷方法的結論：

關節(jié)突關節(jié)封閉對腰椎關節(jié)突關節(jié)痛和頸椎關節(jié)突關節(jié)痛診斷性較高,而對胸椎關節(jié)突關節(jié)痛的診斷性屬中等。關于椎間盤造影檢查有效性和證據(jù)可信度:腰椎較高,而頸椎和胸椎則受限。指南中提到,對已進行充分的保守治療,且經(jīng)核磁共振等檢查仍無法獲得足夠的診斷信息,應進行椎間盤造影檢查,通常該項檢查用于嚴重病例或檢查結果不明確以及不始終如一,或為決定異常情況。當影像診斷呈陰性結果或無法獲得決定性診斷結果時,術前檢查亦可采用椎間孔硬膜外注射或選擇性神經(jīng)根封閉,其有效性的證據(jù)可信度屬中等。當診斷骶髂關節(jié)痛時,用骶髂關節(jié)注射的證據(jù)可信度屬中等。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病的治療：總論電活性刺激灶病因疼痛遺傳創(chuàng)傷/腫瘤/感染免疫性疾病血管病力學因素和退行性變Trp促進疼痛的內科疾病其他手術減肥運動療法非甾體類抗風濕藥抗驚厥藥阻滯/破壞傷害感受器阿片類藥物神經(jīng)妥樂平抗抑郁/焦慮藥物TENS/熱/冷療/推拿針灸椎旁阻滯/棘突阻滯運動第14頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病的治療：病因治療遺傳/創(chuàng)傷/腫瘤/感染/免疫性疾病/吸煙血管病力學因素和退行性變Trp促進疼痛的內科疾病腰部問題預防的建議：保持脊柱柔軟使您的腰肌強壯并能抵抗疲勞避免長時間的后伸和完全屈曲側臥睡眠而不是仰臥睡眠避免快速和不當?shù)膹澢\動，尤其在早晨抬舉時要慢，保持脊柱平衡，肌肉放松，重物靠近身體勞動或運動時慢慢增加腰肌的力量

——《腰痛的生物力學》貧血、低血清鐵蛋白癥、甲狀腺功能低下、維生素B1缺乏、葉酸缺乏/維生素B12缺乏等第15頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病的治療：刺激灶手術：（AAPM2005）經(jīng)皮剝離硬膜外粘連的證據(jù)可靠性很高;而在內窺鏡下剝離脊髓粘連的證據(jù)說明,短期緩和較好,長期緩和呈中等。內固定的穩(wěn)定作用減肥：中度的證據(jù)表明,體重對外來腰痛和殘疾的預測價值很小，但腹型肥胖是血管病的獨立危險因素運動療法：荷蘭指南肯定了McKenzie

治療的價值

訓練腹壓維持肌群是提高腰椎穩(wěn)定性可行的方法頸椎的鍛煉非甾體類抗風濕藥第16頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病的治療：電活性抗驚厥藥：加巴噴丁阻滯/破壞傷害感受器阿片類藥物神經(jīng)妥樂平.關于局麻藥和類固醇在腰椎關節(jié)突關節(jié)內注射，證據(jù)表明,短期改善受限制;至于頸椎關節(jié)突關節(jié)注射屬無效。骶髂關節(jié)內注射的證據(jù)顯示,短期減輕屬中等度,而長期緩和受限椎間盤內電熱療法短期緩和來自椎間盤的慢性腰痛較好,長期緩和屬中等度。骶骨硬膜外類固醇注射:對短期減輕慢性腰痛和慢性神經(jīng)根痛很好,對長期緩解屬中等度,經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射短期改善腰椎神經(jīng)根痛癥狀較明顯,而長期改善則呈中度。對頸椎神經(jīng)根痛的改善屬中等,椎弓間硬膜外類固醇注射對緩和腰椎神經(jīng)根壓迫癥狀很有效,而對頸椎神經(jīng)根壓迫癥狀呈中等可信。植入型髓腔內注入系統(tǒng)的證據(jù)呈中度或高度。AAPM26界年會：Tive等研究證實，抗神經(jīng)生長因子抗體tanezumab可有效緩解3種慢性疼痛，且安全性良好。AAPM2005第17頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病的治療：電活性抗抑郁/焦慮藥物：阿米替林/度洛西汀/阿普唑侖TENS/熱/冷療：對皮膚痛可能有特殊意義推拿：在急性腰痛中建議不一，在慢性腰痛中被認為是有效的針灸：沒有明確的證據(jù)表明針灸在治療急性或慢性腰痛中是有效的椎旁阻滯/棘突阻滯運動：美國/丹麥/德國/荷蘭的物理治療指南都肯定了運動療法對頸腰椎病的意義切斷內側支神經(jīng)可以從中等到強度地緩解慢性腰痛和慢性頸痛腰椎和頸椎內側封閉的證據(jù)可信度為中等。AAPM2005AAPM26界年會：Skljarevski研究證實，度洛西汀（60mg/d）可有效緩解慢性腰痛，且患者耐受良好。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病的治療：術后疼痛AAPM指南關于頸胸腰椎病術后疼痛的結論：骶骨硬膜外類固醇注射對腰椎椎弓切除術后綜合征的疼痛管理受限。椎弓間硬膜外類固醇注射對腰椎椎弓切除術后綜合征的疼痛管理有限經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射對改善腰椎椎弓切除后綜合征和椎管狹窄的癥狀有限。腰部手術失敗后綜合征的脊髓刺激法的證據(jù)顯示,短期緩和較好,而長期緩和呈中度。AAPM26界年會：Kapural等通過回顧性研究證實，慢性胰腺炎而導致的嚴重內臟痛，脊髓電刺激的長期療效較好第19頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六用神經(jīng)定位來指導治療！傷害感受器興奮神經(jīng)根/干脊髓節(jié)段脊上中樞局部疼痛超過3M后的組合機制放射痛和牽涉痛的復合機制否否否局部阻滯NSAID神經(jīng)根/干/硬膜外阻滯/手術棘突/棘旁阻滯脊髓電刺激阿片類/抗抑郁/抗焦慮藥是是是是第20頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。焊骶咛卣黝i椎病癥狀學：肌肉痛和皮膚痛多見，常伴明顯的交感神經(jīng)過度活動發(fā)生器：肌肉、關節(jié)突關節(jié)、神經(jīng)根、脊髓節(jié)段治療：Trp處理、硬膜外阻滯、關節(jié)突關節(jié)阻滯、棘突/棘旁阻滯局麻藥和類固醇在頸椎關節(jié)突關節(jié)注射屬無效椎弓間硬膜外/經(jīng)椎間孔硬膜外類固醇注射對頸椎神經(jīng)根痛的改善屬中等頸椎內側封閉的證據(jù)可信度為中等關節(jié)突關節(jié)神經(jīng)封閉的準確度對頸椎關節(jié)突關節(jié)痛診斷性較高頸椎椎間盤造影檢查的有效性和證據(jù)可信度受限第21頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎病：各具特征胸椎病癥狀學：常為皮膚痛、骨骼痛、內臟痛發(fā)生器：關節(jié)突關節(jié)、神經(jīng)根/干、脊髓節(jié)段治療：硬膜外、棘突/棘旁阻滯、關節(jié)突關節(jié)阻滯關節(jié)突關節(jié)封閉的準確度對胸椎關節(jié)突關節(jié)痛的診斷性屬中等椎間盤造影檢查有效性和證據(jù)可信度在胸椎則受限。第22頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六頸胸腰椎?。焊骶咛卣餮挡“Y狀學：以肌肉痛（但肌肉往往不是疼痛發(fā)生器）和骨骼痛為主，很少有皮膚痛發(fā)生器：椎間盤、關節(jié)突關節(jié)、骶髂關節(jié)、神經(jīng)根、脊髓節(jié)段治療：關節(jié)突關節(jié)阻滯、骶髂關節(jié)阻滯、硬膜外阻滯、NSAID、棘突/棘旁阻滯關節(jié)突關節(jié)神經(jīng)封閉的準確度對腰椎關節(jié)突關節(jié)痛診斷性較高腰椎椎間盤造影檢查有效性和證據(jù)可信度較高當診斷骶髂關節(jié)痛時,用骶髂關節(jié)注射的證據(jù)可信度屬中等腰椎關節(jié)突關節(jié)內注射短期改善受限制腰椎內側封閉的證據(jù)可信度為中等骶骨硬膜外注射對短期減輕慢性腰痛和慢性神經(jīng)根痛很好,對長期緩解屬中等度,椎弓間硬膜外/椎間孔硬膜外注射短期改善腰椎神經(jīng)根痛癥狀較明顯,而長期改善則呈中度骶髂關節(jié)內注射短期減輕屬中等度,而長期緩和受限/對骶髂關節(jié)痛使用高頻切斷神經(jīng)的證據(jù)屬不確定椎間盤內電熱療法短期緩和來自椎間盤的慢性腰痛較好,長期緩和屬中等度/高頻椎間盤減壓術的證據(jù)有一定限制經(jīng)皮剝離硬膜外粘連的證據(jù)可靠性很高;而在內窺鏡下剝離脊髓粘連的證據(jù)說明,短期緩和較好,長期緩和呈中等第23頁，共27頁，2022年，5月20日，1點47分，星期六

頸椎

胸椎

腰椎癥狀學肌肉痛、皮膚痛、交感神經(jīng)過度活動皮膚痛、肌肉痛、內臟痛肌肉痛、骨骼痛發(fā)生器肌肉、關節(jié)突關節(jié)、神經(jīng)根、脊髓節(jié)段關節(jié)突關節(jié)、脊髓節(jié)段、神經(jīng)根

椎間盤、骶髂關節(jié)、