內(nèi)科護理學-課程課件-5.支氣管哮喘

支氣管哮喘

教學目標【掌握】1.支氣管哮喘的概念、病因。2.支氣管哮喘病人的護理理診斷與護理措施。【熟悉】1.支氣管哮喘的分期及病情評價。2.支氣管哮喘的診斷與治療要點。3.支氣管哮喘的健康指導(dǎo)?！玖私狻恐夤芟陌l(fā)病機制。著名歌星鄧麗君1953-1995〔42〕概念簡稱哮喘，是由多種細胞〔嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞〕參與的一種氣道慢性炎癥性疾病，以氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反響性為特征，常出現(xiàn)不同程度的可逆性氣道阻塞病癥病因過敏原：花粉、螨蟲、真菌等呼吸道感染：病毒、支原體感染氣候與理化因素：冷空氣、大氣污染藥物：解熱鎮(zhèn)痛劑、β受體阻滯劑精神因素、內(nèi)分泌、運動等遺傳因素環(huán)境因素美國跳水名將洛加尼斯發(fā)病機制變態(tài)反響學說氣道炎癥學說氣道高反響性神經(jīng)-受體失衡學說變應(yīng)性炎癥

發(fā)病氣道高反應(yīng)性IARLAR變應(yīng)原支氣管痙攣收縮

炎癥介質(zhì)Ⅰ型變態(tài)反響滑肌

上皮肺泡隔健康人的氣道上皮脫落,受損炎癥,水腫粘液,血漿滲出哮喘病人的氣道平滑肌痙攣

氣道炎癥—是哮喘的本質(zhì)表現(xiàn)為氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強或過早的收縮反響氣道炎癥：上皮損傷、上皮下N末梢裸露氣道高反響性不等于哮喘氣道高反響性—哮喘的重要特征收縮氣道平滑肌的受體舒張氣道平滑肌的受體神經(jīng)－受體失衡學說腎上腺素能神經(jīng)受體膽堿能神經(jīng)M1和M3受體腎上腺素能神經(jīng)2受體膽堿能神經(jīng)M2受體環(huán)境因素遺傳易感個體

炎細胞、細胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用

神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘發(fā)病機制臨床表現(xiàn)

—癥狀特殊類型：咳嗽性哮喘、運動性哮喘、阿斯匹林性哮喘先兆表現(xiàn):干咳、呼吸緊迫感、噴嚏、流淚典型表現(xiàn):發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽,伴有哮鳴音特征之一:夜間及凌晨發(fā)作和加重臨床表現(xiàn)

—體征發(fā)作時胸部呈過度充氣征象,雙肺可聞及廣泛的哮鳴音,呼氣音延長。嚴重時寂靜胸、奇脈、胸腹矛盾運動非發(fā)作期可無陽性體征哮喘持續(xù)狀態(tài):嚴重哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上,經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解。臨床表現(xiàn)

—并發(fā)癥氣胸、縱隔氣腫、肺不張慢性支氣管炎、肺氣腫和肺源性心臟病1.急性發(fā)作期:是指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生,以呼氣流量降低為其特征2.慢性持續(xù)期:病人有不同程度的哮喘病癥3.緩解期:病癥體征消失,肺功能恢復(fù),＞4周臨床表現(xiàn)

—分期及病情評價程度臨床表現(xiàn)血氣分析mmHgSaO2

%支氣管舒張劑輕度可平臥,說話成句,步行上樓時氣短,RR稍快,P＜100次/分,散在哮鳴音,可有焦慮PaO2正常PaCO2＜40＞95能被控制中度生活受限,稍動便喘,喜坐,說話中斷RR增快,哮鳴音彌漫,P100-120次/分,有焦慮煩躁P(guān)aO260-80PaCO2≤4591—95部分控制重度生活受限,喘息持續(xù),吐單字,端坐呼吸,大汗,R＞30次/分,哮鳴音彌散響亮,P＞120次/分,常焦慮躁動PaO2＜60PaCO2＞45≤90無效危重不能說話,嗜睡,意識模糊哮鳴音消失,P＞120次/分或變慢不規(guī)則PaO2＜60PaCO2＞45＜90無效呼吸功能血氣分析痰液檢查血液檢查X線變應(yīng)原檢測通氣功能檢測PEF及其變異率測定支氣管舒張試驗支氣管激發(fā)試驗輔助檢查

PaO2降低呼吸性堿中毒呼吸性酸中毒代謝性酸中毒診斷標準1.反復(fù)發(fā)作哮喘史2.雙肺有彌漫性、呼氣性哮鳴音，呼氣延長3.自行緩解或經(jīng)治療能緩解4.除外其他疾病引起的胸悶、氣急5.臨床病癥不典型者,有以下三項中之一：支氣管激發(fā)試驗陽性支氣管擴張試驗陽性PEF晝夜變異率≥20%治療目標

1.盡快控制病癥至最輕2.使哮喘的發(fā)作次數(shù)減至最少3.2沖動劑用量至最低4.所用藥物副作用少5.和正常人一樣生活、工作、學習治療要點

1.脫離變應(yīng)原2.藥物治療3.急性發(fā)作期的治療4.哮喘的長期治療5.免疫療法

消除病因：脫離變應(yīng)原—最有效藥物治療藥物治療藥物治療1.支氣管擴張劑⑴β2受體沖動劑控制急性發(fā)作的首選藥分類藥名起效時間維持時間用法短效沙丁胺醇特布他林5-10min4-6h0.1-0.2mg,噴,3次/d2-4mg,口服,3次/d長效丙卡特羅沙美特羅3-4h≥12h25ug,口服,2-3次/d藥物治療1.支氣管擴張劑⑵茶堿類:抑制PDE,提高cAMP的濃度,拮抗腺苷受體,刺激腎上腺素分泌,增強呼吸肌收縮力及氣道纖毛去除功能口服氨茶堿6-10mg/kg靜注首劑4-6mg/kg,速度＜0.25mg/kg/min靜滴維持量為0.6-0.8mg/kg·h,＜1.0g/天藥物治療短效:異丙托溴胺吸入或霧化吸入長效:噻托溴銨適用于夜間哮喘和痰多者1.支氣管擴張劑⑶抗膽堿藥：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng),減輕反射性氣道收縮及減少痰液

藥物治療藥物治療2.抗炎藥⑴糖皮質(zhì)激素:控制哮喘發(fā)作最有效的藥物吸入:倍氯米松、氟替卡松、莫米松口服:潑尼松、潑尼松龍靜脈:甲基強的松龍目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法藥物治療藥物治療方法:采用MDI或DPI用量:輕度持續(xù)：200-500ug/d中度持續(xù)：500-1000ug/d重度持續(xù)：>1000ug/d需連續(xù)、規(guī)律吸入一周方能生效,全身不良反響少2.抗炎藥⑵色苷酸鈉:抑制炎性介質(zhì)的釋放,對預(yù)防變應(yīng)原或運動誘發(fā)的哮喘最有效用法:胃腸道不易吸收,宜采用干粉吸入20mg或霧化吸入3.5-7mg,3-4次/天3.其它:白三烯拮抗劑扎魯斯特,孟魯司特組胺H1受體拮抗劑酮替酚,阿司咪唑藥物治療藥物治療急性發(fā)作期治療目的:緩解氣道阻塞,糾正低氧血癥,恢復(fù)肺功能,預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作,防止并發(fā)癥。1.輕度的治療2.中度的治療3.重度至危重度的治療β2受體興奮劑吸入氨茶堿0.75mg/kg/h琥珀酸氫化可的松300—600mg/d補液2500—3000ml/d抗生素糾正酸中毒電介質(zhì)紊亂氧療、機械通氣重度至危重度的治療護理診斷/問題

1.氣體交換受損

與支氣管痙攣,氣道炎癥,氣道阻力↑有關(guān)2.清理呼吸道無效

與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)3.知識缺乏

缺乏正確使用吸入器的相關(guān)知識護理措施

1.生活護理：環(huán)境與體位、飲食、飲水、口腔、皮膚護理等2.病情觀察：病癥、監(jiān)測血氣、肺功能、急性期病人的監(jiān)護3.用氧護理：加溫加濕，F(xiàn)iO2＜40%4.用藥護理5.指導(dǎo)正確使用吸入器6.心理護理健康教育1.熟悉哮喘發(fā)作先兆及應(yīng)對措施,學會自我監(jiān)測.2.了解哮喘的本質(zhì)及發(fā)病機制3.認識到通過長期、標準的治療,可以有效地控制哮喘，幫助患者樹立信心4.了解并防止誘發(fā)哮喘各種因素5.學會發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法,何時去醫(yī)院就診或看急診6.了解常用治療藥物的作用特點、不良反響7.正確掌握使用各種定量霧化吸入裝置的技術(shù)課后思考1.支氣管哮喘的典型臨床表現(xiàn)是什么？

2.什么叫哮喘持續(xù)狀態(tài)?本科?內(nèi)科護理學?第4版尤黎明主編人民衛(wèi)生出版社?？?內(nèi)科護理學?第2版李秋萍主編人民衛(wèi)生出版社本科?內(nèi)科學?第7版陸再英主編人民衛(wèi)生出版社參考文獻謝謝支氣管激發(fā)試驗：測定氣道反響性激發(fā)劑〔乙酰甲膽堿、組胺〕FEV1下降>20%，為陽性用于FEV1>70%預(yù)計值支氣管舒張試驗：測定氣流受限的可逆性支氣管舒張藥〔沙丁胺醇、特布他林等〕FEV1增加>15%,且絕對值增加>200ml為陽性用于FEV1<70%預(yù)計值分級臨床表現(xiàn)肺功能改變間歇（第一級）癥狀<每周1次短暫發(fā)作夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80％預(yù)計值PEF≥80％個人最佳值PEF,FEV1變異率<20％輕度持續(xù)（第二級）癥狀≥每周1次,但<1次/日可影響活動及睡眠,夜間哮喘癥狀>2次/月,但<1次/周FEV1≥80％預(yù)計值PEF≥80％個人最佳值PEF,FEV1變異率20-30％中度持續(xù)（第三級）每日有癥狀,影響活動和睡眠,夜間哮喘癥狀≥1次/周FEV160-79％預(yù)計值PEF60-79％個人最佳值PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第四級）每日有癥狀,頻繁發(fā)作,經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀,體力活動受限FEV1<60%預(yù)計值PEF<60％個人最佳PEF或FEV1變異率>30％1g灰塵含有2000只塵螨影響其生存的主要條件是溫度和濕度豚草、梯牧草、六月草百幕大、蒿屬等花粉4.用藥護理★指導(dǎo)正確使用霧化吸入器以確保療效按醫(yī)囑用藥,不宜長期規(guī)律,單一,大量使用靜滴沙丁胺醇滴速為2～4ug/min注意心悸、骨骼肌震顫等不良反響發(fā)生—β2受體沖動劑4.用藥護理★吸入藥物后立即用清水充分漱口口服用藥宜在飯后服用全身不良反響有肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量不得自行減量或停藥—糖皮質(zhì)激素4.用藥護理★毒性反響:胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜注濃度不宜過高,注射時間＞10分鐘發(fā)熱,妊娠,小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲亢者慎用不宜西咪替丁,喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類合用緩釋片必須整片吞服—茶堿類4.用藥護理★色苷酸鈉