全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件

全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點1適應證各種原因所致的膝關節(jié)疼痛，畸形導致膝關節(jié)功能受限，經保守治療無效是主要的適應癥。包括膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、血友性關節(jié)炎、膝關節(jié)感染治愈后的骨關節(jié)炎、膝關節(jié)融合術后而軟組織及伸膝裝置完好的病例。適應證各種原因所致的膝關節(jié)疼痛，畸形導致膝關節(jié)功能受2禁忌證膝關節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶膝關節(jié)肌肉癱瘓或神經性關節(jié)病變，膝關節(jié)不能活動膝關節(jié)周圍軟組織及皮膚嚴重瘢痕或沒有足夠健康軟組織覆蓋禁忌證膝關節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶3單純的畸形和功能障礙一般不作為手術指征疼痛和畸形應同時存在單側間室的病變應行脛骨高位截骨或單髁置換病人要有現實的目標，人工關節(jié)達不到正常關節(jié)的功能單純的畸形和功能障礙一般不作為手術指征4術前準備站立前后位X線片、側位片、髕骨軸位片術前常規(guī)檢查術前切口入路的選擇，神經血管的檢查術前準備站立前后位X線片、側位片、髕骨軸位片5膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線正確關節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)61、正確的下肢力線下肢力線：三關節(jié)中心假體置換后正確力線：經膝關節(jié)

均勻的應力分布平衡的韌帶張力降低磨損1、正確的下肢力線假體置換后正確力線：經膝關節(jié)7全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件8全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件9標準的骨性對線股骨的解剖軸——應力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應力軸=0°標準的骨性對線股骨的解剖軸——應力軸=5～7°10假體對線股骨遠端切骨垂直于力學軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學軸線假體對線11全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件12前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達脛骨結節(jié)內側髕旁入路。沿股四頭肌腱內側緣切開股四頭肌腱，向下沿髕骨內側緣切開，保留髕骨邊緣4mm的支持帶，便于縫合，達髕韌帶內側止于脛骨結節(jié)內下方。前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達13全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件14全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件15髖、膝關節(jié)同時病變時應先做髖，確定髖關節(jié)旋轉中心股骨、脛骨（關節(jié)外）畸形影響力線應同時矯正股骨畸形踝關節(jié)內外翻畸形

應矯正下肢力線矯正順序髖、膝關節(jié)同時病變時下肢力線矯正順序16截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨股骨遠端外翻4-6°截骨股骨遠端前后截骨，決定了股骨側假體的大小及外旋的度數股骨前后的斜面截骨股骨開槽，脛骨開槽，保留或不保留后叉韌帶髕骨截骨截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨172、正確關節(jié)線和脛骨切骨量關節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內翻膝測外側平臺后緣2、正確關節(jié)線和脛骨切骨量關節(jié)線升高或降低將影響髕骨18關節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過100°關節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過120°關節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過120°Shojietal:Orthopedics,1990關節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，7193、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間20股骨側截骨股骨側截骨21全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件22髓內與髓外定位股骨——髓內定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內定位（壓配型髓內延長柄）髓內與髓外定位股骨——髓內定位23切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉建立屈曲間隙。先做脛骨用關節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。

股骨遠端切骨量少于9mm避免關節(jié)線上升或伸膝間隙大切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛24全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件25股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的大小、旋轉方向。切忌發(fā)生內旋切骨，否則易導致髕骨外翻或脫位。股骨前方截骨時不能傷及股骨前方的骨皮質，否則術后易發(fā)生股骨遠端骨折股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的26股骨髓內定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內幾mm股骨髓內定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內幾mm27股骨側測量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復屈曲位的關節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時的松弛股骨側測量后參照系統(tǒng)（最可靠）28股骨遠端截骨：髓內定位桿的插入點位于后叉韌帶止點的前外方，設置4-6°外翻，一般選擇5°；切骨厚度8-12mm通常股骨遠端的切面應呈“8”字形，或位于股骨髁間溝的最低點，如為卵園刮說明切少了，如果兩個面連在一起說明切多了，有硬化骨時小心截骨平面發(fā)生偏斜。股骨遠端截骨：髓內定位桿的插入點位于后叉韌通常29股骨遠端外翻角外翻角的確定：是髖關節(jié)中心與膝關節(jié)中心連線的垂直線髖關節(jié)內外翻會影響股骨遠端外翻角髖關節(jié)外翻型5°，內翻型7°股骨遠端外翻角30全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件31全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件32全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件33全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件34全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件35全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件36全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件37全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件38股骨側假體旋轉對線的確定1、Whiteside線（經滑車槽軸線）2、經內外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過外旋對線獲得屈曲間隙對稱的方法股骨側假體旋轉對線的確定1、Whiteside線（經滑車槽軸39全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件40全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件41全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件42全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件43外旋截骨后股骨內側髁后方應比外側髁后方多切2-3mm外旋截骨后股骨內側髁后方應比外側髁后方多切2-44全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件45全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件46矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側副韌帶松弛韌帶對稱矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側副韌帶松弛韌帶對稱47全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件48股骨假體旋轉軸對膝關節(jié)的影響膝關節(jié)負重下從0°至90°屈曲時

股骨假體內旋髕骨半脫位增加內側脛股關節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復髕骨軌跡減少內側脛股關節(jié)應力減少后交叉韌帶張力股骨假體旋轉軸對膝關節(jié)的影響膝關節(jié)負重下從0°至90°屈曲49脛骨側截骨脛骨側截骨50脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片厚度基本一致。截骨平面應垂直于脛骨軸線，后傾3°。截骨時應注意保護后方的血管神經及內外側副韌帶脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片51髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內外側皮質的中心易出現的錯誤是偏內遠端：踝穴中心點內外踝間距離偏內側3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內外側皮質的中心52全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件53全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件54全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件55全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件56脛骨后傾文獻報道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙屈曲時脛骰關節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點：伸直膝時，脛股關節(jié)面過伸屈膝時，股骨相對于脛骨的過多后滾脛骨后傾脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙57全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件58全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件59脛骨假體旋轉對位的確定1、脛骨結節(jié)為基準，中心點在脛骨結節(jié)中內1/3交界處：固定平臺忽略了膝關節(jié)站立伸直或負重時，股骨與脛骨關節(jié)匹配形合度；旋轉平臺假體時有效。2、固定平臺假體時，建立股骨的合適旋轉在膝關節(jié)伸直位時確定脛骨側旋轉。脛骨假體旋轉對位的確定1、脛骨結節(jié)為基準，中心點在脛骨結節(jié)中60試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經過正確的截骨后多數能完全糾正；內側軟組織的松解應在脛骨內側緣，鵝足腱止點上方，緊貼脛骨，用骨刀分離直至脛骨平臺后內側角；髕旁外側支持帶的松解試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經過正確61全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件62全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件63全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件64切骨后伸屈間隙不等的調整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內外側松解后髁切骨減型號平臺后傾加大

平臺切骨后髁切骨，減型號松高度屈曲假體或股骨遠端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠端切骨

墊片加厚切骨后伸屈間隙不等的調整伸直間隙合適緊松合適OK松解后65伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會導致早期撞擊，影響膝關節(jié)屈曲伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅66輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅股骨后方關節(jié)囊松解股骨后側隱窩松解輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅67嚴重屈曲畸形處理程序

1、適當截骨；2、松解后關節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解嚴重屈曲畸形處理程序1、適當截骨；684、切骨后伸屈梯形間隙內翻畸形外翻畸形4、切骨后伸屈梯形間隙內翻畸形69

軟組織平衡的設計韌帶松解或緊縮恢復骨性對線伸屈間隙對稱選擇合適假體恢復正常的髕骨軌跡軟組織平衡的設計70膝內翻先做伸直位平衡松解內側關節(jié)囊MCL截骨切除內側骨贅，內后角骨贅平衡內外側間隙膝內翻先做伸直位平衡71全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件72膝外翻病因源自股骨，外側髁的遠端和后側發(fā)育不良股骨遠端截骨角度≤5°屈曲位時內側松弛外側緊張確定股骨外旋、適當松解外側副韌帶膝外翻病因源自股骨，外側髁的遠端和后側發(fā)育不良73膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側骨缺損，外側軟組織攣縮，內側有完整的軟組織穩(wěn)定結構(90-95%)膝外翻畸形Krackow分型74全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件75全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件76膝外側松解的軟組織：

后外側關節(jié)囊髂脛束外側副韌帶腓腸肌外側頭股二頭肌腱腘肌腱膝外側松解的軟組織：77髕骨截骨髕骨截骨78髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數髕骨假體厚度10mm，切除厚度應為10mm，髕骨截骨保留厚度15mm，髕骨保留太多易導致支持帶緊張，髕骨脫位；保留太少易骨折；髕骨假體應盡量靠內置入。髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數髕骨假79全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件80下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良下肢殘留外翻畸形髕骨軌跡不良81全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件82全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件83假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按已截骨的軸線及開槽安裝，避免股骨假體后傾及擊入假體時發(fā)生骨折及塌陷。假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按84膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線正確關節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)85術后康復1、術前超前鎮(zhèn)痛2、術后膝關節(jié)支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉等長收縮，第二天拔引流管后開始屈伸練習3、術后1周屈膝達90°，2周達100°-120°4、術后加強股四頭肌訓練5、術后第2天支具保護下下地行走術后康復1、術前超前鎮(zhèn)痛86謝謝！謝謝！87全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件88全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件89全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件90手術技術及要點手術技術及要點91全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件92脛骨內側軟組織的分離脛骨內側軟組織的分離93全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件94全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件95脛骨平臺的顯露及脫位髕前脂肪墊部分切除，股骨近端前方髕上囊脂肪組織切除，去除骨贅及增生的滑膜，切除殘余的半月板，切除交叉韌帶。脛骨平臺的顯露及脫位髕前脂肪墊部分切除，股骨近96全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件97全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件98全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件99全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件100全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件101全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件102全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件103全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件104全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件105全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件106全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件107決定股骨外旋3°截骨的方法：器械設定預置3°截骨屈膝測定內外側等張的情況下截出一個矩形間隙通過內外上髁的連線決定垂直于滑車切跡的中心連線的白線決定股骨外旋3°截骨的方法：器械設定預置3°截骨108全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件109股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面股骨前后方截骨完成后再截股骨前后方的斜面110全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件111全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件112全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件113股骨和脛骨截骨完成后應注意觀察屈曲和伸直間隙應為相等的矩形間隙股骨和脛骨截骨完成后應注意觀察屈曲和伸直間隙應114全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件115全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件116全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件117全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件118全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件119全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件120全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件121全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件122全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件123全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件124全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件125全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件126全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件127縫合：屈膝位上逐層縫合縫合：屈膝位上逐層縫合128全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件129全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件130全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件131全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件132全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件133全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件134全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件135全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件136全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件137全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件138全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件139全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件140全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件141全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件142全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件143全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件144全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件145全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件146全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件147全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件148全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件149全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件150全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件151全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件152全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件153全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點154適應證各種原因所致的膝關節(jié)疼痛，畸形導致膝關節(jié)功能受限，經保守治療無效是主要的適應癥。包括膝關節(jié)骨關節(jié)炎、類風濕關節(jié)炎、創(chuàng)傷性關節(jié)炎、血友性關節(jié)炎、膝關節(jié)感染治愈后的骨關節(jié)炎、膝關節(jié)融合術后而軟組織及伸膝裝置完好的病例。適應證各種原因所致的膝關節(jié)疼痛，畸形導致膝關節(jié)功能受155禁忌證膝關節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶膝關節(jié)肌肉癱瘓或神經性關節(jié)病變，膝關節(jié)不能活動膝關節(jié)周圍軟組織及皮膚嚴重瘢痕或沒有足夠健康軟組織覆蓋禁忌證膝關節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶156單純的畸形和功能障礙一般不作為手術指征疼痛和畸形應同時存在單側間室的病變應行脛骨高位截骨或單髁置換病人要有現實的目標，人工關節(jié)達不到正常關節(jié)的功能單純的畸形和功能障礙一般不作為手術指征157術前準備站立前后位X線片、側位片、髕骨軸位片術前常規(guī)檢查術前切口入路的選擇，神經血管的檢查術前準備站立前后位X線片、側位片、髕骨軸位片158膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線正確關節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)1591、正確的下肢力線下肢力線：三關節(jié)中心假體置換后正確力線：經膝關節(jié)

均勻的應力分布平衡的韌帶張力降低磨損1、正確的下肢力線假體置換后正確力線：經膝關節(jié)160全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件161全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件162標準的骨性對線股骨的解剖軸——應力軸=5～7°脛骨的解剖軸——應力軸=0°標準的骨性對線股骨的解剖軸——應力軸=5～7°163假體對線股骨遠端切骨垂直于力學軸線脛骨切骨垂直于脛骨力學軸線假體對線164全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件165前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達脛骨結節(jié)內側髕旁入路。沿股四頭肌腱內側緣切開股四頭肌腱，向下沿髕骨內側緣切開，保留髕骨邊緣4mm的支持帶，便于縫合，達髕韌帶內側止于脛骨結節(jié)內下方。前正中入路：髕骨上極上方7cm，下極5cm達166全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件167全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件168髖、膝關節(jié)同時病變時應先做髖，確定髖關節(jié)旋轉中心股骨、脛骨（關節(jié)外）畸形影響力線應同時矯正股骨畸形踝關節(jié)內外翻畸形

應矯正下肢力線矯正順序髖、膝關節(jié)同時病變時下肢力線矯正順序169截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨股骨遠端外翻4-6°截骨股骨遠端前后截骨，決定了股骨側假體的大小及外旋的度數股骨前后的斜面截骨股骨開槽，脛骨開槽，保留或不保留后叉韌帶髕骨截骨截骨基本原則垂直于脛骨軸線的平臺截骨1702、正確關節(jié)線和脛骨切骨量關節(jié)線升高或降低將影響髕骨和滑車的位置脛骨切骨10mm，從脛骨突起處測內翻膝測外側平臺后緣2、正確關節(jié)線和脛骨切骨量關節(jié)線升高或降低將影響髕骨171關節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，74%的病人難以屈膝超過100°關節(jié)線上升≤10mm，32%屈膝超過120°關節(jié)線上升＞10mm，7%能屈膝超過120°Shojietal:Orthopedics,1990關節(jié)線的上升和髕骨厚度的增加阻礙屈膝髕骨厚度增加20%，71723、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間隙3、切骨與伸屈間隙正確地切骨易于建立對稱的伸屈矩形間173股骨側截骨股骨側截骨174全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件175髓內與髓外定位股骨——髓內定位脛骨——髓外定位（特別脛骨弓形明顯）髓內定位（壓配型髓內延長柄）髓內與髓外定位股骨——髓內定位176切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛骨髓外對位裝置的旋轉建立屈曲間隙。先做脛骨用關節(jié)間隔墊來獲得對稱的平衡伸直間隙。

股骨遠端切骨量少于9mm避免關節(jié)線上升或伸膝間隙大切骨順序和切骨量先做股骨通過股骨假體相對于脛177全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件178股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的大小、旋轉方向。切忌發(fā)生內旋切骨，否則易導致髕骨外翻或脫位。股骨前方截骨時不能傷及股骨前方的骨皮質，否則術后易發(fā)生股骨遠端骨折股骨前方截骨：股骨前后方的截骨決定了假體的179股骨髓內定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內幾mm股骨髓內定位進化PCL止點上方約1cm處，常偏內幾mm180股骨側測量后參照系統(tǒng)（最可靠）恢復屈曲位的關節(jié)線平衡后交叉韌帶減少中度屈曲時的松弛股骨側測量后參照系統(tǒng)（最可靠）181股骨遠端截骨：髓內定位桿的插入點位于后叉韌帶止點的前外方，設置4-6°外翻，一般選擇5°；切骨厚度8-12mm通常股骨遠端的切面應呈“8”字形，或位于股骨髁間溝的最低點，如為卵園刮說明切少了，如果兩個面連在一起說明切多了，有硬化骨時小心截骨平面發(fā)生偏斜。股骨遠端截骨：髓內定位桿的插入點位于后叉韌通常182股骨遠端外翻角外翻角的確定：是髖關節(jié)中心與膝關節(jié)中心連線的垂直線髖關節(jié)內外翻會影響股骨遠端外翻角髖關節(jié)外翻型5°，內翻型7°股骨遠端外翻角183全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件184全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件185全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件186全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件187全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件188全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件189全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件190全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件191股骨側假體旋轉對線的確定1、Whiteside線（經滑車槽軸線）2、經內外上髁連線3、后髁連線3°外旋4、通過外旋對線獲得屈曲間隙對稱的方法股骨側假體旋轉對線的確定1、Whiteside線（經滑車槽軸192全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件193全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件194全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件195全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件196外旋截骨后股骨內側髁后方應比外側髁后方多切2-3mm外旋截骨后股骨內側髁后方應比外側髁后方多切2-197全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件198全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件199矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側副韌帶松弛韌帶對稱矩型屈曲間隙梯型屈曲間隙外側副韌帶松弛韌帶對稱200全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件201股骨假體旋轉軸對膝關節(jié)的影響膝關節(jié)負重下從0°至90°屈曲時

股骨假體內旋髕骨半脫位增加內側脛股關節(jié)壓力增加后交叉韌帶張力

股骨假體外旋恢復髕骨軌跡減少內側脛股關節(jié)應力減少后交叉韌帶張力股骨假體旋轉軸對膝關節(jié)的影響膝關節(jié)負重下從0°至90°屈曲202脛骨側截骨脛骨側截骨203脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片厚度基本一致。截骨平面應垂直于脛骨軸線，后傾3°。截骨時應注意保護后方的血管神經及內外側副韌帶脛骨平臺截骨：髓外定位，截骨量與置入墊片204髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內外側皮質的中心易出現的錯誤是偏內遠端：踝穴中心點內外踝間距離偏內側3mm

脛骨力線正確才能避免脛骨切骨內外翻和獲得相等的伸屈矩形間隙。髓外定位脛骨力線確定近端：脛骨內外側皮質的中心205全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件206全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件207全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件208全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件209脛骨后傾文獻報道：脛骨后傾0°-15°的差異一般3°-5°假體后傾角度與術前后傾角度一致最好脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙屈曲時脛骰關節(jié)接觸面大脛骨后傾缺點：伸直膝時，脛股關節(jié)面過伸屈膝時，股骨相對于脛骨的過多后滾脛骨后傾脛骨后傾優(yōu)點：打開屈曲間隙210全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件211全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件212脛骨假體旋轉對位的確定1、脛骨結節(jié)為基準，中心點在脛骨結節(jié)中內1/3交界處：固定平臺忽略了膝關節(jié)站立伸直或負重時，股骨與脛骨關節(jié)匹配形合度；旋轉平臺假體時有效。2、固定平臺假體時，建立股骨的合適旋轉在膝關節(jié)伸直位時確定脛骨側旋轉。脛骨假體旋轉對位的確定1、脛骨結節(jié)為基準，中心點在脛骨結節(jié)中213試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經過正確的截骨后多數能完全糾正；內側軟組織的松解應在脛骨內側緣，鵝足腱止點上方，緊貼脛骨，用骨刀分離直至脛骨平臺后內側角；髕旁外側支持帶的松解試模的安裝及測試軟組織平衡：輕度的畸形經過正確214全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件215全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件216全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件217切骨后伸屈間隙不等的調整（包括屈曲畸形）伸直間隙屈曲間隙合適緊松合適OK松解后方股骨遠端切骨后髁切骨，墊片加厚緊內外側松解后髁切骨減型號平臺后傾加大

平臺切骨后髁切骨，減型號松高度屈曲假體或股骨遠端切骨墊片加厚高度屈曲假體或股骨遠端切骨

墊片加厚切骨后伸屈間隙不等的調整伸直間隙合適緊松合適OK松解后218伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅后方骨贅的存在會導致早期撞擊，影響膝關節(jié)屈曲伸直間隙緊，切除股骨髁后方骨贅219輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅股骨后方關節(jié)囊松解股骨后側隱窩松解輕度屈曲攣縮切除后方的骨贅220嚴重屈曲畸形處理程序

1、適當截骨；2、松解后關節(jié)囊，（腘斜肌韌帶與半膜肌反折部與后關節(jié)囊相融合3、再次截骨4、再次松解嚴重屈曲畸形處理程序1、適當截骨；2214、切骨后伸屈梯形間隙內翻畸形外翻畸形4、切骨后伸屈梯形間隙內翻畸形222

軟組織平衡的設計韌帶松解或緊縮恢復骨性對線伸屈間隙對稱選擇合適假體恢復正常的髕骨軌跡軟組織平衡的設計223膝內翻先做伸直位平衡松解內側關節(jié)囊MCL截骨切除內側骨贅，內后角骨贅平衡內外側間隙膝內翻先做伸直位平衡224全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件225膝外翻病因源自股骨，外側髁的遠端和后側發(fā)育不良股骨遠端截骨角度≤5°屈曲位時內側松弛外側緊張確定股骨外旋、適當松解外側副韌帶膝外翻病因源自股骨，外側髁的遠端和后側發(fā)育不良226膝外翻畸形Krackow分型Ⅰ型：外側骨缺損，外側軟組織攣縮，內側有完整的軟組織穩(wěn)定結構(90-95%)膝外翻畸形Krackow分型227全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件228全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件229膝外側松解的軟組織：

后外側關節(jié)囊髂脛束外側副韌帶腓腸肌外側頭股二頭肌腱腘肌腱膝外側松解的軟組織：230髕骨截骨髕骨截骨231髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數髕骨假體厚度10mm，切除厚度應為10mm，髕骨截骨保留厚度15mm，髕骨保留太多易導致支持帶緊張，髕骨脫位；保留太少易骨折；髕骨假體應盡量靠內置入。髕骨截骨：髕骨平均厚度25mm，多數髕骨假232全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件233下肢殘留外翻畸形股骨假體外翻放置髕骨高位假體幾何形狀不良，解剖型滑車翼易與髕骨匹配髕骨軌跡不良下肢殘留外翻畸形髕骨軌跡不良234全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件235全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件236假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按已截骨的軸線及開槽安裝，避免股骨假體后傾及擊入假體時發(fā)生骨折及塌陷。假體的安裝：先髕骨、脛骨然后股骨髁，要按237膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線正確關節(jié)線軟組織平衡相等伸屈位間隙正確髕骨軌跡正確選擇假體一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)膝關節(jié)置換術原則建立下肢力線一力線二間隙三骨面四平八穩(wěn)238術后康復1、術前超前鎮(zhèn)痛2、術后膝關節(jié)支具固定于伸直位，麻醉清醒后肌肉等長收縮，第二天拔引流管后開始屈伸練習3、術后1周屈膝達90°，2周達100°-120°4、術后加強股四頭肌訓練5、術后第2天支具保護下下地行走術后康復1、術前超前鎮(zhèn)痛239謝謝！謝謝！240全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件241全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件242全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件243手術技術及要點手術技術及要點244全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件245脛骨內側軟組織的分離脛骨內側軟組織的分離246全膝關節(jié)置換的基本原則及技術要點課件247全