人為因素和航空法規(guī)課件

《人為因素和航空法規(guī)》第2版

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第05章維修差錯管理工具

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第05章維修差錯管1第5章維修差錯管理工具5.1維修差錯管理原則目前的差錯管理技術(shù)中，大部分技術(shù)是為了防止事故征候和事故再次發(fā)生。雖然證實是有價值的，但也存在局限性。所有的管理實質(zhì)上都依賴于EarlWiener的4P理論：原則（philosophy）、政策（policy）、程序（procedure）和實踐（practices）。在差錯管理中，原則的價值至少是其他三方面的兩倍。差錯管理應(yīng)該遵從以下原則：科學(xué)對待差錯，打破責(zé)備怪圈；系統(tǒng)管理差錯，不斷改進系統(tǒng)；合理調(diào)配資源，關(guān)注可管理因素。5.1.1

科學(xué)對待差錯，打破責(zé)備怪圈人為差錯不是道德問題。人為差錯的后果可能是令人感到不快甚至極具破壞性，但它的發(fā)生就像呼吸與睡眠一樣，是人類生活中不可或缺的一部分。人的易錯性可以減輕，但永遠(yuǎn)也不可能消除。第5章維修差錯管理工具5.1維修差錯管理原則目前的差錯2第5章維修差錯管理工具打破責(zé)備怪圈差錯是由人的本性所決定的，所以要指望一個人從不犯錯誤是絕對不可能的。對于他人所犯的差錯，被看作是一種選擇的結(jié)果，認(rèn)為有故意的成分，因此應(yīng)該遭到責(zé)備。在受到責(zé)備之后，還重復(fù)發(fā)生此類差錯，理所當(dāng)然更應(yīng)該受到責(zé)備，因為它們似乎是蓄意地、無視警告和不服從制裁。如此這樣，責(zé)備循環(huán)下去，形成了責(zé)備怪圈。通常責(zé)備包括警告、處罰、教導(dǎo)“工作要仔細(xì)”等。實際上人們的行動自由僅僅是幻想。所有成年人的行為在某種程度上都受到自己不能夠控制的諸多因素（例如，人們普遍存在從眾心理和服從權(quán)威）所限制。差錯本質(zhì)上并不是壞事差錯不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至導(dǎo)致事故，造成人員傷亡和財產(chǎn)的損失。而差錯的另一面是十分有用而且能夠預(yù)防，差錯也能幫助我們走向成功。差錯和智能如同一枚硬幣的兩面。差錯不只是為智能所付出的代價，而是我們智能的一部分，并且成為保證可靠性的基礎(chǔ)。差錯能讓我們“吃一塹長一智”。可以說航空器的每一次進步可能都是一次血的教訓(xùn)換來的。第5章維修差錯管理工具打破責(zé)備怪圈差錯是由人的本性所決定3第5章維修差錯管理工具以科學(xué)的方式對待差錯應(yīng)該盡可能消除人的感情因素和法律、道義上的“譴責(zé)”和“責(zé)任”，改變將人為差錯看成是一種純粹失敗的思維方式，采用一種更全面更有說服力的態(tài)度來對待人為差錯。承認(rèn)犯錯誤是人的天性，對差錯采取正確態(tài)度，鼓勵人們報告差錯并采取積極的預(yù)防措施，這樣才能防止差錯的重復(fù)發(fā)生。中國民航局已經(jīng)建立了強制信息報告系統(tǒng)和自愿報告系統(tǒng)來收集系統(tǒng)安全信息。所謂強制信息報告系統(tǒng)是對飛行事故、地面航空事故和事故癥侯要求強制報告。自愿報告系統(tǒng)則是針對航空運行中存在的大量不安全事件、運行差錯或運行危險源進行自愿報告。通過鼓勵維修人員報告發(fā)生在自己工作中的差錯、危險源而提醒、幫助其他可能受到同樣安全威脅的同行，將工作中的差錯轉(zhuǎn)化為對集體、團隊和組織的貢獻。為了消除報告人擔(dān)心遭受處罰的心理，必須制定明確的政策來鼓勵和保護報告人，提高自愿報告的積極性。第5章維修差錯管理工具以科學(xué)的方式對待差錯應(yīng)該盡可能消除4第5章維修差錯管理工具5.1.2

系統(tǒng)管理差錯，不斷改進系統(tǒng)差錯是在系統(tǒng)中發(fā)生的，對待差錯要采用系統(tǒng)方案。1．差錯是結(jié)果，不是原因根據(jù)前面講到的REASON模型，差錯事件是由顯性失效和隱性狀況共同作用發(fā)生的。操作人員是處于系統(tǒng)界面的末端，他們并非事故的策動者，而是“已等待中的事故”的承受者。事故調(diào)查的目的不是為了追責(zé)任、分?jǐn)傔^失；而是為了防止同樣差錯的再次發(fā)生。因此，事故調(diào)查的首要目的應(yīng)是找到系統(tǒng)的缺陷，加強系統(tǒng)的防御。從這一點來看，應(yīng)該將差錯視為結(jié)果而非原因。2．要實現(xiàn)有效的差錯管理在于系統(tǒng)的不斷改進而非局部的修整總傾向于將注意力集中在發(fā)生差錯的人身上，并努力確保該事件不會再次發(fā)生。然而設(shè)法阻止個人差錯的再發(fā)生，無異于是在打蚊子。打死一只蚊子，其他的蚊子還會來叮咬。解決蚊子問題的唯一方法是將它們賴于繁殖的濕地抽干。不安全的活動在壞設(shè)備、惡劣工作條件、商業(yè)和運行的壓力等“濕地”中繁殖。第5章維修差錯管理工具5.1.2系統(tǒng)管理差錯，不斷改5第5章維修差錯管理工具5.1.3

合理調(diào)配資源，關(guān)注可管理因素差錯管理的關(guān)鍵是以有限的資源來糾正和改進絕大多數(shù)可以改進的事情。簡而言之，這意味著差錯管理是管理可管理的事情。差錯管理中最常見的錯誤是想要竭力控制不可控的因素。與一個差錯直接相關(guān)的精神狀態(tài)（例如，急切、分心、遺忘等）是一系列致因因素中最持續(xù)和最難管理的因素。而任務(wù)的性質(zhì)、工具的質(zhì)量、工作現(xiàn)場的條件、組織機構(gòu)等要比不可避免的、不可預(yù)測的、短暫的精神狀態(tài)因素更容易被管理。5.1.4重視差錯管理的重點和目標(biāo)1．解決重復(fù)多發(fā)差錯差錯可能源于各種情況特定的組合，也可能源于反復(fù)出現(xiàn)的工作狀況。前者是隨機差錯，就是說差錯的發(fā)生很難預(yù)測；而后者是系統(tǒng)性或重復(fù)性差錯。將這些重復(fù)發(fā)生的差錯類型鎖定為解決的目標(biāo)，是利用有限的資源進行差錯管理的最有效方法。2．將表現(xiàn)良好的員工變成表現(xiàn)杰出的員工大量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，嚴(yán)重事故經(jīng)常是由那些有著豐富工作經(jīng)驗并且長期以來無不良記錄的人導(dǎo)致的。差錯管理的首要目的是使那些訓(xùn)練有素、積極進取的人們變得更為杰出。優(yōu)秀的工作人員會定期在心里演練對各種情況的反應(yīng)，以此方式讓自己在面臨那些潛在的挑戰(zhàn)性工作時能有所準(zhǔn)備。第5章維修差錯管理工具5.1.3合理調(diào)配資源，關(guān)注6第5章維修差錯管理工具5.2HFACS-ME（維修中的人為差錯分析和分類系統(tǒng)）5.2.1HFACS（人為差錯分析和分類系統(tǒng)）結(jié)構(gòu)體系人為差錯分析和分類系統(tǒng)（humanfactorsanalysisandclassificationsystem，HFACS）。它建立在REASON模型基礎(chǔ)上，定義了REASON模型中的隱性因素和顯性因素，描述了四個層次的失效，每個層次都對應(yīng)于REASON模型的一個層面。HFACS是一種同時具有科學(xué)性和實用性的用于事故調(diào)查和分析的工具。HFACS-ME中的ME是maintenanceextension的縮寫，HFACS-ME是HFACS在維修中應(yīng)用的擴展。操作人員的不安全行為（——差錯和違章）1）差錯決策差錯選擇程序是的決策差錯選擇方案時的決策差錯解決問題是的決策差錯認(rèn)知差錯視覺幻覺方位感缺失距離、大小、顏色判斷失誤技能差錯注意力差錯記憶差錯技巧差錯第5章維修差錯管理工具5.2HFACS-ME（維修中7第5章維修差錯管理工具2）違規(guī)習(xí)慣違規(guī)未遵守航空規(guī)章／國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)／維修管理手冊、沒有遵守簡令、不適當(dāng)?shù)某绦虻取Ｌ厥膺`規(guī)表現(xiàn)為孤立偏離規(guī)定通常被視為偶然性違規(guī)不代表人員的典型行為不安全行為的前提條件（1）操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)精神狀態(tài)差、身體狀態(tài)差、身心限制。（2）操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的操作維修資源管理不善個人準(zhǔn)備不足第5章維修差錯管理工具2）違規(guī)習(xí)慣違規(guī)特殊違規(guī)不安全行為8第5章維修差錯管理工具（1）監(jiān)督不充分訓(xùn)練管理不當(dāng)、未跟蹤資格能力、缺乏專業(yè)指導(dǎo)等。不安全的監(jiān)督（——管理監(jiān)督層的漏洞）（2）計劃不恰當(dāng)不適當(dāng)?shù)墓ぷ鞴?jié)奏人員調(diào)配和排班不當(dāng)過大的任務(wù)風(fēng)險等。（3）問題未正確解決未糾正不恰當(dāng)?shù)男袨?、未采取糾正措施、未報告不安全趨勢等。（4）監(jiān)督違規(guī)授權(quán)不必要的危險做法、未強制執(zhí)行規(guī)則和規(guī)章、授權(quán)不具資格的人員工作等。組織影響（——決策組織層的漏洞）（1）資源管理不當(dāng)指組織在資源管理、分配與保持上的決策出現(xiàn)錯誤或偏差。（2）不良組織文化指組織中盛行的不良風(fēng)氣。（3）運行流程缺陷指管理組織內(nèi)部對各類工作所制定的企業(yè)決策和規(guī)則存在漏洞。第5章維修差錯管理工具（1）監(jiān)督不充分不安全的監(jiān)督（——9第5章維修差錯管理工具5.2.2HFACS-ME（維修中的人為差錯分析和分類系統(tǒng)）用于捕獲四個層面預(yù)防體系的缺失或存在的不足，甚至不安全的情況：管理狀況（組織和監(jiān)管）維護者狀態(tài)工作情況維護者行為。利用該框架可以識別目標(biāo)從而進行干預(yù)。不安全的管理、維護者和工作情況都是潛在情況，會影響維護者的表現(xiàn)并導(dǎo)致不安全的維護行為，甚至是顯性失效。不安全的維護者行為會直接導(dǎo)致事故或人員受傷、設(shè)備損壞，它還會產(chǎn)生不安全的維修狀況，使得飛行機組不得不在起飛、飛行或著陸時進行處置（例如，液壓管路扭矩過大，飛行中失效造成火災(zāi)）。另外，與維修性設(shè)計、維護程序和標(biāo)準(zhǔn)維護操作有關(guān)的不安全管理狀況會造成不安全的維修狀況。第5章維修差錯管理工具5.2.2HFACS-ME（10第5章維修差錯管理工具其中每個主要組成要素都有三個層次來反映維修差錯發(fā)生時從宏觀到微觀的變化。第5章維修差錯管理工具其中每個主要組成要素都有三個層次來11第5章維修差錯管理工具第5章維修差錯管理工具12第5章維修差錯管理工具第5章維修差錯管理工具13第5章維修差錯管理工具第5章維修差錯管理工具14第5章維修差錯管理工具第5章維修差錯管理工具15第5章維修差錯管理工具5.3DirtyDozen（“一打垃圾”or“人為因素十二陷阱”）5.3.1DirtyDozen研究起源源于1989年3月10日的一起空難。雖然該起空難與維修人員沒有直接關(guān)系，但卻引起加拿大運輸部對航空維修人為因素的重視。1993年，加拿大運輸部聘請GordonDupont教授作為特殊項目協(xié)調(diào)員，開發(fā)《維修中人的表現(xiàn)》（HumanPerformanceinMaintenance）課程。1994年，GordonDupont研究團隊成功識別出在航空維修中，最容易導(dǎo)致航空維修人員出現(xiàn)失誤并最終導(dǎo)致維修差錯的12條因素，并繪制了12幅宣傳畫。小知識：安大略航空1363號班機是安大略航空公司由桑德貝飛往溫尼伯，中停得萊登的定期航班。1989年3月10日，一架編號為C-FONG的?？薋-28飛機執(zhí)行此任務(wù)時由于機翼結(jié)冰導(dǎo)致起飛失敗墜毀，造成全機24人死亡，45人受傷。此空難譯為空中浩劫第七季第7輯「困于暴雪」第5章維修差錯管理工具5.3DirtyDozen16第5章維修差錯管理工具5.3.2DirtyDozen內(nèi)容1．溝通不良(lackofcommunication)2．驕傲自滿(complacency)第5章維修差錯管理工具5.3.2DirtyDoz17第5章維修差錯管理工具3.缺乏專業(yè)知識(lackofknowledge)4．分心(distraction)第5章維修差錯管理工具3.缺乏專業(yè)知識(lackof18第5章維修差錯管理工具5．缺乏團隊合作(lackofteamwork)6.疲勞(fatigue)第5章維修差錯管理工具5．缺乏團隊合作(lackof19第5章維修差錯管理工具7．資源不足(lackofresources)8．時間壓力(pressure)第5章維修差錯管理工具7．資源不足(lackofre20第5章維修差錯管理工具9．缺乏主見(lackofassertiveness)10．緊張壓力(stress)第5章維修差錯管理工具9．缺乏主見(lackofas21第5章維修差錯管理工具11．缺乏警覺(lackofawareness)12．不良的慣例(norms)第5章維修差錯管理工具11．缺乏警覺(lackofa22

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第05章維修差錯管23第5章維修差錯管理工具5.1維修差錯管理原則目前的差錯管理技術(shù)中，大部分技術(shù)是為了防止事故征候和事故再次發(fā)生。雖然證實是有價值的，但也存在局限性。所有的管理實質(zhì)上都依賴于EarlWiener的4P理論：原則（philosophy）、政策（policy）、程序（procedure）和實踐（practices）。在差錯管理中，原則的價值至少是其他三方面的兩倍。差錯管理應(yīng)該遵從以下原則：科學(xué)對待差錯，打破責(zé)備怪圈；系統(tǒng)管理差錯，不斷改進系統(tǒng)；合理調(diào)配資源，關(guān)注可管理因素。5.1.1

科學(xué)對待差錯，打破責(zé)備怪圈人為差錯不是道德問題。人為差錯的后果可能是令人感到不快甚至極具破壞性，但它的發(fā)生就像呼吸與睡眠一樣，是人類生活中不可或缺的一部分。人的易錯性可以減輕，但永遠(yuǎn)也不可能消除。第5章維修差錯管理工具5.1維修差錯管理原則目前的差錯24第5章維修差錯管理工具打破責(zé)備怪圈差錯是由人的本性所決定的，所以要指望一個人從不犯錯誤是絕對不可能的。對于他人所犯的差錯，被看作是一種選擇的結(jié)果，認(rèn)為有故意的成分，因此應(yīng)該遭到責(zé)備。在受到責(zé)備之后，還重復(fù)發(fā)生此類差錯，理所當(dāng)然更應(yīng)該受到責(zé)備，因為它們似乎是蓄意地、無視警告和不服從制裁。如此這樣，責(zé)備循環(huán)下去，形成了責(zé)備怪圈。通常責(zé)備包括警告、處罰、教導(dǎo)“工作要仔細(xì)”等。實際上人們的行動自由僅僅是幻想。所有成年人的行為在某種程度上都受到自己不能夠控制的諸多因素（例如，人們普遍存在從眾心理和服從權(quán)威）所限制。差錯本質(zhì)上并不是壞事差錯不好的一面是它有可能造成不良后果，甚至導(dǎo)致事故，造成人員傷亡和財產(chǎn)的損失。而差錯的另一面是十分有用而且能夠預(yù)防，差錯也能幫助我們走向成功。差錯和智能如同一枚硬幣的兩面。差錯不只是為智能所付出的代價，而是我們智能的一部分，并且成為保證可靠性的基礎(chǔ)。差錯能讓我們“吃一塹長一智”?？梢哉f航空器的每一次進步可能都是一次血的教訓(xùn)換來的。第5章維修差錯管理工具打破責(zé)備怪圈差錯是由人的本性所決定25第5章維修差錯管理工具以科學(xué)的方式對待差錯應(yīng)該盡可能消除人的感情因素和法律、道義上的“譴責(zé)”和“責(zé)任”，改變將人為差錯看成是一種純粹失敗的思維方式，采用一種更全面更有說服力的態(tài)度來對待人為差錯。承認(rèn)犯錯誤是人的天性，對差錯采取正確態(tài)度，鼓勵人們報告差錯并采取積極的預(yù)防措施，這樣才能防止差錯的重復(fù)發(fā)生。中國民航局已經(jīng)建立了強制信息報告系統(tǒng)和自愿報告系統(tǒng)來收集系統(tǒng)安全信息。所謂強制信息報告系統(tǒng)是對飛行事故、地面航空事故和事故癥侯要求強制報告。自愿報告系統(tǒng)則是針對航空運行中存在的大量不安全事件、運行差錯或運行危險源進行自愿報告。通過鼓勵維修人員報告發(fā)生在自己工作中的差錯、危險源而提醒、幫助其他可能受到同樣安全威脅的同行，將工作中的差錯轉(zhuǎn)化為對集體、團隊和組織的貢獻。為了消除報告人擔(dān)心遭受處罰的心理，必須制定明確的政策來鼓勵和保護報告人，提高自愿報告的積極性。第5章維修差錯管理工具以科學(xué)的方式對待差錯應(yīng)該盡可能消除26第5章維修差錯管理工具5.1.2

系統(tǒng)管理差錯，不斷改進系統(tǒng)差錯是在系統(tǒng)中發(fā)生的，對待差錯要采用系統(tǒng)方案。1．差錯是結(jié)果，不是原因根據(jù)前面講到的REASON模型，差錯事件是由顯性失效和隱性狀況共同作用發(fā)生的。操作人員是處于系統(tǒng)界面的末端，他們并非事故的策動者，而是“已等待中的事故”的承受者。事故調(diào)查的目的不是為了追責(zé)任、分?jǐn)傔^失；而是為了防止同樣差錯的再次發(fā)生。因此，事故調(diào)查的首要目的應(yīng)是找到系統(tǒng)的缺陷，加強系統(tǒng)的防御。從這一點來看，應(yīng)該將差錯視為結(jié)果而非原因。2．要實現(xiàn)有效的差錯管理在于系統(tǒng)的不斷改進而非局部的修整總傾向于將注意力集中在發(fā)生差錯的人身上，并努力確保該事件不會再次發(fā)生。然而設(shè)法阻止個人差錯的再發(fā)生，無異于是在打蚊子。打死一只蚊子，其他的蚊子還會來叮咬。解決蚊子問題的唯一方法是將它們賴于繁殖的濕地抽干。不安全的活動在壞設(shè)備、惡劣工作條件、商業(yè)和運行的壓力等“濕地”中繁殖。第5章維修差錯管理工具5.1.2系統(tǒng)管理差錯，不斷改27第5章維修差錯管理工具5.1.3

合理調(diào)配資源，關(guān)注可管理因素差錯管理的關(guān)鍵是以有限的資源來糾正和改進絕大多數(shù)可以改進的事情。簡而言之，這意味著差錯管理是管理可管理的事情。差錯管理中最常見的錯誤是想要竭力控制不可控的因素。與一個差錯直接相關(guān)的精神狀態(tài)（例如，急切、分心、遺忘等）是一系列致因因素中最持續(xù)和最難管理的因素。而任務(wù)的性質(zhì)、工具的質(zhì)量、工作現(xiàn)場的條件、組織機構(gòu)等要比不可避免的、不可預(yù)測的、短暫的精神狀態(tài)因素更容易被管理。5.1.4重視差錯管理的重點和目標(biāo)1．解決重復(fù)多發(fā)差錯差錯可能源于各種情況特定的組合，也可能源于反復(fù)出現(xiàn)的工作狀況。前者是隨機差錯，就是說差錯的發(fā)生很難預(yù)測；而后者是系統(tǒng)性或重復(fù)性差錯。將這些重復(fù)發(fā)生的差錯類型鎖定為解決的目標(biāo)，是利用有限的資源進行差錯管理的最有效方法。2．將表現(xiàn)良好的員工變成表現(xiàn)杰出的員工大量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，嚴(yán)重事故經(jīng)常是由那些有著豐富工作經(jīng)驗并且長期以來無不良記錄的人導(dǎo)致的。差錯管理的首要目的是使那些訓(xùn)練有素、積極進取的人們變得更為杰出。優(yōu)秀的工作人員會定期在心里演練對各種情況的反應(yīng)，以此方式讓自己在面臨那些潛在的挑戰(zhàn)性工作時能有所準(zhǔn)備。第5章維修差錯管理工具5.1.3合理調(diào)配資源，關(guān)注28第5章維修差錯管理工具5.2HFACS-ME（維修中的人為差錯分析和分類系統(tǒng)）5.2.1HFACS（人為差錯分析和分類系統(tǒng)）結(jié)構(gòu)體系人為差錯分析和分類系統(tǒng)（humanfactorsanalysisandclassificationsystem，HFACS）。它建立在REASON模型基礎(chǔ)上，定義了REASON模型中的隱性因素和顯性因素，描述了四個層次的失效，每個層次都對應(yīng)于REASON模型的一個層面。HFACS是一種同時具有科學(xué)性和實用性的用于事故調(diào)查和分析的工具。HFACS-ME中的ME是maintenanceextension的縮寫，HFACS-ME是HFACS在維修中應(yīng)用的擴展。操作人員的不安全行為（——差錯和違章）1）差錯決策差錯選擇程序是的決策差錯選擇方案時的決策差錯解決問題是的決策差錯認(rèn)知差錯視覺幻覺方位感缺失距離、大小、顏色判斷失誤技能差錯注意力差錯記憶差錯技巧差錯第5章維修差錯管理工具5.2HFACS-ME（維修中29第5章維修差錯管理工具2）違規(guī)習(xí)慣違規(guī)未遵守航空規(guī)章／國家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)／維修管理手冊、沒有遵守簡令、不適當(dāng)?shù)某绦虻?。特殊違規(guī)表現(xiàn)為孤立偏離規(guī)定通常被視為偶然性違規(guī)不代表人員的典型行為不安全行為的前提條件（1）操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的狀態(tài)精神狀態(tài)差、身體狀態(tài)差、身心限制。（2）操作者低于標(biāo)準(zhǔn)的操作維修資源管理不善個人準(zhǔn)備不足第5章維修差錯管理工具2）違規(guī)習(xí)慣違規(guī)特殊違規(guī)不安全行為30第5章維修差錯管理工具（1）監(jiān)督不充分訓(xùn)練管理不當(dāng)、未跟蹤資格能力、缺乏專業(yè)指導(dǎo)等。不安全的監(jiān)督（——管理監(jiān)督層的漏洞）（2）計劃不恰當(dāng)不適當(dāng)?shù)墓ぷ鞴?jié)奏人員調(diào)配和排班不當(dāng)過大的任務(wù)風(fēng)險等。（3）問題未正確解決未糾正不恰當(dāng)?shù)男袨?、未采取糾正措施、未報告不安全趨勢等。（4）監(jiān)督違規(guī)授權(quán)不必要的危險做法、未強制執(zhí)行規(guī)則和規(guī)章、授權(quán)不具資格的人員工作等。組織影響（——決策組織層的漏洞）（1）資源管理不當(dāng)指組織在資源管理、分配與保持上的決策出現(xiàn)錯誤或偏差。（2）不良組織文化指組織中盛行的不良風(fēng)氣。（3）運行流程缺陷指管理組織內(nèi)部對各類工作所制定的企業(yè)決策和規(guī)則存在漏洞。第5章維修差錯管理工具（1）監(jiān)督不充分不安全的監(jiān)督（——31第5章維修差錯管理工具5.2.2HFACS-ME（維修中的人為差錯分析和分類系統(tǒng)）用于捕獲四個層面預(yù)防體系的缺失或存在的不足，甚至不安全的情況：管理狀況（組織和監(jiān)管）維護者狀態(tài)工作情況維護者行為。利用該框架可以識別目標(biāo)從而進行干預(yù)。不安全的管理、維護者和工作情況都是潛在情況，會影響維護者的表現(xiàn)并導(dǎo)致不安全的維護行為，甚至是顯性失效。不安全的維護者行為會直接導(dǎo)致事故或人員受傷、設(shè)備損壞，它還會產(chǎn)生不安全的維修狀況，使得飛行機組不得不在起飛、飛行或著陸時進行處置（例如，液壓管路扭矩過大，飛行中失效造成火災(zāi)）。另外，與維修性設(shè)計、維護程序和標(biāo)準(zhǔn)維護操作有關(guān)的不安全管理狀況會造成不安全的維修狀況。第5章維修差錯管理工具5.2.2HFACS-ME（32第5章維修差錯管理工具其中每個主要組成要素都有三個層次來反映維修差錯發(fā)生時從宏觀到微觀的變化。第5章維修差錯管理工具其中每個主要組成要素都有三個層次來33第5章維修差錯管理工具第5章維修差錯管理工具34第5章維修差錯管理工具第5章維修差錯管理工具35第5章維修差錯管理工具第5章維修差錯管理工具36第5章維修差錯管理工具第5章維修差錯管理工具37第5章維修差錯管理工具5.3DirtyDozen（“一打垃圾”or“人為因素十二陷阱”）5.3.1DirtyDozen研究起源源于1989年3月10