胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)

關(guān)于胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的監(jiān)護(hù)第1頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五確定是否為高危兒高危兒包括：1、孕齡＜37周或≧42周；2、出生體重＜2500g；3、巨大兒（≧4000g）；4、出生后1分鐘Apgar評分≦4分；5、產(chǎn)時感染；第2頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五確定是否為高危兒高危兒包括：6、高危孕產(chǎn)婦的胎兒；7、手術(shù)產(chǎn)兒；8、新生兒的兄姐有新生兒期死亡；9、雙胎或多胎兒。第3頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容妊娠早期行婦科檢查確定子宮大小及是否與孕周相符；B超檢查在妊娠第五周見到妊娠囊；妊娠6周時，可見到胚芽和原始心管搏動；妊娠9-13+6周B超測量胎兒頸部透明層和胎兒發(fā)育情況。第4頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容妊娠中期

借助手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；應(yīng)用B超檢測胎頭發(fā)育、結(jié)構(gòu)異常的篩查與診斷；胎兒染色體異常的篩查與診斷。第5頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容妊娠晚期除產(chǎn)科檢查外還應(yīng)詢問孕婦自覺癥狀，監(jiān)測心率、血壓變化，下肢水腫及必要的全身檢查。1、定期產(chǎn)前檢查：手測宮底高度或尺測子宮長度和腹圍，了解胎兒大小、胎產(chǎn)式、胎方位和胎心率。第6頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容2、胎動計數(shù)：胎動監(jiān)測是通過孕婦自測評價胎兒宮內(nèi)情況最簡單有效的方法之一。隨著孕周增加，胎動逐漸由弱變強(qiáng)，至妊娠足月時，胎動又因羊水量減少和空間減小而逐漸減弱。若胎動計數(shù)≧6次/2小時為正常，＜6次/2小時或減少50%者提示胎兒缺氧可能。第7頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容3、胎兒影像學(xué)監(jiān)測及血流動力學(xué)監(jiān)測1）胎兒影像學(xué)監(jiān)測：B超是目前使用最廣泛的胎兒影像學(xué)監(jiān)護(hù)儀器，可以觀察胎兒大?。òㄌ弘p頂徑、腹圍、股骨長）、胎動及羊水情況；還可以進(jìn)行胎兒畸形篩查，發(fā)現(xiàn)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和胎兒體表畸形，且能判定胎位及胎盤位置、胎盤成熟度。對可疑胎兒心臟異常者可應(yīng)用胎兒超聲心動診斷儀對胎兒心臟的結(jié)構(gòu)與功能進(jìn)行檢查。第8頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容2）血流動力學(xué)監(jiān)測：彩色多普勒超聲檢查能監(jiān)測胎兒臍動脈和大腦中動脈血流。臍動脈血流常用指標(biāo)有收縮期最大血流速度與舒張末期血流速度比值（S/D）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），隨妊娠期增加，這些指標(biāo)值應(yīng)下降。尤其在舒張末期臍動脈無血流時，提示胎兒將在1周內(nèi)死亡。第9頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容4、電子胎兒監(jiān)護(hù)：電子胎兒監(jiān)護(hù)儀在臨床廣泛應(yīng)用，能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關(guān)系，評估胎兒宮內(nèi)安危情況。監(jiān)護(hù)可在妊娠34周開始，高危妊娠孕婦酌情提前。第10頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容1）監(jiān)測胎心率①胎心率基線：指在無胎動和無子宮收縮影響時，10分鐘以上的胎心率平均值。正常變異的胎心率基線由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)。胎心率基線包括每分鐘心搏次數(shù)及FHR變異。正常FHR為110-160bpm；FHR＞160bpm或＜110bpm，歷時10分鐘，稱為心動過速或心動過緩。FHR變異指FHR有效的周期性波動。胎心率基線擺動包括太細(xì)濃綠的擺動幅度和擺動頻率。擺動幅度指胎心率上下擺動波的高度，振幅變動范圍正常為6-25bpm。擺動頻率是指1分鐘內(nèi)波動的次數(shù)，正常值為≧6次?；€波動活躍則頻率增高，基線平直則平率降低或消失，基線擺動標(biāo)識胎兒有一定的儲備能力，是胎兒健康的表現(xiàn)。FHR基線變平即變異消失，提示胎兒儲備能力喪失。（見下圖）第11頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容第12頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容②胎心率一過性變化：受胎動、宮縮、觸診及聲響等刺激，胎心率發(fā)生暫時性加快或減慢，隨后又能恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率一過性變化，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。

加速指宮縮時胎心率基線暫時增加15bpm以上，持續(xù)時間＞15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)，原因可能是胎兒軀干局部或臍靜脈暫時受壓。散發(fā)的、短暫的胎心率加速是無害的。但臍靜脈持續(xù)受壓則發(fā)展為減速。

第13頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容減速是指宮縮時出現(xiàn)的暫時性胎心率減慢，分3種：

Ⅰ）早期減速：特點是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時開始，F(xiàn)HR曲線最低點與宮縮曲線高峰相一致，即波谷對波峰，下降幅度＜50bpm，持續(xù)時間短，恢復(fù)快，子宮收縮后迅速恢復(fù)正常。一般發(fā)生在第一產(chǎn)程后期，為宮縮時抬頭受壓引起，不受孕婦體位或吸氧而改變。（見下圖）第14頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容第15頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容Ⅱ）變異減速：特點是胎心率減速與宮縮無固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（＞70bpm），持續(xù)時間長短不一，但恢復(fù)迅速（見下圖）。一般認(rèn)為宮縮時臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。第16頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容第17頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容Ⅲ）晚期減速：特點是FHR減速多在宮縮高峰后開始出現(xiàn)，即波谷落后于波峰，時間差多在30-60秒，下降幅度＜50bpm，胎心率恢復(fù)水平所需時間較長（見下圖）。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。第18頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容第19頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容2）預(yù)測胎兒宮內(nèi)儲備能力①無應(yīng)激試驗：指在無宮縮、無外界負(fù)荷刺激下，對胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圍的觀察和記錄，以了解胎兒儲備能力。本試驗根據(jù)胎心率基線、胎動時胎心率變化（變異、減速和加速）等分為有反應(yīng)型NST和無反應(yīng)型NST，見下表。第20頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容第21頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容②縮宮素激惹試驗：又稱為宮縮應(yīng)激試驗，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤宮縮時一過性缺氧的負(fù)荷變化，測定胎兒的儲備能力。有兩種方法可以誘導(dǎo)宮縮產(chǎn)生：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。CST/OCT的評估及處理（見下表）。第22頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容第23頁，共25頁，2022年，5月20日，22點55分，星期五胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容3）胎兒生物物理監(jiān)測：1980年Manning利用電子胎兒監(jiān)護(hù)和B型超聲聯(lián)合檢測胎兒宮內(nèi)缺氧和胎兒酸中毒情況。綜合監(jiān)測比任何單獨監(jiān)測更準(zhǔn)確。M