手足口病診療指南

手足口病診療指南主講人：郭培飄第1頁(yè)，共45頁(yè)。介紹手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見(jiàn))引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。（潛伏期：多為2-10天，平均3-5天。）第2頁(yè)，共45頁(yè)。一、臨床表現(xiàn)(一)普通病例表現(xiàn)(二)重癥病例表現(xiàn)第3頁(yè)，共45頁(yè)。

急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周?chē)捎醒仔约t暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：?jiǎn)我徊课换騼H表現(xiàn)為斑丘疹。普通病例表現(xiàn)第4頁(yè)，共45頁(yè)。

少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險(xiǎn))、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽(yáng)性。2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。重癥病例表現(xiàn)第5頁(yè)，共45頁(yè)。二、實(shí)驗(yàn)室檢查第6頁(yè)，共45頁(yè)。

(一)血常規(guī)

白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档?，病情危重者白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。

(二)血生化檢查

部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。

(三)血?dú)夥治?/p>

呼吸系統(tǒng)受累時(shí)可有動(dòng)脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。

第7頁(yè)，共45頁(yè)。(四)腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正常或輕度增多，糖和氯化物正常。

(五)病原學(xué)檢查

CoxA16、EV71等腸道病毒特異性核酸陽(yáng)性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽(yáng)性率較高。

(六)血清學(xué)檢查

急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第8頁(yè)，共45頁(yè)。

三、物理學(xué)檢查第9頁(yè)，共45頁(yè)。

(一)胸X線檢查可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著。(二)磁共振神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。

(三)腦電圖可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。

(四)心電圖無(wú)特異性改變。少數(shù)病例可見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩，Q-T間期延長(zhǎng)，ST-T改變。第10頁(yè)，共45頁(yè)。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)(一)臨床診斷病例(二)確診病例第11頁(yè)，共45頁(yè)。(一)臨床診斷病例1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無(wú)皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。第12頁(yè)，共45頁(yè)。(二)確診病例臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。第13頁(yè)，共45頁(yè)。(三)臨床分類(lèi)1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。第14頁(yè)，共45頁(yè)。(2)危重型：出現(xiàn)下列任何情況之一①頻繁抽搐、昏迷、腦疝。②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。第15頁(yè)，共45頁(yè)。五、鑒別診斷(一)其他兒童發(fā)疹性疾病手足口病普通病例需要與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等鑒別?？筛鶕?jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、出疹時(shí)間、有無(wú)淋巴結(jié)腫大以及伴隨癥狀等進(jìn)行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。第16頁(yè)，共45頁(yè)。由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對(duì)皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。(二)其他病毒所致腦炎或腦膜炎第17頁(yè)，共45頁(yè)。(三)脊髓灰質(zhì)炎

重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓(AFP)時(shí)需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別。后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過(guò)程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹。第18頁(yè)，共45頁(yè)。(四)肺炎

重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見(jiàn)肺實(shí)變病灶、肺不張及胸腔積液等。第19頁(yè)，共45頁(yè)。(五)暴發(fā)性心肌炎以循環(huán)障礙為主要表現(xiàn)的重癥手足口病病例需與暴發(fā)性心肌炎鑒別。暴發(fā)性心肌炎無(wú)皮疹，有嚴(yán)重心律失常、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現(xiàn)；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴(kuò)大，心功能異常恢復(fù)較慢。最終可依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)進(jìn)行鑒別。第20頁(yè)，共45頁(yè)。六、重癥病例早期識(shí)別具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例，應(yīng)密切觀察病情變化，進(jìn)行必要的輔助檢查，有針對(duì)性地做好救治工作。第21頁(yè)，共45頁(yè)。(一)持續(xù)高熱不退。(二)精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力。(三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循環(huán)不良。(五)高血壓。(六)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高。(七)高血糖。第22頁(yè)，共45頁(yè)。七、處置流程門(mén)診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問(wèn)病史，著重詢問(wèn)周邊有無(wú)類(lèi)似病例以及接觸史、治療經(jīng)過(guò)；體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。第23頁(yè)，共45頁(yè)。(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類(lèi)傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。(二)普通病例可門(mén)診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對(duì)性的治療。第24頁(yè)，共45頁(yè)。(三)重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)救治。第25頁(yè)，共45頁(yè)。八、治療(一)普通病例1.一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2.對(duì)癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。第26頁(yè)，共45頁(yè)。(二)重癥病例1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時(shí)一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時(shí)間及劑量。必要時(shí)加用呋噻米。第27頁(yè)，共45頁(yè)。(2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個(gè)別病例進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過(guò)1g)或地塞米松0.5mg-1.0mg/kg·d。第28頁(yè)，共45頁(yè)。(3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。(4)其他對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。第29頁(yè)，共45頁(yè)。2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。(1)保持呼吸道通暢，吸氧。(2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。(3)呼吸功能障礙時(shí)，及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，PIP20-30cmH2O，PEEP4-8cmH2O，f20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血?dú)?、X線胸片結(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。第30頁(yè)，共45頁(yè)。(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)調(diào)整液量)。(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。(6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。第31頁(yè)，共45頁(yè)。(7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測(cè)血糖變化，嚴(yán)重高血糖時(shí)可應(yīng)用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時(shí)給予抗生素治療。第32頁(yè)，共45頁(yè)。3.恢復(fù)期治療。(1)促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)。(2)功能康復(fù)治療(3)中西醫(yī)結(jié)合治療。第33頁(yè)，共45頁(yè)。(三)中醫(yī)治療1.普通病例：肺脾濕熱證主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現(xiàn)散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。治法：清熱解毒，化濕透邪第34頁(yè)，共45頁(yè)?；痉剿帲焊事断镜ぜ訙p連翹、金銀花、黃芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩蘭、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。水煎100—150毫升，分3—4次口服。第35頁(yè)，共45頁(yè)。加減：(1)便秘加大黃；(2)咽喉腫痛加元參、板藍(lán)根；中成藥：藍(lán)芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。第36頁(yè)，共45頁(yè)。2.普通病例：濕熱郁蒸證

主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。治法：清氣涼營(yíng)、解毒化濕基本方藥：清瘟敗毒飲加減連翹、梔子、黃芩、黃連、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角第37頁(yè)，共45頁(yè)。用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。第38頁(yè)，共45頁(yè)。3.重型病例：毒熱動(dòng)風(fēng)證

主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動(dòng)，或見(jiàn)肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細(xì)數(shù)，指紋紫滯。治法：解毒清熱、熄風(fēng)定驚第39頁(yè)，共45頁(yè)?；痉剿帲毫缪蜚^藤湯加減羚羊角粉(沖服)、鉤藤、天麻、生石膏、黃連、生梔子、大黃、菊花、生薏米、全蝎、白僵蠶、生牡蠣用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎100—150毫升，分3—4次口服，或結(jié)腸滴注。中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。第40頁(yè)，共45頁(yè)。4.危重型病例：心陽(yáng)式微肺氣欲脫證主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見(jiàn)粉紅色或血性泡沫液(痰)，舌質(zhì)紫暗，脈細(xì)數(shù)或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。治法：回陽(yáng)救逆基本方藥：參附湯加味人參、炮附子、山萸肉用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，濃煎鼻飼或結(jié)腸滴注。中成藥：參麥注射液、參附注射液等第41頁(yè)，共45頁(yè)。5.恢復(fù)期：氣陰不足余邪未盡主癥：低熱，乏力，或伴肢體痿軟，納差，舌淡紅，苔薄膩，脈細(xì)。治法：益氣養(yǎng)陰，化濕通絡(luò)基本方藥：生脈散加味人參、五味子、麥冬、玉竹、青蒿、木瓜、威靈仙、當(dāng)歸、絲瓜絡(luò)、炙甘草用法用量：根據(jù)患兒的年齡、體重等酌定藥物用量。日一劑，水煎分3—4次口服。針灸按摩：手足口病合并弛緩型癱瘓者，進(jìn)入恢復(fù)期