胸腔鏡三尖瓣置換術(shù)后護(hù)理查房

關(guān)于胸腔鏡三尖瓣置換術(shù)后護(hù)理查房第1頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六主要內(nèi)容一、概述二、三尖瓣關(guān)閉不全相關(guān)知識(shí)三、術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)四、病例介紹五、護(hù)理診斷六、護(hù)理措施第2頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六概述三尖瓣如同一個(gè)“單向活門”，保證血液循環(huán)由右心房一定向右心室方向流動(dòng)和通過一定流量第3頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六三尖瓣關(guān)閉不全[病因、病理和病理生理]較狹窄多見。功能性三尖瓣關(guān)閉不全：常見。右心室擴(kuò)大→瓣環(huán)擴(kuò)大→瓣葉不能閉合見于右心室收縮壓↑或肺動(dòng)脈高壓的心臟病的病人。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全：較少見。三尖瓣下移畸形（Ebstein畸形)；風(fēng)心病三尖瓣脫垂；感染性心內(nèi)膜炎等。3.嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全血流動(dòng)力學(xué)改變：體循環(huán)靜脈壓升高，右心搏出量運(yùn)動(dòng)時(shí)受限。晚期出現(xiàn)右心衰竭。第4頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六[臨床表現(xiàn)]1.癥狀：重者疲乏、腹脹等右心衰竭表現(xiàn)?？刹l(fā)房顫和肺栓塞

2.體征：

1）血管和心臟：可見頸靜脈怒張。重度反流時(shí)，胸骨左下緣可聽到S3

及雜音，為高調(diào)、吹風(fēng)樣全收縮期雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)?？梢姼闻K收縮期博動(dòng)。

2）體循環(huán)淤血征見于右心衰。第5頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六[實(shí)驗(yàn)室和其他]1、X線檢查：右房、右心室大、上腔靜脈、奇靜脈擴(kuò)張，胸腔積液。2、心電圖：右房大，IRBBB,Af3、超聲心動(dòng)圖：B型有助于三尖瓣關(guān)閉不全的病因診斷4、放射性核素心室造影：測定左、右心室心搏量比值，判定反流程度，比值越小，反流量越大。5、右心室造影。第6頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六[診斷和鑒別診斷]

1、診斷體征、超聲心動(dòng)圖

2、鑒別診斷與MI鑒別[治療]1、內(nèi)科治療：無肺動(dòng)脈高壓者無需治療。右心衰竭：限鹽、洋地黃、利尿劑、擴(kuò)血管對(duì)癥治療。

2、外科治療第7頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六術(shù)前準(zhǔn)備改善心功能采取嚴(yán)格治療措施預(yù)防上呼吸道及肺部感染配合醫(yī)生完成各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查應(yīng)有效的改善營養(yǎng)不良病人的營養(yǎng)狀況心理及指導(dǎo)工作第8頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測3.管道護(hù)理4.維持電解質(zhì)平衡5.心率失常的監(jiān)護(hù)6.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防第9頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)（1）維持血壓在120/80mmHg，持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，觀察其波形、數(shù)值、脈壓差，及時(shí)記錄血壓,過高過低都立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)處理。心率80-100次/分，觀察心電圖的變化情況，心率過快過慢、室性心律等都立即報(bào)告醫(yī)生，并備好除顫器和急救藥品，術(shù)后48-72小時(shí)連續(xù)監(jiān)測患者的心率、心律、動(dòng)脈壓。第10頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)2）應(yīng)用正性肌力藥和血管擴(kuò)張藥時(shí)，分別使用專一通道，嚴(yán)格控制藥液速度，維持血壓平穩(wěn)：藥液將盡時(shí)應(yīng)提前配置，如更換藥液血壓波動(dòng)大時(shí)，則進(jìn)行雙管道更換：嚴(yán)密監(jiān)測患者血壓情況第11頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)3）每小時(shí)測中心靜脈壓一次，過高過低均報(bào)告醫(yī)生，結(jié)合血壓及時(shí)處理；每小時(shí)觀察一次口唇、甲床、四肢末梢的顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈的變化，評(píng)估患者意識(shí)第12頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)1.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護(hù)4）早期限液，注意單位時(shí)間的液體輸入量，既不能限制入量過嚴(yán)導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足，也不能過快過多的補(bǔ)液加重或心功能不全。術(shù)后24小時(shí)出入量應(yīng)基本呈負(fù)平衡，當(dāng)天入量控制在1500-2000左右為宜，術(shù)后血紅蛋白一般維持在100g/L第13頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測（1）使用呼吸機(jī)患者，聽診雙肺呼吸音是否對(duì)稱，觀察口唇肢端情況，是否有煩躁，術(shù)后胸片確定氣管插管的位置。血?dú)夥治雠浜虾粑鼨C(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)，吸入的氣體的溫度控制在32-36度，相對(duì)濕度>70%，遵醫(yī)囑使用抗生素。第14頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)2.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測(2)保持呼吸道的通暢，適時(shí)吸痰，注意無菌操作。床頭搖高30°。(3)拔出氣管插管后用鼻導(dǎo)管或文丘里給氧，給氧3-5L/min，觀察有無缺氧情況，每天更換鼻導(dǎo)管位置2次。第15頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)3.管道護(hù)理

胸腔鏡三尖瓣膜置換術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管及漂浮導(dǎo)管，嚴(yán)密觀察每小時(shí)引流量。（1）胸腔引流管護(hù)理（2）漂浮導(dǎo)管護(hù)理第16頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六（1）胸腔引流管護(hù)理

胸腔引流管持續(xù)負(fù)壓吸引，保持管道的密閉性，做好標(biāo)記，進(jìn)行雙重固定，觀察長管的水柱波動(dòng)，沒入水下3-4cm波動(dòng)4-6cm，接病人瓶內(nèi)裝入500ml滅菌用水，接負(fù)壓瓶內(nèi)裝入1400ml滅菌用水，負(fù)壓值,最大值不超過1.5kPa.引流管低于胸廓平面60-100cm第17頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六（2）漂浮導(dǎo)管護(hù)理

漂浮導(dǎo)管又稱SWANGANZ導(dǎo)管，最初的兩腔導(dǎo)管只能測壓，后來發(fā)展到最常用的4腔導(dǎo)管可通過熱稀釋法測定心排血量。目前還有五腔導(dǎo)管，帶起搏電極的導(dǎo)管，能連續(xù)監(jiān)測混合靜脈血氧飽和度或心排血量的導(dǎo)管。漂浮導(dǎo)管適用于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、肺臟和機(jī)體組織氧合功能的監(jiān)測。

第18頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六測量參數(shù)直接指標(biāo):

右心房壓力（RAP）肺動(dòng)脈壓力（PAP）肺動(dòng)脈嵌入壓力（PCWP）心輸出量（CO）間接指標(biāo)肺循環(huán)阻力（PVR）和體循環(huán)阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）和右室每搏功（RVSW）心臟指數(shù)（CI）混合靜脈氧飽和度（SvO2）第19頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六各監(jiān)測值的正常值CO:4~8L/minCI:2.5~4L/min/m2RAP:0~8mmHgRVP:15~25/0~8mmHgPAP:15~25/8~14mmHg平均壓10~20mmHgPCWP:6~12mmHg第20頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六肺動(dòng)脈導(dǎo)管波形的變化第21頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六漂浮導(dǎo)管的穿刺部位右側(cè)頸內(nèi)靜脈40～45cm左側(cè)鎖骨下靜脈40~50cm右側(cè)股靜脈60~65cm左側(cè)股靜脈60~65cm第22頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

從穿刺點(diǎn)至不同部位的距離右房20－30cm右室30－40cm肺動(dòng)脈40－50cm肺動(dòng)脈嵌入部位45－55cm第23頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六護(hù)理要點(diǎn)保持管道在位通暢保證各監(jiān)測值準(zhǔn)確測PCWP時(shí)氣囊充氣應(yīng)緩慢，待出現(xiàn)楔形圖形后記錄數(shù)字并放氣。如充氣后不出現(xiàn)楔形圖形，多因?qū)Ч芡顺龇蝿?dòng)脈或氣囊充氣后放松注射器。如無回彈說明氣囊已破裂，不可將氣囊再充氣。預(yù)防感染，保持無菌，及時(shí)換藥拔除導(dǎo)管是應(yīng)在監(jiān)測心率，心律的條件下進(jìn)行，拔管后局部壓迫止血。留置時(shí)間一般不超過72小時(shí)。第24頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)4.維持電解質(zhì)的平衡瓣膜置換術(shù)后病人對(duì)電解質(zhì)特別是血鉀的要求很嚴(yán)格，一般血清鉀在4~5mmol/L。如輸入高濃度含鉀液體時(shí)要選擇深靜脈及用輸液泵勻速補(bǔ)鉀，高濃度補(bǔ)鉀后，要及時(shí)復(fù)查血鉀，以決斷下一步的治療。補(bǔ)鉀同時(shí)注意適當(dāng)補(bǔ)鎂。第25頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)5.心率失常的監(jiān)護(hù)換瓣病人術(shù)前心功能多較差，術(shù)后常發(fā)生心功能不全或低心排。常見的心律失常有：室性早搏、室性心動(dòng)過速、心房纖顫、室上性心動(dòng)過速及心動(dòng)過緩。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生第26頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)6.術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防1.術(shù)后出血2.血栓形成與栓塞3.瓣周漏4.溶血5.瓣膜失靈6.壓瘡第27頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六病例介紹姓名：韋xx性別：女年齡：63歲入院日期：2017年03月13日轉(zhuǎn)入時(shí)間：2017年04月14日23時(shí)10分主訴：二尖瓣置換術(shù)后27年，乏力、氣促1月余。入院時(shí)情況：患者自訴1990年因“風(fēng)濕性心臟病”于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院行“二尖瓣置換術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，術(shù)后定期復(fù)查心臟彩超未見明顯異常。2016年12月08日至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附院查心臟彩超：二尖瓣位為機(jī)械瓣膜，位置固定；三尖瓣關(guān)閉不全，瓣口收縮期可見輕度返流，瞬時(shí)反流量16ml。肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，瓣口舒張期可見輕度返流，瞬時(shí)返流量8ml。主動(dòng)脈瓣未見異常血流。提示：1.二尖瓣置換術(shù)后26年復(fù)查，機(jī)械瓣功能正常2.三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全呈重度肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)3.左室收縮功能在正常范圍內(nèi)。未予特殊處理。1月余前患者活動(dòng)后出現(xiàn)乏力、氣促，最多可上1層樓，休息后可稍緩解，偶有頭暈，無頭痛，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無黑矇、暈厥等，以為“低鉀”，自行口服氯化鉀緩釋片未見緩解，后又以為“腸胃炎”，自服奧美拉唑+阿莫西林，癥狀仍未見改善。1月來上癥反復(fù)出現(xiàn)，4天前左側(cè)上臂內(nèi)側(cè)見一3*4cm皮下瘀斑，伴腹脹，遂至我院門診就診入院后完善相關(guān)檢查，明確診斷，經(jīng)術(shù)前調(diào)整治療后病情穩(wěn)定.第28頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六于2017-04-14體外循環(huán)下行微創(chuàng)全腔鏡下三尖瓣成型術(shù)術(shù)程順利，于留置右心漂浮導(dǎo)管，胸腔引流管。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)情況：患者全麻未醒，呼吸氣囊輔助呼吸，帶入硝酸甘油、多巴胺微泵，留置漂浮導(dǎo)管，查體：T35.8℃，P112次/分，R12次/分，BP115/61mmHg，氧飽94%。全身皮膚黏膜無黃染，口唇無紫紺，胸部正中見已愈切口瘢痕，雙肺呼吸音稍粗，右肺呼吸音稍弱，雙肺未聞及明顯干、濕性啰音，心界左大，心率112次/分，自主心律，各瓣膜雜音未聞及。腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音弱，雙下肢無浮腫。右胸部見手術(shù)切口敷料覆蓋，留置右側(cè)胸腔閉式引流管一根，引流通暢，引流出淡血性液體，水柱波動(dòng)良好。診療計(jì)劃：1.予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征，連接呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、尿量及中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液，監(jiān)測右側(cè)胸腔引流量。。第29頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六2017-04-15右股中心靜脈置管術(shù)于CRRT治療患者藥物鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸硝酸甘油輔助循環(huán)，舒芬太尼、丙泊酚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜.第30頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六CONTENTS護(hù)理診斷恐懼、焦慮與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)。1營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后疾病消耗增加，攝入不足有關(guān)。2有感染的危險(xiǎn)與術(shù)后切口大，機(jī)體抵抗力差有關(guān)3清理呼吸道低效：于術(shù)后疼痛痰液粘稠不易咳出有關(guān)45自理能力下降與術(shù)后需要臥床，活動(dòng)無耐力有關(guān)。第31頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六護(hù)理診斷和護(hù)理措施—、恐懼、焦慮與擔(dān)心手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：焦慮恐懼減輕護(hù)理措施：1、理解同情患者，盡量滿足患者要求。2、幫助患者分析焦慮、恐懼產(chǎn)生的原因，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。3認(rèn)真傾聽患者主訴，耐心解答患者提出的疑問，幫助解除患者的顧慮。4講解該疾病的成功案例，減少患者的焦慮情緒。第32頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：患者營養(yǎng)能滿足機(jī)體需要。

營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與術(shù)后疾病消耗增加，攝入不足有關(guān)。護(hù)理措施：1鼓勵(lì)患者術(shù)后進(jìn)食高蛋白、高維生素易消化飲食。2定期監(jiān)測患者的生化，白蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，必要時(shí)予靜脈營養(yǎng)3根據(jù)患者的愛好提供合理飲食，飲食保證色香味多樣化，保證良好的食欲。第33頁，共39頁，2022年，5月20日，1點(diǎn)22分，星期六

護(hù)理診斷及護(hù)理措施三有感染的危險(xiǎn)與術(shù)后切口大，機(jī)體抵抗力差有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生感染護(hù)理措施：1囑患者進(jìn)食高蛋白高維生素飲食，增強(qiáng)營養(yǎng)。2保持切口敷料干燥，勤換藥。定時(shí)更換汗?jié)竦囊卵?。?4頁，共39頁，202