胎兒染色體異常超聲篩查

關(guān)于胎兒染色體異常超聲篩查第1頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五遺傳超聲學(xué)超聲技術(shù)的進(jìn)步已顯著提高胎兒畸形產(chǎn)前診斷水平無(wú)明顯形態(tài)學(xué)異常的畸形產(chǎn)前超聲診斷仍十分困難超聲軟指標(biāo)：異常超聲參數(shù)產(chǎn)前診斷體系：發(fā)現(xiàn)超聲軟指標(biāo)并確立其與染色體異常的關(guān)系，進(jìn)而行介入性產(chǎn)前診斷。第2頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五超聲軟指標(biāo)中孕期：枕后皮層增厚（NF）；腸回聲增強(qiáng)鼻骨（NB）；長(zhǎng)骨與雙頂徑比心內(nèi)灶性回聲；腎盂擴(kuò)張第3頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期超聲軟指標(biāo)（一）枕后皮層增厚（NF）

80%唐氏綜合征新生兒出現(xiàn)枕后皮層增厚研究證實(shí)NF可作為有效的中孕期篩查指標(biāo)

CraneJP,etal.ObstetGynecol1991;77;553推薦檢查時(shí)間：15-21周測(cè)量平面：小橫切面異常標(biāo)準(zhǔn)：NF≥6mm

第4頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五胎兒頸部皮膚及皮下組織厚度（1）

（NF）⑶NF增厚的臨床意義：NF≥6mm染色體異常發(fā)生的危險(xiǎn)高29倍。在染色體正常的胎兒中，NT增厚，胎兒心臟畸形和其它結(jié)構(gòu)畸形（如骨骼系統(tǒng)畸形、膈疝、前腹壁缺損，胎兒運(yùn)動(dòng)障礙綜合征等）以及胎兒丟失發(fā)生率明顯增高。NT≥5mm時(shí)，約為13%。第5頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五胎兒頸部皮膚及皮下組織厚度（2）

（NT，NF）⑷NF增厚的臨床處理：對(duì)于所有早孕或中孕早期發(fā)現(xiàn)的NT或NF增厚、囊腫、水腫的胎兒均應(yīng)行胎兒染色體分析。胎兒染色體正常者，應(yīng)密切觀察，胎兒發(fā)生其他畸形（尤其是心臟）、死亡、流產(chǎn)或其它不良妊娠結(jié)局危險(xiǎn)增加。NT或NF增厚不是引產(chǎn)指征。僅有13%的病例出現(xiàn)上述畸形的危險(xiǎn)增加。第6頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期超聲軟指標(biāo)（二）胎兒鼻骨長(zhǎng)度（NB）

孕16～24周時(shí)可在胎兒頭部矢狀切面測(cè)量鼻骨。鼻骨隨孕周增長(zhǎng)，足月時(shí)可長(zhǎng)達(dá)12mm，21-三體兒鼻骨短，小于第5百分位，甚至缺失（表2）。第7頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五表2胎兒鼻骨長(zhǎng)度正常范圍（mm）第8頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期鼻骨指標(biāo)臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)篩查唐氏綜合征良好的超聲標(biāo)記臨床前瞻性應(yīng)用研究：已確定篩查效能檢查方法簡(jiǎn)便局限性：檢查技巧方法學(xué)體系待完善第9頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期超聲軟指標(biāo)（三）胎兒長(zhǎng)骨短雙頂徑與股骨比值（BPD/FL）：唐氏綜合征此BPD/FL隨孕周增加而增加。參考時(shí)應(yīng)根據(jù)不同孕周的相應(yīng)值。下表是Lockwood等的研究結(jié)果，不同孕周的參考值，用其篩查胎兒染色體病，敏感度約為51%，假陽(yáng)性率約7%。第10頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五表Lockwood等的研究結(jié)果正常情況BPD/FL比值應(yīng)在上述的數(shù)值以下，如超過(guò)此數(shù)應(yīng)當(dāng)考慮為異常，但需準(zhǔn)確測(cè)量。第11頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期軟指標(biāo)★骨骼生長(zhǎng)速度動(dòng)態(tài)觀察——維持在一定水平：FGR或正?！獪p慢：體質(zhì)性骨病短肢體質(zhì)性骨?。?4SD-2SD~-4SD宮內(nèi)生長(zhǎng)受限正常胎兒染色體異常血流動(dòng)力學(xué)改變?nèi)砉趋啦∽內(nèi)旧w核型分析軟指標(biāo)+骨外病變第12頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期超聲軟指標(biāo)（四）腸回聲增強(qiáng)定義：腸回聲強(qiáng)度類似或高于周圍骨組織回聲可能機(jī)制腸系膜缺血、腸粘膜出血消化酶缺乏使腸內(nèi)糞便粘稠、積聚甚至鈣化第13頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五腸回聲增強(qiáng)分級(jí)：

0級(jí)：正?；芈?/p>

Ⅰ級(jí)：比髂嵴回聲低

Ⅱ級(jí)：等于髂嵴回聲

Ⅲ級(jí)：高于髂嵴回聲隨級(jí)別增加，染色體三體兒的發(fā)生率增加21.8%的染色體非整倍體胎兒出現(xiàn)腸回聲增強(qiáng)亦與囊性纖維化、巨細(xì)胞病毒感染及FGR有關(guān)第14頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五腸回聲增強(qiáng)強(qiáng)回聲腸管的臨床處理：（1）.在低危人群中檢出高級(jí)別的強(qiáng)回聲腸管，不管超聲檢查是不是合并存在其他異常所有病例均應(yīng)行羊水產(chǎn)前診斷。（2）.如果胎兒染色體正常，這類孕婦也應(yīng)是為高危人群進(jìn)行密切觀察（胎兒宮內(nèi)缺氧常見(jiàn)）。第15頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期超聲軟指標(biāo)（五）胎兒腎盂擴(kuò)張（1）⑴腎盂前后徑增大但不足以診斷腎盂積水。輕度腎盂擴(kuò)張判斷標(biāo)準(zhǔn)：22周前＞4mm，32周前＞7mm，晚孕時(shí)＞10mm。

⑵部分胎兒腎盂擴(kuò)張可能與下列原因有關(guān):①胎兒期尿流量比新生兒期大4～6倍,這種高流量可在無(wú)顯著性梗阻情況下,造成輸尿管、腎盂擴(kuò)張;②胎兒輸尿管順應(yīng)性較強(qiáng),當(dāng)輸尿管末端梗阻時(shí),也可會(huì)扭曲擴(kuò)張;

第16頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五胎兒腎盂擴(kuò)張（2）③孕婦在超聲檢查前大量飲水：母體水合作用影響羊水體積,反過(guò)來(lái)間接影響胎尿生成量;④部分性或一過(guò)性解剖及功能性梗阻可能導(dǎo)致一些胎兒輸尿管近端的擴(kuò)張。⑤胎兒泌尿道對(duì)孕期激素的反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致暫時(shí)性宮內(nèi)腎盂擴(kuò)張。⑥腎迷走血管的壓迫可致間歇性腎盂擴(kuò)張。上述原因?qū)е碌哪I盂擴(kuò)張到胎兒出生前后,由于腎血管阻力、腎小球?yàn)V過(guò)率及濃縮能力逐步完善,新生兒及嬰兒期尿流量相對(duì)降低,彈性較好的泌尿管道逐漸發(fā)育成熟,便逐漸自發(fā)緩解,屬于可逆性的生理性擴(kuò)張。第17頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五胎兒腎盂擴(kuò)張（3）⑶輕度腎盂擴(kuò)張臨床處理在低危人群中僅有輕度腎盂擴(kuò)張，不提倡羊水或臍血產(chǎn)前診②輕度腎盂擴(kuò)張如果伴有其他異常表現(xiàn)，則應(yīng)考慮羊水或臍血產(chǎn)前診斷。③胎兒期輕度腎盂擴(kuò)張應(yīng)定期隨訪,動(dòng)態(tài)觀察其發(fā)展趨勢(shì)。如果連續(xù)多次觀察腎盂擴(kuò)張加重者，或腎盂擴(kuò)張無(wú)明顯變化,但出現(xiàn)輸尿管擴(kuò)張者,提示為病理性擴(kuò)張，出生后自發(fā)緩解的可能性不大,有的甚至有逐漸加重趨勢(shì),推測(cè)存在泌尿生殖道異常（下述三種常見(jiàn)異常）:第18頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五胎兒腎盂擴(kuò)張（4）泌尿生殖道異常①腎盂輸尿管結(jié)合部梗阻是胎兒腎盂擴(kuò)張的最多見(jiàn)原因。聲像圖特點(diǎn)是:胎兒腎盂擴(kuò)張,而且擴(kuò)張的程度可以變化,不伴同側(cè)輸尿管擴(kuò)張,膀胱正常,羊水量正常,腎實(shí)質(zhì)回聲無(wú)明顯異常;②輸尿管低位梗阻。聲像圖顯示雙側(cè)腎盂與腎盞、輸尿管同時(shí)擴(kuò)張;③下尿路梗阻。聲像圖顯示雙側(cè)腎盂與腎盞、輸尿管同時(shí)擴(kuò)張,膀胱增大且周期性變化不明顯。常見(jiàn)的疾病有膀胱輸尿管反流、巨輸尿管,其次是后尿道瓣膜、重復(fù)畸型和輸尿管異位等。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期超聲軟指標(biāo)（六）胎兒腦室輕度擴(kuò)張（MVM）（1）有報(bào)道腦室擴(kuò)張可能隨孕周增長(zhǎng)、腦組織發(fā)育而自然縮小，但其危險(xiǎn)度仍很高，與胎兒染色體異常密切相關(guān)。測(cè)量以側(cè)腦室三角區(qū)寬度為標(biāo)準(zhǔn)，因側(cè)腦室三角區(qū)寬度不隨孕周變化。判斷標(biāo)準(zhǔn)：≤10mm為正常；10~15mm為輕度擴(kuò)大；＞15mm則認(rèn)為嚴(yán)重?cái)U(kuò)大。第20頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五

MVM發(fā)生率為1/1000。其本身無(wú)明顯病理學(xué)意義,可為正常的生理變異,也可為染色體異常、顱內(nèi)外結(jié)構(gòu)異常、宮內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、局部占位病變等多種疾病早期征象之一。部分胎兒側(cè)腦室寬度在產(chǎn)前可恢復(fù)到正常，部分會(huì)繼續(xù)發(fā)展成為腦積水。輕度側(cè)腦室增寬若合并其他結(jié)構(gòu)異常則預(yù)后較差；孤立性輕度側(cè)腦室增寬，側(cè)腦室寬度<12mm、單則預(yù)后較好；宮內(nèi)自行消失的病例預(yù)后更好。仍有7%患兒會(huì)出現(xiàn)發(fā)育或智力障礙。

胎兒腦室輕度擴(kuò)張（MVM）（2）第21頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五胎兒腦室輕度擴(kuò)張（MVM）（3）

在產(chǎn)前超聲檢查中發(fā)現(xiàn)胎兒輕度側(cè)腦室增寬要引起足夠的重視，進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的超聲檢查、染色體核型分析、病毒學(xué)檢查、MRI胎兒顱腦檢查等，做出準(zhǔn)確的診斷提示并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)倪z傳咨詢工作。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期超聲軟指標(biāo)（七）單臍動(dòng)脈：在單胎活產(chǎn)嬰兒中的發(fā)生率為0.46%13-三體、18-三體最常受累，21-三體、性染色體異常很少出現(xiàn)。超聲發(fā)現(xiàn)單臍動(dòng)脈同時(shí)伴有其他異常，應(yīng)進(jìn)行胎兒染色體核型分析。在低危人群中只有單臍動(dòng)脈不伴有其他異常的胎兒，不應(yīng)做羊水產(chǎn)前診斷，但應(yīng)視為“高危”隨訪，進(jìn)行嚴(yán)密的產(chǎn)科評(píng)價(jià)，因?yàn)槠浒l(fā)生早產(chǎn)、低體重的危險(xiǎn)性增高。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五中孕期超聲軟指標(biāo)（八）臍帶囊性包塊：可在早孕期被超聲檢出，當(dāng)它持續(xù)存在到中、晚期時(shí)，則與先天畸形和染色體異常有關(guān)。在低危人群中孕早期發(fā)現(xiàn)臍帶囊性包塊，應(yīng)對(duì)胎兒其他結(jié)構(gòu)進(jìn)行祥細(xì)的檢查，并追蹤觀察，必要時(shí)進(jìn)行羊水染色體檢查。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五胎兒心內(nèi)強(qiáng)回聲（EIF）

⑴四腔心切面心室腔點(diǎn)狀灶性回聲回聲強(qiáng)度近似于肋骨發(fā)生率為0.5-20%。常位于乳頭肌或腱索上，大小約1~4mm，心房心室均可發(fā)生，但88％出現(xiàn)在左室，既可以單發(fā)，也可以多發(fā)。EIF在妊娠晚期可以開(kāi)始逐漸消退，大多在出生后半年內(nèi)完全消失。病因是腱索乳頭肌的微鈣化。⑵雙室均有EIF的胎兒染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。⑶EIF的臨床處理（從目前研究來(lái)看）：在低危人群中僅有單一EIF表現(xiàn)，不提倡羊水產(chǎn)前診斷。單純EIF檢出與胎兒心臟畸形無(wú)明顯關(guān)系。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五脈絡(luò)膜囊腫定義：囊腫直徑5≥mm正常脈絡(luò)叢內(nèi)細(xì)小囊狀結(jié)構(gòu)無(wú)意義孕16-24周CPCs在正常人群的出現(xiàn)率為1-3%超過(guò)95%28周前自動(dòng)消失

Bromley等

◆CPCs與21三體無(wú)關(guān)系

◆30-50%的18三體征胎兒有CPCs

◆但80%的18三體征胎兒在中孕期有其他可見(jiàn)的結(jié)構(gòu)異常有資料顯示：

◆54例Trisomy18中CPCs12例（22.2%）

◆

54例全部有其他結(jié)構(gòu)畸形第26頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五脈絡(luò)膜囊腫與21三體征無(wú)相關(guān)性與18三體征有一定相關(guān)絕大部分的18三體合并多種其它畸形囊腫獨(dú)立出現(xiàn)18三體風(fēng)險(xiǎn)極輕微上升單側(cè)和雙側(cè)具有同樣臨床意義第27頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五關(guān)于心內(nèi)灶性回聲（EIF）關(guān)于顱內(nèi)脈絡(luò)膜囊腫（CPC）●

軟指標(biāo)陽(yáng)性率高達(dá)10%~15%，致使羊膜腔穿刺率高達(dá)15%，假陽(yáng)性率較高●爭(zhēng)議最大的是CPCs和EIF●最新報(bào)道質(zhì)疑兩者作為低危人群篩查軟指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值中孕期軟指標(biāo)第28頁(yè)，共32頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)56分，星期五EIF和CPC是正常變異，美國(guó)雜志以專家述評(píng)的形式建議不再做提示澳洲婦產(chǎn)科超聲學(xué)會(huì)發(fā)表共識(shí)文件建議不再報(bào)告EIF和CPC第29頁(yè)，共32頁(yè)，2022