胎兒發(fā)育異常及死胎

關(guān)于胎兒發(fā)育異常及死胎第1頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六第一節(jié)胎兒生長(zhǎng)受限

fetalgrowthrestriction,FGR第2頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六概述胎兒生長(zhǎng)受限是指胎兒受各種不利因素影響，未能達(dá)到其潛在所應(yīng)有的生長(zhǎng)速率第3頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六足月胎兒出生體重<2500g;或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)其發(fā)病率3%-10%圍生兒患病率和死亡率高，體格與智能發(fā)育也有影響第4頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六一、病因第5頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六孕婦因素最常見(jiàn)，占50%---60%營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食、妊娠劇吐攝入蛋白質(zhì)、維生素及微量元素不足胎兒出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)第6頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六妊娠并發(fā)癥與合并癥：妊娠期高血壓疾病多胎妊娠前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝?nèi)焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥等心臟病、慢性高血壓、腎炎貧血、抗磷脂抗體綜合征等第7頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六其他：孕婦年齡、地區(qū)、體重、身高經(jīng)濟(jì)狀況子宮發(fā)育畸形吸煙、吸毒、酗酒宮內(nèi)感染、有毒物質(zhì)第8頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒因素研究證實(shí)生長(zhǎng)激素、胰島素樣生長(zhǎng)因子、瘦素等調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的物質(zhì)在臍血中降低，可能會(huì)影響胎兒內(nèi)分泌和代謝胎兒基因或染色體異常、先天發(fā)育異常時(shí)，也常伴有胎兒生長(zhǎng)受限第9頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎盤(pán)因素胎盤(pán)各種病變導(dǎo)致子宮胎盤(pán)血流量減少，胎兒血供不足第10頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六臍帶因素臍帶過(guò)長(zhǎng)、臍帶過(guò)細(xì)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶打結(jié)等第11頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六二、分類及臨床表現(xiàn)內(nèi)因性均稱型FGR屬于原發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限胎兒發(fā)育第一階段抑制生長(zhǎng)。體重、頭圍和身長(zhǎng)均受限，稱均稱型。病因包括基因或染色體異常、病毒感染、接觸有毒物質(zhì)第12頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六特點(diǎn)：體重、身長(zhǎng)、頭徑均小于該孕齡正常值外表無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)器官成熟度與孕齡相符胎盤(pán)小，但組織無(wú)異常胎兒無(wú)缺氧表現(xiàn)，出生缺陷發(fā)生率高，圍生兒病死率高產(chǎn)后新生兒多有腦神經(jīng)發(fā)育障礙，伴小兒智力障礙小一號(hào)??！第13頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六外因性不均稱型FGR屬于繼發(fā)性FGR胚胎早期發(fā)育正常，至孕晚期受到有害因素影響，如合并妊娠期高血壓疾病等所致的慢性胎盤(pán)功能不全第14頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六特點(diǎn)：外表呈營(yíng)養(yǎng)不良或過(guò)熟兒狀態(tài)

發(fā)育不均稱:身長(zhǎng)、頭徑與孕齡相符而體重偏低常有宮內(nèi)慢性缺氧及代謝障礙(器官細(xì)胞數(shù)量正常，但細(xì)胞體積縮小，以肝臟為著)胎盤(pán)體積正常，功能下降(伴有缺血缺氧的病理改變，導(dǎo)致新生兒腦神經(jīng)受損）新生兒出生后軀體發(fā)育正常，容易發(fā)生低血糖。后天營(yíng)養(yǎng)缺乏！！第15頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六外因性均稱型FGR為上述兩型的混合型其病因有母兒雙方因素，多系缺乏重要生長(zhǎng)因素，如葉酸、氨基酸、微量元素或有害藥物影響所致。在整個(gè)妊娠期間均產(chǎn)生影響第16頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六特點(diǎn)：身長(zhǎng)、體重、頭徑均小于孕齡正常值，外表有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)各器官細(xì)胞數(shù)目減少（導(dǎo)致器官體積均縮小，肝脾嚴(yán)重受累，腦細(xì)胞數(shù)也明顯減少）胎盤(pán)小，外觀正常。胎兒少有宮內(nèi)缺氧，但存在代謝不良新生兒生長(zhǎng)與智力發(fā)育常受影響又小又差??！第17頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六三、診斷臨床指標(biāo)子宮長(zhǎng)度、腹圍值連續(xù)3周測(cè)量均在第10百分位數(shù)以下者

--------為篩選FGR指標(biāo)，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)85%以上第18頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù):胎兒發(fā)育指數(shù)=子宮長(zhǎng)度(cm)-3X(月份+1)指數(shù)在-3和+3之間為正常，小于-3提示FGR孕晚期每周增加體重0.5kg。增長(zhǎng)停滯或緩慢時(shí)，可能為FGR第19頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六輔助檢查B型超聲測(cè)量：頭圍與腹圍比值(HC/AC)：比值小于正常孕周平均值的第10百分位數(shù)，即應(yīng)考慮可能為FGR胎兒雙頂徑(BPD)：每周增長(zhǎng)<2.0mm，或每3周增長(zhǎng)<4.0mm，或每4周增長(zhǎng)<6.0mm，于妊娠晚期雙頂徑每周增長(zhǎng)<1.7mm，應(yīng)考慮FGR可能羊水量與胎盤(pán)成熟度：多數(shù)FGR出現(xiàn)羊水過(guò)少、胎盤(pán)老化第20頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六第21頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六第22頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六輔助檢查彩色多普勒超聲檢查：臍動(dòng)脈舒張期末波缺失或倒置，對(duì)診斷FGR意義大。妊娠晚期臍動(dòng)脈S/D比值≤3為正常值，臍血S/D比值升高時(shí)，也應(yīng)考慮有FGR的可能第23頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六四、處理尋找病因懷疑FGR孕婦，應(yīng)盡可能找出可能的致病原因:妊娠期高血壓疾病

TORCH感染檢查抗磷脂抗體測(cè)定超聲排除胎兒先天畸形必要時(shí)羊水、臍血染色體分析第24頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六第25頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六孕期治療：治療越早越好，孕32周前開(kāi)始療效佳，孕36周后療效差一般治療：臥床休息，均衡膳食，吸氧，左側(cè)臥位第26頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)：

口服復(fù)合氨基酸片1片，每日1-2次脂肪乳250-500ml靜脈滴注，3日一次，連用1-2周10%GS500mlVC或能量合劑，每日一次，連用10日葉酸5-10mg，每日3次，連用15-30日適量補(bǔ)充維生素E、維生素B族、鈣劑、鐵劑、鋅劑等第27頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六藥物治療：β-腎上腺素激動(dòng)劑能舒張血管、松弛子宮，改善子宮胎盤(pán)血流，促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育硫酸鎂能恢復(fù)胎盤(pán)正常的血流灌注丹參能促進(jìn)細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)、降低毛細(xì)血管通透性肝素、阿司匹林用于抗磷脂抗體綜合征引起FGR者有效第28頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六胎兒安危狀況監(jiān)測(cè)NST胎兒生物物理評(píng)分臍動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查測(cè)定某些胎盤(pán)激素和酶等第29頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六產(chǎn)科處理繼續(xù)妊娠指征：胎兒狀況良好，胎盤(pán)功能正常妊娠未足月、孕婦無(wú)合并癥及并發(fā)癥者密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)超過(guò)預(yù)產(chǎn)期第30頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六終止妊娠指征：

①治療FGR無(wú)改善，胎兒停止生長(zhǎng)3周以上②胎盤(pán)提前老化，伴有羊水過(guò)少等胎盤(pán)功能低下表現(xiàn)③NST、生物物理評(píng)分及臍動(dòng)脈S/D比值測(cè)定等，提示胎兒缺氧④妊娠合并癥、并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康

一般在孕34周左右考慮終止妊，未達(dá)34周者，促肺成熟后終止第31頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六分娩方式選擇：(FGR胎兒對(duì)缺氧耐受力差，胎兒胎盤(pán)貯備不足，難以耐受分娩過(guò)程中子宮收縮時(shí)的缺氧狀態(tài)，應(yīng)適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征)陰道產(chǎn)：胎兒情況良好，胎盤(pán)功能正常，胎兒成熟，Bishop宮頸成熟度評(píng)分≥7分，羊水量及胎位正常，無(wú)其他禁忌者，可經(jīng)陰道分娩；若胎兒難以存活，無(wú)剖宮產(chǎn)指征時(shí)予以引產(chǎn)。剖宮產(chǎn)：胎兒病情危重，產(chǎn)道條件欠佳，陰道分娩對(duì)胎兒不利，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第32頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六第二節(jié)胎兒先天畸形第33頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六概述胎兒先天畸形是出生缺陷的一種，指胎兒在宮內(nèi)發(fā)生的結(jié)構(gòu)異常。發(fā)生原因甚多，主要為遺傳、環(huán)境、食品、藥物、病毒感染、母兒血型不合等。第34頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六診斷的關(guān)鍵:妊娠期間進(jìn)行必要的產(chǎn)前檢查據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部出生缺陷監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的調(diào)查資料，全國(guó)出生缺陷總發(fā)生率13.07‰，缺陷發(fā)生順序：無(wú)腦兒、腦積水、開(kāi)放性脊柱裂、腦脊膜膨出、愕裂、先天性心臟病、21三體綜合征、腹裂、腦膨出。圍生兒死亡中先天畸形占第一位第35頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六一、無(wú)腦兒(anencephalus)最常見(jiàn)女胎比男胎多4倍，缺少頭蓋骨，雙眼突出，頸短，腦部發(fā)育極原始，腦髓暴露，不可能存活若伴羊水過(guò)多常為早產(chǎn)，不伴羊水過(guò)多常為過(guò)期產(chǎn)B型超聲診斷準(zhǔn)確率提高，現(xiàn)基本能早期診斷無(wú)腦兒有兩種類型，一種是腦組織變性壞死突出顱外，另一種是腦組織未發(fā)育第36頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六診斷腹部們?cè)\：胎頭較小肛門(mén)檢查和陰道檢查：扣及凹凸不平的顱底部無(wú)腦兒應(yīng)與面先露、小頭畸形、腦脊膜膨出相區(qū)別孕婦尿E3值：常呈低值（無(wú)腦兒垂體及腎上腺發(fā)育不良）羊水甲胎蛋白：呈高值（無(wú)腦兒腦膜直接暴露在羊水中使羊水甲胎蛋白呈高值）孕14周后，B超探查見(jiàn)不到圓形顱骨光環(huán)第37頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六處理無(wú)腦兒一經(jīng)確診應(yīng)引產(chǎn)。因頭小不能擴(kuò)張軟產(chǎn)道而致胎肩娩出困難，有時(shí)需耐心等待。也有因伴有腦脊膜膨出造成分娩困難，可行毀胎術(shù)或穿刺腦膨出部位放出其內(nèi)容物后再娩出。第38頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六二、脊柱裂(spinabifida)屬脊椎管部分未完全閉合的狀態(tài)脊柱裂有3種：隱性脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脊髓裂①隱性脊柱裂：脊椎管缺損，多位于腰骶部，外面有皮膚覆蓋；脊髓和脊神經(jīng)多正常，無(wú)神經(jīng)癥狀

第39頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六②脊髓脊膜膨出：兩個(gè)脊椎骨缺損，脊膜可從椎間孔突出，表面可見(jiàn)皮膚包著的囊，囊大時(shí)可含脊膜、脊髓及神經(jīng)，多有神經(jīng)癥狀

第40頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六③脊髓裂：形成脊髓部分的神經(jīng)管缺失，停留在神經(jīng)褶和神經(jīng)溝階段，同時(shí)合并脊柱裂。第41頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六脊柱在孕8-9周開(kāi)始骨化，如兩半椎體不融合則形成脊柱裂，多發(fā)生在胸腰段。孕18-20周是發(fā)現(xiàn)的最佳時(shí)機(jī)，B超探及某段脊柱兩間距變寬，或形成角度呈V或W形，脊柱短小、不完整、不規(guī)則彎曲，或伴有不規(guī)則的囊性膨出物。嚴(yán)重者應(yīng)終止妊娠。第42頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六三、腦積水(hydrocephalus)腦積水：指腦室內(nèi)外有大量腦脊液(500-3000mI)蓄積于顱腔內(nèi)，顱縫明顯變寬，顱腔體積增大，囟門(mén)顯著增大，常壓迫正常腦組織（腦積水常伴有脊柱裂、足內(nèi)翻等畸形。腦積水可致梗阻性難產(chǎn)、子宮破裂、生殖道痰等，對(duì)母親有嚴(yán)重危害）第43頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六診斷恥骨聯(lián)合上方觸到寬大、骨質(zhì)薄軟、有彈性胎頭大于胎體并高浮，跨恥征陽(yáng)性陰道檢查盆腔空虛，胎先露過(guò)高，顱縫寬，顱骨軟而薄囪門(mén)大且緊張，胎頭有如乒乓球感覺(jué)B超檢查：孕20周后，顱內(nèi)大部分被液性暗區(qū)占據(jù)第44頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六處理因胎兒不能正常生長(zhǎng)，處理時(shí)應(yīng)以產(chǎn)婦免受傷害為原則。頭先露，確診后引產(chǎn)，宮口擴(kuò)張3cm時(shí)行顱內(nèi)穿刺放液，或臨產(chǎn)前B型超聲監(jiān)視下經(jīng)腹行腦室穿刺放液，縮小胎頭娩出胎兒。第45頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六四、連體兒(conjoinedtwins)

極少見(jiàn)，系單卵雙胎在孕早期發(fā)育過(guò)程中未能分離，或分離不完全所致，多數(shù)性別相同分為：①相等聯(lián)體兒：頭部、胸部、腹部等聯(lián)體②不等聯(lián)體兒：常為寄生胎第46頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六腹部檢查不易與雙胎妊娠相區(qū)別。B型超聲診斷不困難處理原則：一旦發(fā)現(xiàn)為聯(lián)體兒，應(yīng)盡早終止妊娠足月妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。第47頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六第三節(jié)死胎第48頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六概述妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡，稱為死胎(fetaldeath)。胎兒在分娩過(guò)程中死亡，稱為死產(chǎn)(stillbirth)，亦是死胎的一種。第49頁(yè)，共54頁(yè)，2022年，5月20日，1點(diǎn)1分，星期六一、病因胎盤(pán)及臍帶因素：如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、臍帶帆狀附著、血管前置、急性絨毛膜羊膜炎、臍帶過(guò)短、臍帶根部過(guò)細(xì)、臍帶打結(jié)、臍帶扭轉(zhuǎn)、臍帶脫垂、臍帶繞頸纏體等，胎盤(pán)大量出血或臍帶異常，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。胎兒因素：如胎兒嚴(yán)重畸形、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒宮內(nèi)感染、嚴(yán)重遺傳性疾病、母兒血型不合等。孕婦因素：嚴(yán)重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，如妊娠期高血壓疾病、抗磷脂抗體綜合征、過(guò)期妊娠、糖尿病、慢性腎炎、心血管疾病、全身和腹腔感染、各種原因引起的休克等。子宮局部因素有：子宮張力過(guò)大或收縮力過(guò)