亞臨床肝性腦病的研究現(xiàn)狀課件

亞臨床肝性腦病中西醫(yī)治療

上海中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院陳建杰

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引言1978年Rikker等提出SHE的概念亞臨床肝性腦?。⊿HE）是指慢性肝病患者無明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)和血生化學異常，僅能用精細的智力試驗和（或）電生理檢測才能診斷的肝性腦病。SHE為肝硬化常見并發(fā)癥，具有潛隱性操作能力和應(yīng)激能力降低，特殊工種易有意外發(fā)生對SHE的研究具重要社會意義

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流行病學

SHE為肝硬化常見并發(fā)癥，目前尚無統(tǒng)一診斷方法與標準，發(fā)病率報道差異較大國外報道肝硬化患者SHE的發(fā)病率為30%-84%國內(nèi)報道肝硬化病人中SHE的檢出率為50%-85%各地報道發(fā)病率差異的原因可能與SHE病程本身起伏波動大和缺乏統(tǒng)一衡量標準有

3

檢測方法

目前SHE的檢測方法主要有兩類：腦誘發(fā)電位智力檢測

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腦誘發(fā)電位（EP)

通過對神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位的適宜刺激，在該傳導系統(tǒng)的相應(yīng)部位檢出與刺激有關(guān)的電反應(yīng)反映了興奮性或抑制性突觸后電位或兩者的綜合反應(yīng)

腦誘發(fā)電位（5腦誘發(fā)電位

主要分類腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPS）2.視覺誘發(fā)電位（VEPS）3.體感誘發(fā)電位（SEPS）檢測特點

波形清晰重復性好可作出定量分析優(yōu)于常規(guī)腦電圖檢查等可廣泛用于SHE的診斷和療效觀察腦誘發(fā)電位

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腦誘發(fā)電位(EP)的主要觀察指標1.EP各波的絕對潛伏期2.EP波的數(shù)量3.EP各波的峰間潛伏期4.EP左右兩側(cè)峰間潛伏期的差別

腦誘發(fā)電位(EP)的主要觀察指標7

視覺誘發(fā)電位（visualevokedpotential,VEP）

通過光刺激視覺而引起的大腦電位變化不僅反映視覺神經(jīng)疾病，而且反映皮質(zhì)及皮質(zhì)下層神經(jīng)元脫髓鞘的過程及神經(jīng)遞質(zhì)變化

VEP正常由三個負向波N1、N2、N3和兩個正向波P1、P2組成。其中P2為最大的正向波，一般于100ms的潛伏期后出現(xiàn)，稱為P100SHE時，可出現(xiàn)N3波潛伏期延長。N3波潛伏期隨肝性腦病的加重而遞增

視覺誘發(fā)電位（visualevokedpotentia8

腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)BAEP有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ6個正向波SHE時BAEP的異常表現(xiàn)：Ⅰ-Ⅲ,Ⅲ-Ⅴ,Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期(interpeaklatency,IPL)延長LPL延長為腦干下段和腦干上段的腦干聽覺傳導通路受損的跡象

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體感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential,SEP)SEP檢測采用正中神經(jīng)刺激，刺激后150ms內(nèi)可記錄到三個負向波和三個正向波（分別標記為N1、P1、N2、P2、N3和P3）在亞臨床肝性腦病的患者中可發(fā)現(xiàn)N3波和P3波的潛伏期延長，N1-N3峰間潛伏期延長SEP是早期診斷肝性腦病的一種客觀且可靠的方法

10智力測試1970年Zeegen等首先將其用于無臨床肝病的肝硬化患者腦功能障礙的診斷,提出智力改變先于神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)智力測試11

韋氏成人智力測驗(Wechsleradultintelligencescale,WAIS)廣泛用于神經(jīng)心理評估包含多種測量不同能力的分測驗根據(jù)分測驗材料的性質(zhì)分為語言和操作兩大部分：語言測驗包括：知識測驗、領(lǐng)悟測驗、算術(shù)測驗、相似性測驗、數(shù)字廣度測驗、詞匯測驗6項

操作測驗包括：數(shù)字標志試驗、搭積木試驗、圖畫填充測驗、圖片排列測驗、圖形拼湊測驗5項

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在SHE診斷中的應(yīng)用SHE多為操作能力異常，操作測驗對SHE的診斷價值更大求出言語測驗得分和操作測驗得分，兩者之和即總分按照受試者居住在農(nóng)村或城市及不同的年齡，相應(yīng)的等值表中查得其對應(yīng)的等值智商（IQ）將IQ低于90分者定為異常；操作、言語總分中有一項或有一項以上異常即為智力障礙

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數(shù)字連接試驗

(umberconnectiontest,NCT)

分A、B兩型NCT-A：將任意排列的1至25數(shù)字按順序連接起來NCT-B：將1至13和A至L按1-A、2-B……對等順序連接,記錄完成測試所需要的時間，包括糾正錯誤所需要的時間。正常值為10-66秒，超過66秒為異常國外報道此方法較敏感、簡便、價廉，可作為早期識別SHE的手段

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連續(xù)反應(yīng)時間

(continuousreactiontime,CRT)

CRT由一個信號源和電腦構(gòu)成，信號（500赫茲、90分貝）通過耳機給出，要求病人盡快地對信號作出反應(yīng)信號以2-5秒的間隔隨機出現(xiàn)，每分鐘15個信號，最初2分鐘作為練習，隨后10分鐘用于測試記錄患者的反應(yīng)時間，判定患者反應(yīng)能力正常不超過0.22秒CRT可靠、靈敏，不需特殊訓練，操作簡單，容易推廣

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掃描測驗(scan

test)

用于檢測平均反應(yīng)時間以及出錯比率但受視覺刺激編碼缺陷及選擇反應(yīng)階段受損的影響，也受近期記憶力下降、注意力及運動速度下降的影響與NCT一樣可反映SHE認知能力受損且可評價預后

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心理學測驗的特點及在SHE中的應(yīng)用:

簡單、易行、快捷，適用于門診患者

NCT、搭積木測驗和數(shù)值符號測驗具有較好的敏感性，為檢測SHE的主要方法

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亞臨床肝性腦病的診斷

目前一般將慢性肝病病人無明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)和血生化檢測異常，而智力試驗及腦誘發(fā)電位兩者或兩者之一異常者診為SHE即當智力試驗分數(shù)低于正常值（90分），數(shù)字連接試驗超過66秒或連續(xù)反應(yīng)時間測定超過0.22秒，BAEPS、VEPS、SEPS任何一個波的潛伏期延長，即可考慮SHE的診斷

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SHE的處理原則與現(xiàn)代治療

早期預防、防止進展工種、飲食、藥物三方面兼顧通過均衡混合蛋白的飲食加服乳果糖是治療SHE的有效方法

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飲食療法

為第一個公認有效的肝性腦病的治療措施限制蛋白數(shù)量，改變蛋白質(zhì)量，植物蛋白優(yōu)于動物蛋白理論上植物蛋白可載留腸道細菌，增加大便量，易獲得正氮平衡考慮到單一植物蛋白治療的順應(yīng)性，推薦均衡的混合蛋白飲食作為長期飲食方案。

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乳果糖可使肝性腦病患者癥狀及腦電圖改善，有效率90%，是目前公認有效的治療肝性腦病的藥物國外學者證實了其對SHE也有良好療效作用機制在于酸化腸道、滲透性排便、促進腸道乳酸桿菌生長、改變腸道菌群，使氨進入細菌蛋白質(zhì)內(nèi)，從而降低血氨、改善癥狀

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乳梨醇（lactitol），為第三代乳果糖制劑，起效較乳果糖早，其特點、療效、適應(yīng)癥與乳果糖相仿，可在臨床廣泛使用。

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中醫(yī)學對SHE的認識據(jù)其癥狀學特點可歸屬于中醫(yī)“郁證”、“神昏”等范疇病因病機：外邪或情志飲食內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，化火生痰，毒邪內(nèi)蘊，心神被蒙治法：臨床證型：熱毒內(nèi)蘊，痰蒙神明多見治則治法：清熱解毒、豁痰開竅為主要治法

中醫(yī)學對SH23

亞臨床肝性腦病中西醫(yī)治療

上海中醫(yī)藥大學曙光醫(yī)院陳建杰

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引言1978年Rikker等提出SHE的概念亞臨床肝性腦?。⊿HE）是指慢性肝病患者無明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)和血生化學異常，僅能用精細的智力試驗和（或）電生理檢測才能診斷的肝性腦病。SHE為肝硬化常見并發(fā)癥，具有潛隱性操作能力和應(yīng)激能力降低，特殊工種易有意外發(fā)生對SHE的研究具重要社會意義

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流行病學

SHE為肝硬化常見并發(fā)癥，目前尚無統(tǒng)一診斷方法與標準，發(fā)病率報道差異較大國外報道肝硬化患者SHE的發(fā)病率為30%-84%國內(nèi)報道肝硬化病人中SHE的檢出率為50%-85%各地報道發(fā)病率差異的原因可能與SHE病程本身起伏波動大和缺乏統(tǒng)一衡量標準有

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檢測方法

目前SHE的檢測方法主要有兩類：腦誘發(fā)電位智力檢測

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腦誘發(fā)電位（EP)

通過對神經(jīng)系統(tǒng)某一特定部位的適宜刺激，在該傳導系統(tǒng)的相應(yīng)部位檢出與刺激有關(guān)的電反應(yīng)反映了興奮性或抑制性突觸后電位或兩者的綜合反應(yīng)

腦誘發(fā)電位（28腦誘發(fā)電位

主要分類腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEPS）2.視覺誘發(fā)電位（VEPS）3.體感誘發(fā)電位（SEPS）檢測特點

波形清晰重復性好可作出定量分析優(yōu)于常規(guī)腦電圖檢查等可廣泛用于SHE的診斷和療效觀察腦誘發(fā)電位

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腦誘發(fā)電位(EP)的主要觀察指標1.EP各波的絕對潛伏期2.EP波的數(shù)量3.EP各波的峰間潛伏期4.EP左右兩側(cè)峰間潛伏期的差別

腦誘發(fā)電位(EP)的主要觀察指標30

視覺誘發(fā)電位（visualevokedpotential,VEP）

通過光刺激視覺而引起的大腦電位變化不僅反映視覺神經(jīng)疾病，而且反映皮質(zhì)及皮質(zhì)下層神經(jīng)元脫髓鞘的過程及神經(jīng)遞質(zhì)變化

VEP正常由三個負向波N1、N2、N3和兩個正向波P1、P2組成。其中P2為最大的正向波，一般于100ms的潛伏期后出現(xiàn)，稱為P100SHE時，可出現(xiàn)N3波潛伏期延長。N3波潛伏期隨肝性腦病的加重而遞增

視覺誘發(fā)電位（visualevokedpotentia31

腦干聽覺誘發(fā)電位(brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)BAEP有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ6個正向波SHE時BAEP的異常表現(xiàn)：Ⅰ-Ⅲ,Ⅲ-Ⅴ,Ⅰ-Ⅴ峰間潛伏期(interpeaklatency,IPL)延長LPL延長為腦干下段和腦干上段的腦干聽覺傳導通路受損的跡象

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體感誘發(fā)電位(somatosensoryevokedpotential,SEP)SEP檢測采用正中神經(jīng)刺激，刺激后150ms內(nèi)可記錄到三個負向波和三個正向波（分別標記為N1、P1、N2、P2、N3和P3）在亞臨床肝性腦病的患者中可發(fā)現(xiàn)N3波和P3波的潛伏期延長，N1-N3峰間潛伏期延長SEP是早期診斷肝性腦病的一種客觀且可靠的方法

33智力測試1970年Zeegen等首先將其用于無臨床肝病的肝硬化患者腦功能障礙的診斷,提出智力改變先于神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)智力測試34

韋氏成人智力測驗(Wechsleradultintelligencescale,WAIS)廣泛用于神經(jīng)心理評估包含多種測量不同能力的分測驗根據(jù)分測驗材料的性質(zhì)分為語言和操作兩大部分：語言測驗包括：知識測驗、領(lǐng)悟測驗、算術(shù)測驗、相似性測驗、數(shù)字廣度測驗、詞匯測驗6項

操作測驗包括：數(shù)字標志試驗、搭積木試驗、圖畫填充測驗、圖片排列測驗、圖形拼湊測驗5項

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在SHE診斷中的應(yīng)用SHE多為操作能力異常，操作測驗對SHE的診斷價值更大求出言語測驗得分和操作測驗得分，兩者之和即總分按照受試者居住在農(nóng)村或城市及不同的年齡，相應(yīng)的等值表中查得其對應(yīng)的等值智商（IQ）將IQ低于90分者定為異常；操作、言語總分中有一項或有一項以上異常即為智力障礙

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數(shù)字連接試驗

(umberconnectiontest,NCT)

分A、B兩型NCT-A：將任意排列的1至25數(shù)字按順序連接起來NCT-B：將1至13和A至L按1-A、2-B……對等順序連接,記錄完成測試所需要的時間，包括糾正錯誤所需要的時間。正常值為10-66秒，超過66秒為異常國外報道此方法較敏感、簡便、價廉，可作為早期識別SHE的手段

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連續(xù)反應(yīng)時間

(continuousreactiontime,CRT)

CRT由一個信號源和電腦構(gòu)成，信號（500赫茲、90分貝）通過耳機給出，要求病人盡快地對信號作出反應(yīng)信號以2-5秒的間隔隨機出現(xiàn)，每分鐘15個信號，最初2分鐘作為練習，隨后10分鐘用于測試記錄患者的反應(yīng)時間，判定患者反應(yīng)能力正常不超過0.22秒CRT可靠、靈敏，不需特殊訓練，操作簡單，容易推廣

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掃描測驗(scan

test)

用于檢測平均反應(yīng)時間以及出錯比率但受視覺刺激編碼缺陷及選擇反應(yīng)階段受損的影響，也受近期記憶力下降、注意力及運動速度下降的影響與NCT一樣可反映SHE認知能力受損且可評價預后

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心理學測驗的特點及在SHE中的應(yīng)用:

簡單、易行、快捷，適用于門診患者

NCT、搭積木測驗和數(shù)值符號測驗具有較好的敏感性，為檢測SHE的主要方法

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亞臨床肝性腦病的診斷

目前一般將慢性肝病病人無明顯肝性腦病臨床表現(xiàn)和血生化檢測異常，而智力試驗及腦誘發(fā)電位兩者或兩者之一異常者診為SHE即當智力試驗分數(shù)低于正常值（90分），數(shù)字連接試驗超過66秒或連續(xù)反應(yīng)時間測定超過0.22秒，BAEPS、VEPS、SEPS任何一個波的潛伏期延長，