產(chǎn)科失血性休克的搶救(輸液輸血原則)課件

產(chǎn)科失血性休克產(chǎn)科失血性休克

產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵：多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動，恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵！

產(chǎn)科失血性休克的搶救(輸液輸血原則)課件失血性休克的分級

休克指數(shù)（SI）=脈搏率/收縮壓正常=0.5SI=1.0，失血量占血容量的20～30%，1000～1500ml；不論患者血壓是否正常，應(yīng)迅速建立靜脈通路擴(kuò)充血容量，動態(tài)觀察心率和血壓。SI=1.5～2.0，失血量占血容量的30～50%，1500～2000ml；SI等于1.5時(shí)失血量則達(dá)到2000ml左右；若SI為2.0以上時(shí)失血量則已達(dá)到3000ml以上。失血性休克的分級休克指數(shù)（SI）=脈搏率/收縮壓正常=0（一）失血性休克I級判斷指標(biāo)：①失血量500-700ml，失血量<血容量的20%②HR≤100次/分，血壓正常③呼吸14-20次/分，尿量>30ml/h，輕度焦慮

（一）失血性休克I級判斷指標(biāo)：（一）失血性休克I級

1.復(fù)蘇

(Resuscitation):氣道呼吸循環(huán)(ABC):①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧；③迅速開放2條靜脈通道，補(bǔ)充血容量，輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液及生理鹽水1000-2000ml，如果出血停止，血壓穩(wěn)定，一般情況好，無需其他治療；④注意保暖。（一）失血性休克I級

1.復(fù)蘇(Resuscitation（一）失血性休克I級2.評估(Evaluation)：血壓及脈搏每10分鐘評估一次，體溫、脈壓差、尿量并記錄出血量。監(jiān)測血、尿常規(guī)及凝血功能。

3.止血(Arresthemorrage)：針對出血原因，積極行止血治療。

4.人員組織(Consult)：各級值班醫(yī)生包括1-3線均要到位。

5.治療并發(fā)癥(Treatcomplication)：預(yù)防性抗生素，增加營養(yǎng)，糾正貧血。（一）失血性休克I級2.評估(Evaluation)：（二）失血性休克Ⅱ級

判斷指標(biāo)：①失血量1000-1500ml，失血量為血容量的20-30%②HR>100次/分，血壓下降③呼吸>20-30次/分，尿量>20-30ml/h，中度焦慮（二）失血性休克Ⅱ級

判斷指標(biāo)：（二）失血性休克Ⅱ級

1.復(fù)蘇(Resuscitation):

氣道呼吸循環(huán)(ABC):①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧；③迅速開放2條靜脈通道，先輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)輸入2000ml(乳酸鹽林格氏液及生理鹽水)；然后根據(jù)血常規(guī)情況酌情成份輸血(如輸入RBC懸液提高紅細(xì)胞攜氧能力)及膠體液；④注意保暖。（二）失血性休克Ⅱ級

1.復(fù)蘇(Resuscitation)（二）失血性休克Ⅱ級

2.評估(Evaluation)：①血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測；②監(jiān)測:血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能(無條件者可用試管法測定凝血時(shí)間：室溫靜止6分鐘以上不凝，則纖維蛋白原<1.5克，30分鐘不凝，纖維蛋白原<1.0克)；③動脈血?dú)夥治?；④留置尿管，觀察尿量，了解腎血流量及重要器官血流灌注情況。（二）失血性休克Ⅱ級

2.評估(Evaluation)：（二）失血性休克Ⅱ級

3.止血(Arresthemorrage)：止血是關(guān)鍵。針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法，以減少出血，防止休克繼續(xù)加重。

4.人員組織(Consult)：啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場。

5.治療并發(fā)癥(Treatcomplication)：抗生素應(yīng)用，糾正貧血增加營養(yǎng)。（二）失血性休克Ⅱ級

3.止血(Arresthemorr（三）失血性休克Ⅲ級

判斷指標(biāo)：①失血量>1500-2000ml，失血量>血容量的30-50％②HR>120次/分，血壓下降③呼吸>30-40次/分，尿量5-20ml/h，精神萎靡。（三）失血性休克Ⅲ級

判斷指標(biāo)：（三）失血性休克Ⅳ級

判斷指標(biāo)：①失血量2500-3500ml，失血量>血容量50-70%②HR>140次/分，血壓下降③呼吸>40次/分，尿量無，昏睡（三）失血性休克Ⅳ級

判斷指標(biāo)：（三）失血性休克Ⅳ級

1.復(fù)蘇(Resucitation)

氣道呼吸循環(huán)(ABC)：①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧；③迅速開放2－3條靜脈通道，出血量>2000ml，輸血量需要1400ml(70%)；如果出血量>3000ml，輸血量需要2400ml(80%)，并根據(jù)血色素情況調(diào)整輸血量，另加其他液體2000-4000ml；根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等；④注意保暖。（三）失血性休克Ⅳ級

1.復(fù)蘇(Resucitation)（三）失血性休克Ⅳ級

2.評估：①評估項(xiàng)目：血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量、中心靜脈壓；②監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能、動脈血?dú)夥治?、動脈血乳酸、血乳酸清除率、DIC篩查實(shí)驗(yàn)、抗凝血酶III、活性纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)；（三）失血性休克Ⅳ級

2.評估：（三）失血性休克Ⅳ級

③備注1：在休克早期就進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，對選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體。若有條件應(yīng)監(jiān)測動脈血乳酸和血乳酸清除率，動脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率在臨床研究和實(shí)踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態(tài)的獨(dú)特作用，與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，評價(jià)復(fù)蘇效果應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。堿缺失水平與低血容量休克預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。（三）失血性休克Ⅳ級

③備注1：在休克早期就進(jìn)行凝血功能監(jiān)（三）失血性休克Ⅳ級

④備注2：實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，可了解失血多少，查PH值、血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合率了解有無酸中毒的情況。血常規(guī)監(jiān)測：動態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積（HCT）的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。有研究表明，HCT在4小時(shí)內(nèi)下降10%提示有活動性出血?；?yàn)檢查視患者情況必要時(shí)重復(fù)，至少2小時(shí)一次，直至病情平穩(wěn)。（三）失血性休克Ⅳ級

④備注2：實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白（三）失血性休克Ⅳ級

⑤備注3：沒有凝血塊形成的難以控制的出血源于血小板、纖維蛋白原、凝血因子（在DIC或出血過程中）的消耗，或纖維蛋白降解產(chǎn)物水平升高（FDPs），D-二聚體是衡量纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平的最常用的指標(biāo)，因?yàn)樗抢w維蛋白原降解的特異產(chǎn)物，正常水平在200ng/ml以下，DIC時(shí)往往大于2000ng/ml。（三）失血性休克Ⅳ級

⑤備注3：沒有凝血塊形成的難以控制的（三）失血性休克Ⅳ級

3.止血(Arresthemorrage)：止血是關(guān)鍵。針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法減少出血，防止休克繼續(xù)加重，必要時(shí)子宮切除。（三）失血性休克Ⅳ級

3.止血(Arresthemorra（三）失血性休克Ⅳ級

4.人員組織(Consult)：啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場；人員準(zhǔn)備搶救包括輸液，觀察和監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室取或送樣本和血制品的醫(yī)輔人員，有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師，麻醉師，助產(chǎn)士，決策者和血庫的配合。搶救過程要記錄在危重護(hù)理單上，并由專人負(fù)責(zé)記錄搶救過程包括用藥、處理、化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)、治療方案的更改等，以便能夠?qū)Σ∪说牟∏樽兓苋菀鬃鞒鲈u估。（三）失血性休克Ⅳ級

4.人員組織(Consult)：（三）失血性休克Ⅳ級

5.治療并發(fā)癥(Treatcomplication)：①升壓藥物的應(yīng)用；②防止感染，應(yīng)用有效的抗生素；③注意糾正貧血、感染、腎功能不全、垂體功能減退；④搶救同時(shí)，要給患者心理安慰；⑤大量輸血，呼吸困難，持續(xù)少尿，或血液持續(xù)高凝狀態(tài)，應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。（三）失血性休克Ⅳ級

5.治療并發(fā)癥(Treatcompl（三）失血性休克Ⅳ級

備注：血管活性藥物的應(yīng)用，在失血性休克早期，原則上禁用血管收縮藥物；如患者血壓下降明顯，來不及擴(kuò)容，可靜脈注射麻黃素15～30mg，使收縮壓升至80mmHg，然后加快擴(kuò)容以緩解休克；如足量或超量補(bǔ)液后血壓仍不恢復(fù)，可用多巴胺20～40mg加糖靜脈滴注；如出現(xiàn)心衰征象或心率達(dá)120次/分以上，可給予毛花甙丙0.4mg加25%葡萄糖液20ml緩慢注射；如血容量基本糾正，尿量仍少于17ml/h，可給速尿40mg，靜脈滴注，預(yù)防腎功能衰竭；失血性休克時(shí)不常規(guī)應(yīng)用抗生素，但由于大量失血，使產(chǎn)婦抵抗力下降，可選擇廣譜抗生素預(yù)防感染。（三）失血性休克Ⅳ級

備注：（四）失血性休克補(bǔ)液原則

①失血后立即開放兩條靜脈；用輸血針頭；②先晶體后膠體的原則；③首選晶體，為失血量的3-4倍；當(dāng)失血量超過血容量的30%，在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體；④晶體液與膠體液的比例為(3-4):1；⑤成份輸血（紅細(xì)胞與血漿比例約為6:4）；（四）失血性休克補(bǔ)液原則

①失血后立即開放兩條靜脈；用輸血（四）失血性休克補(bǔ)液原則

4.失血性休克常用復(fù)蘇液體種類：①等滲晶體液：0.9%氯化鈉、乳酸復(fù)方氯化鈉(葡萄糖在抗休克中不用，待休克糾正后酌情使用)；②高滲氯化鈉：7.5%氯化鈉（快速擴(kuò)充血容量，升高血壓，維持時(shí)間2小時(shí)；刺激組織血管），導(dǎo)致血栓形成，用量過大使細(xì)胞過度脫水，發(fā)生意識障礙；③人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明膠（使循環(huán)血量增加1-2倍，過多使組織間液過量丟失，且有出血傾向，一般勿超過1500ml）；④天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等估計(jì)出血量超過30%時(shí)使用。（四）失血性休克補(bǔ)液原則

4.失血性休克常用復(fù)蘇液體種類：

晶體液：晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸鹽平衡液。在一般情況下，輸注晶體液后進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留于血管內(nèi)，而其余75%則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。生理鹽水的特點(diǎn)是等滲液但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，一般用1000ml左右；復(fù)方乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液可導(dǎo)致乳酸堆積，并影響血乳酸水平。碳酸氫鈉林格液：林格1000ml+5%NaHCO3100ml可達(dá)到糾酸補(bǔ)液作用，減少乳酸堆積。葡萄糖不推薦在失血性休克補(bǔ)液復(fù)蘇治療中使用，待休克糾正后可酌情使用。

晶體液：晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，液體復(fù)蘇治療常用的晶體（四）失血性休克補(bǔ)液原則膠體液：僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)加重。目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、706代血漿、低分子右旋糖苷和血漿等。以上液體24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml。（四）失血性休克補(bǔ)液原則膠體液：僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量，不能（四）失血性休克補(bǔ)液原則5.補(bǔ)液原則：1）首選晶體液：可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血及膠體液。（四）失血性休克補(bǔ)液原則5.補(bǔ)液原則：（四）失血性休克補(bǔ)液原則

2）急性失血時(shí)的輸血：①<15-20%血容量失血，輸液(以晶體為主輔以膠體)；②20-50%血容量失血，輸液(晶體為主輔以膠體液，膠體液24小時(shí)內(nèi)總量不能超過1000ml)+紅細(xì)胞；③>50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。急性失血期治療原則用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5:1，不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。（四）失血性休克補(bǔ)液原則2）急性失血時(shí)的輸血：（四）失血性休克補(bǔ)液原則6.輸液順序--先晶體后膠體及/或成分血輸液速度--20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等；當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量的70％)及其他液體；失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(80％)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量；當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)則皮膚顏色變紅潤，尿量>30ml/h，脈壓差>3kPa（>20mmHg）。（四）失血性休克補(bǔ)液原則6.輸液順序--先晶體后膠體及/或成（五）未控制出血的失血性休克復(fù)蘇

未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)，即在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。（五）未控制出血的失血性休克復(fù)蘇

未控制出血的失血性休克病人（六）、輸血治療

濃縮紅細(xì)胞:

血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。無活動性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細(xì)胞壓積升高約3-4％；血小板:

血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)<50×109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。因輸血小板的峰值決定其效果，故輸血小板應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升5000/ul的血小板；（六）、輸血治療

濃縮紅細(xì)胞:血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考（六）、輸血治療

新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L。輸注劑量為10-15ml/kg。（六）、輸血治療

新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了（六）、輸血治療

冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常。凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml，包括0.2g纖維蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、維生素K依賴性凝血因子，一次可輸600血漿當(dāng)量單位（每袋為200ml血漿制成）。（六）、輸血治療

冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原（七）、輸血指標(biāo)

1.輸注紅細(xì)胞：Hb<70g/L；HCT<25%；HCT下降10%；2.輸注新鮮冰凍血漿：PT/PTT>1.5倍對照值；3.輸注血小板：血小板<50x109/L。（七）、輸血指標(biāo)

1.輸注紅細(xì)胞：Hb<70g/L；H（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題

大量輸血：24小時(shí)內(nèi)輸注相當(dāng)于病人全身血容量或更多血液的輸血；或3小時(shí)內(nèi)替換病人循環(huán)血量一半以上的輸血。1.枸櫞酸鹽中毒、低鈣血癥；2.酸堿代謝紊亂：酸中毒、堿中毒、高血鉀、高血氨等；3.DIC、凝血病和出血：低體溫、血小板和凝血因子消耗。（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題

大量輸血：24小時(shí)內(nèi)輸注相（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題

2014年版《臨床輸血指南》指出：為預(yù)防低鈣血癥的發(fā)生，每輸入全血或血漿1000ml，應(yīng)補(bǔ)鈣1g，而輸入懸浮紅細(xì)胞4000ml時(shí)才需要補(bǔ)鈣1g，因?yàn)閼腋〖t細(xì)胞中主要含添加劑，枸櫞酸鹽含量較少，故以輸紅細(xì)胞為主的輸血時(shí)不宜盲目補(bǔ)鈣。推薦靜脈注射10%氯化鈣，不用葡萄糖酸鈣，因?yàn)楹笳咝杞?jīng)過肝臟代謝才能釋放離子鈣。（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題

2014年版《臨床輸（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題酸中毒:臨床上使用碳酸氫鈉能短暫改善休克時(shí)的酸中毒，但不主張常規(guī)使用。在失血性休克的治療中，碳酸氫鹽的治療只用于緊急情況或pH<7.20。（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題酸中毒:（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題腸黏膜屏障功能的保護(hù)：失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。胃腸黏膜屏障功能迅速減弱，腸腔內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外轉(zhuǎn)移機(jī)會增加。此過程即細(xì)菌易位或內(nèi)毒素易位，該過程在復(fù)蘇后仍可持續(xù)存在。（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題腸黏膜屏障功能的保護(hù)：（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題體溫控制：嚴(yán)重低血容量休克常伴有頑固性低體溫、嚴(yán)重酸中毒、凝血障礙。低體溫（<35℃）可影響血小板功能、降低凝血因子的活性、影響纖維蛋白的形成。大量輸血和輸液時(shí)必須重視庫血和液體的加溫，還要對患者采取保暖措施。（八）、大量輸血可能出現(xiàn)的問題體溫控制：（九）、血管活性藥與正性肌力藥

低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人，才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。（九）、血管活性藥與正性肌力藥

低血容量休克的病人一般不常（九）、血管活性藥與正性肌力藥

多巴胺是一種中樞和外周神經(jīng)遞質(zhì)，去甲腎上腺素的生物前體。它作用于三種受體：血管多巴胺受體、心臟β1-受體和血管α-受體。1.1-3μg／(kg·min)時(shí)主要作用于腦、腎、和腸系膜血管，使血管擴(kuò)張，增加尿量；2.2-l0μg(kg·min)時(shí)主要作用于B-受體，通過增強(qiáng)心肌收縮能力而增加心輸出量，同時(shí)也增加心肌氧耗；3.>10μg(kg·min)時(shí)以血管α-受體興奮為主，收縮血管。（九）、血管活性藥與正性肌力藥

多巴胺是一種中樞和外周（九）、血管活性藥與正性肌力藥

多巴酚丁胺多巴酚丁胺作為β1、β2受體激動劑可使心肌收縮力增強(qiáng)，同時(shí)產(chǎn)生血管擴(kuò)張和減少后負(fù)荷。近期研究顯示，在外科大手術(shù)后使用多巴酚丁胺，可以減少術(shù)后并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間。如果低血容量休克患者進(jìn)行充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排血量，應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓可以考慮聯(lián)合使用血管活性藥物。（九）、血管活性藥與正性肌力藥

多巴酚丁胺多巴酚丁胺作（九）、血管活性藥與正性肌力藥

去甲腎上腺素、腎上腺素和新福林：僅用于難治性休克，其主要效應(yīng)是增加外周阻力來提高血壓,同時(shí)也不同程度地收縮冠狀動脈，可能加重心肌缺血。（九）、血管活性藥與正性肌力藥

去甲腎上腺素、腎上腺素和新（十）、轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診前處理：開放靜脈通路；出血處壓迫止血；宮縮劑；向家屬交代病情；準(zhǔn)備血源。轉(zhuǎn)診時(shí)處理：保暖、吸氧、輸液；避免劇烈運(yùn)動；嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及出血量/10分鐘；保持靜脈通暢；予宮縮劑及抗生素；平臥雙下肢抬高；吸粘液，保持呼吸道通暢；到達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院介紹病情及途中情況，等待醫(yī)院接受病人后方可離開醫(yī)院。（十）、轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)診前處理：謝謝！謝謝！產(chǎn)科失血性休克產(chǎn)科失血性休克

產(chǎn)后出血致失血性休克搶救成功的關(guān)鍵：多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早行動，恢復(fù)血管內(nèi)容量是關(guān)鍵！

產(chǎn)科失血性休克的搶救(輸液輸血原則)課件失血性休克的分級

休克指數(shù)（SI）=脈搏率/收縮壓正常=0.5SI=1.0，失血量占血容量的20～30%，1000～1500ml；不論患者血壓是否正常，應(yīng)迅速建立靜脈通路擴(kuò)充血容量，動態(tài)觀察心率和血壓。SI=1.5～2.0，失血量占血容量的30～50%，1500～2000ml；SI等于1.5時(shí)失血量則達(dá)到2000ml左右；若SI為2.0以上時(shí)失血量則已達(dá)到3000ml以上。失血性休克的分級休克指數(shù)（SI）=脈搏率/收縮壓正常=0（一）失血性休克I級判斷指標(biāo)：①失血量500-700ml，失血量<血容量的20%②HR≤100次/分，血壓正常③呼吸14-20次/分，尿量>30ml/h，輕度焦慮

（一）失血性休克I級判斷指標(biāo)：（一）失血性休克I級

1.復(fù)蘇

(Resuscitation):氣道呼吸循環(huán)(ABC):①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧；③迅速開放2條靜脈通道，補(bǔ)充血容量，輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液及生理鹽水1000-2000ml，如果出血停止，血壓穩(wěn)定，一般情況好，無需其他治療；④注意保暖。（一）失血性休克I級

1.復(fù)蘇(Resuscitation（一）失血性休克I級2.評估(Evaluation)：血壓及脈搏每10分鐘評估一次，體溫、脈壓差、尿量并記錄出血量。監(jiān)測血、尿常規(guī)及凝血功能。

3.止血(Arresthemorrage)：針對出血原因，積極行止血治療。

4.人員組織(Consult)：各級值班醫(yī)生包括1-3線均要到位。

5.治療并發(fā)癥(Treatcomplication)：預(yù)防性抗生素，增加營養(yǎng)，糾正貧血。（一）失血性休克I級2.評估(Evaluation)：（二）失血性休克Ⅱ級

判斷指標(biāo)：①失血量1000-1500ml，失血量為血容量的20-30%②HR>100次/分，血壓下降③呼吸>20-30次/分，尿量>20-30ml/h，中度焦慮（二）失血性休克Ⅱ級

判斷指標(biāo)：（二）失血性休克Ⅱ級

1.復(fù)蘇(Resuscitation):

氣道呼吸循環(huán)(ABC):①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧；③迅速開放2條靜脈通道，先輸入晶體液如乳酸鹽林格氏液1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)輸入2000ml(乳酸鹽林格氏液及生理鹽水)；然后根據(jù)血常規(guī)情況酌情成份輸血(如輸入RBC懸液提高紅細(xì)胞攜氧能力)及膠體液；④注意保暖。（二）失血性休克Ⅱ級

1.復(fù)蘇(Resuscitation)（二）失血性休克Ⅱ級

2.評估(Evaluation)：①血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測；②監(jiān)測:血及尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能(無條件者可用試管法測定凝血時(shí)間：室溫靜止6分鐘以上不凝，則纖維蛋白原<1.5克，30分鐘不凝，纖維蛋白原<1.0克)；③動脈血?dú)夥治觯虎芰糁媚蚬?，觀察尿量，了解腎血流量及重要器官血流灌注情況。（二）失血性休克Ⅱ級

2.評估(Evaluation)：（二）失血性休克Ⅱ級

3.止血(Arresthemorrage)：止血是關(guān)鍵。針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法，以減少出血，防止休克繼續(xù)加重。

4.人員組織(Consult)：啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場。

5.治療并發(fā)癥(Treatcomplication)：抗生素應(yīng)用，糾正貧血增加營養(yǎng)。（二）失血性休克Ⅱ級

3.止血(Arresthemorr（三）失血性休克Ⅲ級

判斷指標(biāo)：①失血量>1500-2000ml，失血量>血容量的30-50％②HR>120次/分，血壓下降③呼吸>30-40次/分，尿量5-20ml/h，精神萎靡。（三）失血性休克Ⅲ級

判斷指標(biāo)：（三）失血性休克Ⅳ級

判斷指標(biāo)：①失血量2500-3500ml，失血量>血容量50-70%②HR>140次/分，血壓下降③呼吸>40次/分，尿量無，昏睡（三）失血性休克Ⅳ級

判斷指標(biāo)：（三）失血性休克Ⅳ級

1.復(fù)蘇(Resucitation)

氣道呼吸循環(huán)(ABC)：①取平臥位、下肢略抬高，利于呼吸道通暢及回心血量增加，保證重要臟器的血供；②吸氧；③迅速開放2－3條靜脈通道，出血量>2000ml，輸血量需要1400ml(70%)；如果出血量>3000ml，輸血量需要2400ml(80%)，并根據(jù)血色素情況調(diào)整輸血量，另加其他液體2000-4000ml；根據(jù)凝血功能情況酌情輸入血漿、血小板、凝血酶原復(fù)合物及纖維蛋白原等；④注意保暖。（三）失血性休克Ⅳ級

1.復(fù)蘇(Resucitation)（三）失血性休克Ⅳ級

2.評估：①評估項(xiàng)目：血壓、脈率、體溫、脈壓差、出血量、尿量、中心靜脈壓；②監(jiān)測：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質(zhì)、血型、凝血功能、動脈血?dú)夥治?、動脈血乳酸、血乳酸清除率、DIC篩查實(shí)驗(yàn)、抗凝血酶III、活性纖維蛋白溶解實(shí)驗(yàn)；（三）失血性休克Ⅳ級

2.評估：（三）失血性休克Ⅳ級

③備注1：在休克早期就進(jìn)行凝血功能監(jiān)測，對選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。常規(guī)凝血功能監(jiān)測包括血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）和D-二聚體。若有條件應(yīng)監(jiān)測動脈血乳酸和血乳酸清除率，動脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率在臨床研究和實(shí)踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態(tài)的獨(dú)特作用，與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，評價(jià)復(fù)蘇效果應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。堿缺失水平與低血容量休克預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動態(tài)監(jiān)測。（三）失血性休克Ⅳ級

③備注1：在休克早期就進(jìn)行凝血功能監(jiān)（三）失血性休克Ⅳ級

④備注2：實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積，可了解失血多少，查PH值、血?dú)夥治?、二氧化碳結(jié)合率了解有無酸中毒的情況。血常規(guī)監(jiān)測：動態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積（HCT）的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。有研究表明，HCT在4小時(shí)內(nèi)下降10%提示有活動性出血。化驗(yàn)檢查視患者情況必要時(shí)重復(fù)，至少2小時(shí)一次，直至病情平穩(wěn)。（三）失血性休克Ⅳ級

④備注2：實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞、血紅蛋白（三）失血性休克Ⅳ級

⑤備注3：沒有凝血塊形成的難以控制的出血源于血小板、纖維蛋白原、凝血因子（在DIC或出血過程中）的消耗，或纖維蛋白降解產(chǎn)物水平升高（FDPs），D-二聚體是衡量纖維蛋白原降解產(chǎn)物水平的最常用的指標(biāo)，因?yàn)樗抢w維蛋白原降解的特異產(chǎn)物，正常水平在200ng/ml以下，DIC時(shí)往往大于2000ng/ml。（三）失血性休克Ⅳ級

⑤備注3：沒有凝血塊形成的難以控制的（三）失血性休克Ⅳ級

3.止血(Arresthemorrage)：止血是關(guān)鍵。針對出血原因，可采取清除殘留胎盤、修復(fù)損傷的軟產(chǎn)道、加強(qiáng)子宮收縮、子宮動脈結(jié)扎或栓塞、宮腔紗條填塞等方法減少出血，防止休克繼續(xù)加重，必要時(shí)子宮切除。（三）失血性休克Ⅳ級

3.止血(Arresthemorra（三）失血性休克Ⅳ級

4.人員組織(Consult)：啟動醫(yī)院危重癥搶救小組，產(chǎn)科主任及院領(lǐng)導(dǎo)到場；人員準(zhǔn)備搶救包括輸液，觀察和監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室取或送樣本和血制品的醫(yī)輔人員，有經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)師，麻醉師，助產(chǎn)士，決策者和血庫的配合。搶救過程要記錄在危重護(hù)理單上，并由專人負(fù)責(zé)記錄搶救過程包括用藥、處理、化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)、治療方案的更改等，以便能夠?qū)Σ∪说牟∏樽兓苋菀鬃鞒鲈u估。（三）失血性休克Ⅳ級

4.人員組織(Consult)：（三）失血性休克Ⅳ級

5.治療并發(fā)癥(Treatcomplication)：①升壓藥物的應(yīng)用；②防止感染，應(yīng)用有效的抗生素；③注意糾正貧血、感染、腎功能不全、垂體功能減退；④搶救同時(shí)，要給患者心理安慰；⑤大量輸血，呼吸困難，持續(xù)少尿，或血液持續(xù)高凝狀態(tài)，應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。（三）失血性休克Ⅳ級

5.治療并發(fā)癥(Treatcompl（三）失血性休克Ⅳ級

備注：血管活性藥物的應(yīng)用，在失血性休克早期，原則上禁用血管收縮藥物；如患者血壓下降明顯，來不及擴(kuò)容，可靜脈注射麻黃素15～30mg，使收縮壓升至80mmHg，然后加快擴(kuò)容以緩解休克；如足量或超量補(bǔ)液后血壓仍不恢復(fù)，可用多巴胺20～40mg加糖靜脈滴注；如出現(xiàn)心衰征象或心率達(dá)120次/分以上，可給予毛花甙丙0.4mg加25%葡萄糖液20ml緩慢注射；如血容量基本糾正，尿量仍少于17ml/h，可給速尿40mg，靜脈滴注，預(yù)防腎功能衰竭；失血性休克時(shí)不常規(guī)應(yīng)用抗生素，但由于大量失血，使產(chǎn)婦抵抗力下降，可選擇廣譜抗生素預(yù)防感染。（三）失血性休克Ⅳ級

備注：（四）失血性休克補(bǔ)液原則

①失血后立即開放兩條靜脈；用輸血針頭；②先晶體后膠體的原則；③首選晶體，為失血量的3-4倍；當(dāng)失血量超過血容量的30%，在補(bǔ)充晶體液的基礎(chǔ)上加用膠體；④晶體液與膠體液的比例為(3-4):1；⑤成份輸血（紅細(xì)胞與血漿比例約為6:4）；（四）失血性休克補(bǔ)液原則

①失血后立即開放兩條靜脈；用輸血（四）失血性休克補(bǔ)液原則

4.失血性休克常用復(fù)蘇液體種類：①等滲晶體液：0.9%氯化鈉、乳酸復(fù)方氯化鈉(葡萄糖在抗休克中不用，待休克糾正后酌情使用)；②高滲氯化鈉：7.5%氯化鈉（快速擴(kuò)充血容量，升高血壓，維持時(shí)間2小時(shí)；刺激組織血管），導(dǎo)致血栓形成，用量過大使細(xì)胞過度脫水，發(fā)生意識障礙；③人工膠體液：右旋糖酐、羥乙基淀粉、瑚鉑明膠（使循環(huán)血量增加1-2倍，過多使組織間液過量丟失，且有出血傾向，一般勿超過1500ml）；④天然膠體：血漿、全血、新鮮冰凍血漿、白蛋白、冷沉淀等估計(jì)出血量超過30%時(shí)使用。（四）失血性休克補(bǔ)液原則

4.失血性休克常用復(fù)蘇液體種類：

晶體液：晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，液體復(fù)蘇治療常用的晶體液為生理鹽水和乳酸鹽平衡液。在一般情況下，輸注晶體液后進(jìn)行血管內(nèi)外再分布，約有25%存留于血管內(nèi)，而其余75%則分布于血管外間隙。因此，低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫。生理鹽水的特點(diǎn)是等滲液但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒，一般用1000ml左右；復(fù)方乳酸林格液的特點(diǎn)在于電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。一般情況下，其所含乳酸可在肝臟迅速代謝，大量輸注乳酸林格液可導(dǎo)致乳酸堆積，并影響血乳酸水平。碳酸氫鈉林格液：林格1000ml+5%NaHCO3100ml可達(dá)到糾酸補(bǔ)液作用，減少乳酸堆積。葡萄糖不推薦在失血性休克補(bǔ)液復(fù)蘇治療中使用，待休克糾正后可酌情使用。

晶體液：晶體液主要補(bǔ)充細(xì)胞外液，液體復(fù)蘇治療常用的晶體（四）失血性休克補(bǔ)液原則膠體液：僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量，不能補(bǔ)充組織間液，不能達(dá)到維持有效血容量，反而使血液粘滯，微循環(huán)加重。目前有很多不同的膠體液可供選擇，包括白蛋白、羥乙基淀粉、706代血漿、低分子右旋糖苷和血漿等。以上液體24小時(shí)內(nèi)不宜超過1000ml。（四）失血性休克補(bǔ)液原則膠體液：僅補(bǔ)充血管內(nèi)容量，不能（四）失血性休克補(bǔ)液原則5.補(bǔ)液原則：1）首選晶體液：可補(bǔ)充血管及組織間液的液體及電介質(zhì)，先輸入1000ml，20分鐘內(nèi)輸入，1小時(shí)內(nèi)應(yīng)輸入2000ml液體，以后根據(jù)患者基本情況、血壓、心率及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等綜合情況酌情調(diào)整輸血及膠體液。（四）失血性休克補(bǔ)液原則5.補(bǔ)液原則：（四）失血性休克補(bǔ)液原則

2）急性失血時(shí)的輸血：①<15-20%血容量失血，輸液(以晶體為主輔以膠體)；②20-50%血容量失血，輸液(晶體為主輔以膠體液，膠體液24小時(shí)內(nèi)總量不能超過1000ml)+紅細(xì)胞；③>50%血容量失血，輸液(晶體及膠體液)+紅細(xì)胞+血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等。急性失血期治療原則用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例為2.5:1，不主張用高滲鹽液、全血及過多的膠體溶液復(fù)蘇，不主張用升壓藥。（四）失血性休克補(bǔ)液原則2）急性失血時(shí)的輸血：（四）失血性休克補(bǔ)液原則6.輸液順序--先晶體后膠體及/或成分血輸液速度--20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況酌情輸入2000ml左右，然后根據(jù)生命體征、血化驗(yàn)檢查酌情輸血及膠體液，并酌情輸血漿、凝血因子、纖維蛋白原及凝血酶原復(fù)合物等；當(dāng)失血2000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充1400ml血(占失血量的70％)及其他液體；失血量在3000ml以上時(shí)應(yīng)補(bǔ)充2400ml血(80％)，并根據(jù)血化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其他液體量；當(dāng)液體補(bǔ)足時(shí)則皮膚顏色變紅潤，尿量>30ml/h，脈壓差>3kPa（>20mmHg）。（四）失血性休克補(bǔ)液原則6.輸液順序--先晶體后膠體及/或成（五）未控制出血的失血性休克復(fù)蘇

未控制出血的失血性休克病人死亡的原因主要是大量出血導(dǎo)致嚴(yán)重持續(xù)的低血容量休克甚至心跳驟停。大量基礎(chǔ)研究證實(shí)，失血性休克未控制出血時(shí)早期積極復(fù)蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。因此提出了控制性液體復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)，即在活動性出血控制前應(yīng)給予小容量液體復(fù)蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來的副反應(yīng)。（五）未控制出血的失血性休克復(fù)蘇

未控制出血的失血性休克病人（六）、輸血治療

濃縮紅細(xì)胞:

血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考慮輸血。無活動性出血的病人每輸注2單位(400mL全血)的紅細(xì)胞其血紅蛋白升高約10g／L，血細(xì)胞壓積升高約3-4％；血小板:

血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計(jì)數(shù)<50×109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注。因輸血小板的峰值決定其效果，故輸血小板應(yīng)快速輸注，并一次性足量使用。對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人聯(lián)合輸注血小板和冷沉淀可顯著改善止血效果。濃縮血小板，每單位的血小板可以提升5000/ul的血小板；（六）、輸血治療

濃縮紅細(xì)胞:血紅蛋白降至70g／L時(shí)應(yīng)考（六）、輸血治療

新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補(bǔ)充凝血因子的不足，新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子。大量失血時(shí)輸注紅細(xì)胞的同時(shí)應(yīng)注意使用新鮮冰凍血漿。每單位大約200ml，包含0.4g纖維蛋白原，和所有的凝血因子。輸入250ml可以提高纖維蛋白原100mg/L。輸注劑量為10-15ml/kg。（六）、輸血治療

新鮮冰凍血漿：輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了（六）、輸血治療

冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等，對大量輸血后并發(fā)凝血異常的病人及時(shí)輸注冷沉淀可提高血循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白原等凝血物質(zhì)的含量，縮短凝血時(shí)間、糾正凝血異常。凝血酶原復(fù)合物每單位大約有200ml，包括0.2g纖維蛋白原、凝血因子Ⅲ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅺ、維生素K依賴性凝血因子，一次可輸600血漿當(dāng)量單位（每袋為200ml血漿制成）。（六）、輸血治療

冷沉淀：內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原（七）、輸血指標(biāo)

1.輸注紅細(xì)胞：Hb<70g/L；HCT<25%；HCT下降10%；2.輸注新鮮冰凍血漿：PT/PTT>1.5倍對照值；3.輸注血小板：血小板<50x109/L。