齊魯醫(yī)學(xué)尿崩癥

第七篇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

第六章尿崩癥賀冶冰學(xué)時數(shù)：1學(xué)時尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!

⒈掌握尿崩癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法與治療原則 ⒉熟悉和了解病因及發(fā)病機制講授目的和要求尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!講授主要內(nèi)容定義病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

尿崩癥指精氨酸加壓素(argininevasopressin,AVP,又稱antidiuretichormone，ADH）嚴(yán)重缺乏或部分缺乏，或腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙，引起多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲尿為特征的一組綜合征

定義尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!

ADH的分泌與作用：合成部位：下丘腦視上核(AVP)、室旁核(OXT)屬下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌細胞，神經(jīng)元軸突末梢止于垂體后葉。下丘腦(視上核)垂體神經(jīng)束，傳導(dǎo)神經(jīng)沖動ADH的作用與機制：AVP屬蛋白質(zhì)激素，通過cAMP系統(tǒng)起作用

ADH分泌示意圖下丘腦視上核、室旁核垂體前葉垂體后葉AVP

視上垂體前葉腦神經(jīng)元

AVP尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!

3)神經(jīng)調(diào)節(jié)：組織胺、激肽酶、乙酰膽堿刺激AVP釋放從臥位變?yōu)榱⑽唬珹VP水平上升2倍

4)口渴

5)糖皮質(zhì)激素：提高AVP釋放的滲透閾值尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!一、繼發(fā)性尿崩癥任何病變破壞下丘腦正中隆起(漏斗部)以上部位,常引起永久性尿崩癥；病變在下丘腦正中隆起以下者為暫時性尿崩癥下丘腦-神經(jīng)垂體腫瘤約50%(顱咽管瘤、松果體瘤)轉(zhuǎn)移瘤(肺癌、乳腺癌)其他：腦炎、腦膜炎、肉芽腫性疾病、淋巴細胞性垂體炎創(chuàng)傷性尿崩癥約10%

病因與發(fā)病機制尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!

四、按照發(fā)病機制分類:1中樞性尿崩癥由于下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)細胞破壞導(dǎo)致AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏

2腎性尿崩癥家族性、間質(zhì)性腎炎、電解質(zhì)紊亂等引起腎臟對AVP不敏感，致腎小管吸收水障礙

3妊娠期尿崩癥具中樞性和腎性尿崩癥特點常見妊娠后三個月發(fā)生，分娩后自然緩解。循環(huán)AVP酶增高,與AVP降解增加有關(guān)

尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!1.可見于任何年齡，青少年多，男>女(2:1)多尿、煩渴、多飲，急起，起病日期明確尿量>4L/d(可達18L/d)，偶有40L/d者飲水和排水大致相等，體力下降智力接近正常2.伴隨病癥狀(原發(fā)病癥狀)腫瘤壓迫癥狀外傷后癥狀垂體前葉功能減退癥狀中

樞

性

尿

崩

癥臨床表現(xiàn)尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!禁水方法禁水時間8～12h不等，視每日尿量多少而定試驗前測體重,BP,尿比重或尿滲壓禁水后每2h排尿一次,測尿比重或尿滲壓禁水后每1h測體重,BP有條件時,試驗前及結(jié)束時可測血滲壓尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!正常人禁水后:

尿量明顯減少,尿液濃縮,尿比重>1.020

血滲壓無明顯變化尿滲壓>800mOsm/kg·H2O結(jié)果判斷尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!部分性尿崩癥:SG:可以>1.015，但是<1.020

尿滲壓<800mOsm/kg·H2O

尿滲壓>血滲壓尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!方法:在禁水試驗的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)“結(jié)束禁水試驗的提示”后,測定血滲壓;皮下注射水劑加壓素5U,1h和2h后分別測尿滲壓和血滲壓以作為對照結(jié)果：正常人尿滲壓變化不大精神性多飲者與正常相似尿崩癥尿滲壓上升>9%以上2.禁水-加壓素試驗?zāi)虮腊Y共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!1)尿量>4～10L/d2)SG:1.005～1.0033)尿滲透壓<血滲透壓

(尿滲壓:<50～200mOsm/kg·H2O)4)補水不充分時血鈉升高(血鈉>150mmol/L)5)血漿AVP下降6)禁水試驗?zāi)驖B壓、尿比重不能增加7)ADH(抗利尿激素)可明顯改善癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!

病因:腦部創(chuàng)傷、手術(shù)損傷垂體和下丘腦

1.暫時性尿崩癥：術(shù)后天發(fā)生，數(shù)天內(nèi)恢復(fù)

2.持續(xù)性尿崩癥：持續(xù)數(shù)周者可形成永久性尿崩癥

3.三相性尿崩癥(垂體損傷)：①急性期：尿量增加，尿滲壓下降，持續(xù)4~5天。原因為神經(jīng)原性休克(AVP不釋放)②中間期：尿量減少，尿滲壓上升，約5~7天。此時

AVP溢出損傷神經(jīng)元③持續(xù)期(永久性尿崩癥)：神經(jīng)元損傷創(chuàng)傷性尿崩癥的臨床特點尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!

一、激素替代治療：

1.水劑加壓素:5~10U,作用時間3~6h;手術(shù)時使用

2.長效尿崩停:鞣酸加壓素注射液5U/ml0.1~0.2ml開始,使用量以尿量<2500ml為宜

3.DDAVP(1-脫氨-8右旋精氨酸加壓素)人工合成AVP類似物,鼻噴吸入或皮下或肌肉或靜脈或口服(商品名彌凝)給藥治療尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!1．尿崩癥的診斷、鑒別診斷和治療？2．尿崩癥的病因和發(fā)病機制？復(fù)習(xí)思考題尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!定義和分類下丘腦-神經(jīng)垂體分泌AVP不足:中樞性腎臟對AVP反應(yīng)缺陷:腎性

―臨床綜合征

●主要表現(xiàn):多尿、煩渴、多飲、低比重尿、低滲透壓尿尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!AVP的結(jié)構(gòu)和合成下丘腦視上核,室旁核↓

AVP-NPII分泌顆?！w維束通路↓垂體后葉貯存↓血漿容量,血滲透壓感受器釋放入血尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝，維持水平衡促進平滑肌收縮：周圍及內(nèi)臟小動脈

失血和失水時催產(chǎn)、排乳作用（微弱）直接促進ACTH釋放其它：增加記憶功能、促進肝糖原分解尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!AVP分泌的調(diào)節(jié)血漿滲透壓感受器（主要）血鈉濃度？

血漿滲透壓<280mOsm,Avp停止分泌

>295mOsm,AVP分泌達最大值容量感受器（血容量劇烈變化時）化學(xué)感受器（頸動脈體）Po2↓,Pco2↑→促進AVP釋放尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!腎性尿崩癥的病因和發(fā)病機理腎臟對AVP反應(yīng)的各環(huán)節(jié)損害

AVP受體缺陷(基因突變)

酶或細胞膜鈉泵的抑制腺苷環(huán)化酶活性降低靶細胞數(shù)目減少鈣在腎沉積遺傳性：X連鎖隱性遺傳:編碼腎AVP受體基因突變(90%)

常染色體隱性遺傳:編碼水孔蛋白2基因突變(10%)繼發(fā)性：腎小管功能損害，慢性腎盂腎炎，藥物，電解質(zhì)紊亂尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!臨床表現(xiàn)多尿：2.5～20L/24h煩渴，多飲：飲水量5～20L/24h部份病人失水征，高鈉血癥部份病人水中毒原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20y前發(fā)病多伴生長發(fā)育遲緩,不同程度垂體前葉功能↓尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!輔助檢查禁水加壓素試驗

原理:

正常人:禁水→血容量↓→AVP分泌↑→尿量減少,尿滲透壓↑,血滲透壓無改變

中樞性尿崩:禁水→血容量↓→AVP分泌不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,

血滲透壓可升高→對加壓素有反應(yīng)尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!輔助檢查禁水加壓素試驗

方法:①先測3天尿量以估計禁水時間②禁水前測:體重,血壓,尿比重,血尿滲透壓③每1～2h檢測體重,血壓,尿比重,尿滲透壓

1次,最長維持18h④至:血壓明顯↓,或體重↓〉3%,或有明顯精神癥狀,或至“平臺期”⑤檢測所有指標(biāo)后,加壓素5U皮下注射,1h后再測所有指標(biāo)尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!輔助檢查禁水加壓素試驗

結(jié)果分析:

①正常人:禁水后尿量漸少,尿滲透壓漸高,血滲透壓不變,可耐受18h,注射加壓素后尿滲透壓不變

長期精神性煩渴患者可呈現(xiàn)不正常反應(yīng)②完全性中樞性尿崩癥:

血滲透壓〉300mOsm/kgH2o

尿滲透壓〈血滲透壓注射加壓素后尿滲透壓↑〉50%

尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!輔助檢查DDAVP治療試驗

2～4ug,皮下注射,12h一次,共2d

無煩渴和多尿,且無水中毒→9:1可能為中樞性無多尿仍煩渴,且水中毒→20:1可能精神性煩渴無反應(yīng)→腎性尿崩癥尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!鑒別診斷高滲性多尿:

糖尿病、尿素增高(高蛋白、高能營養(yǎng)時)、腎上腺皮質(zhì)功能減退低滲性多尿:

腎功能不全、高鈣血癥、失鉀性腎病、腎性尿崩癥、精神性煩渴尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!治療中樞性尿崩癥

病因治療替代治療

①垂體后葉素水劑:皮下，5-10U/次，

bid或tid，適用于暫時性②長效尿崩停(鞣酸加壓素油劑):5U/ml

從每次0.1ml起，深部肌注，約維持1

周

過量、感染尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!治療目前治療中樞性尿崩癥首選口服劑型(彌凝):0.1～0.4mg/d

鼻噴霧劑:10～20Ug/bid

肌注或靜注:1～4Ug/bid

注意:監(jiān)測出入量,每天有約2h稀釋尿尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!治療

安妥明:刺激AVP釋放，或延緩降解

0.5～0.75，tid

肝損害、肌炎、胃腸反應(yīng)

卡馬西平:刺激AVP釋放

0.1mg，tid

頭痛、胃腸道反應(yīng)、肝損害、白細胞減少尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!治療腎性尿崩癥

吲噠帕胺:類似HCT2.5～5mg，qd～bid

監(jiān)測血鉀

鋰鹽所致腎性尿崩癥:

阿米托利+HCT

消炎痛+DDAVP

尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!部份中樞性病人:MRI有異常:垂體柄增粗、小結(jié)節(jié)等但臨床尚不能明確病因兒童特發(fā)性中樞性尿崩癥

定期隨訪尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!滲透壓感受器口渴視上核室旁核滲透壓ADH分泌示意圖尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!1)滲透壓調(diào)節(jié)：下丘腦視上核細胞及附近有滲透壓感受器血漿滲透壓正常：280～310mOsm/(kg·H2O)，血滲壓在280～284mOsm/kg·H2O時，AVP分泌2)血容量及血壓調(diào)節(jié)：左、右心房及腔靜脈、肺靜脈有血容量感受器頸動脈和主動脈處有壓力感受器ADH釋放的控制調(diào)節(jié)尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!血漿滲透壓與血漿加壓素以及尿滲透壓、尿容量的生理關(guān)系血漿滲透壓口渴滲透壓閾值尿滲透壓尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!

二、特發(fā)性尿崩癥約占30%；找不到任何原因。下丘腦視上核和室旁核神經(jīng)細胞明顯減少。該病患者血中存在有下丘腦室旁核神經(jīng)核團抗體三、遺傳性尿崩癥家族史，常染色體顯性遺傳，由AVP-NPII基因突變引起，NPII(神經(jīng)垂體素)蛋白質(zhì)二級結(jié)構(gòu)破壞

尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!血滲壓:280～310mOsm/kg·H2O(平均300)24h尿滲壓：40～400mOsm/kg·H2O禁飲后達600～1000mOsm/kg·H2O(平均800)24h尿量1000～2000ml晝尿：夜尿=3～4:112h夜尿≤750mlSG:1.020以上或SG最高－最低≥0.009血漿AVP:2.3～7.4pmol/L禁水后明顯上升

正常人血、尿滲透壓及尿量的變化

尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!

正常人禁水一定時間后,因血滲壓升高,AVP分泌增多,尿量減少,尿液濃縮,維持血滲壓無明顯變化,尿滲>800mOsm/kg·H2O;尿崩癥的表現(xiàn)相反1.禁水試驗實驗室檢查尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!1)體重減少>3%～5%2)BP下降>20mmHg以上3)體位性低血壓4)連續(xù)2次尿滲壓上升<30mOsm/kg·H2O5)連續(xù)2次尿量和尿比重變化不大結(jié)束禁水試驗的提示尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!尿崩癥患者禁水后尿量不減少,尿比重<1.010血滲壓升高尿滲壓變化不大;尿滲壓<血滲壓尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!圖示:禁水試驗和禁水試驗鑒別不同原因的尿崩癥DI=diabetesinsipidus(尿崩癥)

部分性正常人

精神性多飲完全性中樞性

腎性尿崩癥加壓素試驗?zāi)虮腊Y共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!1.精神煩渴：AVP正常，禁水及禁水加壓試驗后上述檢查正常2.腎性尿崩癥:家族性X連鎖遺傳性疾??；出生后出現(xiàn)癥狀，男孩多見，伴有生長發(fā)育遲緩；AVP正常，禁水加壓后尿量不減少，尿比重不升高3.慢性腎臟疾病：有腎小管疾病表現(xiàn)，高鈣血癥、低鉀血癥等，多尿程度輕鑒別診斷尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!圖示:垂體柄損傷時三相性變化外傷后立即出現(xiàn)尿崩癥持續(xù)7～10天,顯著多尿,加壓素不適當(dāng)增加,低鈉以及需要禁水。10天后,尿崩癥消失尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!二、非激素類抗利尿劑:1.氯磺丙脲：0.2～0.5gqd,刺激垂體釋放AVP加強AVP對腎小管的作用

2.DHCT:機制不明,通過排鈉,使腎小球濾過率降低,增加近曲小管水分吸收,進入遠曲小管原尿減少

3.安妥明：能刺激AVP的釋放

4.酰氨脒嗪(卡馬西平)0.2tid,能刺激AVP的釋放三、繼發(fā)性尿崩癥病因治療尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!尿崩癥的診治進展中山大學(xué)附二院內(nèi)分泌科

嚴(yán)勵

2005年11月5日尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!AVP的結(jié)構(gòu)和合成精氨酸血管加壓素,9肽,分子量1084AVP-NPII:信號肽、AVP序列、神經(jīng)垂體素轉(zhuǎn)運蛋白II序列、殘基多肽(39a)尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第48頁!AVP受體G蛋白偶聯(lián)受體,加壓素/催產(chǎn)素受體家族成員

V1aR:血管和肝臟參與調(diào)節(jié)器節(jié)血管活性和肝糖原代謝

V1bR:垂體ACTH細胞、腎臟、腎上腺、子宮肌層

V2R:腎小管—調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝基因突變—致腎性尿崩癥尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第49頁!AVP的作用調(diào)節(jié)體內(nèi)水代謝,維持水平衡

AVP→遠曲小管和集合管→AVPR結(jié)合→激活蛋白激酶，膜蛋白磷酸化→水孔蛋白2表達→水份重吸收尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第50頁!中樞性尿崩癥的病因和發(fā)病機理血漿滲透壓感受器敏感性受損下丘腦視上核、室旁核合成AVP-NPⅡ↓或異常軸突通路或垂體后葉受損原發(fā)性：占1/2～1/3：神經(jīng)元數(shù)目減少，

AVP合成酶缺陷,抗分泌AVP細胞抗體繼發(fā)性：外傷(10%)、鞍區(qū)腫瘤、感染、浸潤性疾病、自身免疫性疾病遺傳性：可能為滲透壓感受器缺陷

20號染色體上編碼AVP-NPⅡ基因突變

Wolfram綜合征垂體手術(shù)后:半數(shù)出現(xiàn)尿崩,多一過性,3-7天恢復(fù)尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第51頁!妊娠期尿崩癥妊娠中期開始,分娩后終止可能原因腎小管對AVP敏感性下降腎臟產(chǎn)生PG增加,拮抗AVP

胎盤產(chǎn)生AVP酶,AVP代謝廓清增加未妊娠前已有輕的中樞性尿崩癥尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第52頁!輔助檢查尿比重：多〈1.005，部份達1.010血滲透壓正?；蛟龈吣驖B透壓降低:〈300mOsm/kgH2O高滲鹽水試驗:

3%鹽水0.1ml/kg/min滴注尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第53頁!輔助檢查禁水加壓素試驗?zāi)I性尿崩癥:禁水→血容量↓→對AVP反應(yīng)不足→尿量不明顯減少,尿滲透壓不↑,

血滲透壓可升高→對加壓素?zé)o反應(yīng)尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第54頁!輔助檢查禁水加壓素試驗

注意事項:①與病人充分溝通,取得病人配合②試驗過程密切觀察病人③不禁食④檢測尿比重時,注意進行室溫校正⑤明顯高血壓或有心臟病慎用加壓素懷孕或未排嗜鉻瘤者禁用尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第55頁!輔助檢查禁水加壓素試驗結(jié)果分析:

③部份性中樞性尿崩癥:

血滲透壓〈300mOsm/kgH2o

尿滲透壓/血滲透壓〉1,〈1.5

注射加壓素后尿滲透壓↑9～50%

④腎性尿崩癥:

禁水反應(yīng)與中樞性相同注射加壓素后尿滲透壓↑〈9%

尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第56頁!輔助檢查血AVP檢測影像學(xué)檢查蝶鞍X光檢查垂體CT或MRI(診斷價值更高)

垂體后葉高信號消失:中樞性尿崩特征改變其它檢查:電解質(zhì)、腎功能、激素眼底檢查尿崩癥共63頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第57頁!診斷思路

多尿↓尿比重

高滲性多尿

低滲性多尿↓↓糖尿病等測尿量、禁水加壓素試驗↓正常、中樞性、