ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略講課課件

ICU患者

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略ICU患者

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾病：短腸綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少、怎么給？

重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持

慢性恢復(fù)期營(yíng)養(yǎng)支持

不同代謝類型疾病

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少、怎么給？歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南在重癥疾病的急性期和開始階段，外源性能量補(bǔ)充不應(yīng)超過(guò)20～25kcal/kg/d，否則可能會(huì)對(duì)患者轉(zhuǎn)歸造成不良影響。在重癥疾病處于分解恢復(fù)期時(shí)，外源性能量攝入應(yīng)提供25～30kcal/kg/d的能量。（C級(jí)推薦）歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南在重癥疾病的允許性低熱卡喂養(yǎng)定義：是在患者應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的情況下，給予低于正常需要量的能量。能量：20-25kcal/kg/d目的：1.避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。2.充分發(fā)揮機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制；3.促進(jìn)腸道功能的康復(fù)，以及腸道微生態(tài)平衡；4.有利于減輕機(jī)體受損臟器代謝負(fù)擔(dān)以控制病情。允許性低熱卡喂養(yǎng)定義：是在患者應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)能量輸注：10ml／h（48小時(shí)內(nèi)）有證據(jù)表明早期補(bǔ)充足量EN并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。這是由全美心肺血液研究院Rice等ARDS臨床研究組發(fā)表的1000例ICU呼吸衰竭病人論文，認(rèn)為早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，能減少胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)能量輸注：10ml／h（48小時(shí)內(nèi)）過(guò)度喂養(yǎng)供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害------過(guò)度喂養(yǎng)。過(guò)度喂養(yǎng)供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害--常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)ICU患者營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能，代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物的代謝、利用能力。肥胖的重癥的患者應(yīng)根據(jù)其理想體重所需能量計(jì)算。ICU患者營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能，代謝狀態(tài)及其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類要素飲食：是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，無(wú)需消化直接或接近直接吸收的治療飲食。分三類：1.氨基酸提供氮源，適用于嚴(yán)重消化功能障礙患者（如重癥胰腺炎）；2.水解蛋白提供氮源，此中短肽可經(jīng)腸粘膜直接吸收，適用于輕、中度消化功能障礙者。3.整蛋白提供氮源，以酪蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需經(jīng)完全消化才可吸收，適應(yīng)于消化功能尚好者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類要素飲食：是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類勻漿飲食：是指天然食物中各種營(yíng)加工混合勻漿化而成。每天蛋白質(zhì)和能量需要量，由營(yíng)養(yǎng)師折算成相應(yīng)?；旌夏蹋簩㈦u蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水調(diào)整成糊狀，慢慢加入已煮沸的牛奶與事漿中，攪拌使之不成凝塊并過(guò)濾后裝瓶備用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類勻漿飲食：是指天然食物中各種營(yíng)加工混合勻漿化而成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑En臨床常用商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分臨床常用商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較：小結(jié)短肽制劑游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無(wú)需無(wú)需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o(wú)無(wú)有不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較：小結(jié)短肽制劑游離氨基酸制劑整蛋白制劑消危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者：

1.首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）

2.逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見問(wèn)題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳食：(6.28~8.37)×103kJ/L糖尿病高代謝或皮質(zhì)激素治療期間老年患者：糖耐量不足重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)降低并發(fā)癥(感染、膿毒血癥等等)縮短機(jī)械通氣時(shí)間與住院時(shí)間降低住院總費(fèi)用理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3mmol/L重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療嚴(yán)格控制血糖的意義理想的目強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生控制葡萄糖的攝入量與速度在≤200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動(dòng)任何形式的營(yíng)養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤11mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生強(qiáng)化胰島素治療中的注意事項(xiàng)密切檢測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)整胰島素用量，導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細(xì)菌污染配制、輸送、室溫下時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過(guò)分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)制劑長(zhǎng)期禁食后先用葡萄糖鹽水進(jìn)行過(guò)渡，耐受后再行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌如何預(yù)防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補(bǔ)充液體，糾正血如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時(shí)更換泵管及輸注管+嚴(yán)格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營(yíng)養(yǎng)液配方如何預(yù)防和治療腹瀉：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素灌注速度過(guò)快速度由低到高結(jié)束語(yǔ)當(dāng)你盡了自己的最大努力時(shí)，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅(jiān)持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd結(jié)束語(yǔ)36感謝聆聽不足之處請(qǐng)大家批評(píng)指導(dǎo)PleaseCriticizeAndGuideTheShortcomings演講人：XXXXXX時(shí)間：XX年XX月XX日

感謝聆聽演講人：XXXXXX時(shí)間：XX年37ICU患者

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略ICU患者

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇策略主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性營(yíng)養(yǎng)支持治療的意義促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性營(yíng)養(yǎng)支持促進(jìn)傷口愈合減少損傷的重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始延遲營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致重癥患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為后期的營(yíng)養(yǎng)治療所糾正營(yíng)養(yǎng)攝入不足和蛋白質(zhì)能量負(fù)平衡與發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良與血源性感染相關(guān)，直接影響患者預(yù)后重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營(yíng)養(yǎng)支持很難有效實(shí)施重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通過(guò)外周或中心靜脈途徑通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；?營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；?胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；?其它：術(shù)前、后的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥?經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃潴留液<200ml，只要無(wú)明顯腹脹，無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥，可給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸鳴音：危重病人聽不到腸鳴音很常見，并不意味小腸沒(méi)有吸收功能。不要因?yàn)闆](méi)有腸鳴音，而停止EN或降低速度。如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否能開展？第一天：4-6小時(shí)檢測(cè)胃潴留，胃重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥。如存在休克或使用大劑量升壓藥等急性復(fù)蘇早期階段暫緩。重癥病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī)進(jìn)入ICU24-48小時(shí)內(nèi)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少、怎么給？

重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持

慢性恢復(fù)期營(yíng)養(yǎng)支持

不同代謝類型疾病

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給多少、怎么給？歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南在重癥疾病的急性期和開始階段，外源性能量補(bǔ)充不應(yīng)超過(guò)20～25kcal/kg/d，否則可能會(huì)對(duì)患者轉(zhuǎn)歸造成不良影響。在重癥疾病處于分解恢復(fù)期時(shí)，外源性能量攝入應(yīng)提供25～30kcal/kg/d的能量。（C級(jí)推薦）歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南在重癥疾病的允許性低熱卡喂養(yǎng)定義：是在患者應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的情況下，給予低于正常需要量的能量。能量：20-25kcal/kg/d目的：1.避免營(yíng)養(yǎng)支持的相關(guān)并發(fā)癥，高血糖、高血脂、高氮血癥、高碳酸血癥。2.充分發(fā)揮機(jī)體能量與蛋白質(zhì)的貯備機(jī)制；3.促進(jìn)腸道功能的康復(fù)，以及腸道微生態(tài)平衡；4.有利于減輕機(jī)體受損臟器代謝負(fù)擔(dān)以控制病情。允許性低熱卡喂養(yǎng)定義：是在患者應(yīng)激早期，合并有全身炎癥反應(yīng)的早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)能量輸注：10ml／h（48小時(shí)內(nèi)）有證據(jù)表明早期補(bǔ)充足量EN并不優(yōu)于早期腸內(nèi)滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，且胃腸道并發(fā)癥增加。這是由全美心肺血液研究院Rice等ARDS臨床研究組發(fā)表的1000例ICU呼吸衰竭病人論文，認(rèn)為早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)，能減少胃腸道相關(guān)并發(fā)癥。早期滋養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)能量輸注：10ml／h（48小時(shí)內(nèi)）過(guò)度喂養(yǎng)供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害------過(guò)度喂養(yǎng)。過(guò)度喂養(yǎng)供能超出機(jī)體代謝負(fù)荷將加重代謝紊亂，臟器功能損害--常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對(duì)外源性營(yíng)養(yǎng)底物利用率低，對(duì)蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴(yán)重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)多種代謝改變(機(jī)體容量、電解質(zhì)、酸堿平衡以及蛋白質(zhì)與能量)肝功能不全及肝移植圍手術(shù)期蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營(yíng)養(yǎng)不良的標(biāo)志心功能不全不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質(zhì)表現(xiàn)常見ICU患者的類型及其代謝特點(diǎn)患膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)ICU患者營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能，代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物的代謝、利用能力。肥胖的重癥的患者應(yīng)根據(jù)其理想體重所需能量計(jì)算。ICU患者營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能，代謝狀態(tài)及其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類要素飲食：是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素，無(wú)需消化直接或接近直接吸收的治療飲食。分三類：1.氨基酸提供氮源，適用于嚴(yán)重消化功能障礙患者（如重癥胰腺炎）；2.水解蛋白提供氮源，此中短肽可經(jīng)腸粘膜直接吸收，適用于輕、中度消化功能障礙者。3.整蛋白提供氮源，以酪蛋白為氮源的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需經(jīng)完全消化才可吸收，適應(yīng)于消化功能尚好者。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類要素飲食：是指人工制成的包括自然食物中各種營(yíng)養(yǎng)素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類勻漿飲食：是指天然食物中各種營(yíng)加工混合勻漿化而成。每天蛋白質(zhì)和能量需要量，由營(yíng)養(yǎng)師折算成相應(yīng)?；旌夏蹋簩㈦u蛋、白糖、奶糕、植物油用少量水調(diào)整成糊狀，慢慢加入已煮沸的牛奶與事漿中，攪拌使之不成凝塊并過(guò)濾后裝瓶備用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)分類勻漿飲食：是指天然食物中各種營(yíng)加工混合勻漿化而成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(AminoAcid)口服散劑短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(ShortPeptide)口服散劑口服液體劑整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(Intracted-Protein)口服散劑口服液體劑疾病特異型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑EnteralNutrition(DiseaseSpecific)口服散劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類中文名稱英文名稱劑型氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑En臨床常用商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分臨床常用商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑主要成分不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較：小結(jié)短肽制劑游離氨基酸制劑整蛋白制劑消化功能無(wú)需無(wú)需需要吸收功能需要需要需要滲透壓吸收通道雙單雙吸收率殘?jiān)鼰o(wú)無(wú)有不同腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑比較：小結(jié)短肽制劑游離氨基酸制劑整蛋白制劑消危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80%以上的營(yíng)養(yǎng))是否有胃腸道是否有功能？病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎？消化吸收功能是否正常是整蛋白配方否預(yù)消化配方特殊疾病配方危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)決策流程圖腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)腸外營(yíng)養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑對(duì)于胃腸道功能不全的患者：

1.首先提供短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受困難時(shí)，可加上部分胃腸外營(yíng)養(yǎng)）

2.逐步過(guò)渡到胃腸道功能完整后提供含多種膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。序貫?zāi)c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（SENT*）根據(jù)胃腸道功能，選擇合適的腸內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的患者優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點(diǎn)：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不宜過(guò)高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)行胃腔減壓，可長(zhǎng)期留置優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可在喂養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風(fēng)險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下胃造口管PEG在胃鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮胃造口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，但胃排空良好的重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)是預(yù)測(cè)時(shí)間>6周?管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管飼喂養(yǎng)途徑選擇鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的選擇策略腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常見問(wèn)題主要內(nèi)容營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)ICU患者的重要性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的三大常見問(wèn)題腹瀉高血糖腹脹重癥患者的血糖控制與強(qiáng)化胰島素治療應(yīng)激性高血糖ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因接受高熱卡膳食：(6.28