腎癌膀胱癌睪丸癌

關于腎癌膀胱癌睪丸癌第1頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五第一節(jié)腎癌腎癌（RenalCarcinoma）又稱腎細胞癌，占全身惡性腫瘤的1％-3％，占腎臟惡性腫瘤的85%，是腎臟最常見的實質性惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于膀胱癌。城市高于農村。男女發(fā)病之比為1.5:1，確診時中位年齡在65歲。病因：與接觸芳香族化合物，吸煙及遺傳因素有關。第2頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五一實用解剖腎左右各一，分別位于腰脊柱兩側，在腹膜后方緊貼腹后壁，屬于腹膜后器官。形似蠶豆，左高右低，左腎上端平第11胸椎，下端平第二腰椎；右腎上端平第12胸椎，下端平第3腰椎，左腎比右腎高1~2cm。正常呼吸時候，腎在腹膜后可有2-3cm范圍的垂直運動。第3頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五

腎癌淋巴結轉移：腎實質淋巴結經淋巴管至腎竇，在腎門匯集成集合管，引流到主A旁和下腔V旁淋巴結。腎上極表面淋巴結經膈肌注入后縱膈淋巴結。遠處轉移：肺（75%）、軟組織（36%）肝臟（20%）、骨骼（20%）、皮膚（8%）和中樞神經系統(tǒng)（8%）。第4頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五二、病理

1.透明細胞癌：也叫普通性腎癌，最常見，占腎細胞癌的70~80%，對放射性敏感度不高。預后較好。

2.乳頭狀癌：10%~15%對放射線敏感，預后較好。

3.嫌色細胞癌：占腎癌的5%左右，預后較好。

4.集合管癌；占1%左右，但其惡性度最高，平均生存期約1年。

5.未分類癌：除外以上幾種類型，約占3-5%.第5頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五三、臨床表現(xiàn)血尿：無痛性間歇發(fā)作的肉眼血尿，是腎癌最常見最重要的癥狀，間歇期隨病變發(fā)展而縮短，有血塊時可伴有腎絞痛。腰痛：多為鈍痛，因腫塊增長充脹腎包膜引起。腫瘤侵犯周圍臟器或腰肌時，疼痛變重且為持續(xù)性。腫塊：1/4~1/3腎癌患者就診時可發(fā)現(xiàn)腎臟腫塊，可在腹部或腰部觸到。第6頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五三、臨床表現(xiàn)全身癥狀：惡心嘔吐，食欲減退，發(fā)熱，多為低熱，持續(xù)或間歇性出現(xiàn)。由腫瘤壞死出血，毒性物質吸收所引起。轉移癥狀：以肺和骨骼最為常見，出現(xiàn)轉移部位的疼痛等癥狀，顱內轉移可能會出現(xiàn)顱內高壓癥狀等。第7頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五四、診斷和鑒別診斷腎癌臨床上典型三大癥狀：無痛性間歇性肉眼血尿、腰痛、腹部腫塊，或全身癥狀應警惕腎癌的可能。腎癌的診斷并不困難，可行腎臟B超，X線腹部檢查，靜脈尿路造影，腎動脈造影，CT或MRI檢查。鑒別診斷：主要是和腎結核，多囊腎，腎結石，腎臟感染等相鑒別。第8頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五對側同步發(fā)生腎上腺轉移的腎細胞癌

（女性、70歲，因左側腰部疼痛就診）

第9頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五

第10頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五五、AJCC2002年TNM分期T原發(fā)腫瘤TX:無法確定原發(fā)腫瘤T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)T1：腫瘤≤7cm，局限于腎臟T2：腫瘤>7cm，局限于腎臟T3：腫瘤累及大靜脈或腎上腺或腎周組織，但未侵犯腎包膜T3a：腫瘤侵犯腎上腺或腎周組織，但未侵犯腎包膜。T3b：肉眼可見腫瘤擴散到腎靜脈或膈肌以下靜脈T3c：肉眼可見腫瘤擴散到膈肌以上的下腔靜脈或其壁。T4：腫瘤侵出腎包膜，或累及附近器官第11頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五五、AJCC2002年TNM分期N區(qū)域淋巴結Nx：區(qū)域淋巴結無法評價N0：無區(qū)域淋巴結轉移N1：單個淋巴結轉移。N2：多個區(qū)域淋巴結轉移。M遠處轉移Mx：遠處轉移不能確定M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移第12頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五臨床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1-2N1M0T3N0-1M0Ⅳ期T4

任何NM

任何TN2-3M0

任何T任何NM1第13頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五六、治療原則腎癌的治療以手術為主輔以放療、免疫治療，化療目前尚無好的方案。a-干擾素有效率10%~20%，白介素-2有效率10%~15%腎癌屬于放療不敏感腫瘤，腎臟周圍的小腸，肝臟及脊髓等對放射線耐受性差，因此，單純放療無法取得根治效果。隨著放療技術和放療設備的進步，隨著3DCRT和IMRT的開展，放療在腎癌治療中的作用得到加強。第14頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五綜合治療原則對于1-3期患者首選手術治療，術后可予觀察或放化療綜合治療。對于有孤立轉移灶的4期患者，可行腎臟加轉移灶切除或采取精確放療。對伴有多發(fā)轉移灶的患者可行姑息放療。對于無法手術切除或術后殘存者可行放療。索拉菲尼，舒尼替尼已被列入復發(fā)和不能切除的腎癌的一線治療，對透明細胞癌，白介素-2也被列入一線治療。第15頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五七、放射治療根治性放療指征：不能或拒絕手術的患者。術前放療適應癥：局部晚期腎癌或進展較快，惡性程度高，腫瘤較大，估計不能手術切除的患者。術后放療指征：1）腎床有殘留；2）腫瘤穿透胞膜達腎周圍脂肪組織；3）區(qū)域淋巴結侵犯且在不大的照射野內；4）腎靜脈受侵；5）手術中腎床受污染。第16頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五七、放射治療姑息放療適應癥：腫瘤局部復發(fā)，鄰近或遠處淋巴結轉移，骨骼或肺轉移的患者。如果患者一般狀況較好，給予積極的姑息治療患者可能長期生存。第17頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五七、放射治療放療技術：1）真空袋固定體位，雙手上舉。

2）采用CO60或高能X線（直線加速器）。

3）有條件的醫(yī)院可采用CT或 MRI模擬定位及三維適形放療。

4）左腎照射野：上界平第10胸椎，下界平第三腰椎，內界過中線，劑量達40Gy后避開脊髓。

5）右腎比左腎低2cm。

第18頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五七、放射治療照射劑量：1）根治量50~60Gy，腹腔淋巴結預防劑量45Gy。

2）術前放療40~50Gy/4~5周，如有腫瘤殘留50~60Gy。

3）術后放療45~50Gy/4~5周，如有腫瘤殘留50~60Gy4）姑息性放療30~40Gy，以減癥和不增加患者痛苦為原則。第19頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五八、療效術后放療5年生存率Ⅰ期70%，Ⅱ期60%，Ⅲ期35%，Ⅳ期5%；總5年生存率68%。照射40~46Gy劑量（每次2Gy/日）可以使64%~84%的患者癥狀得到緩解。第20頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五第二節(jié)、膀胱癌膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，發(fā)病率有地區(qū)性和種族性差異，美國和西歐國家高發(fā)，白人高于黑人。在我國，膀胱癌發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)首位，占全部惡性腫瘤的2%~3%。好發(fā)年齡為50~70歲，近年來發(fā)病有年輕化趨勢，男女發(fā)病率為3：1。病因：與吸煙、接觸芳香族化合物、遺傳等因素有關。第21頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五一、局部解剖膀胱是位于盆腔前部腹膜外的一個中空的肌膜性囊性器官。空虛時呈倒錐形，尖端朝向前上方，膀胱底朝向后下方。頂?shù)字g的大部稱膀胱體，膀胱與尿道相連的地方稱膀胱頸。膀胱壁分四層：黏膜層，黏膜下層，肌肉層和漿膜層。第22頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五一、局部解剖膀胱癌的淋巴引流與靜脈相伴行。淋巴引流至髂外淋巴結、髂內淋巴結和骶前淋巴結。少數(shù)可至髂總動脈和腹主動脈淋巴結。第23頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五二、病理〈一〉源于上皮的膀胱癌，占膀胱癌的98%1）移行上皮癌：最常見，95%的膀胱癌屬于此類型。

2）鱗狀上皮癌：少見，好發(fā)于膀胱底部，惡性程度高，預后差。

3）腺癌/印戒細胞癌：少見，好發(fā)于膀胱頂壁以及三角區(qū)，預后差。

4）原位癌，多為伴發(fā)原位癌，原發(fā)少見。

第24頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五二、病理WHO將膀胱移性上皮癌分為三級：Ⅰ級（G1）、Ⅱ級（G2）和Ⅲ級（G3）。（圖）分級與侵潤性成正比。第25頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五二、病理〈二〉非上皮腫瘤占全部膀胱癌的2%以下，包括肉瘤、惡性黑色素瘤等。

第26頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五三、臨床特點血尿80%~95%的病人出現(xiàn)血尿，也是膀胱癌病人最常見和最典型的臨床表現(xiàn)，特點：間歇性、無痛性的肉眼全程血尿。尿頻、尿痛、尿潴留等膀胱刺激癥狀；膀胱刺激癥狀常常提示腫瘤伴有壞死潰瘍感染，排尿困難和尿潴留系腫塊壓迫所致。晚期膀胱癌出現(xiàn)的遠處侵潤和轉移的癥狀。第27頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五

膀胱癌G1期第28頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五膀胱癌G2期第29頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五膀胱癌G3期第30頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五原位癌Tis第31頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五第32頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五四、診斷和鑒別診斷40歲以上，出現(xiàn)無痛性全程血尿都應該高度懷疑泌尿系統(tǒng)腫瘤的可能，膀胱癌的可能性最大。

1）膀胱鏡檢查：了解腫瘤的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)和侵潤程度，并能取活檢確診。

2）尿細胞學檢查：可作為高危人群的普查，尿液中的查到癌細胞可能先于膀胱腫物的出現(xiàn)。第33頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五四、診斷和鑒別診斷3）X射線檢查：可觀察膀胱有無充盈缺損及充盈擴張不良，檢查上尿路是否存在腫瘤等。

4）CT檢查：對膀胱腫瘤分期的準確率可達90%。

5）超聲檢查：可發(fā)現(xiàn)0.5cm以上的腫瘤。

6）取得病理后診斷成立，但應和膀胱炎、結核、結石、前列腺癌等鑒別。第34頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五UICC2002年TNM分期N區(qū)域淋巴結NX：無法確定有無區(qū)域淋巴結轉移N0：無區(qū)域淋巴結轉移N1：單個區(qū)域性淋巴結，最大直徑<2cmN2:單個區(qū)域淋巴結，最大直徑>2cm，但≤5cm，或多個淋巴結，直徑≤5cmN3：淋巴結最大直徑>5cmM遠處轉移MX：尚未確定有無遠處轉移M0：無遠處轉移M1：有遠處轉移，或主動脈分叉以上淋巴結轉移第35頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五臨床分期0a期TaN0M00is期TisN0M0Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2aN0M0、T2bN0M0Ⅲ期T3a-T4aN0M0Ⅳ期T4bN0M0

任何T，N1-3，M0

任何T，N1-3，M1

臨床上為方便實用，常歸納為兩類：表淺膀胱癌：TisTaT1浸潤膀胱癌：T2T3T4第36頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五五、治療原則

以手術治療為主，各期均適用于放療，主要用于不適合手術或不愿手術的患者。

1）原位癌、T1期：首選手術，經尿道切除電灼或直接向膀胱鏡注射卡介苗、MMC等。對T1、T2a還可以采取外照射加組織間插值，和手術效果相似。2）T2b、T3期：根據(jù)侵潤范圍局部晚期侵潤性膀胱癌可以通過術前放療縮小腫瘤后再行手術治療。3）術后有復發(fā)高風險的可以補充放化療。3）T4姑息放療或化療，減少痛苦。4)鼓勵患者行同步放化療。第37頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五六、放射治療適應癥不能手術或拒絕手術的患者。非侵潤性腫瘤經手術或電灼考慮有惡變者可行全膀胱照射。早期侵潤癌僅居膀胱一個部位者也可以行全膀胱照射。術后放療：探查后無法切除或切除不徹底者。T2、T3期術前放療。T4可行姑息放療。術后復發(fā)的患者。第38頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五七、放療技術1.放療前準備：（1）解除泌尿系統(tǒng)的阻塞情況。長期阻塞會引起腫瘤壞死和感染，影響放療敏感性。糾正阻塞的同時應適當應用抗生素。（2）術后放療應在術后休息4周才開始，以減少痙攣性膀胱炎的發(fā)生。（3）在模擬機定位及實施放療時均排空尿液，以保證放射治療的重復性。第39頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五七、放療技術2.常規(guī)放療照射范圍：上界：第5腰椎下緣下界：閉孔下緣兩側：真骨盆外1.5~2cm3.體位：患者取仰臥位，雙手置于頭頂，真空袋固定體部。第40頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五七、放療技術4.布野：通常采用全骨盆照射和全膀胱照射。*術前放療一般采取全盆腔照射，45~50Gy后手術。*全膀胱照射：膀胱外放2cm。5.精確放療：

GTV：包括臨床可見實體腫瘤。

CTV1(預防照射范圍）：包括膀胱，近端尿道及區(qū)域淋巴結（髂內，髂外及閉孔淋巴結）。

CTV2（縮野加量范圍）：包括膀胱或部分膀胱及周邊2CM外放邊界。

第41頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五七、放療技術6.劑量：全盆腔照射45~50Gy/4.5~5周，然后對殘存腫瘤補量10~20Gy，腫瘤局部量65Gy/7周。術前：45~50Gy7.療效：*單純放療T148%,T240%,T310~20%*術前放療+手術T250%,T325~35%第42頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五危及器官限量直腸；70GY受照射體積小于25%；50GY受照射體積小于50%.股骨頭；60GY受照射體積小于30%；45GY受照射體積小于60%；小腸；點劑量小于50GY；第43頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五八、放療并發(fā)癥急性反應為：膀胱炎或腹瀉，膀胱潰瘍等，與下列因素有關；a)放療前3周做過活檢；b):有尿路梗阻；c)：腫瘤有大潰瘍或有壞死。嚴重合并癥為：膀胱纖維化，膀胱痙縮，膀胱直腸漏，腸粘連，梗阻等，常需要手術處理。第44頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五第三節(jié)、睪丸腫瘤睪丸腫瘤（testiculartumor）

1）是泌尿生殖統(tǒng)較少見的腫瘤，占男性惡性腫瘤的1～2％，是20～34歲男性最常見的惡性腫瘤。

2）腫瘤位于體表易早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷及早期治療。

3）早期精原細胞瘤治愈率可達95％，胚胎癌和畸胎瘤治愈率也可達50％左右。第45頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五一、病因隱睪和異位睪丸：是非隱睪男性的35倍。睪丸損傷和萎縮遺傳因素內分泌功能障礙感染第46頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五二、病理（一）生殖細胞腫瘤

1、精原細胞瘤*最常見，約占50%，包括經典型，間變型和精母細胞型。*主要來源于精母細胞，一般生長較為緩慢。

*主要通過淋巴道轉移。*對放射線敏感，預后好。

第47頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五二、病理

2、非精原細胞瘤*胚胎癌*畸胎瘤*胚胎癌伴畸胎瘤*絨毛膜上皮癌

（二）非生殖細胞腫瘤占睪丸腫瘤的4～5％，包括基質腫瘤、多胚瘤、性腺胚胎細胞癌等第48頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五三、臨床表現(xiàn)1、早期癥狀

1）陰囊無痛性腫塊

2）睪丸沉重感，陰囊、下腹部或腹股溝牽拉感。

3）可伴有睪丸疼痛2、轉移癥狀背痛、腰痛、腹內腫塊、鎖骨上淋巴結腫大等。轉移到各部位會引起相應的癥狀。3、內分泌失調如?-HCG等出現(xiàn)變化。第49頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五三、臨床表現(xiàn)

轉移途徑

1、淋巴道轉移是精原細胞瘤轉移的主要通路。通過深層淋巴道轉移淺層淋巴道轉移

2、血行轉移主要達到肺、肝、骨等處第50頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五四、輔助檢查

1、X線檢查：胸部X線檢查排除轉移；靜脈腎盂X線造影：觀察腎盂和輸尿管是否有移位、梗阻，腎是否顯影。

2、CT：腹部CT檢查腹部腫塊，如疑有胸部或中樞神經系統(tǒng)轉移時，可做胸部CT或頭顱CT檢查。

3、雙下肢淋巴造影

4、超聲波檢查：睪丸超聲波檢查以區(qū)別腫瘤呈囊性或實性；腹部超聲檢查：探查腹部腫塊及隨訪。

5、實驗室檢查

6、病理檢查第51頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五

第52頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五五、實驗室檢查?-HCG和AFP是睪丸生殖細胞腫瘤最重要的標志物，對腫瘤的診斷、分期、評價療效及預后方面具有重要意義。絨毛膜上皮癌分泌?-HCG，精原細胞瘤也可分泌?-HCG，胚胎癌則分泌AFP。精原細胞瘤不分泌AFP，如果血清AFP呈陽性，病理切片初診為精原細胞瘤，應多重切片，應該診斷為混合性睪丸腫瘤。第53頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五五、實驗室檢查睪丸切除后AFP或?-HCG不能降至正常，或先降再升，說明腫瘤殘留或復發(fā)。血清乳酸脫氫酶（LDH）：60%的非精原細胞瘤生殖細胞瘤患者有升高，且升高的程度與病變范圍呈正相關，對預后有重要意義。第54頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五六、診斷與鑒別診斷

診斷：陰囊無痛性腫塊、睪丸沉重感時應警惕腫瘤，有些腫瘤引起內分泌失調，晚期可出現(xiàn)腹部腫塊及轉移癥狀。特別是有隱睪，睪丸萎縮、增大、下降不全和有性畸形者須注意有無變化。術后病理檢查是確診依據(jù)。第55頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五六、診斷與鑒別診斷鑒別診斷：1、睪丸炎、附睪炎

2、結核

3、積血

4、鞘膜積液、精索囊腫第56頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五

七、分期（TNM系統(tǒng)）

Ⅰ：無轉移證據(jù)。

ⅠA:腫瘤局限于睪丸和鄰近組織（T1:局限于睪丸；T2：侵出白膜外；T3：累及睪丸網和附睪）。

ⅠB:隱睪腫瘤或侵犯精索（T4a）。

ⅠC:累及陰囊皮膚（T4b）。

Ⅱ：橫膈下單純淋巴結轉移。

ⅡA:所有的淋巴結皆小于2cm。

ⅡB:至少有1個淋巴結大于2cm。

ⅡC：腹膜后淋巴結大于5cm或侵犯腹膜后靜脈。淋巴清掃后，肉眼無殘余腫瘤。

ⅡD：淋巴結清掃后，肉眼可見殘余腫瘤，腹股溝淋巴結固定，可觸及腹部腫塊。第57頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五Ⅲ：橫膈上轉移。Ⅲ0:只有血清標記物陽性，但無肯定轉移。ⅢA:有縱隔、鎖骨上淋巴結轉移，無遠處轉移。ⅢB:遠處轉移僅限于肺。ⅢC:肺外血行播散。第58頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五

第59頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五八、治療原則（一）手術治療*臨床確立睪丸腫瘤之后，應及時行高位睪丸切除術。*切除范圍：包括睪丸、附睪和精索（二）治療原則

第60頁，共68頁，2022年，5月20日，22點27分，星期五1、精原細胞瘤

Ⅰ期：術后同側髂窩旁淋巴結或主動脈旁淋巴結放療或觀察。

ⅡA/B:膈下放療。

ⅡC：膈下放療或縱隔、鎖骨上放療，或短期化療。

Ⅲ：首選聯(lián)合化療或附加病變部位的放療。2、非精原細胞瘤

Ⅰ：腹膜后淋巴結切除術，或觀察，2年之內每1～2月復查一次。

ⅡA:腹膜后淋巴結切除術，術后觀察或保駕化療。

ⅡB:腹膜后淋巴