創(chuàng)傷致命三聯(lián)征課件

創(chuàng)傷致命三聯(lián)征低體溫凝血障礙酸中毒正常體溫調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)中樞：下丘腦寒冷反應(yīng)動(dòng)靜脈短路血管收縮非寒顫性產(chǎn)熱（脂肪代謝）寒戰(zhàn)熱刺激反應(yīng)出汗主動(dòng)性毛細(xì)血管舒張低體溫傳統(tǒng)分級(jí)輕度：32～35℃中度：28～32℃重度：＜28℃創(chuàng)傷病人分級(jí)輕度：36～34℃中度：34～32℃重度：＜32℃＜32℃創(chuàng)傷病人的死亡率上升至100%創(chuàng)傷病人低溫的原因產(chǎn)熱減少休克代償假說低血壓或低氧血癥使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)下移，抑制了寒顫反應(yīng)等耗氧產(chǎn)熱活動(dòng)代謝衰竭假說在創(chuàng)傷后早期是抑制期，因組織的低灌注、低氧血癥，尤其是組織的攝氧、耗氧能力明顯下降，使機(jī)體的代謝下降到極限，不能產(chǎn)生足夠的熱量以維持體溫創(chuàng)傷病人低溫的原因散熱增加創(chuàng)傷后機(jī)體的反應(yīng)性下降，皮膚散熱增加大量的室溫液體及低溫血制品的輸入燒傷病人因失去了正常皮膚的保溫功能而丟失過多熱量，創(chuàng)面滲液蒸發(fā)，低于體表溫度的外用藥的應(yīng)用為估計(jì)傷情而必須暴露病人為搶救病人而進(jìn)行的氣管切開、靜脈切開等操作低溫與凝血障礙降低凝血酶的活性，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，APTT也延長(zhǎng)可誘發(fā)血小板釋放肝素樣因子發(fā)揮抗凝作用增加血小板釋放血栓素B2來抑制血小板活性影響血小板的形態(tài)及功能，抑制血小板聚集可逆性血小板在肝臟和脾臟的聚集纖維蛋白溶解增加低溫與酸中毒低溫使血紅蛋白氧解離曲線左移，氧氣在血漿中的溶解度增加，氧氣不易析出，組織氧攝取率下降，組織的有氧代謝顯著降低，無氧代謝增加，導(dǎo)致酸中毒。病人在復(fù)溫過程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí),更容易發(fā)生乳酸性酸中毒低體溫時(shí)細(xì)胞膜和Na+-K+泵功能失調(diào),細(xì)胞外K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,血清K+升高意味著酸中毒和細(xì)胞溶解中、重度低體溫時(shí)呼吸抑制,導(dǎo)致低氧和高碳酸血癥,無氧代謝相對(duì)增加,脂肪分解增多,產(chǎn)生大量乳酸和酮體酸中毒酸中毒致心肌收縮力減弱，組織灌注減少酸中毒時(shí)血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性降低，微循環(huán)障礙加重酸中毒導(dǎo)致血小板和凝血因子功能損害和酶活性降低及纖溶亢進(jìn)低溫酸中毒病人，盡管補(bǔ)充血、血漿和血小板，但還是會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的出血體溫的監(jiān)測(cè)中心體溫的監(jiān)測(cè)口腔直腸食管膀胱鼓膜復(fù)溫技術(shù)被動(dòng)復(fù)溫病人脫離寒冷環(huán)境提高病人周圍空間的溫度給予毯子覆蓋復(fù)溫性休克顯著的無氧代謝和乳酸性酸中毒,僅用于平時(shí)健康并有完整熱調(diào)節(jié)反應(yīng)的低溫病人。復(fù)溫技術(shù)主動(dòng)復(fù)溫加熱毯、空氣對(duì)流毯、反射毯、輻射加熱罩體腔灌洗:腹膜腔、胸腔加溫處理的液體:水浴、微波加熱、輸液管同步加熱裝置體外循環(huán)加熱法：連續(xù)動(dòng)靜脈復(fù)溫術(shù)(CAVR）創(chuàng)傷救治新理念－損害控制二次打擊會(huì)使嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的病情惡化重傷患者早期治療目的是恢復(fù)和維持正常生理狀態(tài)，而不是修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)早期治療重點(diǎn)在開盡快控制繼發(fā)損害，減少或避免二次打擊，特別是控制醫(yī)源性二次打擊經(jīng)充分復(fù)蘇，患者生理狀態(tài)恢復(fù)后再進(jìn)行損傷結(jié)構(gòu)的確切修復(fù)損傷控制性手術(shù)(damagecontrolsurgery,DCS）DCS公認(rèn)的適應(yīng)證：出現(xiàn)致死三聯(lián)征凝血障礙：進(jìn)行性非機(jī)械性出血,血小板數(shù)量減少、APPT>60s,PT>19s,BT延長(zhǎng),凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少,FDP增加(纖溶系統(tǒng)活化)。體溫不升。中心溫度<34℃,下降到32℃即無生還希望。代謝性酸中毒,pH≤7.20。DCS施行時(shí)機(jī)多發(fā)傷,損傷嚴(yán)重度評(píng)分ISS>35血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定軀干高能量鈍性傷軀干多發(fā)性穿透?jìng)l(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷嚴(yán)重戰(zhàn)傷多體腔出血多發(fā)傷且均較嚴(yán)重,難以確定優(yōu)先處理順序胰十二指腸嚴(yán)重毀損傷肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折腹內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重,無法常規(guī)關(guān)閉腹腔傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間將≥90min復(fù)蘇輸液量≥12000m