醫(yī)療糾紛處理與防范江寧醫(yī)院課件

醫(yī)療糾紛處理與防范

北京盈科（南京）律師事務(wù)所黃洪根合伙人律師10/22/20221內(nèi)容概述一、中國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀

二、醫(yī)療糾紛的概念

三、醫(yī)療糾紛原因分析

四、處理投訴的基本方法

五、醫(yī)療糾紛案例

六、醫(yī)療糾紛的防范10/22/20222中國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，暴力事件不斷發(fā)生；醫(yī)生形象被丑化，變成了“白狼”“魔鬼”；醫(yī)患之間互不信任，相互防備。我們?nèi)绾蚊鎸颊吣兀?0/22/20223醫(yī)療暴力事件男子在醫(yī)院大開殺戒持刀砍傷四醫(yī)生一患者。江門市五邑中醫(yī)院傳出，一名約30歲的男子拿著菜刀在醫(yī)院內(nèi)砍傷4名醫(yī)生和1名病人后逃竄，被趕到現(xiàn)場的民警制服。10/22/20225醫(yī)療暴力事件2011年9月15日下午4點(diǎn)左右，一名就診男子沖進(jìn)北京同仁醫(yī)院內(nèi)，持刀將一名醫(yī)生連砍數(shù)刀后逃離。徐文，女，現(xiàn)年43歲，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副教授，博士研究生導(dǎo)師。兼任中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會青年委員會副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科分會嗓音學(xué)組副組長《國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目教材-耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》副主編。10/22/20226醫(yī)療暴力事件3月25日，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院(以下簡稱“哈醫(yī)大一院”)原本用于專家講學(xué)的學(xué)術(shù)報告廳，被臨時安排成為吊唁室，陸續(xù)有人手持鮮花進(jìn)入。就在兩天前，哈醫(yī)大附一院醫(yī)生工作室內(nèi)發(fā)生了惡性傷害事件，一名患者用水果刀追砍醫(yī)護(hù)人員，致一死三傷。哈醫(yī)大一院血案：28歲實(shí)習(xí)醫(yī)生命喪患者刀下10/22/20227這是比悲劇還要悲劇的悲劇10/22/20228我國醫(yī)療糾紛的特點(diǎn)1、醫(yī)療糾紛呈上升態(tài)勢；2、惡性事件時有發(fā)生。3、社會關(guān)注度高，社會影響面極大。4、醫(yī)患關(guān)系緊張。（信任危機(jī)、互相防范）5、患方法律意識強(qiáng)，醫(yī)方相對薄弱。10/22/202210醫(yī)療糾紛的概念牢騷，有芥蒂（早期）醫(yī)療投訴：《醫(yī)療投訴管理方法》第二條本辦法所稱投訴是指患者及其家屬等有關(guān)人員對醫(yī)院及其工作人員所提供的醫(yī)療、護(hù)理等服務(wù)不滿意，以來信、來電、來訪等各種方式向醫(yī)院反映問題，提出意見、建議和要求的行為。（中期）醫(yī)療糾紛：是指在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的醫(yī)患之間的各種矛盾、分歧，包括醫(yī)療管理、護(hù)理和職業(yè)道德等方面的糾紛。（晚期）10/22/202212

明確概念

醫(yī)療糾紛：廣義：泛指醫(yī)患間一切爭議費(fèi)用爭執(zhí)：自費(fèi)態(tài)度爭執(zhí)：醫(yī)療業(yè)/服務(wù)業(yè)醫(yī)療傷害的爭執(zhí)其它與醫(yī)療相關(guān)的爭議狹義：專指醫(yī)患間認(rèn)為有醫(yī)療傷害所生之責(zé)任歸屬爭執(zhí)不只醫(yī)護(hù)人員，和醫(yī)院任何單位每一成員都息息相關(guān)10/22/202214

醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故

的

邏輯關(guān)系10/22/202215醫(yī)療糾紛醫(yī)療事故10/22/202216醫(yī)療糾紛原因分析

---醫(yī)療糾紛發(fā)生因素患者因素醫(yī)院因素社會因素10/22/202217醫(yī)療糾紛原因分析近年來，我國醫(yī)患之間的糾紛頻發(fā)，雙方的沖突頻繁走向極端化，從正常的醫(yī)患關(guān)系走到言語暴力、肢體沖突甚至發(fā)生惡性事件，醫(yī)患矛盾逐步升級的同時，暴露的是調(diào)處醫(yī)患矛盾機(jī)制的低效和公信力缺乏。10/22/202218

1、社會因素1）全民法律意識提高快，自我保護(hù)意識普遍上升

隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺，人們自我保護(hù)意識和法律意識不斷增強(qiáng)，在醫(yī)療護(hù)理過程中，一旦病人以為損害自身利益時，立即表示為不滿而發(fā)生沖突引起糾紛。10/22/2022202）由于新聞媒體炒作，制造轟動效應(yīng)，誤導(dǎo)病人和家屬。

受外界環(huán)境的影響、渲染。如某些新聞媒體夸張、不負(fù)責(zé)任地對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員失實(shí)報道,使患者對醫(yī)療行業(yè)失去信任,是醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的誘因。

受社會上“想發(fā)財,告醫(yī)院”的不良思想的影響,蓄意制造矛盾的現(xiàn)象也時有發(fā)生。如部分患者、家屬道德修養(yǎng)差,不遵守醫(yī)院的規(guī)章制度,稍不如意就指責(zé)、謾罵、投訴。

10/22/202221故事二：美國醫(yī)院讓窮人感到溫暖

住院期間，朋友雖然感到溫暖，但是心里也在為醫(yī)療費(fèi)擔(dān)心，因?yàn)榇蠹覟榱耸″X買了假洋鬼子的便宜保險，騙簽證可以，理賠可夠嗆。結(jié)果證明朋友的擔(dān)心是多余的，住院期間醫(yī)院從未因醫(yī)療費(fèi)用騷擾朋友，而是在出院后寄來了賬單，賬單上同時詢問朋友是否有支付困難，以便安排社會慈善救濟(jì)。住院4天總共花了2萬多美元（美國醫(yī)療費(fèi)很貴），爛保險只能報1萬美元，由于朋友月收入1400美元，屬于低收入人群，剩下的1萬6千美元由醫(yī)院通過社會慈善救濟(jì)報銷了，而朋友要做的僅僅是如實(shí)填寫了收入證明。這其實(shí)反映的是一個社會的誠信體系的重要作用.在中國,有時也不能怪有的醫(yī)院沒有押金就不救人,確實(shí)有那么一小部分人治好病閃人了,但畢竟生命重于一切.在美國,沒有人敢拿自己的誠信開玩笑,一旦有了一次污點(diǎn),以后你將麻煩纏身!

10/22/2022234）有關(guān)醫(yī)療糾紛處理的不完善家住江西省九江市湖口縣的董水金，2008年家庭慘遭變故，時年31歲的兒子董林波因?yàn)橐黄鹗中g(shù)成了“植物人”。2009年5月，他向法院提起訴訟，要求追究當(dāng)事醫(yī)院湖口縣中醫(yī)院與九江市第一人民醫(yī)院的醫(yī)療事故責(zé)任。按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定，“需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會組織鑒定”。最先的九江市醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)果為，相關(guān)醫(yī)院的行為“不構(gòu)成醫(yī)療事故”。董水金不服，提出再次鑒定申請。這一次，江西省醫(yī)學(xué)會的結(jié)論是該病例屬于一級乙等醫(yī)療事故，但醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。雖然結(jié)論與九江市醫(yī)學(xué)會的結(jié)論截然不同，董水金依然不服，再次提出要求重新鑒定。2010年3月，中華醫(yī)學(xué)會鑒定也認(rèn)定此事故為一級乙等醫(yī)療事故，認(rèn)為兩家醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。10/22/2022242、醫(yī)院因素1）由于醫(yī)務(wù)人員態(tài)度不好，引發(fā)糾紛。病人有病求醫(yī)，他的痛苦希望得到解除，權(quán)利需要得到尊重，最想得到的是醫(yī)生及護(hù)士的問候與關(guān)心以及及時熱情的醫(yī)療服務(wù)。有些醫(yī)務(wù)工作繁忙時，易產(chǎn)生焦慮和煩躁，當(dāng)病人有疑問時，表現(xiàn)出不屑一顧的神情，致使病人和家屬反感，在情緒上與醫(yī)務(wù)人員對立。10/22/2022262）由于服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平存在問題引發(fā)糾紛案例：搶救技術(shù)不熟練某晚期腫瘤患者痰液梗阻，醫(yī)生囑立即吸痰，值班護(hù)士由于不熟練新更換的吸痰裝置，在為患者吸痰時安裝不熟練，吸痰時間延遲?；颊呒覍僖裕骸皩?dǎo)致患者死亡的根本原因是關(guān)鍵時刻護(hù)士不能及時盡快給患者吸痰，延誤搶救?！睘橛商岢鲠t(yī)院經(jīng)濟(jì)賠償?shù)脑V訟。江寧黑色星期四10/22/2022273）醫(yī)院管理不足，引發(fā)糾紛。醫(yī)院無論哪個環(huán)節(jié)存在管理上的不完善，都為護(hù)患糾紛造成隱患。如嘈雜的就醫(yī)環(huán)境、緊張的醫(yī)療資源難免會對患者的心情產(chǎn)生影響。

無防滑標(biāo)示→跌倒體檢案例10/22/202228摔倒現(xiàn)場說明：這是被告醫(yī)院心電圖室的現(xiàn)場，可以看到現(xiàn)場沒有防滑墊，墻上沒有“小心滑倒”等等字樣的安全警示標(biāo)志。小心滑倒10/22/202230安全保障義務(wù):單位PK10/22/202231責(zé)任承擔(dān)中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法第三十七條賓館、商場、銀行、車站、娛樂場所等公共場所的管理人或者群眾性活動的組織者，未盡到安全保障義務(wù)，造成他人損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第二條受害人對同一損害的發(fā)生或者擴(kuò)大有故意、過失的，依照民法通則第一百三十一條的規(guī)定，可以減輕或者免除賠償義務(wù)人的賠償責(zé)任。但侵權(quán)人因故意或者重大過失致人損害，受害人只有一般過失的，不減輕賠償義務(wù)人的賠償責(zé)任。

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3、患者因素

1）對醫(yī)療機(jī)構(gòu)期望值過高

患者及其家屬存在對醫(yī)療工作的高風(fēng)險性、高強(qiáng)度、高技術(shù)等特點(diǎn)認(rèn)知不足，對醫(yī)療結(jié)果期望值過高的現(xiàn)象。由于患者維權(quán)意識增強(qiáng)，對醫(yī)藥知識及醫(yī)療工作的特殊性不夠了解，認(rèn)為只要進(jìn)了醫(yī)院、花了錢，就要得到等值的回報和達(dá)到期望的結(jié)果，一旦療效不滿意或出現(xiàn)其他問題時、較易發(fā)生醫(yī)患沖突。

10/22/2022332）病人壓力轉(zhuǎn)嫁來自疾病本身的壓力，以及醫(yī)療改革后個人負(fù)擔(dān)的加重，易在醫(yī)療活動中轉(zhuǎn)為對診治的不滿，使病人對醫(yī)護(hù)人員服務(wù)特別在意，認(rèn)為自己辛辛苦苦掙來的錢或借來的錢，都花在了醫(yī)院，就應(yīng)該得到最好的服務(wù)。10/22/202234患者和家屬無理取鬧引發(fā)糾紛利益驅(qū)使，謀求經(jīng)濟(jì)的賠償，“大鬧大有理，小鬧小有理”，利用醫(yī)院怕擴(kuò)大社會影響的心態(tài)，揪住一點(diǎn)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)不到位的地方，聚眾圍堵病房，讓醫(yī)護(hù)人員無法開展正常的醫(yī)療工作，進(jìn)而謀求經(jīng)濟(jì)利益，獲得一己之私。10/22/202235案例:2009年福建南平事件

病人死亡，家屬對治療效果不滿意，聚眾鬧事，胡言雨醫(yī)師被打。另外，個別醫(yī)生“不會”說話(你們這些鄉(xiāng)巴老又不懂瞎鬧什么？此話激怒了正在火頭的家屬們，差點(diǎn)被家屬從14樓扔下樓)，致矛盾進(jìn)一步激化。借鑒:溝通寶典---會說話，說好話10/22/2022363月24日，“丁香園”發(fā)布了一則《中國大陸近年惡性醫(yī)患沖突案例簡編》，該網(wǎng)站通過網(wǎng)絡(luò)檢索，從媒體公開報道中梳理出了從2000年至2009年7月的124起惡性醫(yī)患沖突案例。據(jù)“丁香園”網(wǎng)站不完全統(tǒng)計，光從砍殺醫(yī)務(wù)人員事件看，僅2011年，全國就發(fā)生了10起血案。2012年至今又發(fā)生了3起。就在哈醫(yī)大一院血案發(fā)生前一天，據(jù)西安警方通報，521醫(yī)院發(fā)生持刀砍人案，59歲的住院病人王昌玉因情緒失控，將其妻子及120工作人員等9人砍傷。據(jù)新華社報道，2006年我國內(nèi)地共發(fā)生9831起嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序事件，打傷醫(yī)務(wù)人員5519人，醫(yī)院財產(chǎn)損失超過兩億元。據(jù)《新京報》報道，2012年一項(xiàng)不完全統(tǒng)計顯示，北京市72%的醫(yī)院發(fā)生過毆打、威脅、辱罵醫(yī)務(wù)人員等“醫(yī)鬧”事件；77%的醫(yī)院出現(xiàn)過患者在診療結(jié)束后拒絕出院且不交住院費(fèi)用的事件。10/22/202237處理投訴的基本思路、方法（一）用心聆聽（二）有效溝通（三）應(yīng)對投訴的技巧（四）接待投訴的技巧（五）接待“難對付”患者的技巧（六）處理升級投訴的技巧

10/22/202238（一）用心聆聽：聆聽是一門藝術(shù)，從中你可以發(fā)現(xiàn)患者的真正需要，從而獲得處理投訴的重要信息。

聆聽的重要性：1、獲得重要的信息2、能聽到對方的真實(shí)想法3、有利于獲得解決問題的好方法4、融洽人際關(guān)系的一種有效方法、5、激發(fā)對方談話欲10/22/202239（二）有效溝通溝通目的：相互了解、協(xié)調(diào)一致、心理相容

1、溝通要有誠心：2、溝通要有的放矢3、溝通要有預(yù)見性4、溝通要有法律意識5、溝通要有始有終（全程）警察故事（“真誠溝通”）.avi10/22/202240（三）應(yīng)對投訴的技巧

1、表示歉意：如果沒有出錯，就沒有理由驚慌，如果真的出錯，就勇于面對。找借口或拒絕，只會使對方火上加油，適時的表示歉意會起到意想不到的效果。仔細(xì)詢問：引導(dǎo)患方說出問題重點(diǎn)，有的放矢。（了解問題的實(shí)質(zhì)）

2、如果對方知道你的確關(guān)心他的問題，也了解他的心情，怒氣也會消減一半。找出雙方一起同意的觀點(diǎn)，表明你是理解他的。

3、記錄問題：好記性不如爛筆頭，把患者反映的重要問題記錄下來，不會耽誤多少時間。

4、解決問題：探詢患方希望解決的辦法，一旦你找出方法，征求患方的同意。10/22/202241（四）接待投訴的技巧

1、友善的服務(wù)態(tài)度：如日本日產(chǎn)公司大樓，顧客進(jìn)出走的門是富麗堂皇的大門，而員工走的卻是旁邊的側(cè)門

2、靈活變通的服務(wù)：規(guī)范的服務(wù)是十分重要，但任何規(guī)范都只能規(guī)定對服務(wù)的基本通用要求。并不給醫(yī)院或工作造成很大影響或損失時，可針對患者特定要求作出適當(dāng)?shù)淖兺?。不要輕易說“不”。

3、簡便快捷地解決問題：“用戶只要打進(jìn)一個電話，剩下的事情由我們來做”；海爾集團(tuán)電話服務(wù)中心。

10/22/202242（五）接待“難對付”患者的技巧

1、讓患者渲泄：可讓患者先發(fā)泄不滿，接待人員應(yīng)理解并傾聽患者不滿，待其抱怨和不滿傾聽之后，在做妥善處理或解決。

2、避免消極接待情緒，消除對患者的成見：把注意力放在了解和理解患者的需求上去，并集中考慮如何滿足患者的需求，把雙方的消極態(tài)度變?yōu)楣餐暮献鳌?/p>

3、對患者表示理解和同情：換位思考，要站在患者的立場上理解其感受和處境，真誠地對待他的遭遇表示同情和抱歉，并采取積極的合作態(tài)度。

4、積極解決問題，認(rèn)真傾聽的同時弄清事實(shí)原委，找出時間起因，從根本原因上，采取有效措施。10/22/202243（五）接待“難對付”顧客的技巧5、找出雙方同意的解決方案：與患者協(xié)商，共同制定解決問題的辦法和完成時間計劃。

6、跟蹤解決問題的過程：與有關(guān)部門合作跟蹤解決問題的過程，同時采取措施改進(jìn)工作方法，避免同類事件再次發(fā)生。記?。?8%法則：品牌的98%是文化；經(jīng)營的98%是人性；資源的98%是整合；矛盾的98%是誤會。10/22/202244（六）處理升級投訴的技巧

處理升級投訴之前一定要對投訴的問題有全面的了解，做到心中有數(shù)。假設(shè)可能投訴意圖的基礎(chǔ)上，設(shè)定可能處理方案以供患者及家屬選擇把握好最終處理原則，超出原則不予接受。

10/22/202245恰到好處，滿足患者期望和需求看懂人，換位思考子曰：不患人之不己之，患不知人也。子貢問曰：“有一言而可以終身行之者乎？”子曰：“其‘恕’乎！己所不欲，勿施於人?！弊迂曉唬何也挥酥又T我也，吾亦欲無加諸人。想得早一點(diǎn)，細(xì)一點(diǎn)，讓病人擔(dān)憂少一點(diǎn)，手續(xù)省一點(diǎn)，給病人想要的多一點(diǎn)把握尺度，經(jīng)濟(jì)有效10/22/202246正確對待患者投訴投訴意味著什么？4%的不滿意顧客會向你投訴，96%的不滿意顧客不會向你投訴，但會將不滿意告訴16-20個人。10/22/202247即使不滿意，

但還會回頭的患者有多少？不投訴9%投訴沒有得到解決19%投訴得到解決54%投訴被迅速解決82%10/22/202248投訴的處理技巧

先處理感情，再處理事件。迅速反應(yīng)，決不拖延；耐心傾聽，了解原因；將心比心，表示理解；采取行動，幫助患者；化成機(jī)遇，留住患者。10/22/20224910/22/202250案例1：患者羅某某，女，23歲，因“高處墜落傷”于2009年8月27日入院，診斷骨盆骨折，失血性休克，左肱骨骨折，醫(yī)院在抗休克的同時進(jìn)行骨盆手術(shù)，同時進(jìn)行左肱骨骨折的手術(shù)，在手術(shù)進(jìn)行中發(fā)現(xiàn)血壓不穩(wěn)，骨科停止肱骨骨折手術(shù)，骨折沒有進(jìn)行內(nèi)固定，縫合切開的皮膚，石膏內(nèi)固定。后患者住ICU，骨科查房忘記了肱骨骨折，10天后肱骨骨折處感染，后期出現(xiàn)骨折不愈合，慢性骨髓炎。醫(yī)療糾紛案例10/22/202251存在問題：

1、左肱骨骨折的手術(shù)時機(jī)？2、手術(shù)后石膏固定，沒有觀察處理？3、換藥的目的？問題：醫(yī)院對于患者的肱骨骨折處感染，后期出現(xiàn)骨折不愈合，慢性骨髓炎承擔(dān)什么責(zé)任？

結(jié)果：10/22/202252侵犯知情同意權(quán)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)法律責(zé)任案例2，患者潘某某，男，10歲，因“發(fā)熱伴惡吐一周”于2010年1月20日來院，入院后經(jīng)檢查診斷為：丙酸血癥，后病情變化，搶救無效死亡。分析：“丙酸血癥”屬于罕見疾病，醫(yī)院在診斷上沒有過錯，但是在代理該案過程中分析認(rèn)為主要在于診斷后沒有及時進(jìn)行告知工作，經(jīng)司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定：存在輕微責(zé)任。10/22/202253

盡到責(zé)任無責(zé)任

責(zé)無旁貸未盡義務(wù)成義務(wù)案例3，患者鄭某某，女，21歲，因“腹瀉”于2011年12月29日入院，醫(yī)生給予其左氧氟沙星抗感染，后患者問醫(yī)生該藥物對于懷孕有沒有影響，醫(yī)生立即停了該藥物，并立即在病歷上注明患者否認(rèn)妊娠。分析：對于育齡婦女應(yīng)當(dāng)詢問其是否有懷孕，醫(yī)生的上述行為完全是此地?zé)o銀三百兩，欲蓋彌彰。給后期的處理帶來極大的困難。10/22/202254案例4：患者陳某某，男，60歲，因“右上腹痛19小時”于2011年11月18日入院，診斷：膽囊炎，于11年11月22日手術(shù)，手術(shù)后出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降。診斷多發(fā)性腦梗塞。分析：患者入院時有高血壓，醫(yī)生在手術(shù)前后沒有正確的處理高血壓，高血壓是腦梗塞的主要誘發(fā)因素，醫(yī)院沒有盡到鑒別診斷的義務(wù)，存在過失。10/22/202255案例5：徐某于2001年11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡?；挤綄κ中g(shù)及術(shù)后的觀察不及時提出異議后上訴到法院．經(jīng)法院先后委托市、省二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定．鑒定結(jié)果均不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方不服于2007年3月訴至北京某司法中心鑒定。10/22/202256存在問題：

1、對于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識不足；2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，未及時請有關(guān)專家會診；3、血常規(guī)、血生化檢查不及時；4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露醇不恰當(dāng)；5、對患者精神癥狀、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不及時；10/22/2022576、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書；7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時，病程記錄欠及時；8、無術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒有主刀醫(yī)生的簽字（讓第4助手寫手術(shù)記錄）；9、沒有科主任的查房意見；10、未見尸檢的告知記錄。結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷：結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償15萬元。10/22/202258醫(yī)療糾紛的防范落實(shí)核心制度是根本把好病歷書寫質(zhì)量依法執(zhí)業(yè)是保障醫(yī)患溝通、知情同意是關(guān)鍵加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)人文刻不容緩10/22/202259從扁鵲三兄弟所想到的……扁鵲三兄弟從醫(yī)，魏文王問名醫(yī)扁鵲說：“你們家兄弟三人，都精于醫(yī)術(shù)，到底哪一位最好呢？”扁鵲答說：“長兄最好，中兄次之，我最差。”文王再問：“那么為什么你最出名呢？”扁鵲答說：“我長兄治病，是治病于病情發(fā)作之前。由于一般人不知道他事先能鏟除病因，所以他的名氣無法傳出去，只有我們家的人才知道。我中兄治病，是治病于病情初起之時。一般人以為他只能治輕微的小病，所以他的名氣只及于本鄉(xiāng)里。而我扁鵲治病，是治病于病情嚴(yán)重之時。一般人都看到我在經(jīng)脈上穿針管來放血、在皮膚上敷藥等大手術(shù)，所以以為我的醫(yī)術(shù)高明，名氣因此響遍全國?！蔽耐跽f：“你說得好極了?！?/p>

小故事折射出大道理：從醫(yī)術(shù)上來說，事后控制不如事中控制，事中控制不如事前控制。但現(xiàn)實(shí)生活中，我們更多的是注重事后控制，而很少注重事中、事前控制。只要把事后的事情解決好了，至于事前、事中做得如何，已經(jīng)不重要了。而如果沒有把事后事情解決好，事前、事中做得再好也是僅僅是亡羊補(bǔ)牢。

這是扁鵲的慶幸，卻是中國為人處事的悲哀。10/22/202260Murphy’sLaw莫非定律Ifsomethingcangowrongitwill,“when”isthequestion.凡事只要有可能出錯,那就一定會出錯,只是遲早的事.所以更重要的是防勝于治,好的管理是讓危機(jī)不發(fā)生或者少發(fā)生.10/22/202261林語堂的案例溝通無處不在醫(yī)患溝通10/22/202262子曰：“可與言而不與之言，失人；

不可與言而與之言，失言。

知者不失人，亦不失言?！币粋€人必須知道說什么。一個人必須知道什么時候說。一個人必須知道對誰說。一個人必須知道怎么說。論語10/22/202263面對病人的溝通心訣病人醫(yī)務(wù)人員人病醫(yī)務(wù)人員先尊重病人的權(quán)益后斟酌病人的診療10/22/202264溝通什么？患者希望同醫(yī)生一樣知道的診療信息得到最好的專家診斷和治療得到最詳細(xì)的診療說明得到最為適宜的收費(fèi)，原則是越低越好得到最完善的服務(wù)(符合自己個性化的服務(wù))診療結(jié)果和過程同樣好10/22/202265回答這些盡快,耐心,詳細(xì),通俗告知如下問題:1.我是什麼病2.要花多少錢3.要住多長時間4.有何危險或風(fēng)險5.可否治好日本人的溝通.RMVB10/22/202266通過溝通告訴患者能夠理解醫(yī)學(xué)上的高風(fēng)險性能夠認(rèn)識醫(yī)學(xué)診療上面的不確定性能夠明白醫(yī)學(xué)的高依賴性(診療技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、多項(xiàng)檢查的結(jié)果、患者的配合)最終：醫(yī)療風(fēng)險能夠得到法律保護(hù)或者合理的規(guī)避10/22/202267知情同意及其糾紛防范知情同意開始于患者就醫(yī)，貫穿整個醫(yī)療過程患者知情不是目的，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)的前提，在充分知情的基礎(chǔ)上作出自我選擇和決策，以保護(hù)其人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)是其知情的最終目的；特別注意：簽字問題10/22/202268知情同意書的簽署一般情況下，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。10/22/202269丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-116：00：孕婦因難產(chǎn)生命垂危被其丈夫送進(jìn)醫(yī)院。她的呼吸、心臟處于衰竭狀態(tài)，胎心正常。16：20：孕婦心衰加劇，需要手術(shù)。院方立即準(zhǔn)備好手術(shù)室，并叫來了麻醉師。16：30：家屬拒絕，并在病歷上簽字“拒絕剖腹產(chǎn)手術(shù)生孩子，后果自負(fù)”。醫(yī)院當(dāng)即上報其上級朝陽醫(yī)院、區(qū)衛(wèi)生局、市衛(wèi)生局。16：40：再次說服家屬，遭拒絕。16：45：患者出現(xiàn)呼吸困難，心率145次，血氧下降，意識模糊。10/22/20227010/22/20227110/22/202272丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-217：00：血氧繼續(xù)下降。胎心未聞及。再與家屬交代病情。17：05：家屬拒簽。17：15：患者煩躁，意識不清，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍。醫(yī)生立即聯(lián)系手術(shù)室，準(zhǔn)備就地剖宮，家屬拒絕并阻檔。17：30：患者心率為0，血壓測不出，立即心肺復(fù)蘇。17：47：上呼吸機(jī)。家屬仍然拒絕在手術(shù)同意書上簽字。18：00：醫(yī)生強(qiáng)烈要求給患者實(shí)施剖宮手術(shù)，但家屬拒絕。18：24：胎兒彩超未見胎心搏動，考慮胎死宮內(nèi)。18：55：心跳再次停止，搶救后不能恢復(fù)自主呼吸。19：25：孕婦心電圖呈直線。10/22/202273丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施。

10/22/202274丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-4《病歷書寫基本規(guī)范》第10條對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

10/22/202275丈夫拒簽字致孕妻死亡案討論-5《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第24條第二十四條對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置。引發(fā)思考病人簽字的必要性：尊重患者自我決定權(quán)；家屬簽字的合理性：中國傳統(tǒng)觀念的影響；醫(yī)生是否有核實(shí)家屬身份的義務(wù)和能力？醫(yī)生的特別干預(yù)權(quán)：需要和諧的醫(yī)患關(guān)系。10/22/202276變更醫(yī)療行為時知情同意書的簽署在手術(shù)過程中可能出現(xiàn)臨時變更手術(shù)內(nèi)容或方式的情況。如剖腹探查術(shù)，預(yù)定的手術(shù)名稱與醫(yī)生在開腹后的情況不相符，需要追加或臨時變更手術(shù)內(nèi)容和方式。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)征得患者本人的同意，在患者無法行使該項(xiàng)權(quán)利時，應(yīng)及時征得患者家屬的同意。可采用預(yù)先授權(quán)方式。10/22/2022776、醫(yī)生擅切患者脂肪瘤引來糾紛

案例

有個患者來醫(yī)院做膽囊切除手術(shù)?；颊哂壹珉紊藗€脂肪瘤。由于患者和手術(shù)醫(yī)師是通過朋友介紹認(rèn)識的，該醫(yī)師就在切除膽囊時把那個脂肪瘤一起開掉了。手術(shù)醫(yī)師的這一“動作”沒有手術(shù)記錄，也沒有收費(fèi)，讓患者花一次錢解決了兩個問題。按理患者應(yīng)該“感謝”醫(yī)師的“善舉”，但醫(yī)師沒有想到的是，恰恰那個脂肪瘤切除術(shù)因創(chuàng)口感染給患者造成了很大的痛苦。此時那位患者一怒之下，翻臉不認(rèn)人，告到法院，說這個瘤是他的個人標(biāo)志，他每天晚上要摸著這個瘤才能睡著。醫(yī)院切除這個瘤沒有經(jīng)過他的同意，為此要賠償他的經(jīng)濟(jì)和精神損失。10/22/202278解析

膽囊與右肩脂肪瘤是互不相干的兩個部位，其手術(shù)要求也不相同。既是私下所為，在手術(shù)時心中發(fā)虛，操作未免大意，出現(xiàn)問題在所難免。這位涉事醫(yī)師利用自己的手術(shù)刀為熟人朋友送人情，以圖將來對方報答自己。在現(xiàn)今市場經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，有些醫(yī)務(wù)人員利欲膨脹，總想充分利用職務(wù)之便為自己贏得更大利益。其結(jié)果是賺了小利，失了大德。得失一比較，常令這些涉事醫(yī)師后悔不已。防范要點(diǎn)1．尊重患者的知情同意權(quán)，關(guān)系到患者利益時，應(yīng)得到患者的允許（有書面證明）。2．秉公行醫(yī)，按流程操作。即使是熟人，也應(yīng)按照就醫(yī)程序辦理。切莫因公濟(jì)私，不慎引來官司。10/22/202279應(yīng)特別注意醫(yī)療風(fēng)險的告知10/22/202280知情同意及其糾紛防范知情同意（InformedConsent）是醫(yī)患雙方共同決策的過程；是主動交流的過程；是建立相互信任和尊重的過程。10/22/202281手術(shù)同意書相關(guān)問題關(guān)于“霸王條款”的爭論手術(shù)同意書是協(xié)議書、合同嗎？手術(shù)同意書的法律性質(zhì)：1、患者授權(quán)行為的體現(xiàn)；2、書面證據(jù)：醫(yī)生履行告知義務(wù)；3、不具有免除醫(yī)生過失責(zé)任的法律效力。關(guān)于手術(shù)同意書的公證問題。10/22/202282預(yù)防糾紛的關(guān)鍵做到四到位：1．記錄到位2．技術(shù)到位3．溝通到位4．流程到位每一個細(xì)節(jié)，每一個過程都是流程，從一入院就診、看病、治療、輸液等，流程到位才可能服務(wù)好。質(zhì)量好服務(wù)好病人滿意10/22/202283病歷書寫質(zhì)量要求寫我們應(yīng)做的做我們所寫的記錄我們做過的糾正我們做錯的10/22/202284ISO9000認(rèn)證的五步曲(PDCA)說你所做的（計劃）做你所說的（嘗試）記你所做的（證據(jù)）查你所做的（問題）改你不對的（進(jìn)步）實(shí)施Do處理Action計劃Plan檢查Check10/22/202285現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展到了必須充分重視醫(yī)學(xué)人文的時刻．醫(yī)學(xué)的本源在于對人的關(guān)懷，臨床醫(yī)師對醫(yī)學(xué)知識和技能掌握得再好，如果對病人沒有愛心，不會關(guān)心病人，不懂病人的心理，甚至不能掌握如何與病人對話，也難以成