麻醉術(shù)前評估-2011-6-11關(guān)主任課件

麻醉前病情評估與準(zhǔn)備

渭南市中心醫(yī)院麻醉手術(shù)科關(guān)新江

11/20/20221主要內(nèi)容全面了解病人的全身情況和具體病情評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力明確各臟器疾病和特殊病情的危險(xiǎn)所在，術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施選擇適宜的麻醉方法，擬訂具體的麻醉實(shí)施方案11/20/20222一、麻醉前病情評估

圍手術(shù)期潛在的危險(xiǎn)因素麻醉前訪視的步驟和方法11/20/20223

復(fù)習(xí)病歷（史）分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果訪視病人和系統(tǒng)檢診進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)判斷知情同意2麻醉前訪視的步驟和方法11/20/20225復(fù)習(xí)病史麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科疾病和治療情況外科情況：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除范圍，難易程度，預(yù)計(jì)出血，時(shí)間，手術(shù)危險(xiǎn)程度內(nèi)科情況：明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備；明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施；必要時(shí)請有關(guān)?？漆t(yī)師會(huì)診，協(xié)助評估11/20/20226分析各項(xiàng)術(shù)前檢查和化驗(yàn)結(jié)果

三大常規(guī)凝血機(jī)制肝腎功能心電圖Ｘ線胸片水電解質(zhì)酸堿平衡、血糖肝炎方面的檢查、人類免疫缺陷病毒HIV11/20/20227訪視病人和系統(tǒng)檢診

觀察病人的全身情況：應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖等各個(gè)方面體溫、血壓、脈搏和呼吸

生命體征11/20/20228肺功能檢查（最基本的指標(biāo)）肺活量低于預(yù)計(jì)值的60%,通氣儲(chǔ)備百分比＜70%,FEV1.0/FVC%＜60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能FVC＜15ml/kg時(shí)，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加MVV占預(yù)計(jì)值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù)禁忌動(dòng)脈血?dú)夥治?1/20/202210簡單易行的肺功能估計(jì)方法有：胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時(shí)，胸腔周徑的差別，超過4cm以上者吹火柴試驗(yàn)：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15cm遠(yuǎn)的火柴火吹熄者，提示肺儲(chǔ)備功能好屏氣試驗(yàn)：病人安靜5~10分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計(jì)算其最長的屏氣時(shí)間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差吹氣試驗(yàn)：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時(shí)間不超過３秒為正常，超過５秒表明存在阻塞性通氣障礙呼吸困難程度：一般分為5級(jí)，0級(jí)無癥狀，輕微活動(dòng)時(shí)氣急為Ⅲ級(jí)，靜息也出現(xiàn)呼吸困難為Ⅳ級(jí)11/20/202212心臟功能的臨床估計(jì)方法有以下幾種:心臟功能分級(jí)及其意義心臟危險(xiǎn)指數(shù)（CRI）體能狀態(tài)

心臟功能的臨床估計(jì)11/20/202214心功能屏氣試驗(yàn)臨床表現(xiàn)心功能與耐受力Ⅰ級(jí)30s以上普通體力勞動(dòng)、負(fù)重、快速步行、上下坡，不感到心慌氣短心功能正常Ⅱ級(jí)20~30s能勝任正常活動(dòng)，但不能跑步或用力的工作，否則心慌氣短心功能較差麻醉處理恰當(dāng)麻醉耐受力仍好Ⅲ級(jí) 10~20s必須靜坐或臥床休息，輕度體力活動(dòng)后即出現(xiàn)心慌氣短心功能不全麻醉前準(zhǔn)備充分麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加Ⅳ級(jí)10s以內(nèi)不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，任何輕微活動(dòng)即出現(xiàn)心慌氣短心功能衰竭麻醉耐受力極差手術(shù)必須推遲心臟功能分級(jí)及其意義11/20/202215

心臟危險(xiǎn)指數(shù)（CRI）

Goldman等將病人術(shù)前各項(xiàng)相關(guān)危險(xiǎn)因素與手術(shù)期發(fā)生心臟合并癥及結(jié)局相互聯(lián)系起來，提出多因素心臟危險(xiǎn)指數(shù)共計(jì)9項(xiàng)累計(jì)53分。將心功能分級(jí)與CRI聯(lián)合評估可有更大的預(yù)示價(jià)值。

計(jì)分心功能0~5I級(jí)6~12II級(jí)13~15III級(jí)>26IV級(jí)11/20/202216體能狀態(tài)心功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（MetabolicEquivalent,METS）來衡量。臨床上通過詢問病人的日?；顒?dòng)能力來估計(jì)其心臟功能狀態(tài)。通常可分優(yōu)良（7METS以上）中等（4~7METS）差（4METS以下）不詳11/20/202217參加劇烈體育活動(dòng)如游泳、單打網(wǎng)球、足球、籃球、滑雪上樓或登山？平地6.4km／h行走？短距離跑？重家務(wù)勞動(dòng)、擦地板、搬家具？參加中等強(qiáng)度體育活動(dòng)？跳舞、高爾夫、保齡球、雙打網(wǎng)球、投擲籃球、足球等生活能否自理？吃、穿、洗漱？戶內(nèi)活動(dòng)行走？日常家務(wù)勞動(dòng)？平地行走1-2街區(qū)？平地3.2-4.8km／h？輕體力活動(dòng)、清潔工作？1met4met7met體能狀態(tài)11/20/202218并存高血壓危險(xiǎn)因素分級(jí)按年齡、血壓、是否并存相關(guān)危險(xiǎn)因素分四級(jí)：低危：男性<55歲，女性<65歲，高血壓1級(jí)且無其它危險(xiǎn)因素；中危：高血壓2級(jí)或1~2個(gè)危險(xiǎn)因素者；高危：高血壓I或2級(jí)，兼有≥3種危險(xiǎn)因素,并存糖尿病或靶器官損傷者,或高血壓3級(jí)而無其他危險(xiǎn)因素;特高危:高血壓3級(jí),同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素,或高血壓1~3級(jí)并有臨床相關(guān)疾病。11/20/202220影響高血壓病人

預(yù)后的危險(xiǎn)因素心血管疾病用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素收縮壓和舒張壓水平（1—3級(jí)）2.男性﹥55歲3.女性﹥65歲4.吸煙5.總膽固醇﹥5.72mmol／L（腎病綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿?。?.糖尿病7.早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男﹤55歲、女﹤65歲）加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素1.高密度脂蛋白膽固醇降低（冠心病的先兆、促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成）2.低密度脂蛋白膽固醇升高（加速動(dòng)脈粥樣硬化形成）3.糖尿病伴輕度白蛋白尿4.葡萄糖耐量減低（糖尿病）5.肥胖6.以靜息為主的生活方式7.血漿纖維蛋白原增高（急性感染敗血癥、TB、腫瘤）11/20/202221肝腎功能

肝腎功能不全對麻醉的影響麻醉本身對肝腎功能的影響11/20/202223其他方面血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)個(gè)人史妊娠并存外科疾病11/20/202224知情同意

是術(shù)前評估的必要部分不可缺少的法律文書向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險(xiǎn)性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛11/20/202226二、麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備臨床意義麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的目的在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)提高病人的麻醉耐受力和安全性避免麻醉意外的發(fā)生減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行

11/20/202227麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)

病人體格和精神方面給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幾龊寐樽碛镁?、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備有一些麻醉不良事件是由于準(zhǔn)備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）11/20/202228呼吸系統(tǒng)對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，至少需推遲到治愈一周后對合并有慢性感染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素術(shù)前準(zhǔn)備原則：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高病人的耐受力11/20/202230心血管系統(tǒng)主要危險(xiǎn)因素：充血性心力衰竭、不穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、高血壓、心律失常、曾接受過心臟手術(shù)次要危險(xiǎn)因素：糖尿病、吸煙、高脂血癥、肥胖、年齡術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善11/20/202231肝腎重度肝功能不全危險(xiǎn)性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù)對肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動(dòng)學(xué)常發(fā)生明顯改變肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常明確術(shù)前腎功能儲(chǔ)備，影響圍術(shù)期腎功能的危險(xiǎn)因素，終末期腎病患者術(shù)前行血液透析。11/20/202232內(nèi)分泌系統(tǒng)甲狀腺功能亢進(jìn)者皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細(xì)胞瘤糖尿?。盒g(shù)前空腹血糖8.1mmol/L以下，最高不超過11.8mmol/L11/20/202233中樞神經(jīng)系統(tǒng)是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況近期曾有腦缺血發(fā)作史者認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥癲癇病史有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面11/20/202234血液系統(tǒng)著重了解病人異常出血情況凝血機(jī)制檢查11/20/202235胃腸道擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外胃排空時(shí)間正常人為4~6小時(shí)，情緒激動(dòng)、恐懼、焦慮或疼痛不適等可致胃排空顯著減慢成人一般應(yīng)在麻醉前至少8小時(shí)，最好禁食12小時(shí)，以保證胃徹底排空；小兒小于36月者禁食（奶）6小時(shí)，禁水2~3小時(shí)，但乳嬰兒術(shù)前4小時(shí)可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食8小時(shí)，禁水2~3小時(shí)有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時(shí)，應(yīng)清醒氣管插管11/20/202236麻醉方法、器械與藥品方面麻醉方案制訂的原則：良好麻醉效果，保障病人安全，盡量滿足手術(shù)的要求。麻醉的選擇取決于病情特點(diǎn)、手術(shù)性質(zhì)和要求麻醉方法本身的優(yōu)缺點(diǎn)、麻醉者的理論水平和技術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及設(shè)備條件等幾方面因素同時(shí)還要盡可能考慮手術(shù)者對麻醉選擇的意見和病人自己的意愿因此，麻醉的具體選擇必須結(jié)合病情和麻醉者的自身?xiàng)l件和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)，以及設(shè)備條件等因素進(jìn)行全面分析，然后才能確定11/20/202237麻醉器械和藥品的準(zhǔn)備為了防止任何意外事故的發(fā)生，麻醉前必須對麻醉機(jī)和監(jiān)護(hù)設(shè)備、麻醉用具及藥品進(jìn)行認(rèn)真的準(zhǔn)備和檢查無論實(shí)施何種麻醉，都必須準(zhǔn)