意外拔管課件

關(guān)于導(dǎo)管脫出技術(shù)改進(jìn)意外拔管意外拔管又稱(chēng)非計(jì)劃性拔管，是指導(dǎo)管滑脫或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員將導(dǎo)管拔出體外，其中包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致管道脫出。意外拔管指征意識(shí)不清智力障礙聽(tīng)力障礙情緒不穩(wěn)定易急躁、不能自控躁動(dòng)、狂躁夜間譫妄癥正在服用安眠藥、精神鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑或服用易引起意識(shí)障礙的藥物有拒絕治療、輕生的傾向全麻術(shù)后未清醒備注：以上因素符合一項(xiàng)即有導(dǎo)管脫出危險(xiǎn)(1)患者方面意外拔管原因(2)醫(yī)護(hù)方面(3)時(shí)間方面(4)導(dǎo)管方面患者方面

意識(shí)不清：ICU的環(huán)境應(yīng)激及病情的影響會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、譫妄、躁動(dòng)?；颊卟∏榛颊吣挲g：高齡患者循環(huán)功能差，呼吸頻率降低，大腦缺血缺氧，對(duì)異物的刺激敏感性高，易產(chǎn)生一過(guò)性的認(rèn)識(shí)混亂而發(fā)生拔管行為。疼痛應(yīng)激：疼痛亦是ｌＣＵ患者經(jīng)常伴隨的癥狀。劇烈疼痛導(dǎo)致患者煩躁。再加上ＩＣＵ環(huán)境的壓力，使患者心情緊張、恐懼，極易導(dǎo)致意外患者方面

患者心理：１ＣＵ的特殊醫(yī)療環(huán)境，限制探視制度都可能使患者產(chǎn)生緊張、煩躁、悲觀、絕望等情緒，且ＩＣＵ的患者往往病情反復(fù)或需要長(zhǎng)期依賴管道生存，致使患者心理上對(duì)治療感到絕望、經(jīng)濟(jì)上顧慮不能承受昂貴的醫(yī)藥費(fèi)用、精神上缺乏家屬的陪伴支持而導(dǎo)致情緒偏激，產(chǎn)生自行拔管的行為。還有些患者因意志力薄弱，生活經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)痛苦忍耐力差，缺乏自我控制能力。常因管道帶來(lái)不適而故意自行拔除。其他因素：經(jīng)口插管或氣管切開(kāi)的患者，由于只身處于陌生緊張的環(huán)境，且無(wú)法表達(dá)自身的不適或需求，極易產(chǎn)生孤立無(wú)助、恐懼感，從而導(dǎo)致患者自行拔管。醫(yī)護(hù)方面

忽略舒適的插管途徑：臨床醫(yī)生在搶救患者時(shí)為了爭(zhēng)取時(shí)間多采用經(jīng)口氣管插管，而不選擇經(jīng)鼻氣管插管法。前者不僅增加了護(hù)理工作的固定難度、影響口腔護(hù)理的清潔度。而且限制了患者的語(yǔ)言表達(dá)途徑，不易被患者接受而企圖拔管。缺乏有效的肢體約束：對(duì)于譫妄、躁動(dòng)、神志不清的患者，臨床上現(xiàn)多采用約束帶以預(yù)防患者拔除導(dǎo)管。

臨床研究人員均認(rèn)為采取有效的肢體約束是降低ＵＥＸ發(fā)生率的重要措施。但在實(shí)際工作中往往仍會(huì)出現(xiàn)患者掙脫約束或約束不到位而導(dǎo)致患者導(dǎo)管拔出。亦有研究表明，由于身體約束使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、易怒情緒。致使其行為失去理智，還可能增加重癥患者的躁動(dòng)而使ＵＥＸ事件上升。對(duì)于是否采取約束措施，目前仍存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步探討。醫(yī)護(hù)方面

缺乏有效的導(dǎo)管固定：目前臨床應(yīng)用的導(dǎo)管固定方法大多為膠帶纏繞法、扁布帶打結(jié)法、透明貼、縫線固定法，其中膠帶固定時(shí)由于其粘度較差，且受熱后易溶化亦易被患者的汗液、口腔分泌物污染而致固定失?。淮送庖啻嬖诘湍曩Y護(hù)士導(dǎo)管固定時(shí)留出。護(hù)理操作不當(dāng)：護(hù)士在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過(guò)猛會(huì)致使導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出。此外，在轉(zhuǎn)運(yùn)或送患者做檢查需搬動(dòng)患者時(shí)動(dòng)作不協(xié)調(diào)，也會(huì)使導(dǎo)管牽拉脫出鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)：有些護(hù)理人員認(rèn)為沒(méi)有充分、合理地使用鎮(zhèn)靜劑是ＵＥＸ發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但也有研究表明：對(duì)ＩＣＵ插管的患者，苯二氮革不能有效地治療躁動(dòng)和預(yù)防自我拔管。當(dāng)患者的躁動(dòng)影響其生命體征亦或危及生命時(shí)，適當(dāng)?shù)?、合理的?yīng)用鎮(zhèn)靜劑時(shí)有必要的。醫(yī)護(hù)方面

護(hù)理人員編制不足：專(zhuān)家建議在有呼吸治療師的ＩＣＵ，護(hù)士與患者的比例應(yīng)保持在１：２，我國(guó)醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)也指明ＩＣＵ的床護(hù)比應(yīng)達(dá)到２：１。但由于國(guó)內(nèi)護(hù)理人員的緊缺，而導(dǎo)致絕大多數(shù)醫(yī)院達(dá)不到此項(xiàng)要求，致使ＩＣＵ護(hù)士的實(shí)際工作量增多，工作負(fù)荷的加重易導(dǎo)致護(hù)理的某些環(huán)節(jié)不到位而致ＵＥＸ發(fā)生。缺乏拔管的評(píng)估意識(shí)時(shí)間方面

夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，ＣＯ2潴留，ＳａＯ2較清醒時(shí)低，患者易出現(xiàn)頭痛、煩躁、幻覺(jué)等精神障礙。夜間由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者躁動(dòng)，人力資源較白天少等因素下，夜間成為發(fā)生意外拔管的高危時(shí)段。夜間自行拔管率明顯高于白天。導(dǎo)管方面

導(dǎo)管材質(zhì)、導(dǎo)管的粗細(xì)、導(dǎo)管外露的長(zhǎng)短及對(duì)組織的刺激性等，也影響患者的舒適度和護(hù)理人員固定導(dǎo)管的難度2常見(jiàn)意外導(dǎo)管脫出胃管脫出尿管脫出 中心靜脈導(dǎo)管脫出呼吸機(jī)管路脫出 胸腔引流管脫出腹腔引流管脫出動(dòng)脈留置針脫出各種護(hù)理管道脫落的應(yīng)急預(yù)案及程序引流管長(zhǎng)短適宜并妥善固定在皮膚上加固縫扎向病人說(shuō)明置管的目的和重要性，告訴病人保護(hù)導(dǎo)管的方法，脫衣或活動(dòng)識(shí)要特別小心，防止拉出翻身、移動(dòng)病人的時(shí)候注意將引流管松開(kāi)建立文字、圖表、手勢(shì)等溝通卡片，對(duì)不能講話的病人，可選用圖表、文字、手勢(shì)等方法示意氣管插管病人無(wú)法忍受插管帶來(lái)的痛苦，意欲拔管時(shí)，檢查置管的位置、深度、導(dǎo)管粗細(xì)、固定方法是否合適，如不合適要適當(dāng)?shù)募m正。固定識(shí)可以加用一細(xì)帶子在氣管插管處打結(jié)后固定于腦后，向病人說(shuō)明拔管的危險(xiǎn)性及適應(yīng)的方法，并嚴(yán)加看護(hù)。避免人及對(duì)抗，吸痰方法正確，及時(shí)。移動(dòng)病人時(shí)盡量將氣管插管與呼吸機(jī)脫開(kāi)各種護(hù)理管道脫落的應(yīng)急預(yù)案及程序腦室引流管除導(dǎo)管固定牢固外，在頭部加戴網(wǎng)罩置胃管病人除用常規(guī)方法固定外，另外用一條細(xì)帶子在鼻子前打結(jié)后固定于腦后。記錄胃管的深度，移動(dòng)病人時(shí)可以暫時(shí)將胃管與床單分開(kāi)，固定于衣領(lǐng)上。胸腔引流管置于病人上臂下，避免被收抓到。協(xié)助病人翻身活動(dòng)時(shí)注意管道長(zhǎng)度，用手適當(dāng)提高胸預(yù)防各類(lèi)導(dǎo)管脫落管理制度插管前。檢查導(dǎo)管質(zhì)量是否符合要求，不合要求一律不用，如過(guò)硬、過(guò)軟或型號(hào)不符等，插管時(shí)，導(dǎo)管插入深度符合要求，并妥善固定。導(dǎo)管各連接處連接緊密、牢固。做好宣教，告知患者及家屬留置導(dǎo)管的目的、意義，保持管道通暢的注意事項(xiàng)，避免扭曲、受壓、堵塞、活動(dòng)時(shí)扯托。對(duì)意識(shí)不清、躁動(dòng)、小兒等不配合的患者，應(yīng)使用約束帶固定肢體、防止將管子拔托，必要時(shí)根據(jù)遺囑給予鎮(zhèn)靜藥。再給患者實(shí)施各種治療護(hù)理時(shí)，如翻身時(shí)應(yīng)先固定好導(dǎo)管，再給病人翻。一旦發(fā)生導(dǎo)管脫落，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并及時(shí)采取適當(dāng)?shù)奶幹么胧⒁庥^察病人生命體征及病情變化，及時(shí)向 護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，填寫(xiě)不良事件上報(bào)表。預(yù)防導(dǎo)管脫出對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，落實(shí)護(hù)理措施，觀察引流量、性質(zhì)等，出現(xiàn)引流量突然減少或無(wú)引流液，高度懷疑引流管脫出時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合做好相應(yīng)處理規(guī)范操作規(guī)程，遵守?zé)o菌操作原則。加強(qiáng)巡視，密切觀察引流情況，即使傾倒引流液，防止重力牽拉有效固定導(dǎo)管，定時(shí)檢查包扎固定及連接處是否牢固，對(duì)不牢固的予以重新固定或加強(qiáng)固定。體外段引流管及呼吸機(jī)管道等要有足夠長(zhǎng)度，利于護(hù)理操作及患者床上活動(dòng)。同一部位有兩根引流管以上的患者，要分別固定于皮膚上，并做好管道標(biāo)識(shí)。預(yù)防導(dǎo)管脫出對(duì)可活動(dòng)的患者應(yīng)加強(qiáng)健