2025年度工傷賠償協(xié)議書樣本（職工版）

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUME甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER專業(yè)合同封面RESUMEPERSONAL

2025年度工傷賠償協(xié)議書樣本（職工版）本合同共三部分組成，僅供學(xué)習(xí)使用，第一部分如下：合同編號：_______甲方（用人單位）：_______乙方（職工）：_______鑒于甲方系依法設(shè)立的用人單位，乙方系甲方雇傭的職工，雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就乙方在2025年度內(nèi)發(fā)生的工傷事故的賠償事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況1.1事故發(fā)生時間：_______1.2事故發(fā)生地點：_______1.3事故發(fā)生原因：_______1.4事故造成的傷害程度：_______二、工傷賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)2.1甲方應(yīng)按照《中華人民共和國工傷保險條例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對乙方因工傷事故造成的損失進(jìn)行賠償。2.2乙方因工傷事故造成的醫(yī)療費(fèi)用、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通食宿費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、傷殘津貼、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金等費(fèi)用，甲方應(yīng)予以賠償。2.3甲方應(yīng)按照下列標(biāo)準(zhǔn)對乙方進(jìn)行賠償：（1）醫(yī)療費(fèi)用：_______（2）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：_______（3）交通食宿費(fèi)：_______（4）護(hù)理費(fèi)：_______（5）傷殘津貼：_______（6）一次性傷殘補(bǔ)助金：_______（7）一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：_______三、賠償期限及支付方式3.1甲方應(yīng)在乙方提出賠償請求之日起_______個工作日內(nèi)，按照本合同約定的賠償范圍及標(biāo)準(zhǔn)，一次性支付乙方全部賠償費(fèi)用。3.2賠償費(fèi)用支付方式：_______四、爭議解決4.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他約定5.1乙方在事故發(fā)生前，已參加社會保險，甲方應(yīng)依法為其繳納社會保險費(fèi)。5.2本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。5.3本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。甲方（蓋章）：_______乙方（簽字）：_______簽訂日期：______________年_______月_______日第二部分：第三方介入后的修正一、第三方介入的定義.1本合同所稱的第三方，是指除甲方和乙方以外的，根據(jù)本合同約定參與工傷賠償事務(wù)處理、提供專業(yè)服務(wù)或其他協(xié)助的自然人、法人或其他組織。（1）中介機(jī)構(gòu)：在工傷賠償事務(wù)中提供中介服務(wù)的機(jī)構(gòu)，如律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等。（2）評估機(jī)構(gòu)：對工傷事故造成的損失進(jìn)行評估的機(jī)構(gòu)，如司法鑒定機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)等。（3）理賠機(jī)構(gòu)：負(fù)責(zé)處理工傷賠償理賠事務(wù)的機(jī)構(gòu)，如保險公司等。（4）其他協(xié)助方：根據(jù)本合同約定，提供其他必要協(xié)助的第三方。二、第三方介入的職責(zé)和權(quán)利.3第三方的職責(zé)：（1）中介機(jī)構(gòu)：協(xié)助甲乙雙方進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，提供專業(yè)意見，協(xié)助雙方達(dá)成賠償協(xié)議。（2）評估機(jī)構(gòu)：對工傷事故造成的損失進(jìn)行客觀、公正的評估。（3）理賠機(jī)構(gòu)：按照本合同約定，負(fù)責(zé)工傷賠償金的計算和支付。（4）其他協(xié)助方：根據(jù)本合同約定，履行其協(xié)助義務(wù)。.4第三方的權(quán)利：（1）中介機(jī)構(gòu)：有權(quán)要求甲乙雙方提供相關(guān)資料，有權(quán)收取中介服務(wù)費(fèi)用。（2）評估機(jī)構(gòu)：有權(quán)要求甲乙雙方提供必要的評估資料，有權(quán)要求甲乙雙方支付評估費(fèi)用。（3）理賠機(jī)構(gòu)：有權(quán)要求甲乙雙方提供賠償所需的相關(guān)證明材料，有權(quán)要求甲乙雙方支付理賠服務(wù)費(fèi)用。（4）其他協(xié)助方：有權(quán)要求甲乙雙方履行其協(xié)助義務(wù)，有權(quán)要求甲乙雙方支付相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用。三、第三方介入的責(zé)任限額.5第三方的責(zé)任限額：（1）中介機(jī)構(gòu)：因其服務(wù)失誤導(dǎo)致甲乙雙方損失，責(zé)任限額為中介服務(wù)費(fèi)用的_______倍。（2）評估機(jī)構(gòu)：因其評估失誤導(dǎo)致甲乙雙方損失，責(zé)任限額為評估費(fèi)用的_______倍。（3）理賠機(jī)構(gòu)：因其理賠失誤導(dǎo)致甲乙雙方損失，責(zé)任限額為理賠費(fèi)用的_______倍。（4）其他協(xié)助方：因其協(xié)助失誤導(dǎo)致甲乙雙方損失，責(zé)任限額為協(xié)助服務(wù)費(fèi)用的_______倍。.6甲方和乙方應(yīng)確保第三方在履行職責(zé)過程中，其行為符合法律法規(guī)及本合同約定，否則甲方和乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。四、第三方介入的程序.7甲方和乙方在需要第三方介入時，應(yīng)提前_______個工作日通知對方，并明確第三方介入的具體事宜。.8第三方介入后，甲乙雙方應(yīng)與第三方共同協(xié)商，明確各方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。.9第三方介入過程中，甲乙雙方應(yīng)積極配合，提供必要的資料和協(xié)助。.10第三方介入結(jié)束后，甲乙雙方應(yīng)共同審查第三方的工作成果，并在_______個工作日內(nèi)確認(rèn)。五、第三方介入的費(fèi)用承擔(dān).11第三方介入的費(fèi)用，由甲乙雙方根據(jù)本合同約定和實際情況分擔(dān)。.12若第三方介入的費(fèi)用超出約定范圍，甲乙雙方應(yīng)另行協(xié)商解決。六、第三方介入的終止（1）第三方無法繼續(xù)履行其職責(zé)。（2）第三方違反本合同約定，造成甲乙雙方損失。（3）甲乙雙方協(xié)商一致，決定終止第三方介入。.14第三方介入終止后，甲乙雙方應(yīng)根據(jù)本合同約定繼續(xù)履行其義務(wù)。第三部分：其他補(bǔ)充性說明和解釋說明一：附件列表：.1附件一：工傷認(rèn)定決定書詳細(xì)要求：工傷認(rèn)定決定書應(yīng)由具有工傷認(rèn)定資格的部門出具，證明乙方所受傷害為工傷。說明：附件一為工傷賠償協(xié)議書生效的前提條件，甲方應(yīng)在乙方提出工傷認(rèn)定申請后，及時協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定手續(xù)，并在收到工傷認(rèn)定決定書后_______個工作日內(nèi)提交乙方。.2附件二：醫(yī)療診斷證明書詳細(xì)要求：醫(yī)療診斷證明書應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，證明乙方因工傷事故所受傷害的具體情況。說明：附件二用于證明乙方所受傷害的程度，甲方應(yīng)確保乙方在治療期間，及時提供醫(yī)療診斷證明書。.3附件三：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票詳細(xì)要求：醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，證明乙方因工傷事故產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。說明：附件三用于計算醫(yī)療費(fèi)用的具體金額，甲方應(yīng)核實發(fā)票的真實性，并在支付醫(yī)療費(fèi)用時，將發(fā)票作為附件提交。.4附件四：住院證明詳細(xì)要求：住院證明應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，證明乙方因工傷事故住院治療的事實。說明：附件四用于計算住院伙食補(bǔ)助費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，甲方應(yīng)核實住院證明的真實性。.5附件五：交通食宿費(fèi)報銷單據(jù)詳細(xì)要求：交通食宿費(fèi)報銷單據(jù)應(yīng)由乙方提供，證明乙方因工傷事故產(chǎn)生的交通食宿費(fèi)用。說明：附件五用于計算交通食宿費(fèi)用，甲方應(yīng)核實單據(jù)的真實性。.6附件六：傷殘等級鑒定書詳細(xì)要求：傷殘等級鑒定書應(yīng)由具有鑒定資格的機(jī)構(gòu)出具，證明乙方因工傷事故造成的傷殘等級。說明：附件六用于計算傷殘津貼和一次性傷殘補(bǔ)助金，甲方應(yīng)核實鑒定書的真實性。.7附件七：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請表詳細(xì)要求：一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金申請表應(yīng)由乙方填寫，并由甲方蓋章確認(rèn)。說明：附件七用于申請一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，甲方應(yīng)核實申請表的真實性。說明二：違約行為及責(zé)任認(rèn)定：.8違約行為：（1）甲方未按時支付賠償費(fèi)用。（2）乙方未按時提交相關(guān)證明材料。（3）第三方未履行其職責(zé)，造成損失。.9責(zé)任認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）甲方未按時支付賠償費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)向乙方支付_______%的違約金。（2）乙方未按時提交相關(guān)證明材料，導(dǎo)致甲方無法按時支付賠償費(fèi)用，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。（3）第三方未履行其職責(zé)，造成損失，第三方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。