腦梗塞講課課件

病例

一般情況：患者，男，61歲，已婚，離退人員，于

2014.6.13入院。主

訴：發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢無力8小時。

現(xiàn)病史：患者于8小時前晨起時發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢無力，右手活動笨拙，持筷笨拙，右下肢行走拖步，有舌頭僵硬感，無頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、意識不清，無吞咽困難、飲水嗆咳、肢體抽搐、視物雙影、口角歪斜，無胸悶、氣短，癥狀持續(xù)無緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭CT示“未見異常”，為求進(jìn)一步診治，急轉(zhuǎn)來我院，急診擬“腦梗死”收住我病區(qū)。

既往史：高血壓病史10余年，最高到182/125mmhg，不規(guī)則服藥治療。個人史：吸煙30余年，每日吸煙約7支；每天“少量”飲酒，飲白酒1兩×20余年。否認(rèn)吸毒史及其他藥物嗜好，否認(rèn)冶游史。家族史：父患腦出血病逝。母健在。

ABC分析診斷治療措施？

定位診斷?

定性診斷?病因?危險因素？下一步檢查？腦梗死腦梗死—(cerebralinfarction)概念

又稱缺血性腦卒中(cerebralischemicstroke）是各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性壞死。

危險因素可干預(yù)因素：1、高血壓(hypertention)2、心臟病(heartdisease)

，房顫3、糖尿病(diabetes)4、TIA和腦卒中史5、高脂血癥（hyperlipemia)

危險因素不可干預(yù)因素：

年齡遺傳素質(zhì)氣候社會經(jīng)濟(jì)地位已有心絞痛、心梗病史腦血液供應(yīng)圖8-2

大腦半球內(nèi)側(cè)面血液供應(yīng)圖8-3

大腦半球外側(cè)面血液供應(yīng)腦血管支配區(qū)域前循環(huán)——頸內(nèi)動脈系統(tǒng)眼部和大腦半球前五分之三的部分，即為額葉、頂葉、顳葉、基底節(jié)的血液供應(yīng)后循環(huán)——椎基底動脈系統(tǒng)大腦半球后五分之二部分、丘腦、小腦、腦干的血液供應(yīng)

2.局灶癥狀視腦血管閉塞的部位及梗塞的范圍而定，如：頸內(nèi)動脈閉塞——多種多樣，差異頗大，取決于側(cè)枝循環(huán)。可有：一過性黑蒙，Horner征，對側(cè)偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，失語等大腦前動脈閉塞——面舌癱、偏癱（面舌癱和下肢癱為重），尿潴留或尿急，精神障礙，失語大腦中動脈閉塞——三偏，失語或體象障礙，嚴(yán)重常有意識障礙、顱內(nèi)壓增高、腦疝而導(dǎo)致死亡

輔助檢查1.頭顱CT

24-48h后出現(xiàn)與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死灶

頭CT：“未見異常”

why?

早小角入院CT入院20h后病情加重CT2.頭MRI克服頭CT缺點診斷要點

1.中老年人2.有動脈硬化及高血壓病史，或（和）TIA史3.在安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病突然4.癥狀多在幾小時或更長時間內(nèi)逐漸加重5.意識多清楚但神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯，神經(jīng)功能缺失（能用某一血管病變解釋），持續(xù)24h以上6.CT早期多正常，24-48小時后出現(xiàn)低密度灶

鑒別診斷

腦出血腦栓塞短暫性腦缺血發(fā)作

治療

時間6小時缺血半暗帶(一）治療原則：壞死區(qū)時間就是大腦

超早期治療，搶救缺血半暗帶Ⅰ.

特異性治療

靜脈溶栓動脈溶栓抗血小板治療抗凝治療腦保護(hù)治療恢復(fù)期---康復(fù)治療

1.溶栓治療（尿激酶、rt-PA

）適應(yīng)癥：

（1）年齡18-80歲（2）臨床診斷急性缺血性卒中（3）發(fā)病至靜脈溶栓開始時間＜4.5小時（4）CT排除出血且未顯示低密度病灶

（5）

患者或其家屬簽署知情同意書

禁忌癥：

1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3月有頭顱外傷史，近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。

2、近3月內(nèi)有腦梗塞或心肌梗塞史，但陳舊小腔隙腦梗塞未留神經(jīng)功能體征者除外。

3、嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病。

4、體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)。

5、已口服抗凝藥，且INR＞1.4,48小時內(nèi)接受肝素治療（APTT超過正常范圍）。

6、血小板計數(shù)＜100×109，血糖＜2.7mmol/L。

7、血壓：收縮壓＞180mmHg，或舒張壓＞100mmHg。

8、妊娠

9、不合作

2.抑制血小板聚集

阿司匹林、氯匹格雷未進(jìn)行溶栓的48h之內(nèi)盡早服用阿司匹林（150-300mg/d）

溶栓的24h之內(nèi)不適用抗血小板或抗凝治療3.抗凝治療肝素、低分子肝素、華法林一般不推薦但對于合并高凝狀態(tài)、形成深靜脈血栓和肺栓塞的高?；颊?，可以使用預(yù)防性抗凝。注意：監(jiān)測凝血功能以防出血4.腦保護(hù)自由基清除劑、阿片受體阻斷劑等（動物有效，沒有一項在大規(guī)模的臨床試驗中證實）

5.降纖治療東凌克栓酶、降纖酶等尚不明確，注意出血。6.中藥制劑通過活血化瘀改善腦梗死癥狀，缺乏大規(guī)模試驗7.外科治療大面積腦梗塞、小腦梗塞壓迫腦干8.康復(fù)治療病情穩(wěn)定，盡早進(jìn)行。Ⅱ.

一般治療

血壓：BP>200/110mmHg適當(dāng)降壓除外“精神緊張”、“白大褂性高血壓”、“尿潴留”等緩和降壓藥高血糖：控制7.8-10mm