左心耳封堵術(shù)應(yīng)用進(jìn)展課件

左心耳封堵術(shù)應(yīng)用進(jìn)展左心耳封堵術(shù)應(yīng)用進(jìn)展1房顫與腦卒中>3300萬(wàn)房顫患者抗凝房顫是最常見(jiàn)的心律失常房顫會(huì)增加卒中率左心耳血栓<45%55%華法林未治療5倍房顫患者卒中率高于正常人群>90%NVAF患者的血栓來(lái)源于左心耳~45%未正規(guī)服用華法林抗凝1Chugh,Setal.Circulation,2014;129:837-8472HolmesDR,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536.3BlackshearJL.OdellJA.,AnnalsofThoracicSurgery.1996;61:755-7594Waldo,AL.JACC2005;46:1729-1736./HolmesDRetal,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536房顫與腦卒中>3300萬(wàn)抗凝房顫是最常見(jiàn)的心律失常房顫會(huì)增加2節(jié)律或心率起搏器藥物控制卒中或栓塞華法林左心耳結(jié)扎封堵消融新型口服抗凝藥達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班房顫治療房顫治療策略節(jié)律或心率起搏器藥物控制卒中或栓塞華法林左心耳消融新型口服抗3問(wèn)題一：傳統(tǒng)或新型口服抗凝藥物，預(yù)防房顫患者卒中的“真實(shí)世界”情況？問(wèn)題一：傳統(tǒng)或新型口服抗凝藥物，預(yù)防房顫患者卒中的“真實(shí)世界4Piccini,etal..PharmacotherapyinMedicarebeneficiarieswithatrialfibrillation.HeartRhythm.2012;9:1403-1408據(jù)統(tǒng)計(jì)，高危患者人群華法林應(yīng)用率不足60%

。CHADS2

評(píng)分(n=27,164)房顫患者華法林使用率華法林Piccini,etal..Pharmacothera5-5--4--3--2--1INR過(guò)度抗凝抗凝不足治療劑量44%

出血病人INR超過(guò)3.048%

血栓栓塞病人INR小于2.0

[1]現(xiàn)狀：許多患者INR控制不佳，多數(shù)時(shí)間不在治療劑量。在美國(guó)，華法林是老年人因藥物副作用而急診住院最常見(jiàn)的藥物[2]。華法林1OakeN,etal.CanMedAssocJ.2007:176(11);1589?15942Budnitz,MD,MPH.etal.AnnalsofInternalMedicine.2007:147(11);229-5INR過(guò)度抗凝抗凝不足治療劑量44%出血病人INR超過(guò)61GlazerNL,ArchInternMed(2007)2ShenAY,JAmCollCardiol(2007)3GoAS,JAMA(2003)華法林控制INR要求很高，需要評(píng)估權(quán)衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)。只有約50%服用華法林的患者達(dá)到了治療劑量的抗凝強(qiáng)度。不在治療劑量的患者會(huì)面臨高的出血/缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林1GlazerNL,ArchInternMed(7新型口服抗凝藥達(dá)比加群1利伐沙班2阿哌沙班3對(duì)照組華法林華法林華法林總?cè)脒x病例數(shù)18,11314,26418,201隨訪時(shí)間2年1.94年1.8年平均CHADS2評(píng)分結(jié)果(首要終點(diǎn)為卒中或系統(tǒng)栓塞)較華法林降低較華法林降低較華法林降低1ConnellySJetal,NEJM2009;361:1139-512PatelMRetal,NEJM2012;365:883-913Granger,JMD.NEJM2012;365:981-92新型口服抗凝藥達(dá)比加群1利伐沙班2阿哌沙班3對(duì)照組華法8治療藥物藥物治療中斷率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌沙班225%2.1%達(dá)比加群3

(150mg)21%3.3%依度沙班4(60mg/30mg)33%/34%2.8%/1.6%華法林1-417–28%3.1–3.6%新型口服抗凝藥1Connolly,S.NEJM2009;361:1139-1151–2yrsfollow-up(Corrected)2Patel,M.NEJM2011;365:883-891–1.9yrsfollow-up,ITT3Granger,CNEJM2011;365:981-992–1.8yrsfollow-up,4Giugliano,R.NEJM2013;369(22):2093-2104–2.8yrsfollow-up.出血風(fēng)險(xiǎn)、抗凝效果仍不能令人滿意治療藥物藥物治療中斷率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌9問(wèn)題二：房顫患者抗凝治療的問(wèn)題，是否有替代辦法或解決方案？問(wèn)題二：房顫患者抗凝治療的問(wèn)題，是否有替代辦法或解決方案？10作者病人數(shù)隨訪時(shí)間人群預(yù)估卒中發(fā)生率植入封堵器后實(shí)際卒中發(fā)生率Block1645years6.6%3.3%Park2732years5.0%0.0%Ussia32040±10months6.4%0.0%DeMeester4103±47months7.1%0.0%Ostermayer51119.8months6.3%2.2%Block,P.C.,Burstein,S.,Casale,P.N.,Kramer,P.H.,Teirstein,P.,Williams,D.O.,&Reisman,M.(2009).PercutaneousleftatrialappendageocclusionforpatientsinAFsuboptimalforwarfarintherapy:5-yearresultsofthePLAATO(PercutaneousLeftAtrialAppendageTranscatheterOcclusion)Study.JACCCardiovascularInterventions,2,594-600.Park,J.W.,Leith?user,B.,Gerk,U.,Vrsansky,M.,&Jung,F.(2009)Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATO)forstrokepreventioninAF:2-yearoutcomes.JournalofInvasiveCardiology,21,446-50.Ussia,G.P.,MulèM,CammalleriV,ScarabelliM,BarbantiM,ImmèS,MangiaficoS,MarcheseA,GalassiAR,TamburinoC..(2009).Percutaneousclosureofleftatrialappendagetopreventemboliceventsinhigh-riskpatientswithchronicatrialfibrillation.CatheterCardiovascularInterventions,74(2):217-22.DeMeester,P.,Thijs,V.,VanDeyk,K.,&Budts,W.(2010).Preventionofstrokebypercutaneousleftatrialappendageclosure:shorttermfollow-up.InternationalJournalofCardiology,142,195-196.Ostermayer,S.H.,Reisman,M.,Kramer,P.H.,Matthews,R.V.,Gray,W.A.,Block,P.C.,Sievert,H.(2005).Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATOsystem)topreventstrokeinhigh-riskpatientswithnon-rheumaticAF:resultsfromtheinternationalmulti-centerfeasibilitytrials.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,46,9-14.左心耳封堵-來(lái)自PLAATO的證據(jù)第一個(gè)LAA封堵裝置2001上市使用，現(xiàn)已退市證實(shí)LAA封堵預(yù)防卒中可行作者病人數(shù)隨訪時(shí)間人群預(yù)估卒中發(fā)生率植入封堵器后Block111終點(diǎn):可行性和安全性對(duì)照:非隨機(jī)化入選/排除:CHADS2≥1,可耐受華法林治療終點(diǎn):收集額外的安全性及有效性數(shù)據(jù)并匯總?cè)隤ROTECTAF

入選/排除:與PROTECTAF相同終點(diǎn):安全性及有效性SafetyandEfficacy

對(duì)照:華法林

入選/排除:CHADS2≥2,部分CHADS2=1術(shù)前未行氯吡格雷7日治療終點(diǎn):安全性及有效性

對(duì)照:華法林

入選/排除:CHADS2≥1,可耐受華法林治療終點(diǎn):有效性對(duì)照:根據(jù)CHADS2評(píng)分預(yù)期的卒中比例

入選/排除:華法林不耐受或禁忌終點(diǎn):真實(shí)世界的額外信息

入選/排除:全部參加研究患者ESC指南

&擴(kuò)大指征200220132004200520062008200920102011201220152016美國(guó)WATCHMAN左心耳封堵3822例入選/排除:2015年3月到2016年5月美國(guó)所有患者PREVAIL研究CAP注冊(cè)研究Pilot研究Post-FDAApprovalPROTECTAF研究ASAP研究EWOLUTIAON注冊(cè)研究超過(guò)4年長(zhǎng)期術(shù)后隨訪研究超過(guò)8,000名患者，隨訪超過(guò)10,000名患者左心耳封堵-來(lái)自Watchman的證據(jù)終點(diǎn):可行性和安全性終點(diǎn):收集額外的安全性及有效性數(shù)據(jù)并匯12左心耳封堵-來(lái)自Watchman的證據(jù)左心耳封堵-來(lái)自Watchman的證據(jù)13左心耳封堵-來(lái)自ACP的證據(jù)ACP回顧性單組多中心臨床薈萃分析房顫卒中預(yù)防效果患者數(shù)1,047參與中心22隨訪病人年1,349CHA2DS2-VASc(平均)4.5HAS-BLED(平均)3.1Age(平均)74.9既往腦卒中/TIA37%大出血史47%植入ACP時(shí)OAC服用率29.5%Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plug左心耳封堵-來(lái)自ACP的證據(jù)ACP回顧性單組多中心臨14左心耳封堵-來(lái)自ACP的證據(jù)Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plugTotalPatientsTotalPatientYearsCHA2DS2-VAScScore100113494.43EstimatedStrokeRateperCHA2DS2-VAScActualAnnualStrokeRate(Nstrokes+TIA)5.62%2.30%(31)-59%TotalPatientsTotalPatientYearsHAS-BLEDScore100113493.12EstimatedBleedingRateperHAS-BLEDActualAnnualBleedingRate(Nmajorbleeds)5.34%2.08%(28)-61%左心耳封堵-來(lái)自ACP的證據(jù)Source:Tzikas,15心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2015中華心律失常學(xué)雜志2015年10月第19卷第5期ChinJCardiacArrhyth,October2015,Vol.19No.52015中國(guó)房顫指南中將左心耳封堵術(shù)列為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)癥對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者,如具下列情況之一，可行左心耳封堵術(shù):不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件;HAS-BLED評(píng)分≥3目前國(guó)內(nèi)外左心耳封堵適應(yīng)癥2016年2月起，美國(guó)醫(yī)保確認(rèn)，符合如下條件的左心耳封堵裝置植入屬于醫(yī)保支付范圍：患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高，CHADS-VASc評(píng)分≥3患者應(yīng)能接受短期華法林治療，不能接受長(zhǎng)期抗凝治療?；颊吲c非介入醫(yī)生充分溝通治療方案選擇。美國(guó)醫(yī)保心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—20152015中國(guó)房顫指南16問(wèn)題三：左心耳封堵的相關(guān)器械和選擇？問(wèn)題三：左心耳封堵的相關(guān)器械和選擇？17左心耳的形態(tài)多樣性給封堵帶來(lái)的挑戰(zhàn)CauliflowerWindsockcactuschickenwing左心耳的形態(tài)多樣性給封堵帶來(lái)的挑戰(zhàn)Cauliflower18WATCHMANDeviceAmplatzerCardiacPlug塞式封堵器盤(pán)式封堵器左心耳封堵器的種類(lèi)WATCHMANDeviceAmplatzerCardi19左心耳封堵器的種類(lèi)WATCHMAN?LAAClosureDevice

PLAATO?DeviceAMPLATZER?LeftAtrialAppendageOccluders塞式封堵器盤(pán)式封堵器LARIAT?LAmbre?左心耳封堵器的種類(lèi)WATCHMAN?PLAATO?Dev20塞式封堵器vs.盤(pán)式封堵器：

表面積減少51%

不壓迫二尖瓣環(huán)及左上肺靜脈

對(duì)房顫消融手術(shù)影響小LUPVACP16mm盤(pán)式封堵器Watchman21mm塞式封堵器KarS,etal.JACC:Interv2014;7:801–809MVMV塞式封堵器與盤(pán)式封堵器的對(duì)比-動(dòng)物模型塞式封堵器vs.盤(pán)式封堵器：LUPVACP16mm盤(pán)式封21s.KarBiologyresponsefollowingwatchmanandAmplatzercardiacplugimplantationinacanineleftatrialappendagemodel.EUROPCR2013塞式封堵器貼壁情況A塞式封堵器頭部?jī)?nèi)皮化情況C盤(pán)式封堵器封堵盤(pán)邊緣貼合情況B盤(pán)式封堵器頭部?jī)?nèi)皮化情況D塞式封堵器盤(pán)式封堵器塞式封堵器與盤(pán)式封堵器的對(duì)比-動(dòng)物模型s.KarBiologyresponsefollowi22單中心，前瞻性，隨訪1年N=80例(40WATCHMAN,40ACP)全部(n=80)WATCHMAN(n=40)ACP

(n=40)P值植入成功率78/80(98%)38/40(95%)40/40(100%)0.49殘余漏

<5mm5/78(6%)5/38(13%)0/40(0%)0.02主要并發(fā)癥4/80(5%)2/40(5%)2/40(5%)1.00次要并發(fā)癥5/80(6.8%)1/40(2.5%)4/40(10%)0.35Source:Chun,K.R.,Bordignon,S.,Urban,V.,Perrotta,L.,Dugo,D.,Fürnkranz,A.,Schmidt,B.(2013).Leftatrialappendageclosurefollowedbysixweeksantithrombotictherapy–aprospectivesinglecenterexperience.HeartRhythm,10,1792-1799.塞式封堵器與盤(pán)式封堵器的對(duì)比-臨床研究單中心，前瞻性，隨訪1年全部WATCHMANACP

(n23問(wèn)題四：左心耳封堵的“真實(shí)世界”研究結(jié)果？問(wèn)題四：左心耳封堵的“真實(shí)世界”研究結(jié)果？24Watchman真實(shí)世界的臨床注冊(cè)試驗(yàn)研究——Ewolution研究對(duì)象:真實(shí)世界的watchman植入試驗(yàn)，非之前RCT特定患者群試驗(yàn)設(shè)計(jì):前瞻性、單臂、多中心注冊(cè)的watchman左心耳封堵手術(shù)初始終點(diǎn):手術(shù)安全性、成功率隨訪兩年的卒中發(fā)生率、出血發(fā)生率、死亡率入組人數(shù):>1000patients入組中心:歐洲、俄羅斯、中東地區(qū)的47個(gè)研究中心入組時(shí)間:2013.10~2015.5隨訪進(jìn)程:在治療中心采用標(biāo)準(zhǔn)隨訪流程術(shù)后1~3個(gè)月常規(guī)隨訪一年隨訪共進(jìn)行兩次Watchman真實(shí)世界的臨床注冊(cè)試驗(yàn)研究——Ewoluti25Ewolution——隨訪一年患者進(jìn)程Watchman植入例數(shù):N=1020試驗(yàn)人群:N=1025Watchman植入成功例數(shù):N=1005篩選后發(fā)現(xiàn)解剖形態(tài)不適合:N=5一年后隨訪病人:N=893/1005(89%)病人接受食道超聲:N=875/1005(87%)具有11個(gè)月以上隨訪時(shí)間的患者百分比:804/893(91%)一年內(nèi)終止研究對(duì)象：(N=112)減少人數(shù):N=91退出隨訪:N=8失訪患者:N=13Ewolution——隨訪一年患者進(jìn)程Watchman植入26Ewolution——患者基線情況病人基線數(shù)據(jù)百分比充血性心力衰竭34%高血壓（不可控制或長(zhǎng)期）86%年齡≥80years26%糖尿病29%缺血性/出血性卒中20%/15%血管疾病42%女性40%肝腎功能異常16%/4%出血史或出血傾向39%CHA2DS2-VAScscore≥549%HAS-BLED≥340%口服抗凝藥禁忌(N)OAC*73%Ewolution——患者基線情況病人基線數(shù)據(jù)百分比充血性心27Ewolution——術(shù)者信息統(tǒng)計(jì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)#術(shù)者人數(shù)%#例數(shù)%<6個(gè)月1422%14915%6個(gè)月~2年3656%61160%>2年1422%26025%合計(jì)641020術(shù)者經(jīng)驗(yàn)方面，本試驗(yàn)入組的78%的術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)低于兩年，他們完成了Ewolution中四分之三的病例，然而這些初中級(jí)術(shù)者確絲毫沒(méi)有影響該試驗(yàn)獲得令人滿意的臨床結(jié)果。Ewolution——術(shù)者信息統(tǒng)計(jì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)#術(shù)者人數(shù)%#28Ewolution——7天術(shù)后并發(fā)癥ProtectAFCAPPrevailEwolution和所有先前的Watchman研究相比，Ewolution的7天手術(shù)/裝置相關(guān)的并發(fā)癥是最低的。Ewolution——7天術(shù)后并發(fā)癥ProtectAFCA29Ewolution——植入成功率及殘余分流情況Ewolution植入裝置成功率達(dá)到98.5%，植入即刻完全封堵率達(dá)到99.8%，首次隨訪完全封堵率達(dá)到99.0%。Ewolution——植入成功率及殘余分流情況Ewoluti30Ewolution——年中風(fēng)事件發(fā)生率RR84%RR85%*Effectivenessinstrokereductionvs.estimatedintheabsenceoftherapyforcomparableCHA2DS2-VAScscoresbasedonFribergetal.EHJ2012由于Ewolution試驗(yàn)入組了大量高出血風(fēng)險(xiǎn)、口服抗凝藥禁忌的患者，試驗(yàn)設(shè)計(jì)初期，一年后的預(yù)期卒中發(fā)生率和出血發(fā)生率還是相當(dāng)高的，然而一年隨訪數(shù)據(jù)卻顯著低于當(dāng)初的預(yù)期。Ewolution——年中風(fēng)事件發(fā)生率RR84%RR8531Ewolution——隨訪一年的器械表面血栓及生存率TEE及臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后器械表面血栓發(fā)生率3.7%，其中僅有一例器械表面血栓引發(fā)卒中一年隨訪數(shù)據(jù)顯著低于當(dāng)初的預(yù)期，證明了左心耳封堵術(shù)的安全性和有效性。Ewolution——隨訪一年的器械表面血栓及生存率TEE及32Ewolution——年出血事件發(fā)生率RR48%RR54%一年期的缺血性卒中發(fā)生率僅為1.1%,對(duì)比預(yù)期下降了84%；一年期的出血發(fā)生率2.3%，對(duì)比預(yù)期降低了54%。Ewolution——年出血事件發(fā)生率RR48%RR5433前瞻性、非隨機(jī)、多中心研究,15個(gè)中心Germany,Spain,UK,IrelandandCzechRepublic204位患者

隨訪6個(gè)月

(1214patientfollow-upmonths)嚴(yán)格執(zhí)行高數(shù)據(jù)質(zhì)量和高數(shù)據(jù)完整性:100%的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)獨(dú)立委員會(huì)判斷全部不良事件ACP——上市后研究Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.前瞻性、非隨機(jī)、多中心研究,ACP——上市后研究Sourc手術(shù)成功率96.6%(197/204)首次器械植入成功率：89.2%封堵成功率即刻:99.5%6個(gè)月:98.9%

大于5mm殘余分流：0%*Closureratedefinedasabsenceoffloworflow≤3mmjetintotheLAASource:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究手術(shù)成功率96.6%(197/204)*ClosureN=204*Thestroke/TIAisreferencetodevice-orprocedure-relatedstrokesasadjudicatedbytheAEReviewCommittee.≤7Days

PostProcedure>7days

PostProcedureTotalPeriproceduralStroke/TIA*0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)SeriousPericardialEffusion3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)DeviceEmbolization3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)Device-relatedThrombus0(0.0%)5(2.4%)5(2.4%)TotalSafetyEvents6(2.9%)5(2.4%)11(5.4%)Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究N=204*Thestroke/TIAisref受試者預(yù)期年卒中發(fā)生率：5.6%受試者實(shí)際卒中發(fā)生率：

1.98%卒中發(fā)生率下降65%TotalPatientsTotalPatientYearsCHADS2ScoreEstimatedStrokeRateperCHADS2ActualAnnual

StrokeRate

(NumberofEvents)ACPEUObservational2041012.65.6%*1.98%(N=2)Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究受試者預(yù)期年卒中發(fā)生率：5.6%TotalPatients我們的期待：1、更多的左心耳封堵的“真實(shí)世界”研究結(jié)果，指引封堵器類(lèi)型選擇、“露肩程度”選擇、術(shù)后抗凝方案；2、更多的產(chǎn)品上市，增加選擇性、降低治療費(fèi)用。我們的期待：38其它左心耳封堵裝置LARIAT?Device(SentreHEART)WaveCrest?Device(Coherex)3LAmbre?Device(Lifetech)5ImageMechanismofActionEpicardialsuture

usedtopercutaneously

ligatetheLAAPTFEcoveredframe,

withretractableanchors

intheLAANitinoldisccoversthe

exteriorLAA.Anchors

coveredinpolyesterStatusCEMark;FDA

510(k)ClearanceCEMarkCEMarkexpected2015ClinicalDataInitial89patientsreportedinJACCin2012.1Multicenterstudy(n=154)publishedinJACCin2014.2WAVECRESTITrialof

73patientspresentedatEuroPCR2014.4FIMdata(n=39)reported

atEuroPCR2014.6CEMarktrial(n=150)completedbutnotyetreportedBartus,K.,Han,F.T.,Bednarek,J.,Myc,J.,Kapelak,B.,Sadowski,J.,Lee,R.J.(2013).PercutaneousleftatrialappendagesutureligationusingtheLARIATdeviceinpatientswithatrialfibrillation.

JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,62,108-118.Price,M.J.,Gibson,D.N.,Yakubov,S.J.,Schultz,J.C.,DiBiase,L.,Natale,A.,Valderrábano,M.(2014).Earlysafetyandefficacyofpercutaneousleftatrialappendagesutureligation:resultsfromtheU.S.transcatheterLAAligationconsortium.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,64,565-572.DeviceinformationaccessedonlineatReddy,V.,etal.Accessedonlineat:/Lectures/2014/The-current-evidence-for-left-atrial-appendage-closure-with-the-WaveCrestLam,Y.Y.(2013).Anewleftatrialappendageoccluder(LifetechLAmbreDevice)forstrokepreventioninatrialfibrillation.CardiovascularRevascularizationMedicine,14,134-136.Lam,Y.Y.,etal.Accessedonlineat:/Lectures/2014/Transcatheter-left-atrial-appendage-closure-with-Lifetech-LAmbre-device-first-in-man-experience其它左心耳封堵裝置LARIAT?Device(Sentr3940房顫患者LAA封堵中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2015禁忌征左心房?jī)?nèi)徑＞65mm、經(jīng)TEE發(fā)現(xiàn)心內(nèi)血栓/左心耳濃密自發(fā)顯影、嚴(yán)重二尖瓣病變或心包積液＞3mm者預(yù)計(jì)生存期＜1年的病人；低卒中風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASC評(píng)分0或1分）或低出血風(fēng)險(xiǎn)（HAS-BLED評(píng)分＜3分）者；需華法林抗凝治療的除房顫外其他疾病者存在卵圓孔未閉合并房間隔瘤和右向左分流，升主動(dòng)脈/主動(dòng)脈弓處存在復(fù)雜可移動(dòng)/破裂/厚度＞4mm的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者需要接受擇期心外科手術(shù)者40房顫患者LAA封堵中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2015禁忌征謝謝各位專(zhuān)家！謝謝各位專(zhuān)家！41左心耳封堵術(shù)應(yīng)用進(jìn)展左心耳封堵術(shù)應(yīng)用進(jìn)展42房顫與腦卒中>3300萬(wàn)房顫患者抗凝房顫是最常見(jiàn)的心律失常房顫會(huì)增加卒中率左心耳血栓<45%55%華法林未治療5倍房顫患者卒中率高于正常人群>90%NVAF患者的血栓來(lái)源于左心耳~45%未正規(guī)服用華法林抗凝1Chugh,Setal.Circulation,2014;129:837-8472HolmesDR,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536.3BlackshearJL.OdellJA.,AnnalsofThoracicSurgery.1996;61:755-7594Waldo,AL.JACC2005;46:1729-1736./HolmesDRetal,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536房顫與腦卒中>3300萬(wàn)抗凝房顫是最常見(jiàn)的心律失常房顫會(huì)增加43節(jié)律或心率起搏器藥物控制卒中或栓塞華法林左心耳結(jié)扎封堵消融新型口服抗凝藥達(dá)比加群利伐沙班阿哌沙班房顫治療房顫治療策略節(jié)律或心率起搏器藥物控制卒中或栓塞華法林左心耳消融新型口服抗44問(wèn)題一：傳統(tǒng)或新型口服抗凝藥物，預(yù)防房顫患者卒中的“真實(shí)世界”情況？問(wèn)題一：傳統(tǒng)或新型口服抗凝藥物，預(yù)防房顫患者卒中的“真實(shí)世界45Piccini,etal..PharmacotherapyinMedicarebeneficiarieswithatrialfibrillation.HeartRhythm.2012;9:1403-1408據(jù)統(tǒng)計(jì)，高?；颊呷巳喝A法林應(yīng)用率不足60%

。CHADS2

評(píng)分(n=27,164)房顫患者華法林使用率華法林Piccini,etal..Pharmacothera46-5--4--3--2--1INR過(guò)度抗凝抗凝不足治療劑量44%

出血病人INR超過(guò)3.048%

血栓栓塞病人INR小于2.0

[1]現(xiàn)狀：許多患者INR控制不佳，多數(shù)時(shí)間不在治療劑量。在美國(guó)，華法林是老年人因藥物副作用而急診住院最常見(jiàn)的藥物[2]。華法林1OakeN,etal.CanMedAssocJ.2007:176(11);1589?15942Budnitz,MD,MPH.etal.AnnalsofInternalMedicine.2007:147(11);229-5INR過(guò)度抗凝抗凝不足治療劑量44%出血病人INR超過(guò)471GlazerNL,ArchInternMed(2007)2ShenAY,JAmCollCardiol(2007)3GoAS,JAMA(2003)華法林控制INR要求很高，需要評(píng)估權(quán)衡卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)。只有約50%服用華法林的患者達(dá)到了治療劑量的抗凝強(qiáng)度。不在治療劑量的患者會(huì)面臨高的出血/缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)華法林1GlazerNL,ArchInternMed(48新型口服抗凝藥達(dá)比加群1利伐沙班2阿哌沙班3對(duì)照組華法林華法林華法林總?cè)脒x病例數(shù)18,11314,26418,201隨訪時(shí)間2年1.94年1.8年平均CHADS2評(píng)分結(jié)果(首要終點(diǎn)為卒中或系統(tǒng)栓塞)較華法林降低較華法林降低較華法林降低1ConnellySJetal,NEJM2009;361:1139-512PatelMRetal,NEJM2012;365:883-913Granger,JMD.NEJM2012;365:981-92新型口服抗凝藥達(dá)比加群1利伐沙班2阿哌沙班3對(duì)照組華法49治療藥物藥物治療中斷率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌沙班225%2.1%達(dá)比加群3

(150mg)21%3.3%依度沙班4(60mg/30mg)33%/34%2.8%/1.6%華法林1-417–28%3.1–3.6%新型口服抗凝藥1Connolly,S.NEJM2009;361:1139-1151–2yrsfollow-up(Corrected)2Patel,M.NEJM2011;365:883-891–1.9yrsfollow-up,ITT3Granger,CNEJM2011;365:981-992–1.8yrsfollow-up,4Giugliano,R.NEJM2013;369(22):2093-2104–2.8yrsfollow-up.出血風(fēng)險(xiǎn)、抗凝效果仍不能令人滿意治療藥物藥物治療中斷率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌50問(wèn)題二：房顫患者抗凝治療的問(wèn)題，是否有替代辦法或解決方案？問(wèn)題二：房顫患者抗凝治療的問(wèn)題，是否有替代辦法或解決方案？51作者病人數(shù)隨訪時(shí)間人群預(yù)估卒中發(fā)生率植入封堵器后實(shí)際卒中發(fā)生率Block1645years6.6%3.3%Park2732years5.0%0.0%Ussia32040±10months6.4%0.0%DeMeester4103±47months7.1%0.0%Ostermayer51119.8months6.3%2.2%Block,P.C.,Burstein,S.,Casale,P.N.,Kramer,P.H.,Teirstein,P.,Williams,D.O.,&Reisman,M.(2009).PercutaneousleftatrialappendageocclusionforpatientsinAFsuboptimalforwarfarintherapy:5-yearresultsofthePLAATO(PercutaneousLeftAtrialAppendageTranscatheterOcclusion)Study.JACCCardiovascularInterventions,2,594-600.Park,J.W.,Leith?user,B.,Gerk,U.,Vrsansky,M.,&Jung,F.(2009)Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATO)forstrokepreventioninAF:2-yearoutcomes.JournalofInvasiveCardiology,21,446-50.Ussia,G.P.,MulèM,CammalleriV,ScarabelliM,BarbantiM,ImmèS,MangiaficoS,MarcheseA,GalassiAR,TamburinoC..(2009).Percutaneousclosureofleftatrialappendagetopreventemboliceventsinhigh-riskpatientswithchronicatrialfibrillation.CatheterCardiovascularInterventions,74(2):217-22.DeMeester,P.,Thijs,V.,VanDeyk,K.,&Budts,W.(2010).Preventionofstrokebypercutaneousleftatrialappendageclosure:shorttermfollow-up.InternationalJournalofCardiology,142,195-196.Ostermayer,S.H.,Reisman,M.,Kramer,P.H.,Matthews,R.V.,Gray,W.A.,Block,P.C.,Sievert,H.(2005).Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATOsystem)topreventstrokeinhigh-riskpatientswithnon-rheumaticAF:resultsfromtheinternationalmulti-centerfeasibilitytrials.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,46,9-14.左心耳封堵-來(lái)自PLAATO的證據(jù)第一個(gè)LAA封堵裝置2001上市使用，現(xiàn)已退市證實(shí)LAA封堵預(yù)防卒中可行作者病人數(shù)隨訪時(shí)間人群預(yù)估卒中發(fā)生率植入封堵器后Block152終點(diǎn):可行性和安全性對(duì)照:非隨機(jī)化入選/排除:CHADS2≥1,可耐受華法林治療終點(diǎn):收集額外的安全性及有效性數(shù)據(jù)并匯總?cè)隤ROTECTAF

入選/排除:與PROTECTAF相同終點(diǎn):安全性及有效性SafetyandEfficacy

對(duì)照:華法林

入選/排除:CHADS2≥2,部分CHADS2=1術(shù)前未行氯吡格雷7日治療終點(diǎn):安全性及有效性

對(duì)照:華法林

入選/排除:CHADS2≥1,可耐受華法林治療終點(diǎn):有效性對(duì)照:根據(jù)CHADS2評(píng)分預(yù)期的卒中比例

入選/排除:華法林不耐受或禁忌終點(diǎn):真實(shí)世界的額外信息

入選/排除:全部參加研究患者ESC指南

&擴(kuò)大指征200220132004200520062008200920102011201220152016美國(guó)WATCHMAN左心耳封堵3822例入選/排除:2015年3月到2016年5月美國(guó)所有患者PREVAIL研究CAP注冊(cè)研究Pilot研究Post-FDAApprovalPROTECTAF研究ASAP研究EWOLUTIAON注冊(cè)研究超過(guò)4年長(zhǎng)期術(shù)后隨訪研究超過(guò)8,000名患者，隨訪超過(guò)10,000名患者左心耳封堵-來(lái)自Watchman的證據(jù)終點(diǎn):可行性和安全性終點(diǎn):收集額外的安全性及有效性數(shù)據(jù)并匯53左心耳封堵-來(lái)自Watchman的證據(jù)左心耳封堵-來(lái)自Watchman的證據(jù)54左心耳封堵-來(lái)自ACP的證據(jù)ACP回顧性單組多中心臨床薈萃分析房顫卒中預(yù)防效果患者數(shù)1,047參與中心22隨訪病人年1,349CHA2DS2-VASc(平均)4.5HAS-BLED(平均)3.1Age(平均)74.9既往腦卒中/TIA37%大出血史47%植入ACP時(shí)OAC服用率29.5%Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plug左心耳封堵-來(lái)自ACP的證據(jù)ACP回顧性單組多中心臨55左心耳封堵-來(lái)自ACP的證據(jù)Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plugTotalPatientsTotalPatientYearsCHA2DS2-VAScScore100113494.43EstimatedStrokeRateperCHA2DS2-VAScActualAnnualStrokeRate(Nstrokes+TIA)5.62%2.30%(31)-59%TotalPatientsTotalPatientYearsHAS-BLEDScore100113493.12EstimatedBleedingRateperHAS-BLEDActualAnnualBleedingRate(Nmajorbleeds)5.34%2.08%(28)-61%左心耳封堵-來(lái)自ACP的證據(jù)Source:Tzikas,56心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2015中華心律失常學(xué)雜志2015年10月第19卷第5期ChinJCardiacArrhyth,October2015,Vol.19No.52015中國(guó)房顫指南中將左心耳封堵術(shù)列為Ⅱa類(lèi)適應(yīng)癥對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者,如具下列情況之一，可行左心耳封堵術(shù):不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件;HAS-BLED評(píng)分≥3目前國(guó)內(nèi)外左心耳封堵適應(yīng)癥2016年2月起，美國(guó)醫(yī)保確認(rèn)，符合如下條件的左心耳封堵裝置植入屬于醫(yī)保支付范圍：患者的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)高，CHADS-VASc評(píng)分≥3患者應(yīng)能接受短期華法林治療，不能接受長(zhǎng)期抗凝治療?；颊吲c非介入醫(yī)生充分溝通治療方案選擇。美國(guó)醫(yī)保心房顫動(dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—20152015中國(guó)房顫指南57問(wèn)題三：左心耳封堵的相關(guān)器械和選擇？問(wèn)題三：左心耳封堵的相關(guān)器械和選擇？58左心耳的形態(tài)多樣性給封堵帶來(lái)的挑戰(zhàn)CauliflowerWindsockcactuschickenwing左心耳的形態(tài)多樣性給封堵帶來(lái)的挑戰(zhàn)Cauliflower59WATCHMANDeviceAmplatzerCardiacPlug塞式封堵器盤(pán)式封堵器左心耳封堵器的種類(lèi)WATCHMANDeviceAmplatzerCardi60左心耳封堵器的種類(lèi)WATCHMAN?LAAClosureDevice

PLAATO?DeviceAMPLATZER?LeftAtrialAppendageOccluders塞式封堵器盤(pán)式封堵器LARIAT?LAmbre?左心耳封堵器的種類(lèi)WATCHMAN?PLAATO?Dev61塞式封堵器vs.盤(pán)式封堵器：

表面積減少51%

不壓迫二尖瓣環(huán)及左上肺靜脈

對(duì)房顫消融手術(shù)影響小LUPVACP16mm盤(pán)式封堵器Watchman21mm塞式封堵器KarS,etal.JACC:Interv2014;7:801–809MVMV塞式封堵器與盤(pán)式封堵器的對(duì)比-動(dòng)物模型塞式封堵器vs.盤(pán)式封堵器：LUPVACP16mm盤(pán)式封62s.KarBiologyresponsefollowingwatchmanandAmplatzercardiacplugimplantationinacanineleftatrialappendagemodel.EUROPCR2013塞式封堵器貼壁情況A塞式封堵器頭部?jī)?nèi)皮化情況C盤(pán)式封堵器封堵盤(pán)邊緣貼合情況B盤(pán)式封堵器頭部?jī)?nèi)皮化情況D塞式封堵器盤(pán)式封堵器塞式封堵器與盤(pán)式封堵器的對(duì)比-動(dòng)物模型s.KarBiologyresponsefollowi63單中心，前瞻性，隨訪1年N=80例(40WATCHMAN,40ACP)全部(n=80)WATCHMAN(n=40)ACP

(n=40)P值植入成功率78/80(98%)38/40(95%)40/40(100%)0.49殘余漏

<5mm5/78(6%)5/38(13%)0/40(0%)0.02主要并發(fā)癥4/80(5%)2/40(5%)2/40(5%)1.00次要并發(fā)癥5/80(6.8%)1/40(2.5%)4/40(10%)0.35Source:Chun,K.R.,Bordignon,S.,Urban,V.,Perrotta,L.,Dugo,D.,Fürnkranz,A.,Schmidt,B.(2013).Leftatrialappendageclosurefollowedbysixweeksantithrombotictherapy–aprospectivesinglecenterexperience.HeartRhythm,10,1792-1799.塞式封堵器與盤(pán)式封堵器的對(duì)比-臨床研究單中心，前瞻性，隨訪1年全部WATCHMANACP

(n64問(wèn)題四：左心耳封堵的“真實(shí)世界”研究結(jié)果？問(wèn)題四：左心耳封堵的“真實(shí)世界”研究結(jié)果？65Watchman真實(shí)世界的臨床注冊(cè)試驗(yàn)研究——Ewolution研究對(duì)象:真實(shí)世界的watchman植入試驗(yàn)，非之前RCT特定患者群試驗(yàn)設(shè)計(jì):前瞻性、單臂、多中心注冊(cè)的watchman左心耳封堵手術(shù)初始終點(diǎn):手術(shù)安全性、成功率隨訪兩年的卒中發(fā)生率、出血發(fā)生率、死亡率入組人數(shù):>1000patients入組中心:歐洲、俄羅斯、中東地區(qū)的47個(gè)研究中心入組時(shí)間:2013.10~2015.5隨訪進(jìn)程:在治療中心采用標(biāo)準(zhǔn)隨訪流程術(shù)后1~3個(gè)月常規(guī)隨訪一年隨訪共進(jìn)行兩次Watchman真實(shí)世界的臨床注冊(cè)試驗(yàn)研究——Ewoluti66Ewolution——隨訪一年患者進(jìn)程Watchman植入例數(shù):N=1020試驗(yàn)人群:N=1025Watchman植入成功例數(shù):N=1005篩選后發(fā)現(xiàn)解剖形態(tài)不適合:N=5一年后隨訪病人:N=893/1005(89%)病人接受食道超聲:N=875/1005(87%)具有11個(gè)月以上隨訪時(shí)間的患者百分比:804/893(91%)一年內(nèi)終止研究對(duì)象：(N=112)減少人數(shù):N=91退出隨訪:N=8失訪患者:N=13Ewolution——隨訪一年患者進(jìn)程Watchman植入67Ewolution——患者基線情況病人基線數(shù)據(jù)百分比充血性心力衰竭34%高血壓（不可控制或長(zhǎng)期）86%年齡≥80years26%糖尿病29%缺血性/出血性卒中20%/15%血管疾病42%女性40%肝腎功能異常16%/4%出血史或出血傾向39%CHA2DS2-VAScscore≥549%HAS-BLED≥340%口服抗凝藥禁忌(N)OAC*73%Ewolution——患者基線情況病人基線數(shù)據(jù)百分比充血性心68Ewolution——術(shù)者信息統(tǒng)計(jì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)#術(shù)者人數(shù)%#例數(shù)%<6個(gè)月1422%14915%6個(gè)月~2年3656%61160%>2年1422%26025%合計(jì)641020術(shù)者經(jīng)驗(yàn)方面，本試驗(yàn)入組的78%的術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)低于兩年，他們完成了Ewolution中四分之三的病例，然而這些初中級(jí)術(shù)者確絲毫沒(méi)有影響該試驗(yàn)獲得令人滿意的臨床結(jié)果。Ewolution——術(shù)者信息統(tǒng)計(jì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)#術(shù)者人數(shù)%#69Ewolution——7天術(shù)后并發(fā)癥ProtectAFCAPPrevailEwolution和所有先前的Watchman研究相比，Ewolution的7天手術(shù)/裝置相關(guān)的并發(fā)癥是最低的。Ewolution——7天術(shù)后并發(fā)癥ProtectAFCA70Ewolution——植入成功率及殘余分流情況Ewolution植入裝置成功率達(dá)到98.5%，植入即刻完全封堵率達(dá)到99.8%，首次隨訪完全封堵率達(dá)到99.0%。Ewolution——植入成功率及殘余分流情況Ewoluti71Ewolution——年中風(fēng)事件發(fā)生率RR84%RR85%*Effectivenessinstrokereductionvs.estimatedintheabsenceoftherapyforcomparableCHA2DS2-VAScscoresbasedonFribergetal.EHJ2012由于Ewolution試驗(yàn)入組了大量高出血風(fēng)險(xiǎn)、口服抗凝藥禁忌的患者，試驗(yàn)設(shè)計(jì)初期，一年后的預(yù)期卒中發(fā)生率和出血發(fā)生率還是相當(dāng)高的，然而一年隨訪數(shù)據(jù)卻顯著低于當(dāng)初的預(yù)期。Ewolution——年中風(fēng)事件發(fā)生率RR84%RR8572Ewolution——隨訪一年的器械表面血栓及生存率TEE及臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后器械表面血栓發(fā)生率3.7%，其中僅有一例器械表面血栓引發(fā)卒中一年隨訪數(shù)據(jù)顯著低于當(dāng)初的預(yù)期，證明了左心耳封堵術(shù)的安全性和有效性。Ewolution——隨訪一年的器械表面血栓及生存率TEE及73Ewolution——年出血事件發(fā)生率RR48%RR54%一年期的缺血性卒中發(fā)生率僅為1.1%,對(duì)比預(yù)期下降了84%；一年期的出血發(fā)生率2.3%，對(duì)比預(yù)期降低了54%。Ewolution——年出血事件發(fā)生率RR48%RR5474前瞻性、非隨機(jī)、多中心研究,15個(gè)中心Germany,Spain,UK,IrelandandCzechRepublic204位患者

隨訪6個(gè)月

(1214patientfollow-upmonths)嚴(yán)格執(zhí)行高數(shù)據(jù)質(zhì)量和高數(shù)據(jù)完整性:100%的數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)獨(dú)立委員會(huì)判斷全部不良事件ACP——上市后研究Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.前瞻性、非隨機(jī)、多中心研究,ACP——上市后研究Sourc手術(shù)成功率96.6%(197/204)首次器械植入成功率：89.2%封堵成功率即刻:99.5%6個(gè)月:98.9%

大于5mm殘余分流：0%*Closureratedefinedasabsenceoffloworflow≤3mmjetintotheLAASource:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究手術(shù)成功率96.6%(197/204)*ClosureN=204*Thestroke/TIAisreferencetodevice-orprocedure-relatedstrokesasadjudicatedbytheAEReviewCommittee.≤7Days

PostProcedure>7days

PostProcedureTotalPeriproceduralStroke/TIA*0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)SeriousPericardialEffusion3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)DeviceEmbolization3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)Device-relatedThrombus0(0.0%)5(2.4%)5(2.4%)TotalSafetyEvents6(2.9%)5(2.4%)11(5.4%)Source:Walsh,K.(2012,May).Lefta