左心耳封堵術應用進展課件

左心耳封堵術應用進展左心耳封堵術應用進展1房顫與腦卒中>3300萬房顫患者抗凝房顫是最常見的心律失常房顫會增加卒中率左心耳血栓<45%55%華法林未治療5倍房顫患者卒中率高于正常人群>90%NVAF患者的血栓來源于左心耳~45%未正規(guī)服用華法林抗凝1Chugh,Setal.Circulation,2014;129:837-8472HolmesDR,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536.3BlackshearJL.OdellJA.,AnnalsofThoracicSurgery.1996;61:755-7594Waldo,AL.JACC2005;46:1729-1736./HolmesDRetal,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536房顫與腦卒中>3300萬抗凝房顫是最常見的心律失常房顫會增加2節(jié)律或心率起搏器藥物控制卒中或栓塞華法林左心耳結扎封堵消融新型口服抗凝藥達比加群利伐沙班阿哌沙班房顫治療房顫治療策略節(jié)律或心率起搏器藥物控制卒中或栓塞華法林左心耳消融新型口服抗3問題一：傳統(tǒng)或新型口服抗凝藥物，預防房顫患者卒中的“真實世界”情況？問題一：傳統(tǒng)或新型口服抗凝藥物，預防房顫患者卒中的“真實世界4Piccini,etal..PharmacotherapyinMedicarebeneficiarieswithatrialfibrillation.HeartRhythm.2012;9:1403-1408據統(tǒng)計，高?；颊呷巳喝A法林應用率不足60%

。CHADS2

評分(n=27,164)房顫患者華法林使用率華法林Piccini,etal..Pharmacothera5-5--4--3--2--1INR過度抗凝抗凝不足治療劑量44%

出血病人INR超過3.048%

血栓栓塞病人INR小于2.0

[1]現(xiàn)狀：許多患者INR控制不佳，多數(shù)時間不在治療劑量。在美國，華法林是老年人因藥物副作用而急診住院最常見的藥物[2]。華法林1OakeN,etal.CanMedAssocJ.2007:176(11);1589?15942Budnitz,MD,MPH.etal.AnnalsofInternalMedicine.2007:147(11);229-5INR過度抗凝抗凝不足治療劑量44%出血病人INR超過61GlazerNL,ArchInternMed(2007)2ShenAY,JAmCollCardiol(2007)3GoAS,JAMA(2003)華法林控制INR要求很高，需要評估權衡卒中和出血風險。只有約50%服用華法林的患者達到了治療劑量的抗凝強度。不在治療劑量的患者會面臨高的出血/缺血性卒中風險華法林1GlazerNL,ArchInternMed(7新型口服抗凝藥達比加群1利伐沙班2阿哌沙班3對照組華法林華法林華法林總入選病例數(shù)18,11314,26418,201隨訪時間2年1.94年1.8年平均CHADS2評分結果(首要終點為卒中或系統(tǒng)栓塞)較華法林降低較華法林降低較華法林降低1ConnellySJetal,NEJM2009;361:1139-512PatelMRetal,NEJM2012;365:883-913Granger,JMD.NEJM2012;365:981-92新型口服抗凝藥達比加群1利伐沙班2阿哌沙班3對照組華法8治療藥物藥物治療中斷率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌沙班225%2.1%達比加群3

(150mg)21%3.3%依度沙班4(60mg/30mg)33%/34%2.8%/1.6%華法林1-417–28%3.1–3.6%新型口服抗凝藥1Connolly,S.NEJM2009;361:1139-1151–2yrsfollow-up(Corrected)2Patel,M.NEJM2011;365:883-891–1.9yrsfollow-up,ITT3Granger,CNEJM2011;365:981-992–1.8yrsfollow-up,4Giugliano,R.NEJM2013;369(22):2093-2104–2.8yrsfollow-up.出血風險、抗凝效果仍不能令人滿意治療藥物藥物治療中斷率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌9問題二：房顫患者抗凝治療的問題，是否有替代辦法或解決方案？問題二：房顫患者抗凝治療的問題，是否有替代辦法或解決方案？10作者病人數(shù)隨訪時間人群預估卒中發(fā)生率植入封堵器后實際卒中發(fā)生率Block1645years6.6%3.3%Park2732years5.0%0.0%Ussia32040±10months6.4%0.0%DeMeester4103±47months7.1%0.0%Ostermayer51119.8months6.3%2.2%Block,P.C.,Burstein,S.,Casale,P.N.,Kramer,P.H.,Teirstein,P.,Williams,D.O.,&Reisman,M.(2009).PercutaneousleftatrialappendageocclusionforpatientsinAFsuboptimalforwarfarintherapy:5-yearresultsofthePLAATO(PercutaneousLeftAtrialAppendageTranscatheterOcclusion)Study.JACCCardiovascularInterventions,2,594-600.Park,J.W.,Leith?user,B.,Gerk,U.,Vrsansky,M.,&Jung,F.(2009)Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATO)forstrokepreventioninAF:2-yearoutcomes.JournalofInvasiveCardiology,21,446-50.Ussia,G.P.,MulèM,CammalleriV,ScarabelliM,BarbantiM,ImmèS,MangiaficoS,MarcheseA,GalassiAR,TamburinoC..(2009).Percutaneousclosureofleftatrialappendagetopreventemboliceventsinhigh-riskpatientswithchronicatrialfibrillation.CatheterCardiovascularInterventions,74(2):217-22.DeMeester,P.,Thijs,V.,VanDeyk,K.,&Budts,W.(2010).Preventionofstrokebypercutaneousleftatrialappendageclosure:shorttermfollow-up.InternationalJournalofCardiology,142,195-196.Ostermayer,S.H.,Reisman,M.,Kramer,P.H.,Matthews,R.V.,Gray,W.A.,Block,P.C.,Sievert,H.(2005).Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATOsystem)topreventstrokeinhigh-riskpatientswithnon-rheumaticAF:resultsfromtheinternationalmulti-centerfeasibilitytrials.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,46,9-14.左心耳封堵-來自PLAATO的證據第一個LAA封堵裝置2001上市使用，現(xiàn)已退市證實LAA封堵預防卒中可行作者病人數(shù)隨訪時間人群預估卒中發(fā)生率植入封堵器后Block111終點:可行性和安全性對照:非隨機化入選/排除:CHADS2≥1,可耐受華法林治療終點:收集額外的安全性及有效性數(shù)據并匯總入PROTECTAF

入選/排除:與PROTECTAF相同終點:安全性及有效性SafetyandEfficacy

對照:華法林

入選/排除:CHADS2≥2,部分CHADS2=1術前未行氯吡格雷7日治療終點:安全性及有效性

對照:華法林

入選/排除:CHADS2≥1,可耐受華法林治療終點:有效性對照:根據CHADS2評分預期的卒中比例

入選/排除:華法林不耐受或禁忌終點:真實世界的額外信息

入選/排除:全部參加研究患者ESC指南

&擴大指征200220132004200520062008200920102011201220152016美國WATCHMAN左心耳封堵3822例入選/排除:2015年3月到2016年5月美國所有患者PREVAIL研究CAP注冊研究Pilot研究Post-FDAApprovalPROTECTAF研究ASAP研究EWOLUTIAON注冊研究超過4年長期術后隨訪研究超過8,000名患者，隨訪超過10,000名患者左心耳封堵-來自Watchman的證據終點:可行性和安全性終點:收集額外的安全性及有效性數(shù)據并匯12左心耳封堵-來自Watchman的證據左心耳封堵-來自Watchman的證據13左心耳封堵-來自ACP的證據ACP回顧性單組多中心臨床薈萃分析房顫卒中預防效果患者數(shù)1,047參與中心22隨訪病人年1,349CHA2DS2-VASc(平均)4.5HAS-BLED(平均)3.1Age(平均)74.9既往腦卒中/TIA37%大出血史47%植入ACP時OAC服用率29.5%Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plug左心耳封堵-來自ACP的證據ACP回顧性單組多中心臨14左心耳封堵-來自ACP的證據Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plugTotalPatientsTotalPatientYearsCHA2DS2-VAScScore100113494.43EstimatedStrokeRateperCHA2DS2-VAScActualAnnualStrokeRate(Nstrokes+TIA)5.62%2.30%(31)-59%TotalPatientsTotalPatientYearsHAS-BLEDScore100113493.12EstimatedBleedingRateperHAS-BLEDActualAnnualBleedingRate(Nmajorbleeds)5.34%2.08%(28)-61%左心耳封堵-來自ACP的證據Source:Tzikas,15心房顫動:目前的認識和治療建議—2015中華心律失常學雜志2015年10月第19卷第5期ChinJCardiacArrhyth,October2015,Vol.19No.52015中國房顫指南中將左心耳封堵術列為Ⅱa類適應癥對于CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者,如具下列情況之一，可行左心耳封堵術:不適合長期規(guī)范抗凝治療長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件;HAS-BLED評分≥3目前國內外左心耳封堵適應癥2016年2月起，美國醫(yī)保確認，符合如下條件的左心耳封堵裝置植入屬于醫(yī)保支付范圍：患者的中風風險高，CHADS-VASc評分≥3患者應能接受短期華法林治療，不能接受長期抗凝治療。患者與非介入醫(yī)生充分溝通治療方案選擇。美國醫(yī)保心房顫動:目前的認識和治療建議—20152015中國房顫指南16問題三：左心耳封堵的相關器械和選擇？問題三：左心耳封堵的相關器械和選擇？17左心耳的形態(tài)多樣性給封堵帶來的挑戰(zhàn)CauliflowerWindsockcactuschickenwing左心耳的形態(tài)多樣性給封堵帶來的挑戰(zhàn)Cauliflower18WATCHMANDeviceAmplatzerCardiacPlug塞式封堵器盤式封堵器左心耳封堵器的種類WATCHMANDeviceAmplatzerCardi19左心耳封堵器的種類WATCHMAN?LAAClosureDevice

PLAATO?DeviceAMPLATZER?LeftAtrialAppendageOccluders塞式封堵器盤式封堵器LARIAT?LAmbre?左心耳封堵器的種類WATCHMAN?PLAATO?Dev20塞式封堵器vs.盤式封堵器：

表面積減少51%

不壓迫二尖瓣環(huán)及左上肺靜脈

對房顫消融手術影響小LUPVACP16mm盤式封堵器Watchman21mm塞式封堵器KarS,etal.JACC:Interv2014;7:801–809MVMV塞式封堵器與盤式封堵器的對比-動物模型塞式封堵器vs.盤式封堵器：LUPVACP16mm盤式封21s.KarBiologyresponsefollowingwatchmanandAmplatzercardiacplugimplantationinacanineleftatrialappendagemodel.EUROPCR2013塞式封堵器貼壁情況A塞式封堵器頭部內皮化情況C盤式封堵器封堵盤邊緣貼合情況B盤式封堵器頭部內皮化情況D塞式封堵器盤式封堵器塞式封堵器與盤式封堵器的對比-動物模型s.KarBiologyresponsefollowi22單中心，前瞻性，隨訪1年N=80例(40WATCHMAN,40ACP)全部(n=80)WATCHMAN(n=40)ACP

(n=40)P值植入成功率78/80(98%)38/40(95%)40/40(100%)0.49殘余漏

<5mm5/78(6%)5/38(13%)0/40(0%)0.02主要并發(fā)癥4/80(5%)2/40(5%)2/40(5%)1.00次要并發(fā)癥5/80(6.8%)1/40(2.5%)4/40(10%)0.35Source:Chun,K.R.,Bordignon,S.,Urban,V.,Perrotta,L.,Dugo,D.,Fürnkranz,A.,Schmidt,B.(2013).Leftatrialappendageclosurefollowedbysixweeksantithrombotictherapy–aprospectivesinglecenterexperience.HeartRhythm,10,1792-1799.塞式封堵器與盤式封堵器的對比-臨床研究單中心，前瞻性，隨訪1年全部WATCHMANACP

(n23問題四：左心耳封堵的“真實世界”研究結果？問題四：左心耳封堵的“真實世界”研究結果？24Watchman真實世界的臨床注冊試驗研究——Ewolution研究對象:真實世界的watchman植入試驗，非之前RCT特定患者群試驗設計:前瞻性、單臂、多中心注冊的watchman左心耳封堵手術初始終點:手術安全性、成功率隨訪兩年的卒中發(fā)生率、出血發(fā)生率、死亡率入組人數(shù):>1000patients入組中心:歐洲、俄羅斯、中東地區(qū)的47個研究中心入組時間:2013.10~2015.5隨訪進程:在治療中心采用標準隨訪流程術后1~3個月常規(guī)隨訪一年隨訪共進行兩次Watchman真實世界的臨床注冊試驗研究——Ewoluti25Ewolution——隨訪一年患者進程Watchman植入例數(shù):N=1020試驗人群:N=1025Watchman植入成功例數(shù):N=1005篩選后發(fā)現(xiàn)解剖形態(tài)不適合:N=5一年后隨訪病人:N=893/1005(89%)病人接受食道超聲:N=875/1005(87%)具有11個月以上隨訪時間的患者百分比:804/893(91%)一年內終止研究對象：(N=112)減少人數(shù):N=91退出隨訪:N=8失訪患者:N=13Ewolution——隨訪一年患者進程Watchman植入26Ewolution——患者基線情況病人基線數(shù)據百分比充血性心力衰竭34%高血壓（不可控制或長期）86%年齡≥80years26%糖尿病29%缺血性/出血性卒中20%/15%血管疾病42%女性40%肝腎功能異常16%/4%出血史或出血傾向39%CHA2DS2-VAScscore≥549%HAS-BLED≥340%口服抗凝藥禁忌(N)OAC*73%Ewolution——患者基線情況病人基線數(shù)據百分比充血性心27Ewolution——術者信息統(tǒng)計術者經驗#術者人數(shù)%#例數(shù)%<6個月1422%14915%6個月~2年3656%61160%>2年1422%26025%合計641020術者經驗方面，本試驗入組的78%的術者手術經驗低于兩年，他們完成了Ewolution中四分之三的病例，然而這些初中級術者確絲毫沒有影響該試驗獲得令人滿意的臨床結果。Ewolution——術者信息統(tǒng)計術者經驗#術者人數(shù)%#28Ewolution——7天術后并發(fā)癥ProtectAFCAPPrevailEwolution和所有先前的Watchman研究相比，Ewolution的7天手術/裝置相關的并發(fā)癥是最低的。Ewolution——7天術后并發(fā)癥ProtectAFCA29Ewolution——植入成功率及殘余分流情況Ewolution植入裝置成功率達到98.5%，植入即刻完全封堵率達到99.8%，首次隨訪完全封堵率達到99.0%。Ewolution——植入成功率及殘余分流情況Ewoluti30Ewolution——年中風事件發(fā)生率RR84%RR85%*Effectivenessinstrokereductionvs.estimatedintheabsenceoftherapyforcomparableCHA2DS2-VAScscoresbasedonFribergetal.EHJ2012由于Ewolution試驗入組了大量高出血風險、口服抗凝藥禁忌的患者，試驗設計初期，一年后的預期卒中發(fā)生率和出血發(fā)生率還是相當高的，然而一年隨訪數(shù)據卻顯著低于當初的預期。Ewolution——年中風事件發(fā)生率RR84%RR8531Ewolution——隨訪一年的器械表面血栓及生存率TEE及臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術后器械表面血栓發(fā)生率3.7%，其中僅有一例器械表面血栓引發(fā)卒中一年隨訪數(shù)據顯著低于當初的預期，證明了左心耳封堵術的安全性和有效性。Ewolution——隨訪一年的器械表面血栓及生存率TEE及32Ewolution——年出血事件發(fā)生率RR48%RR54%一年期的缺血性卒中發(fā)生率僅為1.1%,對比預期下降了84%；一年期的出血發(fā)生率2.3%，對比預期降低了54%。Ewolution——年出血事件發(fā)生率RR48%RR5433前瞻性、非隨機、多中心研究,15個中心Germany,Spain,UK,IrelandandCzechRepublic204位患者

隨訪6個月

(1214patientfollow-upmonths)嚴格執(zhí)行高數(shù)據質量和高數(shù)據完整性:100%的數(shù)據監(jiān)測獨立委員會判斷全部不良事件ACP——上市后研究Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.前瞻性、非隨機、多中心研究,ACP——上市后研究Sourc手術成功率96.6%(197/204)首次器械植入成功率：89.2%封堵成功率即刻:99.5%6個月:98.9%

大于5mm殘余分流：0%*Closureratedefinedasabsenceoffloworflow≤3mmjetintotheLAASource:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究手術成功率96.6%(197/204)*ClosureN=204*Thestroke/TIAisreferencetodevice-orprocedure-relatedstrokesasadjudicatedbytheAEReviewCommittee.≤7Days

PostProcedure>7days

PostProcedureTotalPeriproceduralStroke/TIA*0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)SeriousPericardialEffusion3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)DeviceEmbolization3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)Device-relatedThrombus0(0.0%)5(2.4%)5(2.4%)TotalSafetyEvents6(2.9%)5(2.4%)11(5.4%)Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究N=204*Thestroke/TIAisref受試者預期年卒中發(fā)生率：5.6%受試者實際卒中發(fā)生率：

1.98%卒中發(fā)生率下降65%TotalPatientsTotalPatientYearsCHADS2ScoreEstimatedStrokeRateperCHADS2ActualAnnual

StrokeRate

(NumberofEvents)ACPEUObservational2041012.65.6%*1.98%(N=2)Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究受試者預期年卒中發(fā)生率：5.6%TotalPatients我們的期待：1、更多的左心耳封堵的“真實世界”研究結果，指引封堵器類型選擇、“露肩程度”選擇、術后抗凝方案；2、更多的產品上市，增加選擇性、降低治療費用。我們的期待：38其它左心耳封堵裝置LARIAT?Device(SentreHEART)WaveCrest?Device(Coherex)3LAmbre?Device(Lifetech)5ImageMechanismofActionEpicardialsuture

usedtopercutaneously

ligatetheLAAPTFEcoveredframe,

withretractableanchors

intheLAANitinoldisccoversthe

exteriorLAA.Anchors

coveredinpolyesterStatusCEMark;FDA

510(k)ClearanceCEMarkCEMarkexpected2015ClinicalDataInitial89patientsreportedinJACCin2012.1Multicenterstudy(n=154)publishedinJACCin2014.2WAVECRESTITrialof

73patientspresentedatEuroPCR2014.4FIMdata(n=39)reported

atEuroPCR2014.6CEMarktrial(n=150)completedbutnotyetreportedBartus,K.,Han,F.T.,Bednarek,J.,Myc,J.,Kapelak,B.,Sadowski,J.,Lee,R.J.(2013).PercutaneousleftatrialappendagesutureligationusingtheLARIATdeviceinpatientswithatrialfibrillation.

JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,62,108-118.Price,M.J.,Gibson,D.N.,Yakubov,S.J.,Schultz,J.C.,DiBiase,L.,Natale,A.,Valderrábano,M.(2014).Earlysafetyandefficacyofpercutaneousleftatrialappendagesutureligation:resultsfromtheU.S.transcatheterLAAligationconsortium.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,64,565-572.DeviceinformationaccessedonlineatReddy,V.,etal.Accessedonlineat:/Lectures/2014/The-current-evidence-for-left-atrial-appendage-closure-with-the-WaveCrestLam,Y.Y.(2013).Anewleftatrialappendageoccluder(LifetechLAmbreDevice)forstrokepreventioninatrialfibrillation.CardiovascularRevascularizationMedicine,14,134-136.Lam,Y.Y.,etal.Accessedonlineat:/Lectures/2014/Transcatheter-left-atrial-appendage-closure-with-Lifetech-LAmbre-device-first-in-man-experience其它左心耳封堵裝置LARIAT?Device(Sentr3940房顫患者LAA封堵中國專家共識2015禁忌征左心房內徑＞65mm、經TEE發(fā)現(xiàn)心內血栓/左心耳濃密自發(fā)顯影、嚴重二尖瓣病變或心包積液＞3mm者預計生存期＜1年的病人；低卒中風險（CHA2DS2-VASC評分0或1分）或低出血風險（HAS-BLED評分＜3分）者；需華法林抗凝治療的除房顫外其他疾病者存在卵圓孔未閉合并房間隔瘤和右向左分流，升主動脈/主動脈弓處存在復雜可移動/破裂/厚度＞4mm的動脈粥樣硬化斑塊者需要接受擇期心外科手術者40房顫患者LAA封堵中國專家共識2015禁忌征謝謝各位專家！謝謝各位專家！41左心耳封堵術應用進展左心耳封堵術應用進展42房顫與腦卒中>3300萬房顫患者抗凝房顫是最常見的心律失常房顫會增加卒中率左心耳血栓<45%55%華法林未治療5倍房顫患者卒中率高于正常人群>90%NVAF患者的血栓來源于左心耳~45%未正規(guī)服用華法林抗凝1Chugh,Setal.Circulation,2014;129:837-8472HolmesDR,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536.3BlackshearJL.OdellJA.,AnnalsofThoracicSurgery.1996;61:755-7594Waldo,AL.JACC2005;46:1729-1736./HolmesDRetal,AtrialFibrillationandStrokeManagement:PresentandFuture,SeminarsinNeurology2010;30:528–536房顫與腦卒中>3300萬抗凝房顫是最常見的心律失常房顫會增加43節(jié)律或心率起搏器藥物控制卒中或栓塞華法林左心耳結扎封堵消融新型口服抗凝藥達比加群利伐沙班阿哌沙班房顫治療房顫治療策略節(jié)律或心率起搏器藥物控制卒中或栓塞華法林左心耳消融新型口服抗44問題一：傳統(tǒng)或新型口服抗凝藥物，預防房顫患者卒中的“真實世界”情況？問題一：傳統(tǒng)或新型口服抗凝藥物，預防房顫患者卒中的“真實世界45Piccini,etal..PharmacotherapyinMedicarebeneficiarieswithatrialfibrillation.HeartRhythm.2012;9:1403-1408據統(tǒng)計，高危患者人群華法林應用率不足60%

。CHADS2

評分(n=27,164)房顫患者華法林使用率華法林Piccini,etal..Pharmacothera46-5--4--3--2--1INR過度抗凝抗凝不足治療劑量44%

出血病人INR超過3.048%

血栓栓塞病人INR小于2.0

[1]現(xiàn)狀：許多患者INR控制不佳，多數(shù)時間不在治療劑量。在美國，華法林是老年人因藥物副作用而急診住院最常見的藥物[2]。華法林1OakeN,etal.CanMedAssocJ.2007:176(11);1589?15942Budnitz,MD,MPH.etal.AnnalsofInternalMedicine.2007:147(11);229-5INR過度抗凝抗凝不足治療劑量44%出血病人INR超過471GlazerNL,ArchInternMed(2007)2ShenAY,JAmCollCardiol(2007)3GoAS,JAMA(2003)華法林控制INR要求很高，需要評估權衡卒中和出血風險。只有約50%服用華法林的患者達到了治療劑量的抗凝強度。不在治療劑量的患者會面臨高的出血/缺血性卒中風險華法林1GlazerNL,ArchInternMed(48新型口服抗凝藥達比加群1利伐沙班2阿哌沙班3對照組華法林華法林華法林總入選病例數(shù)18,11314,26418,201隨訪時間2年1.94年1.8年平均CHADS2評分結果(首要終點為卒中或系統(tǒng)栓塞)較華法林降低較華法林降低較華法林降低1ConnellySJetal,NEJM2009;361:1139-512PatelMRetal,NEJM2012;365:883-913Granger,JMD.NEJM2012;365:981-92新型口服抗凝藥達比加群1利伐沙班2阿哌沙班3對照組華法49治療藥物藥物治療中斷率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌沙班225%2.1%達比加群3

(150mg)21%3.3%依度沙班4(60mg/30mg)33%/34%2.8%/1.6%華法林1-417–28%3.1–3.6%新型口服抗凝藥1Connolly,S.NEJM2009;361:1139-1151–2yrsfollow-up(Corrected)2Patel,M.NEJM2011;365:883-891–1.9yrsfollow-up,ITT3Granger,CNEJM2011;365:981-992–1.8yrsfollow-up,4Giugliano,R.NEJM2013;369(22):2093-2104–2.8yrsfollow-up.出血風險、抗凝效果仍不能令人滿意治療藥物藥物治療中斷率年大出血率利伐沙班124%3.6%阿哌50問題二：房顫患者抗凝治療的問題，是否有替代辦法或解決方案？問題二：房顫患者抗凝治療的問題，是否有替代辦法或解決方案？51作者病人數(shù)隨訪時間人群預估卒中發(fā)生率植入封堵器后實際卒中發(fā)生率Block1645years6.6%3.3%Park2732years5.0%0.0%Ussia32040±10months6.4%0.0%DeMeester4103±47months7.1%0.0%Ostermayer51119.8months6.3%2.2%Block,P.C.,Burstein,S.,Casale,P.N.,Kramer,P.H.,Teirstein,P.,Williams,D.O.,&Reisman,M.(2009).PercutaneousleftatrialappendageocclusionforpatientsinAFsuboptimalforwarfarintherapy:5-yearresultsofthePLAATO(PercutaneousLeftAtrialAppendageTranscatheterOcclusion)Study.JACCCardiovascularInterventions,2,594-600.Park,J.W.,Leith?user,B.,Gerk,U.,Vrsansky,M.,&Jung,F.(2009)Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATO)forstrokepreventioninAF:2-yearoutcomes.JournalofInvasiveCardiology,21,446-50.Ussia,G.P.,MulèM,CammalleriV,ScarabelliM,BarbantiM,ImmèS,MangiaficoS,MarcheseA,GalassiAR,TamburinoC..(2009).Percutaneousclosureofleftatrialappendagetopreventemboliceventsinhigh-riskpatientswithchronicatrialfibrillation.CatheterCardiovascularInterventions,74(2):217-22.DeMeester,P.,Thijs,V.,VanDeyk,K.,&Budts,W.(2010).Preventionofstrokebypercutaneousleftatrialappendageclosure:shorttermfollow-up.InternationalJournalofCardiology,142,195-196.Ostermayer,S.H.,Reisman,M.,Kramer,P.H.,Matthews,R.V.,Gray,W.A.,Block,P.C.,Sievert,H.(2005).Percutaneousleftatrialappendagetranscatheterocclusion(PLAATOsystem)topreventstrokeinhigh-riskpatientswithnon-rheumaticAF:resultsfromtheinternationalmulti-centerfeasibilitytrials.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,46,9-14.左心耳封堵-來自PLAATO的證據第一個LAA封堵裝置2001上市使用，現(xiàn)已退市證實LAA封堵預防卒中可行作者病人數(shù)隨訪時間人群預估卒中發(fā)生率植入封堵器后Block152終點:可行性和安全性對照:非隨機化入選/排除:CHADS2≥1,可耐受華法林治療終點:收集額外的安全性及有效性數(shù)據并匯總入PROTECTAF

入選/排除:與PROTECTAF相同終點:安全性及有效性SafetyandEfficacy

對照:華法林

入選/排除:CHADS2≥2,部分CHADS2=1術前未行氯吡格雷7日治療終點:安全性及有效性

對照:華法林

入選/排除:CHADS2≥1,可耐受華法林治療終點:有效性對照:根據CHADS2評分預期的卒中比例

入選/排除:華法林不耐受或禁忌終點:真實世界的額外信息

入選/排除:全部參加研究患者ESC指南

&擴大指征200220132004200520062008200920102011201220152016美國WATCHMAN左心耳封堵3822例入選/排除:2015年3月到2016年5月美國所有患者PREVAIL研究CAP注冊研究Pilot研究Post-FDAApprovalPROTECTAF研究ASAP研究EWOLUTIAON注冊研究超過4年長期術后隨訪研究超過8,000名患者，隨訪超過10,000名患者左心耳封堵-來自Watchman的證據終點:可行性和安全性終點:收集額外的安全性及有效性數(shù)據并匯53左心耳封堵-來自Watchman的證據左心耳封堵-來自Watchman的證據54左心耳封堵-來自ACP的證據ACP回顧性單組多中心臨床薈萃分析房顫卒中預防效果患者數(shù)1,047參與中心22隨訪病人年1,349CHA2DS2-VASc(平均)4.5HAS-BLED(平均)3.1Age(平均)74.9既往腦卒中/TIA37%大出血史47%植入ACP時OAC服用率29.5%Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plug左心耳封堵-來自ACP的證據ACP回顧性單組多中心臨55左心耳封堵-來自ACP的證據Source:Tzikas,etal.(2014,May).MulticenterexperiencewiththeAmplatzerCardiacPlug(ACP).PresentedatEuroPCR2014,Paris.Slidesavailableat

/Lectures/2014/Left-atrial-appendage-occlusion-for-stroke-prevention-in-atrial-fibrillation-multicentre-experience-with-the-Amplatzer-cardiac-plugTotalPatientsTotalPatientYearsCHA2DS2-VAScScore100113494.43EstimatedStrokeRateperCHA2DS2-VAScActualAnnualStrokeRate(Nstrokes+TIA)5.62%2.30%(31)-59%TotalPatientsTotalPatientYearsHAS-BLEDScore100113493.12EstimatedBleedingRateperHAS-BLEDActualAnnualBleedingRate(Nmajorbleeds)5.34%2.08%(28)-61%左心耳封堵-來自ACP的證據Source:Tzikas,56心房顫動:目前的認識和治療建議—2015中華心律失常學雜志2015年10月第19卷第5期ChinJCardiacArrhyth,October2015,Vol.19No.52015中國房顫指南中將左心耳封堵術列為Ⅱa類適應癥對于CHA2DS2-VASC評分≥2的非瓣膜性房顫患者,如具下列情況之一，可行左心耳封堵術:不適合長期規(guī)范抗凝治療長期規(guī)范抗凝治療的基礎上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件;HAS-BLED評分≥3目前國內外左心耳封堵適應癥2016年2月起，美國醫(yī)保確認，符合如下條件的左心耳封堵裝置植入屬于醫(yī)保支付范圍：患者的中風風險高，CHADS-VASc評分≥3患者應能接受短期華法林治療，不能接受長期抗凝治療。患者與非介入醫(yī)生充分溝通治療方案選擇。美國醫(yī)保心房顫動:目前的認識和治療建議—20152015中國房顫指南57問題三：左心耳封堵的相關器械和選擇？問題三：左心耳封堵的相關器械和選擇？58左心耳的形態(tài)多樣性給封堵帶來的挑戰(zhàn)CauliflowerWindsockcactuschickenwing左心耳的形態(tài)多樣性給封堵帶來的挑戰(zhàn)Cauliflower59WATCHMANDeviceAmplatzerCardiacPlug塞式封堵器盤式封堵器左心耳封堵器的種類WATCHMANDeviceAmplatzerCardi60左心耳封堵器的種類WATCHMAN?LAAClosureDevice

PLAATO?DeviceAMPLATZER?LeftAtrialAppendageOccluders塞式封堵器盤式封堵器LARIAT?LAmbre?左心耳封堵器的種類WATCHMAN?PLAATO?Dev61塞式封堵器vs.盤式封堵器：

表面積減少51%

不壓迫二尖瓣環(huán)及左上肺靜脈

對房顫消融手術影響小LUPVACP16mm盤式封堵器Watchman21mm塞式封堵器KarS,etal.JACC:Interv2014;7:801–809MVMV塞式封堵器與盤式封堵器的對比-動物模型塞式封堵器vs.盤式封堵器：LUPVACP16mm盤式封62s.KarBiologyresponsefollowingwatchmanandAmplatzercardiacplugimplantationinacanineleftatrialappendagemodel.EUROPCR2013塞式封堵器貼壁情況A塞式封堵器頭部內皮化情況C盤式封堵器封堵盤邊緣貼合情況B盤式封堵器頭部內皮化情況D塞式封堵器盤式封堵器塞式封堵器與盤式封堵器的對比-動物模型s.KarBiologyresponsefollowi63單中心，前瞻性，隨訪1年N=80例(40WATCHMAN,40ACP)全部(n=80)WATCHMAN(n=40)ACP

(n=40)P值植入成功率78/80(98%)38/40(95%)40/40(100%)0.49殘余漏

<5mm5/78(6%)5/38(13%)0/40(0%)0.02主要并發(fā)癥4/80(5%)2/40(5%)2/40(5%)1.00次要并發(fā)癥5/80(6.8%)1/40(2.5%)4/40(10%)0.35Source:Chun,K.R.,Bordignon,S.,Urban,V.,Perrotta,L.,Dugo,D.,Fürnkranz,A.,Schmidt,B.(2013).Leftatrialappendageclosurefollowedbysixweeksantithrombotictherapy–aprospectivesinglecenterexperience.HeartRhythm,10,1792-1799.塞式封堵器與盤式封堵器的對比-臨床研究單中心，前瞻性，隨訪1年全部WATCHMANACP

(n64問題四：左心耳封堵的“真實世界”研究結果？問題四：左心耳封堵的“真實世界”研究結果？65Watchman真實世界的臨床注冊試驗研究——Ewolution研究對象:真實世界的watchman植入試驗，非之前RCT特定患者群試驗設計:前瞻性、單臂、多中心注冊的watchman左心耳封堵手術初始終點:手術安全性、成功率隨訪兩年的卒中發(fā)生率、出血發(fā)生率、死亡率入組人數(shù):>1000patients入組中心:歐洲、俄羅斯、中東地區(qū)的47個研究中心入組時間:2013.10~2015.5隨訪進程:在治療中心采用標準隨訪流程術后1~3個月常規(guī)隨訪一年隨訪共進行兩次Watchman真實世界的臨床注冊試驗研究——Ewoluti66Ewolution——隨訪一年患者進程Watchman植入例數(shù):N=1020試驗人群:N=1025Watchman植入成功例數(shù):N=1005篩選后發(fā)現(xiàn)解剖形態(tài)不適合:N=5一年后隨訪病人:N=893/1005(89%)病人接受食道超聲:N=875/1005(87%)具有11個月以上隨訪時間的患者百分比:804/893(91%)一年內終止研究對象：(N=112)減少人數(shù):N=91退出隨訪:N=8失訪患者:N=13Ewolution——隨訪一年患者進程Watchman植入67Ewolution——患者基線情況病人基線數(shù)據百分比充血性心力衰竭34%高血壓（不可控制或長期）86%年齡≥80years26%糖尿病29%缺血性/出血性卒中20%/15%血管疾病42%女性40%肝腎功能異常16%/4%出血史或出血傾向39%CHA2DS2-VAScscore≥549%HAS-BLED≥340%口服抗凝藥禁忌(N)OAC*73%Ewolution——患者基線情況病人基線數(shù)據百分比充血性心68Ewolution——術者信息統(tǒng)計術者經驗#術者人數(shù)%#例數(shù)%<6個月1422%14915%6個月~2年3656%61160%>2年1422%26025%合計641020術者經驗方面，本試驗入組的78%的術者手術經驗低于兩年，他們完成了Ewolution中四分之三的病例，然而這些初中級術者確絲毫沒有影響該試驗獲得令人滿意的臨床結果。Ewolution——術者信息統(tǒng)計術者經驗#術者人數(shù)%#69Ewolution——7天術后并發(fā)癥ProtectAFCAPPrevailEwolution和所有先前的Watchman研究相比，Ewolution的7天手術/裝置相關的并發(fā)癥是最低的。Ewolution——7天術后并發(fā)癥ProtectAFCA70Ewolution——植入成功率及殘余分流情況Ewolution植入裝置成功率達到98.5%，植入即刻完全封堵率達到99.8%，首次隨訪完全封堵率達到99.0%。Ewolution——植入成功率及殘余分流情況Ewoluti71Ewolution——年中風事件發(fā)生率RR84%RR85%*Effectivenessinstrokereductionvs.estimatedintheabsenceoftherapyforcomparableCHA2DS2-VAScscoresbasedonFribergetal.EHJ2012由于Ewolution試驗入組了大量高出血風險、口服抗凝藥禁忌的患者，試驗設計初期，一年后的預期卒中發(fā)生率和出血發(fā)生率還是相當高的，然而一年隨訪數(shù)據卻顯著低于當初的預期。Ewolution——年中風事件發(fā)生率RR84%RR8572Ewolution——隨訪一年的器械表面血栓及生存率TEE及臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，術后器械表面血栓發(fā)生率3.7%，其中僅有一例器械表面血栓引發(fā)卒中一年隨訪數(shù)據顯著低于當初的預期，證明了左心耳封堵術的安全性和有效性。Ewolution——隨訪一年的器械表面血栓及生存率TEE及73Ewolution——年出血事件發(fā)生率RR48%RR54%一年期的缺血性卒中發(fā)生率僅為1.1%,對比預期下降了84%；一年期的出血發(fā)生率2.3%，對比預期降低了54%。Ewolution——年出血事件發(fā)生率RR48%RR5474前瞻性、非隨機、多中心研究,15個中心Germany,Spain,UK,IrelandandCzechRepublic204位患者

隨訪6個月

(1214patientfollow-upmonths)嚴格執(zhí)行高數(shù)據質量和高數(shù)據完整性:100%的數(shù)據監(jiān)測獨立委員會判斷全部不良事件ACP——上市后研究Source:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.前瞻性、非隨機、多中心研究,ACP——上市后研究Sourc手術成功率96.6%(197/204)首次器械植入成功率：89.2%封堵成功率即刻:99.5%6個月:98.9%

大于5mm殘余分流：0%*Closureratedefinedasabsenceoffloworflow≤3mmjetintotheLAASource:Walsh,K.(2012,May).LeftatrialappendageclosurewiththeAMPLATZERcardiacplug:resultsoftheEuropeanpost-marketobservationalstudy.PresentedatEuroPCR2012,Paris.ACP——上市后研究手術成功率96.6%(197/204)*ClosureN=204*Thestroke/TIAisreferencetodevice-orprocedure-relatedstrokesasadjudicatedbytheAEReviewCommittee.≤7Days

PostProcedure>7days

PostProcedureTotalPeriproceduralStroke/TIA*0(0.0%)0(0.0%)0(0.0%)SeriousPericardialEffusion3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)DeviceEmbolization3(1.5%)0(0.0%)3(1.5%)Device-relatedThrombus0(0.0%)5(2.4%)5(2.4%)TotalSafetyEvents6(2.9%)5(2.4%)11(5.4%)Source:Walsh,K.(2012,May).Lefta