機(jī)械通氣管理課件

機(jī)械通氣臨床管理呼吸和循環(huán)支持著一個人的生命，因此能否正確使用呼吸機(jī)對治療呼吸功能不全的患者具有十分重要的意義。機(jī)械通氣是控制或輔助病人的一種治療性儀器，它是在向病人呼吸道吹入一定容量氣體后即轉(zhuǎn)為呼氣，用來維持病人有效通氣量，改善缺氧，防止二氧化碳潴留，減少病人因呼吸肌活動所造成的氧耗，機(jī)械呼吸是搶救危重病人，尤其是各種原因引起的呼吸衰竭病人的有效治療手段。目前呼吸機(jī)種類日益增多，功能也日趨完善。呼吸機(jī)分類

(1)按推動呼吸機(jī)工作的動力源分：氣動、電動和手動。

(2)按吸呼轉(zhuǎn)換條件的不同分：定壓型、定容型、和定時型。

(3)按通氣頻率的不同分：常頻、高頻。機(jī)械通氣目標(biāo)

1.增進(jìn)通氣效果

2.增進(jìn)供氧效果

3.減低“呼吸工”１.保證安全而有效的無創(chuàng)通氣治療：上機(jī)前充分的解釋；患者的體位調(diào)整；建立CPAP/BIPAP系統(tǒng)；面罩固定帶和軟帽的準(zhǔn)備；2.保證足夠的氧氣和通氣：觀察SPO2、呼吸頻率和形態(tài)、呼吸疲勞或衰竭的征象；備簡易呼吸器和面罩、負(fù)壓吸引、插管用物、呼吸機(jī)。3.減少患者的焦慮及身體不適：充分的溝通；注意鼻部磨損、皮膚壓迫、眼睛不適、粘膜干澀、胃腸脹氣、肌肉強(qiáng)直，應(yīng)對癥加強(qiáng)護(hù)理。護(hù)理重點(diǎn)無創(chuàng)通氣

無創(chuàng)通氣

以口/鼻面罩和患者相連

優(yōu)點(diǎn)：簡單、方便、適用于神志清楚；身體和精神上能夠接受；對治療的依從性較好。

缺點(diǎn)：易漏氣、死腔大，易將氣體；壓入胃內(nèi)使橫膈抬高影響呼吸。(1)呼吸頻率（f）：成人12-16次/分，兒童18-25次/分，新生兒40次/分，嬰幼兒30次/分。

(2)潮氣量（V）:成人６－８ml/Kg，兒童5-6ml/Kg。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇(4)氣道壓力：

吸氣壓力限制一般設(shè)定在35-40CmH2O,以防止吸氣壓力過大，減少肺部損傷的危險。一般成人為12-20CmH2O，小兒則掌握在8-20CmH2O呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇

呼氣末正壓(PEEP):會加重心臟負(fù)擔(dān),減少回心血和心排血量,能夠引起肺氣壓傷,在能不用的情況下,應(yīng)該盡量避免,初始使用時,一般也不主張立即應(yīng)用或設(shè)置;但一段時間后,可以從低水平(＜5cmH2O)PEEP設(shè)置開始,依照需要逐漸升高。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇(5)吸入氧濃度（FiO2）

常用40-50%，不宜超過60%，持續(xù)純氧吸入不得超過8小時。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇氧濃度70%仍不能獲得60mmHg的PaO2應(yīng)考慮有分流存在，可加用PEEP。

有資料統(tǒng)計，吸純氧6小時可出現(xiàn)支氣管粘膜纖毛運(yùn)動功能減退，吸純氧24小時可有肺活量降低，肺順應(yīng)性下降彌散功能低下,肺水腫。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇氧中毒臨床表現(xiàn)氣管支氣管炎；類似ARDS表現(xiàn)；肺不張；支氣管-肺發(fā)育不良(小兒)；腦損害；骨髓抑制；心肌收縮力低下；視網(wǎng)膜病變、晶狀體、纖維增生癥；肺功能減退。

每分通氣量VE：VE＝機(jī)械VE﹢實(shí)際自主VE，為６～１０Ｌ／min，隨著自主VE的增強(qiáng)，可逐漸減少通氣提供的通氣輔助功或壓力水平。VT、VE均因年齡、性別和體表面積不同而異。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇

呼吸頻率f原則:低呼吸頻率，高潮氣量，目的不增加呼吸做功、減少無效腔通氣，并保障有小強(qiáng)通氣。呼吸機(jī)通氣參數(shù)選擇

解除方法

(1)手法過渡：手壓控制，用呼吸機(jī)或呼吸囊，按照患者的呼吸頻率逐步增加通氣量，作過度通氣來改善缺氧，有意識地降低PCO2使病人的自主呼吸逐漸變?nèi)跎踔料Ш笤俳由虾粑鼨C(jī)。

（2）適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑:對于需要加強(qiáng)呼吸護(hù)理的危重病人進(jìn)行血?dú)夥治龅谋O(jiān)測是一項(xiàng)非常重要的工作，可以說血?dú)夥治鍪桥R床急救醫(yī)學(xué)不可缺少的一項(xiàng)檢查，在危重病人的搶救過程中，它對于指導(dǎo)呼吸衰竭、酸堿平衡的治療以及為機(jī)械呼吸的病人提供呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)的依據(jù)具有舉足輕重的作用。血?dú)饧八釅A值的監(jiān)測一、維持安全及有效的通氣治療基本原則：確保有效性、安全性1.護(hù)士要維持連續(xù)性及緊密性的檢測，以確保呼吸機(jī)正常運(yùn)作，確?；颊吣軌颢@得足夠的供氧及通氣。2.為確保患者在突發(fā)事故時（意外性脫管），能及早獲得搶救，呼吸機(jī)的警報系統(tǒng)應(yīng)保持開啟。3.任何時間都應(yīng)有護(hù)士在患者床邊進(jìn)行監(jiān)護(hù)，以防止任何事故發(fā)生；并且觀察患者有否因病情變化或機(jī)械故障引起的呼吸窘迫或呼吸衰竭。護(hù)理措施二、維持足夠的供氧及通氣1.呼吸機(jī)的通氣設(shè)定按患者的情況或血?dú)鈭蟾孀鬟m當(dāng)調(diào)校。護(hù)士須定時檢查呼吸機(jī)的設(shè)定，以確保設(shè)定沒有被意外地改動。2.為減少患者胃脹及增進(jìn)其肺部擴(kuò)張，應(yīng)為病人置鼻胃管，引流過多的胃液及空氣。3.護(hù)士需時常觀察患者對正壓通氣的反應(yīng)，包括膚色、血?dú)鈭蟾婕癤線肺片報告。4.觀察包括定時查看呼吸機(jī)的氣道壓力有否增高：氣道分泌物過多、呼吸及管路曲折、氣管內(nèi)導(dǎo)管移位、氣管痙攣、牙齒咬合、痰痂形成、壓力性氣胸及患者與呼吸機(jī)對抗等。護(hù)理措施濕化痰液：呼吸機(jī)加溫加濕35℃，不易﹥40℃。霧化器：人工氣道：連續(xù)或間斷滴入。

刺激咳嗽：

輔助排痰：體位引流、拍擊和吸引。

保持氣道通暢吸痰管選擇：吸痰管外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1/3-1/2為宜。保持氣道通暢

吸引器壓力：<200cmH2O(19.6KPa),壓力過大容易引起肺泡萎陷,加重缺氧.

吸痰時間:每次操作時間以10-15秒為宜,一般<20秒,吸痰時間太長,會吸出肺內(nèi)大量氣體,而且導(dǎo)管留于氣道時間過長,會引起缺氧性窒息.需反復(fù)吸引時,中間可給氧。有統(tǒng)計資料顯示吸痰>60秒SaO2降低到80%。保持氣道通暢

吸痰方法:

送、提、轉(zhuǎn)。

吸痰前后要將加氧至100%，2min，聽診肺部，評價吸痰效果。

對清醒者指導(dǎo)深呼吸，配合排痰。保持氣道通暢嚴(yán)格無菌操作：

①所有接觸病人的器械和操作要嚴(yán)格無菌。

②每根吸痰管只使用一次。

③污染痰管用畢放入消毒液內(nèi)浸泡和清洗，送高壓消毒后使用。

④口鼻吸引與套管內(nèi)吸引所用的導(dǎo)管，要嚴(yán)格區(qū)分，不得混用。

⑤病房紫外線消毒2/日，減少室內(nèi)人員的走動，定時通風(fēng)、過氧乙酸噴灑、有效氯消毒液拖地。

⑥每日清晨用無菌容器留取痰標(biāo)本和細(xì)菌培養(yǎng)。護(hù)理措施三、機(jī)械通氣患者的護(hù)理

保持呼吸機(jī)正常工作

保持接口緊密

密切觀察患者用機(jī)后的情況

了解通氣量是否合適

護(hù)理措施通氣量合適的標(biāo)志：吸氣時能看到胸廓起伏，自主呼吸與呼吸機(jī)同步，聽診兩肺呼吸音清楚，患者生命體征恢復(fù)正常并穩(wěn)定，表情安靜。護(hù)理措施(1)螺紋管道:每使用7天更換1次。更換前留取出、入管及呼吸機(jī)接口處標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，污染管道放入配好的消毒液內(nèi)浸泡30-60分鐘，清水沖洗后晾干備用。

(2)濕化器:液體每日更換1次，棄掉陳舊液,更換蒸餾水。

(3)終末消毒:拆卸呼吸機(jī)管道、濕化裝置、呼吸機(jī)接口及出入氣閥門連接部，一并放入消毒液中浸泡消毒。呼吸機(jī)管理螺紋管護(hù)理：位置、體位變換、搬動病人、管內(nèi)積水。呼吸機(jī)管理洗消機(jī)更換支架可以洗消軟硬鏡，呼吸管路緊湊，節(jié)省空間提供足夠的心理支持

注意保持室內(nèi)環(huán)境、溫度、光線都要恰到好處。室溫控制在22℃-25℃，讓患者分辨日間與夜間。搶救病人時拉上隔簾。多了解和關(guān)心患者，若患者不能講話護(hù)士提供紙筆，讓患者寫出需要，增進(jìn)溝通。減患者的心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理措施醫(yī)護(hù)人員注意說話的語調(diào)、表情。進(jìn)行吸痰、注射、護(hù)理操作時做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，盡量避免操作不慎造成聲響過大給病人帶來不良刺激。定時消毒，防止交叉感染。檢查或操作時就注意保暖。護(hù)理措施

經(jīng)口氣管插管患者口腔護(hù)理困難，原因是導(dǎo)管和牙墊均在口腔內(nèi)，影響口腔清洗，加之膠布固定，給口腔護(hù)理帶來困難。應(yīng)定時除去膠布或更換膠布，并在膠布取出后由助手固定導(dǎo)管和牙墊。用紗球清洗后再用注射器沖洗口腔,導(dǎo)管給予吸引,昏迷病人禁忌漱口.每日清晨口腔護(hù)理前采用分泌物標(biāo)本,進(jìn)行涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢查,指導(dǎo)臨床護(hù)理及用藥?？谇蛔o(hù)理應(yīng)用機(jī)械通氣只是一個開始

最終目標(biāo)把呼吸機(jī)除去,讓患者自行呼吸.1.生理準(zhǔn)備：

呼吸功能：呼吸頻率﹤25/min、潮氣量﹥5ml/kg、

血?dú)鈭蟾嬲?。確保心血管功能正常，包括BP、P、T、心律、外周組織灌注、尿灌注、血色素及酸堿平衡，確?；颊咔逍?、肌肉有力及咳嗽反射。

營養(yǎng)：高蛋白及高卡路里食物有助于增進(jìn)呼吸能力，而適量的鱗及鎂也有助于增加呼吸肌肉的能力，但要限制糖類，因其能分解二氧化碳，對離機(jī)過程有不良影響。

呼吸機(jī)撤機(jī)2.心理準(zhǔn)備：

患者要有足夠的心理準(zhǔn)備，才可成功“離機(jī)”。

護(hù)士在“離機(jī)’過程中應(yīng)常鼓勵患者多作自發(fā)性呼

吸，以鍛煉及增強(qiáng)本身的呼吸肌力和自信。每次

減少呼吸機(jī)輔助前，應(yīng)告訴患者多作自發(fā)性呼吸。

護(hù)士也應(yīng)向患者保證，倘若患者在里“離機(jī)”過程

中出現(xiàn)呼吸困難，一定會在加強(qiáng)呼吸機(jī)輔助，以

確?；颊哂凶銐虻墓┭跫巴?。

呼吸機(jī)撤機(jī)考核指標(biāo)

1.Fi02<40%-50%,患者在CPAP低水平PSV及SIMV指令通氣頻率降至5-8/min條件下,PEEP<5-8cmH2O,仍能保持相對正常的R20-24/min和滿意的氧合狀態(tài)SaO2>90%,PaO2>60mmHg

2.PaO2/FiO2150-300mmHg

3.D(A-a)O2>300-350mmHg

4.Qs/Qt<15%

5.VD/VT<0.55-O.6呼吸機(jī)撤機(jī)程序：①解釋；②器材準(zhǔn)備；③患者取坐位；④充分濕化、扣背、引流、吸引氣管內(nèi)分泌物及口、鼻腔分泌物；⑤放空氣囊再充分吸引氣管內(nèi)分泌物待心率平穩(wěn)后