強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)防治

強(qiáng)直性脊柱炎的中醫(yī)防治北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院劉小平一、概念強(qiáng)直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis，AS)是一種慢性進(jìn)行性疾病，主要侵犯骶骼關(guān)節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。AS是脊柱關(guān)節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS；其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶骼關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性AS。AS的患病率在各國(guó)報(bào)道不一，我國(guó)患病率初步調(diào)查為0.26%。男性多見(jiàn)，男女之比為5：1，女性發(fā)病較緩慢，病情較輕。發(fā)病年齡通常在13-31歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)臨床表現(xiàn)AS臨床表現(xiàn)主要為骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)及骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)；同時(shí)強(qiáng)直性脊柱炎還包含全身不適表現(xiàn)，全身表現(xiàn)相對(duì)比較輕微，少數(shù)重癥者出現(xiàn)發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血或其他器官的受累。骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎骨關(guān)節(jié)表現(xiàn)，本病初期表現(xiàn)為腰痛者占50%，慢性下腰痛是典型的早期癥狀，一般起病較隱匿，疾病早期疼痛都在一側(cè)呈間斷性發(fā)作，數(shù)月后疼痛在雙側(cè)呈持續(xù)性發(fā)作，休息不能緩解腰痛，活動(dòng)后明顯減輕。病變最常累積中軸關(guān)節(jié)，如骶骼關(guān)節(jié)、脊柱和髖關(guān)節(jié)，偶有膝關(guān)節(jié)、肢帶關(guān)節(jié)，而手足關(guān)節(jié)受累者較少，因45%患者從外周關(guān)節(jié)炎開(kāi)始發(fā)病，24%?75%的強(qiáng)直性脊柱炎患者在病初或病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，同時(shí)還可伴有骨質(zhì)疏松，椎體骨折，椎間盤炎，假關(guān)節(jié)形成等表現(xiàn)。骨關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

強(qiáng)直性脊柱炎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括急性前色素膜炎、心臟瓣膜受損、上行性動(dòng)脈炎、肺受損、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心臟傳導(dǎo)主治、IgA腎病、腸道病變和淀粉樣變性等，手術(shù)晚期強(qiáng)直性脊柱炎患者出現(xiàn)馬尾綜合征及下肢急性麻木、軟弱無(wú)力、陽(yáng)痿、小便失禁等。（二）診斷強(qiáng)直性脊柱炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1984年修正的紐約標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕，休息后不消失.（2）腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面）。（3）擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小。肯定強(qiáng)直性脊柱炎至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn)+3級(jí)以上單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎或雙側(cè)2級(jí)骶骼關(guān)節(jié)炎。（三）治療非藥物治療：為基本治療，對(duì)患者和家屬進(jìn)行疾病宣教，了解本病的性質(zhì)特點(diǎn)并配合治療，體育療法提倡游泳、散步、深呼吸、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及腰各個(gè)方向的運(yùn)動(dòng)，有利于維持胸廓活動(dòng)度。藥物治療：采用個(gè)體化原則。（1）首選非甾體消炎藥，此類藥物主要作用是抗炎止痛和減輕晨僵，（2）慢作用藥物，此類藥物起效比較慢，有延緩疾病發(fā)生的作用，首選牛氮磺胺毗啶。（3）糖皮質(zhì)激素，不作為強(qiáng)直性脊柱炎的常規(guī)選擇用藥。（4）目前生物制劑的應(yīng)用使得AS治療有了突破性的進(jìn)展。手術(shù)治療：適用于病變晚期嚴(yán)重的殘疾和并發(fā)癥的出現(xiàn)，對(duì)于嚴(yán)重的脊柱、駝背、畸形癥狀可作為矯正手術(shù)的適應(yīng)癥。三、中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)中醫(yī)學(xué)將該病歸屬于“痹證”范疇，根據(jù)目前中醫(yī)管理局試行的臨床路徑，將強(qiáng)直性脊柱炎命名為“大僂”。

《素問(wèn)?痹論》“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。由于稟賦不足，腎虛督空，風(fēng)寒濕邪侵襲人體，痹阻筋脈、關(guān)節(jié)所導(dǎo)致的本病的發(fā)生。（一）病因病機(jī)1、腎虛督弱，風(fēng)寒濕侵《素問(wèn)?骨空論》“督脈為病，脊強(qiáng)反折。”督為陽(yáng)脈之總督，督脈衰則腰脊空虛；腎氣充則骨髓充滿，筋骨強(qiáng)筋，腎氣不足則骨髓失充，筋骨失養(yǎng)，容易導(dǎo)致風(fēng)寒濕邪趁虛而入，著于筋骨，留于脊背，氣血痹阻，又發(fā)本病。2、腎虛督熱，濕瘀互結(jié)由于久病失調(diào)，飲食不當(dāng)，跌撲損害，風(fēng)寒濕邪交著，郁而化熱，痰濕內(nèi)生，瘀血內(nèi)停，濕瘀互結(jié)，阻滯督脈，痰、瘀、熱流注筋脈、關(guān)節(jié)，經(jīng)脈痹阻而致腰背僵痛，形如龜背，強(qiáng)直畸形。3、腎虛督空，肝腎不足先天不足、后天失養(yǎng)或久病遷延而致肝腎虧虛，督脈空充。肝主筋藏血，腎主骨生髓。腎水虧不能滋肝，則肝木抑郁而不舒，必有兩脅脹痛；肝木不能生腎中之火，則腎水日寒，必有腰背難以俯仰。督脈失濡，筋骨失養(yǎng)，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，正氣不固，風(fēng)寒濕邪更易乘虛深侵腎督，筋脈失調(diào)，致骨質(zhì)受損，痹證乃現(xiàn)。綜上所述，腎虛督空是本病內(nèi)因，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀是重要的致病因子，內(nèi)外合邪，遂生本病。正如《證治準(zhǔn)繩》“有風(fēng)、有濕、有寒、有熱，有內(nèi)挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標(biāo)也，腎虛其本也?！保ǘ┍孀C要點(diǎn)明辨陰陽(yáng)寒熱、虛實(shí)盛衰：新發(fā)，風(fēng)寒濕熱之邪明顯者以實(shí)為主；2.日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足，筋骨無(wú)力，隱痛綿綿者以虛為主；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結(jié)，虛實(shí)夾雜為主；疼痛劇烈，遇冷加重，得熱則減者，寒邪為著；

關(guān)節(jié)重著，麻木不仁或慢腫者濕邪為甚；病變處紅腫熱痛，疼痛劇烈者熱邪為主；病變處有瘀斑、腫脹，甚或結(jié)節(jié)、畸變者，多為痰瘀互結(jié)。（三）鑒別診斷本病應(yīng)與腰痛鑒別：兩者均有腰痛的表現(xiàn)。大僂以腰背疼痛、僵硬、強(qiáng)直、畸形為主要臨床特點(diǎn)，腰痛是以一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛為主要表現(xiàn)。腰痛多由外傷引起屬實(shí)證，大僂多由腎虛而生邪，屬虛證。（四）治療原則本病腎虛督熱者多見(jiàn)于青少年男性，陽(yáng)有余而陰不足，陰虛生內(nèi)熱，或外感風(fēng)熱，或感受風(fēng)寒濕邪，郁久化熱，流注筋骨關(guān)節(jié)，故治療應(yīng)清熱祛風(fēng)除濕，兼補(bǔ)腎陰，若屬寒者，則本為督脈陽(yáng)虛，外感風(fēng)寒濕為主，治以祛風(fēng)散寒除濕，滋腎壯督。穩(wěn)定期多為腎虛督弱，治應(yīng)補(bǔ)腎壯督，活血通絡(luò)。因大僂的發(fā)病關(guān)鍵在于先天稟賦不足，督脈虧虛，腎氣素弱，故在治療各個(gè)階段應(yīng)始終貫穿補(bǔ)腎壯督、活血通絡(luò)之大法。（五）辨證論治腎虛督弱，風(fēng)寒濕侵（1）癥狀：腰骶、脊背、頸項(xiàng)酸痛重著，伴僵硬，轉(zhuǎn)側(cè)、屈伸不利，遇寒或勞累加重，得溫痛減。畏寒肢冷或雙膝冷痛，大便溏，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈沉遲或細(xì)弱。（2）證候分析：風(fēng)寒濕邪，乘虛侵襲，如太陽(yáng)經(jīng)督脈邪氣擁滯筋絡(luò)故腰背疼痛、寒邪颼隱，寒為陰邪，損傷陽(yáng)氣，故畏寒肢冷遇寒加重，得溫痛減，濕性延移屈下，故雙膝冷痛，晨濁小便清長(zhǎng)，大便溏為腎陽(yáng)虛，累積脾腹，臟腑失于溫祛之下。（3）治法：祛風(fēng)散寒除濕，溫腎壯督。（4）方藥：獨(dú)活寄生湯加減。（5）方解：方中以獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕、養(yǎng)血和盈、活絡(luò)通壁為主要，牛膝、杜仲、熟地補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨為輔，川芎、當(dāng)歸、芍藥調(diào)和血液，茯苓、甘草益氣補(bǔ)脾，使氣血旺盛，有助于祛除風(fēng)濕，又左以細(xì)辛，以肉桂散寒止痛，秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)

寒之邪，姜黃行氣止痛，各藥活用視為標(biāo)本兼顧，扶正祛邪之際，固燥祛風(fēng)散寒除濕溫腎壯督之梏。獨(dú)活15g、桑寄生10g、秦艽20g、防風(fēng)10g、細(xì)辛3g、肉桂6g、杜仲15g、當(dāng)歸15g、川芎10g、牛膝15g、熟地15g、白芍15g茯苓15g、姜黃15g、甘草6g。腎虛督熱，濕瘀互結(jié)（1）癥狀：腰背、髖部疼痛，夜間尤甚，晨僵明顯，或伴膝、踝等關(guān)節(jié)紅腫熱痛，脊柱強(qiáng)直變形。發(fā)熱，口苦，小便黃，大便干。舌質(zhì)暗有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或澀。（2）證候分析：濕熱之邪流至關(guān)節(jié)，筋絡(luò)氣血瘀滯不通，以至膝、踝關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間尤甚，晨僵明顯，痰瘀必堵筋絡(luò)，故見(jiàn)脊柱強(qiáng)直變形，濕熱心中于內(nèi)，可見(jiàn)發(fā)熱，口苦，小便黃，大便干，舌質(zhì)暗有瘀斑，脈澀為瘀血內(nèi)堵，苔黃膩，脈弦滑為濕熱之象；治法：清熱除濕滌痰，化瘀通絡(luò)。（3）治法：清熱除濕滌痰，化瘀通絡(luò)。（4）方藥：白虎湯合身痛逐瘀湯加減。（5）方解：方中以白虎湯清七分熱，桃仁、紅花、當(dāng)歸養(yǎng)血活血化瘀，川芎、香附、沒(méi)藥理氣活血止痛，五靈脂、地龍周風(fēng)祛痰通絡(luò)，滑石清熱利濕，秦艽、羌活祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛，牛膝活血通絡(luò)，強(qiáng)筋壯骨并引藥下行，甘草清熱化濕并調(diào)和督藥。生石膏30g、知母10g、秦艽20g、桃仁10g、當(dāng)歸10g、川芎10g、紅花10g、羌活10g、香附10g、牛膝15g、地龍10g、沒(méi)藥10g、五靈脂10g、滑石10g、甘草10g。腎虛督空，肝腎不足（1）癥狀：腰骶、髖、脊背、頸項(xiàng)酸痛或足跟隱痛，痛勢(shì)纏綿。伴見(jiàn)四肢酸軟乏力，肌肉萎縮，雙目干澀或消瘦，頭暈耳鳴，手足心熱，盜汗或四肢不溫，尿頻便溏，遺精，陽(yáng)痿。舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)數(shù)。

（2）癥后分析：腎者水也，而生于骨，腎不生，則雖不能滿，督脈冠及主腎，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則督脈無(wú)以充養(yǎng)，水空筋虛，故腰背疼痛，痛勢(shì)緩而不止，督脈受病，又可累積全身多臟腑，耗傷氣血陰陽(yáng)，痰瘀交結(jié)，日久不化，則出現(xiàn)脊柱強(qiáng)直畸形，活動(dòng)嚴(yán)重受阻，面色無(wú)滑形體消瘦等癥，肝腎津血虧虛，不能養(yǎng)目，則雙目干澀，先天虛弱，病及后天脾腹運(yùn)化無(wú)力，氣血生化無(wú)源，故四肢肌肉酸軟乏力，肌肉萎縮消瘦，腎督虧虛而生內(nèi)熱，故頭暈耳鳴，手足心熱，盜汗腎陽(yáng)虛不能溫蘊(yùn)四肢關(guān)節(jié)，故見(jiàn)四肢不溫尿頻便溏，遺精，陽(yáng)痿。（3）治法：滋腎壯督，填精生髓。（4）方藥：左歸丸。（5）方解：方中山萸肉、山藥、熟地補(bǔ)益肝腎陰血強(qiáng)盛壯督，配牛膝、菟絲子補(bǔ)骨脂，川斷補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，健筋骨，鹿角膠為血肉有形之品，補(bǔ)筋血調(diào)和陰陽(yáng)。山萸肉15g、山藥15g、熟地15g、牛膝12g、菟絲子10g、鹿角膠10g、補(bǔ)骨脂10g、川斷12g。（六）中成藥治療在辨證論治基礎(chǔ)上可選用1?2種中成藥配合中藥湯劑進(jìn)行治療。虛寒型：可選用風(fēng)濕骨痛膠囊3片，1天2次，痹祺膠囊4片，1天3次。濕熱型：可選用新癀片4片，1天3次，四妙丸6g，1天3次。痰瘀阻絡(luò)型：可選用活血止痛膠囊6片，1天2次，獨(dú)一味膠囊3片，每日3次。肝腎不足型：可選用仙靈骨葆膠囊3片，每日2次。（七）外治法中藥熏蒸治療：（1）藥物組成：伸筋草30g、透骨草40g、川椒30g、川烏20g、草烏20g、細(xì)辛10g、松節(jié)15g、麻黃15g、大黃10g、冰片2g。

(2)方法：可選用電腦中藥熏蒸多功能治療機(jī)，藥鍋中加水2-3L，預(yù)熱升溫至50°C,選擇腰背或下肢部熏蒸30-40分鐘。蠟藥療：中藥蠟療是集合了藥物、穴位刺激、溫?zé)岑煼ǖ榷喾N外治方法為一體的綜合療法，是作用迅速、毒副作用小、行之有效的中醫(yī)特色療法之一。其操作是將中藥研磨后將其敷貼于關(guān)節(jié)皮膚表面，再將加熱溶解的石蠟置于藥物上，通過(guò)石蠟的溫?zé)嶙饔?，促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，增加藥物的透皮吸收，發(fā)揮治療作用。石蠟溫?zé)嶙饔贸志枚钊?，藥物充分滲透，直達(dá)病所。針灸治療：(1)主穴：華佗夾脊穴、足三里、三陰交。(2)配穴：頸椎關(guān)節(jié)：鳳池、完骨、天柱、列缺；腰骶關(guān)節(jié)：腰腧、腰陽(yáng)關(guān)；髖關(guān)節(jié)：環(huán)跳；膝關(guān)節(jié)：犢鼻、血海、梁丘、委中；踝關(guān)節(jié)：太溪、昆侖、照海。(3)方法：華佗夾脊穴左右間隔對(duì)棘斜棘0.5?1寸平補(bǔ)平瀉法，足三里、三陰交直棘1?1.5寸，提插法留針30分鐘，15天為1個(gè)療程，用艾條插于針頂上，取穴足三里、三陰交、腰陰關(guān)等點(diǎn)燃施灸約10分鐘燃盡，除去灰燼。拔罐療法(1)取穴：督俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、天宗、阿是穴。(2)方法：用止血鉗或鑷子夾住蘸95%酒精棉球，點(diǎn)燃后在罐內(nèi)燒一周抽出，迅速將罐子按在所選穴位上，留罐5-10分鐘，每日1次，15天為一個(gè)療程?；蜻x2穴到3穴施以三棱針點(diǎn)刺放血拔罐。調(diào)護(hù)1、飲食

提倡均衡飲食，進(jìn)食高蛋白、高熱量、營(yíng)養(yǎng)豐富而易于消化的食物，少吃辛辣刺激的食品。初感風(fēng)寒者可吃些溫散的食物，如姜湯、蛋花湯、忌油膩，體胃虛弱大便溏濁可食用紅棗糯米粥、山藥粥，關(guān)節(jié)腫肢體腫種可食用薏仁粥、冬瓜、絲瓜、竹筍，病久體弱者可多服強(qiáng)壯補(bǔ)虛食物，如牛奶、豆?jié){、肉類、骨類、魚(yú)類、蛋類，病情活動(dòng)期和濕熱明顯加重時(shí)少吃蔥、蒜、羊肉、少喝酒。飲食要節(jié)制，不能暴飲暴食，饑飽無(wú)常；飲食不能偏嗜，要葷素搭配，品種多樣。2、起居睡硬床墊或硬板床。枕頭宜低平，盡量仰臥，注意保暖，隨天氣變化適時(shí)增減衣服，以防感冒。夏季不可貪涼，少吹空調(diào)，誤露宿或酒后臥于地防止跌撲損傷，避免房勞過(guò)度，工作和生活中要矯正不良姿勢(shì)。3、運(yùn)動(dòng)勞逸結(jié)合，病情活動(dòng)期宜靜養(yǎng)活動(dòng)，緩解恢復(fù)期則堅(jiān)持各種活動(dòng)及鍛煉。如做操、打太極拳、慢跑及游泳等，運(yùn)動(dòng)應(yīng)適度，量力而行循序漸進(jìn)。功能鍛煉應(yīng)貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程中，理療加功能鍛煉的目的在于維持人體正常的功能活動(dòng)。4、情志正確認(rèn)識(shí)疾病，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信念。保持良好的心態(tài)，疾病加重行動(dòng)不便時(shí)不能悲觀失望；病情好轉(zhuǎn)時(shí)，不能過(guò)于急躁，急于治療。醫(yī)者應(yīng)正確引導(dǎo)說(shuō)明疾病的特點(diǎn)耐心解釋寬慰，減輕患者思想壓力及配合治療。（九）醫(yī)者經(jīng)驗(yàn)焦樹(shù)德：1、腎虛督寒癥：（1）腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部不能轉(zhuǎn)搖，俯仰受限，見(jiàn)寒加重，得熱則舒，可兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈沉弦。（2）治則：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒活絡(luò)，強(qiáng)壯筋骨。（3）方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督治僂湯。

骨碎補(bǔ)18g、補(bǔ)骨脂12g、熟地15g、淫羊藿12g、狗脊30g、鹿角膠6-9g、羌活10g、獨(dú)活10g、川斷18g、杜仲20g、川牛膝12g、炙麻黃6g。邪郁化熱證：（1）腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，下肢乏力，腰脊僵困，下午低熱，大便或干或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見(jiàn)沉弦細(xì)數(shù)。（2）治則：補(bǔ)腎強(qiáng)督，清熱化濕。（3）方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督清化湯。骨碎補(bǔ)18g、生地15g、炒黃柏12g、川斷18g、杜仲20g、蒼術(shù)10g、川牛膝12g、狗脊30g、鹿角膠6g、羌活10g、秦艽15g、地鱉蟲(chóng)9g、桑枝30g、桂枝9g、赤芍12g、白芍12g、知母15g。痹阻肢節(jié)證：（1）腰脊尻疼痛，膝、踝、肩、肘等關(guān)節(jié)疼痛或上下肢游走竄痛，一般痛處喜暖怕涼，女子或兼見(jiàn)痛經(jīng)、乳少等。舌苔薄黃，脈沉弦。（2）治則：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒濕，利關(guān)節(jié)。（3）方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督利節(jié)湯。骨碎補(bǔ)18g，補(bǔ)骨脂12g，金狗脊30g，鹿角膠（或片、霜）6?10g，地鱉蟲(chóng)6?9g，杜仲20g，防風(fēng)12g，羌、獨(dú)活各10g，川牛膝12g，片姜黃10g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片12g，制草烏3g，炙麻黃5g。邪及肝肺證：（1）脊背僵痛，胸部憋悶，兩脅隱痛，深吸氣脅痛，生氣時(shí)癥狀加重，舌苔白，脈象弦急。（2）治則：補(bǔ)腎強(qiáng)督，祛寒活絡(luò)，強(qiáng)壯筋骨，調(diào)和氣血。（3）方藥：補(bǔ)腎強(qiáng)督調(diào)肝湯。骨碎補(bǔ)18g，補(bǔ)骨脂12g，川斷18?20g，炒杜仲20g川牛膝10?12g，澤蘭15g，金狗脊30g，地鱉蟲(chóng)6?9g，鹿角片6?10g（或膠6g，、霜12g），白蒺藜10?12g，炒枳殼10?12g，片姜黃10?12g，桂枝15g，

赤、白芍各12g，知母15g，防風(fēng)12g制附片9?12g，麻黃3?6g,干姜3?6g,羌、獨(dú)活各12g，白僵蠶12g。朱良春：朱氏以辨證為主，又以辨病和辨證相結(jié)合，分前期“腎痹型”和腎督虛損瘀滯“骨痹型”兩類論治。腎痹為前期型：又分濕熱郁阻和腎督虧虛兩型，濕熱郁阻下焦腎經(jīng)者為寒熱虛實(shí)夾雜，治以清、通、補(bǔ)兼施；以虛損