強直性脊柱炎的中醫(yī)防治

強直性脊柱炎的中醫(yī)防治北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院劉小平一、概念強直性脊柱炎(AnkylosingSpondylitis，AS)是一種慢性進行性疾病，主要侵犯骶骼關節(jié)，脊柱骨突，脊柱旁軟組織及外周關節(jié)，可伴發(fā)關節(jié)外表現，嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和關節(jié)強直。AS是脊柱關節(jié)病的原型或稱原發(fā)性AS；其他脊柱關節(jié)病并發(fā)的骶骼關節(jié)炎為繼發(fā)性AS。AS的患病率在各國報道不一，我國患病率初步調查為0.26%。男性多見，男女之比為5：1，女性發(fā)病較緩慢，病情較輕。發(fā)病年齡通常在13-31歲，30歲以后及8歲以前發(fā)病者少見。二、現代醫(yī)學認識臨床表現AS臨床表現主要為骨關節(jié)表現及骨關節(jié)外表現；同時強直性脊柱炎還包含全身不適表現，全身表現相對比較輕微，少數重癥者出現發(fā)熱、倦怠、消瘦、貧血或其他器官的受累。骨關節(jié)表現強直性脊柱炎骨關節(jié)表現，本病初期表現為腰痛者占50%，慢性下腰痛是典型的早期癥狀，一般起病較隱匿，疾病早期疼痛都在一側呈間斷性發(fā)作，數月后疼痛在雙側呈持續(xù)性發(fā)作，休息不能緩解腰痛，活動后明顯減輕。病變最常累積中軸關節(jié)，如骶骼關節(jié)、脊柱和髖關節(jié)，偶有膝關節(jié)、肢帶關節(jié)，而手足關節(jié)受累者較少，因45%患者從外周關節(jié)炎開始發(fā)病，24%?75%的強直性脊柱炎患者在病初或病程中出現外周關節(jié)炎表現，同時還可伴有骨質疏松，椎體骨折，椎間盤炎，假關節(jié)形成等表現。骨關節(jié)外表現

強直性脊柱炎關節(jié)外表現包括急性前色素膜炎、心臟瓣膜受損、上行性動脈炎、肺受損、主動脈瓣關閉不全、心臟傳導主治、IgA腎病、腸道病變和淀粉樣變性等，手術晚期強直性脊柱炎患者出現馬尾綜合征及下肢急性麻木、軟弱無力、陽痿、小便失禁等。（二）診斷強直性脊柱炎的診斷標準采用1984年修正的紐約標準。臨床標準：（1）下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕，休息后不消失.（2）腰椎活動受限（矢狀面與額狀面）。（3）擴胸度較同年齡與性別的正常人減小?？隙◤娭毙约怪字辽?條臨床標準+3級以上單側骶骼關節(jié)炎或雙側2級骶骼關節(jié)炎。（三）治療非藥物治療：為基本治療，對患者和家屬進行疾病宣教，了解本病的性質特點并配合治療，體育療法提倡游泳、散步、深呼吸、擴胸運動及腰各個方向的運動，有利于維持胸廓活動度。藥物治療：采用個體化原則。（1）首選非甾體消炎藥，此類藥物主要作用是抗炎止痛和減輕晨僵，（2）慢作用藥物，此類藥物起效比較慢，有延緩疾病發(fā)生的作用，首選牛氮磺胺毗啶。（3）糖皮質激素，不作為強直性脊柱炎的常規(guī)選擇用藥。（4）目前生物制劑的應用使得AS治療有了突破性的進展。手術治療：適用于病變晚期嚴重的殘疾和并發(fā)癥的出現，對于嚴重的脊柱、駝背、畸形癥狀可作為矯正手術的適應癥。三、中醫(yī)學認識中醫(yī)學將該病歸屬于“痹證”范疇，根據目前中醫(yī)管理局試行的臨床路徑，將強直性脊柱炎命名為“大僂”。

《素問?痹論》“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。由于稟賦不足，腎虛督空，風寒濕邪侵襲人體，痹阻筋脈、關節(jié)所導致的本病的發(fā)生。（一）病因病機1、腎虛督弱，風寒濕侵《素問?骨空論》“督脈為病，脊強反折?！倍綖殛柮}之總督，督脈衰則腰脊空虛；腎氣充則骨髓充滿，筋骨強筋，腎氣不足則骨髓失充，筋骨失養(yǎng)，容易導致風寒濕邪趁虛而入，著于筋骨，留于脊背，氣血痹阻，又發(fā)本病。2、腎虛督熱，濕瘀互結由于久病失調，飲食不當，跌撲損害，風寒濕邪交著，郁而化熱，痰濕內生，瘀血內停，濕瘀互結，阻滯督脈，痰、瘀、熱流注筋脈、關節(jié)，經脈痹阻而致腰背僵痛，形如龜背，強直畸形。3、腎虛督空，肝腎不足先天不足、后天失養(yǎng)或久病遷延而致肝腎虧虛，督脈空充。肝主筋藏血，腎主骨生髓。腎水虧不能滋肝，則肝木抑郁而不舒，必有兩脅脹痛；肝木不能生腎中之火，則腎水日寒，必有腰背難以俯仰。督脈失濡，筋骨失養(yǎng)，陰陽氣血失調，正氣不固，風寒濕邪更易乘虛深侵腎督，筋脈失調，致骨質受損，痹證乃現。綜上所述，腎虛督空是本病內因，風、寒、濕、熱、痰、瘀是重要的致病因子，內外合邪，遂生本病。正如《證治準繩》“有風、有濕、有寒、有熱，有內挫，有瘀血，有滯氣，有痰積，皆標也，腎虛其本也?！保ǘ┍孀C要點明辨陰陽寒熱、虛實盛衰：新發(fā)，風寒濕熱之邪明顯者以實為主；2.日久，耗傷氣血，損及臟腑，肝腎不足，筋骨無力，隱痛綿綿者以虛為主；病程纏綿，日久不愈，常為痰瘀互結，虛實夾雜為主；疼痛劇烈，遇冷加重，得熱則減者，寒邪為著；

關節(jié)重著，麻木不仁或慢腫者濕邪為甚；病變處紅腫熱痛，疼痛劇烈者熱邪為主；病變處有瘀斑、腫脹，甚或結節(jié)、畸變者，多為痰瘀互結。（三）鑒別診斷本病應與腰痛鑒別：兩者均有腰痛的表現。大僂以腰背疼痛、僵硬、強直、畸形為主要臨床特點，腰痛是以一側或兩側腰部疼痛為主要表現。腰痛多由外傷引起屬實證，大僂多由腎虛而生邪，屬虛證。（四）治療原則本病腎虛督熱者多見于青少年男性，陽有余而陰不足，陰虛生內熱，或外感風熱，或感受風寒濕邪，郁久化熱，流注筋骨關節(jié)，故治療應清熱祛風除濕，兼補腎陰，若屬寒者，則本為督脈陽虛，外感風寒濕為主，治以祛風散寒除濕，滋腎壯督。穩(wěn)定期多為腎虛督弱，治應補腎壯督，活血通絡。因大僂的發(fā)病關鍵在于先天稟賦不足，督脈虧虛，腎氣素弱，故在治療各個階段應始終貫穿補腎壯督、活血通絡之大法。（五）辨證論治腎虛督弱，風寒濕侵（1）癥狀：腰骶、脊背、頸項酸痛重著，伴僵硬，轉側、屈伸不利，遇寒或勞累加重，得溫痛減。畏寒肢冷或雙膝冷痛，大便溏，小便清長。舌質淡，苔薄白或膩，脈沉遲或細弱。（2）證候分析：風寒濕邪，乘虛侵襲，如太陽經督脈邪氣擁滯筋絡故腰背疼痛、寒邪颼隱，寒為陰邪，損傷陽氣，故畏寒肢冷遇寒加重，得溫痛減，濕性延移屈下，故雙膝冷痛，晨濁小便清長，大便溏為腎陽虛，累積脾腹，臟腑失于溫祛之下。（3）治法：祛風散寒除濕，溫腎壯督。（4）方藥：獨活寄生湯加減。（5）方解：方中以獨活、桑寄生祛風除濕、養(yǎng)血和盈、活絡通壁為主要，牛膝、杜仲、熟地補益肝腎、強壯筋骨為輔，川芎、當歸、芍藥調和血液，茯苓、甘草益氣補脾，使氣血旺盛，有助于祛除風濕，又左以細辛，以肉桂散寒止痛，秦艽、防風祛周身風

寒之邪，姜黃行氣止痛，各藥活用視為標本兼顧，扶正祛邪之際，固燥祛風散寒除濕溫腎壯督之梏。獨活15g、桑寄生10g、秦艽20g、防風10g、細辛3g、肉桂6g、杜仲15g、當歸15g、川芎10g、牛膝15g、熟地15g、白芍15g茯苓15g、姜黃15g、甘草6g。腎虛督熱，濕瘀互結（1）癥狀：腰背、髖部疼痛，夜間尤甚，晨僵明顯，或伴膝、踝等關節(jié)紅腫熱痛，脊柱強直變形。發(fā)熱，口苦，小便黃，大便干。舌質暗有瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或澀。（2）證候分析：濕熱之邪流至關節(jié)，筋絡氣血瘀滯不通，以至膝、踝關節(jié)紅腫熱痛，夜間尤甚，晨僵明顯，痰瘀必堵筋絡，故見脊柱強直變形，濕熱心中于內，可見發(fā)熱，口苦，小便黃，大便干，舌質暗有瘀斑，脈澀為瘀血內堵，苔黃膩，脈弦滑為濕熱之象；治法：清熱除濕滌痰，化瘀通絡。（3）治法：清熱除濕滌痰，化瘀通絡。（4）方藥：白虎湯合身痛逐瘀湯加減。（5）方解：方中以白虎湯清七分熱，桃仁、紅花、當歸養(yǎng)血活血化瘀，川芎、香附、沒藥理氣活血止痛，五靈脂、地龍周風祛痰通絡，滑石清熱利濕，秦艽、羌活祛風除濕，通絡止痛，牛膝活血通絡，強筋壯骨并引藥下行，甘草清熱化濕并調和督藥。生石膏30g、知母10g、秦艽20g、桃仁10g、當歸10g、川芎10g、紅花10g、羌活10g、香附10g、牛膝15g、地龍10g、沒藥10g、五靈脂10g、滑石10g、甘草10g。腎虛督空，肝腎不足（1）癥狀：腰骶、髖、脊背、頸項酸痛或足跟隱痛，痛勢纏綿。伴見四肢酸軟乏力，肌肉萎縮，雙目干澀或消瘦，頭暈耳鳴，手足心熱，盜汗或四肢不溫，尿頻便溏，遺精，陽痿。舌質淡紅，苔白，脈沉細數。

（2）癥后分析：腎者水也，而生于骨，腎不生，則雖不能滿，督脈冠及主腎，肝腎不足，筋骨失養(yǎng)，則督脈無以充養(yǎng)，水空筋虛，故腰背疼痛，痛勢緩而不止，督脈受病，又可累積全身多臟腑，耗傷氣血陰陽，痰瘀交結，日久不化，則出現脊柱強直畸形，活動嚴重受阻，面色無滑形體消瘦等癥，肝腎津血虧虛，不能養(yǎng)目，則雙目干澀，先天虛弱，病及后天脾腹運化無力，氣血生化無源，故四肢肌肉酸軟乏力，肌肉萎縮消瘦，腎督虧虛而生內熱，故頭暈耳鳴，手足心熱，盜汗腎陽虛不能溫蘊四肢關節(jié)，故見四肢不溫尿頻便溏，遺精，陽痿。（3）治法：滋腎壯督，填精生髓。（4）方藥：左歸丸。（5）方解：方中山萸肉、山藥、熟地補益肝腎陰血強盛壯督，配牛膝、菟絲子補骨脂，川斷補肝腎，強腰膝，健筋骨，鹿角膠為血肉有形之品，補筋血調和陰陽。山萸肉15g、山藥15g、熟地15g、牛膝12g、菟絲子10g、鹿角膠10g、補骨脂10g、川斷12g。（六）中成藥治療在辨證論治基礎上可選用1?2種中成藥配合中藥湯劑進行治療。虛寒型：可選用風濕骨痛膠囊3片，1天2次，痹祺膠囊4片，1天3次。濕熱型：可選用新癀片4片，1天3次，四妙丸6g，1天3次。痰瘀阻絡型：可選用活血止痛膠囊6片，1天2次，獨一味膠囊3片，每日3次。肝腎不足型：可選用仙靈骨葆膠囊3片，每日2次。（七）外治法中藥熏蒸治療：（1）藥物組成：伸筋草30g、透骨草40g、川椒30g、川烏20g、草烏20g、細辛10g、松節(jié)15g、麻黃15g、大黃10g、冰片2g。

(2)方法：可選用電腦中藥熏蒸多功能治療機，藥鍋中加水2-3L，預熱升溫至50°C,選擇腰背或下肢部熏蒸30-40分鐘。蠟藥療：中藥蠟療是集合了藥物、穴位刺激、溫熱療法等多種外治方法為一體的綜合療法，是作用迅速、毒副作用小、行之有效的中醫(yī)特色療法之一。其操作是將中藥研磨后將其敷貼于關節(jié)皮膚表面，再將加熱溶解的石蠟置于藥物上，通過石蠟的溫熱作用，促進局部氣血運行，增加藥物的透皮吸收，發(fā)揮治療作用。石蠟溫熱作用持久而深入，藥物充分滲透，直達病所。針灸治療：(1)主穴：華佗夾脊穴、足三里、三陰交。(2)配穴：頸椎關節(jié)：鳳池、完骨、天柱、列缺；腰骶關節(jié)：腰腧、腰陽關；髖關節(jié)：環(huán)跳；膝關節(jié)：犢鼻、血海、梁丘、委中；踝關節(jié)：太溪、昆侖、照海。(3)方法：華佗夾脊穴左右間隔對棘斜棘0.5?1寸平補平瀉法，足三里、三陰交直棘1?1.5寸，提插法留針30分鐘，15天為1個療程，用艾條插于針頂上，取穴足三里、三陰交、腰陰關等點燃施灸約10分鐘燃盡，除去灰燼。拔罐療法(1)取穴：督俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、天宗、阿是穴。(2)方法：用止血鉗或鑷子夾住蘸95%酒精棉球，點燃后在罐內燒一周抽出，迅速將罐子按在所選穴位上，留罐5-10分鐘，每日1次，15天為一個療程?；蜻x2穴到3穴施以三棱針點刺放血拔罐。調護1、飲食

提倡均衡飲食，進食高蛋白、高熱量、營養(yǎng)豐富而易于消化的食物，少吃辛辣刺激的食品。初感風寒者可吃些溫散的食物，如姜湯、蛋花湯、忌油膩，體胃虛弱大便溏濁可食用紅棗糯米粥、山藥粥，關節(jié)腫肢體腫種可食用薏仁粥、冬瓜、絲瓜、竹筍，病久體弱者可多服強壯補虛食物，如牛奶、豆?jié){、肉類、骨類、魚類、蛋類，病情活動期和濕熱明顯加重時少吃蔥、蒜、羊肉、少喝酒。飲食要節(jié)制，不能暴飲暴食，饑飽無常；飲食不能偏嗜，要葷素搭配，品種多樣。2、起居睡硬床墊或硬板床。枕頭宜低平，盡量仰臥，注意保暖，隨天氣變化適時增減衣服，以防感冒。夏季不可貪涼，少吹空調，誤露宿或酒后臥于地防止跌撲損傷，避免房勞過度，工作和生活中要矯正不良姿勢。3、運動勞逸結合，病情活動期宜靜養(yǎng)活動，緩解恢復期則堅持各種活動及鍛煉。如做操、打太極拳、慢跑及游泳等，運動應適度，量力而行循序漸進。功能鍛煉應貫穿于整個疾病過程中，理療加功能鍛煉的目的在于維持人體正常的功能活動。4、情志正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信念。保持良好的心態(tài)，疾病加重行動不便時不能悲觀失望；病情好轉時，不能過于急躁，急于治療。醫(yī)者應正確引導說明疾病的特點耐心解釋寬慰，減輕患者思想壓力及配合治療。（九）醫(yī)者經驗焦樹德：1、腎虛督寒癥：（1）腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或腰腿疼痛，腰部不能轉搖，俯仰受限，見寒加重，得熱則舒，可兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈沉弦。（2）治則：補腎強督，祛寒活絡，強壯筋骨。（3）方藥：補腎強督治僂湯。

骨碎補18g、補骨脂12g、熟地15g、淫羊藿12g、狗脊30g、鹿角膠6-9g、羌活10g、獨活10g、川斷18g、杜仲20g、川牛膝12g、炙麻黃6g。邪郁化熱證：（1）腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，下肢乏力，腰脊僵困，下午低熱，大便或干或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細數。（2）治則：補腎強督，清熱化濕。（3）方藥：補腎強督清化湯。骨碎補18g、生地15g、炒黃柏12g、川斷18g、杜仲20g、蒼術10g、川牛膝12g、狗脊30g、鹿角膠6g、羌活10g、秦艽15g、地鱉蟲9g、桑枝30g、桂枝9g、赤芍12g、白芍12g、知母15g。痹阻肢節(jié)證：（1）腰脊尻疼痛，膝、踝、肩、肘等關節(jié)疼痛或上下肢游走竄痛，一般痛處喜暖怕涼，女子或兼見痛經、乳少等。舌苔薄黃，脈沉弦。（2）治則：補腎強督，祛寒濕，利關節(jié)。（3）方藥：補腎強督利節(jié)湯。骨碎補18g，補骨脂12g，金狗脊30g，鹿角膠（或片、霜）6?10g，地鱉蟲6?9g，杜仲20g，防風12g，羌、獨活各10g，川牛膝12g，片姜黃10g，桂枝15g，赤、白芍各12g，知母15g，制附片12g，制草烏3g，炙麻黃5g。邪及肝肺證：（1）脊背僵痛，胸部憋悶，兩脅隱痛，深吸氣脅痛，生氣時癥狀加重，舌苔白，脈象弦急。（2）治則：補腎強督，祛寒活絡，強壯筋骨，調和氣血。（3）方藥：補腎強督調肝湯。骨碎補18g，補骨脂12g，川斷18?20g，炒杜仲20g川牛膝10?12g，澤蘭15g，金狗脊30g，地鱉蟲6?9g，鹿角片6?10g（或膠6g，、霜12g），白蒺藜10?12g，炒枳殼10?12g，片姜黃10?12g，桂枝15g，

赤、白芍各12g，知母15g，防風12g制附片9?12g，麻黃3?6g,干姜3?6g,羌、獨活各12g，白僵蠶12g。朱良春：朱氏以辨證為主，又以辨病和辨證相結合，分前期“腎痹型”和腎督虛損瘀滯“骨痹型”兩類論治。腎痹為前期型：又分濕熱郁阻和腎督虧虛兩型，濕熱郁阻下焦腎經者為寒熱虛實夾雜，治以清、通、補兼施；以虛損