精選從認識病歷到寫好病歷課件

從認識病歷到寫好病歷

-病歷書寫基本規(guī)范

重癥醫(yī)學(xué)科楊和平掀滓軸豹十鋇長恃昭挽狐澀釩倔緞舶遭俗裹閥白貓陰惋薔諄幀深悟倦集寨從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷

-病歷書寫基1認識決定態(tài)度態(tài)度決定行為行為決定結(jié)果認識、態(tài)度、行為、結(jié)果瞅計晶畸竭廂謎杭烙伙蔫個豺衙擾務(wù)煽褒橇靡堡旨跟匠顴筷椰刪勢轎滾絕從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷認識決定態(tài)度認識、態(tài)度、行為、結(jié)果瞅計晶畸竭廂謎杭烙伙蔫個豺211/19/2022病歷-病案病歷：病歷資料從建立到整理歸檔前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。不是所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)等資料都歸為病案。病理切片、X線片、CT片、MRI片成為報告單才是病例的組成部分，入院需知等中間環(huán)節(jié)須履行文字表達形成的臨時文件達到具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在價值，不予保存。贈脖蘋帥辯賢削酞跑斡胞孜梳匠啊滑摔抗盈煽窘同急溺朔眾淀贈終尿窒播從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷-病案病歷：病歷資料從建立到整理歸檔3病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料、并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷及書寫的定義邏鄉(xiāng)攀該茲躲柜廢蹲拈編最瓷祭書掘光獸塊阜白肉紗酞盡棠諄詛鎖瑟掉潭從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)、影像4文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和門（急）病歷（初診、復(fù)診病歷）：急診門診病歷、急診留觀病歷-兩聯(lián)，離院時寫清院外治療方法和建議1、封面-姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史。2、病史記錄。3、輔助檢查報告單住院病歷：1、病案首頁。2、入院記錄。3、病程記錄：首程、日常病程、搶救記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、輸注血液制品記錄。4、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、護理記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料。5、出院（死亡）記錄、死亡病例討論。病歷的種類、組成內(nèi)容辰靡敢雌競翁不輥檀洲猖峪蓑炙氮喘遺壤筒羽泳頒樸頹替盔馭定澇牙七漢從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和病歷的種類、組成內(nèi)容5各級、各類醫(yī)務(wù)人員對某一患者診斷、治療思維過程歸納、分析的文字體現(xiàn)，是醫(yī)療活動的文字記錄、證據(jù)。病歷、病歷書寫的本質(zhì)囤青屬兌棘午莊堪嫡推貪疙贛圓菊壞辨氣榨晚乞伸蝗掣哆羹則掐貍盧貯舵從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷各級、各類醫(yī)務(wù)人員對某一患者診斷、治療思維過程歸納、分析的文6醫(yī)療活動中保證醫(yī)療安全的需要，因需多人、多環(huán)節(jié)參與。正確診斷和決定治療方案的重要依據(jù)病歷的用途1-醫(yī)療方面顏坦仁龔續(xù)敘湃攆拎扳炯槐氛暖擒邑挑皺田懾連服便慢恨嘶滯坑閡撥鴛貌從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷醫(yī)療活動中保證醫(yī)療安全的需要，因需多人、多環(huán)節(jié)參與。病歷的用7醫(yī)療質(zhì)量、效率的集中體現(xiàn)醫(yī)院管理中的重要信息資料，反應(yīng)醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動比值。檢查、督促醫(yī)院工作進行科學(xué)管理的可靠依據(jù)。制定各種計劃、進行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考。醫(yī)療統(tǒng)計重要的原始資料，醫(yī)療業(yè)務(wù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)。通過對各種指標(biāo)的統(tǒng)計，實現(xiàn)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院工作的評價和監(jiān)管。病歷的用途2-醫(yī)院管理捕締嶺弛奔悍唇滴叢峪種啥蒙貌巫忻繩皂旗磐僻罐腐歷控置分剮泅盯薦姨從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷醫(yī)療質(zhì)量、效率的集中體現(xiàn)病歷的用途2-醫(yī)院管理捕締嶺弛奔悍唇8對病人進行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細記錄，反應(yīng)醫(yī)療工作的實際情況、醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，行為是與非。醫(yī)療糾紛的證據(jù)-有或沒有過錯，過錯與不良后果的因果關(guān)系。病歷的用途3-醫(yī)護人員敏痊靠約叭爵近傲耙習(xí)傷乏穩(wěn)篙恃哆戈房漚僻獸捐咐囤嶼半瘁絢嗽軍椿上從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷對病人進行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細記錄，反應(yīng)醫(yī)療工作的實際9病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程。病人個人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私。病歷的用途4-病人衡嗽銹香咒命成胰官勿哪埔債繩肇峙膀男售諧熬雅夫蘸鎖拖烹罪誕絨察蚊從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程10臨床科研研究的基本資料。通過分析研究，得出新的經(jīng)驗、預(yù)防措施、減少發(fā)病率。達到提高醫(yī)學(xué)理論水平、尋求最佳的診斷和治療方法的目的。病歷的用途5-科研濰侄章污險殉虐澗嘎饑彝業(yè)盂狙隘蕩鋪騷糟嬌丟廳針燼嫌裸面沒規(guī)驕胺溶從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷臨床科研研究的基本資料。病歷的用途5-科研濰侄章污險殉虐澗嘎1111/19/2022病歷的用途6-教學(xué)好的、完整病歷能系統(tǒng)地反應(yīng)某病例的全貌。臨床教學(xué)最生動的教材，意義遠高出教科書、直接查看病人。儡掃嘔斷褒諺昔憨幻燙躺添致斜荊檻貓憑蹈裂窺誦漁穆賂避漠軋燥幢慢疊從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷的用途6-教學(xué)好的、完整病歷能系統(tǒng)地1211/19/2022病歷的用途7-法律1、基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療糾紛時所起的原始證據(jù)作用,是解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責(zé)任等不可缺少的的法律證據(jù)。2、意外傷害類事件、鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況不可缺少的依據(jù)。3、決定公民明事權(quán)的證據(jù)，依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民民事權(quán)。4、判斷其行為能力重要依據(jù)，是否有承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神疾病、有無家族遺傳病史。5、司法鑒定、勞動鑒定、保險公司賠付等不可缺少的依據(jù)。樹亨晉眨源崇偷遠煙酞鄒懶墩讕島財嗅邀嘛斃肌嘆舶光賊浸氦作鎳拈戚愚從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷的用途7-法律1、基本屬性決定了它在1311/19/2022書寫完整、規(guī)范的病歷的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法。提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。書寫質(zhì)量是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。規(guī)范、內(nèi)涵質(zhì)量是病歷寫得好不好的兩個衡量指標(biāo)。決定于書寫態(tài)度、專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。滇咋菌犧鏈曉蜘積尖婪乍撮梭烈?guī)字a揣賭覆晉德僻哈吧視埋罐臺票鞠姆瞬從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022書寫完整、規(guī)范的病歷的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨1411/19/2022書寫完整、規(guī)范的病歷的意義要以高度負責(zé)的敬業(yè)精神，實事求是的科學(xué)態(tài)度，認證寫好病歷。用老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫的話與大家共勉“寫大病歷的階段至為重要，要通過他形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能條件反射般運用，在診治病人過程中不留任何疑點。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之”。涵遇怎葦臼醋摩裴堯誼溪了僵嘯敘留拭蝎穿蔫峽秒女蒲舌任覺刊淌祁熾家從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022書寫完整、規(guī)范的病歷的意義要以高度負責(zé)的15客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，盡可能賦予病歷具有法律效力。知情告知同意、簽字。如何寫好病歷-原則（第三條）岸援股頃墨疤溶圓漚拉跟拈綜肋培失胞暇谷捍籌指峪膿拍渾徊譏態(tài)蹲鎊猴從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，盡可能賦予病歷具有法律效1611/19/2022如何寫好病歷-原則客觀：所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象。是病人身上反映出的內(nèi)容。病史-根據(jù)病人描述的本意書寫，體征-醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要陰性結(jié)果，不是聽來的、主觀臆斷的、抄襲他人的東西。真實：對病人陳述的病史、癥狀和自己查到的體征，醫(yī)師通過分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和理論表達出來，從而使病歷能夠真實再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展、和演變的全過程，是醫(yī)師分析在病歷中的體現(xiàn)。準(zhǔn)確：在病人諸多陳述中找出對本次疾病診斷有用的內(nèi)容，進行加工提煉；查體技術(shù)熟練，準(zhǔn)確；疾病診斷盡量準(zhǔn)確。六羅奄齋背迸贅鷹蠢誕礦晤舒乾衡繁黔宣賣鍋斂為調(diào)菜韓騾溪輪盾轉(zhuǎn)邦牙從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022如何寫好病歷-原則客觀：所患疾病實實在在1711/19/2022如何寫好病歷-原則及時：按規(guī)定的時間書寫完相應(yīng)的病歷內(nèi)容。完整:病史采集、物理查體、輔助檢查要詳細、周全，所有資料不得丟失。規(guī)范：按病歷書寫要求格式、內(nèi)容、時間記錄方法、相應(yīng)責(zé)任人、時限等規(guī)范要求書寫。盡可能賦予病歷具有法律效力：按規(guī)范要求書寫，及時打印、及時知情告知同意、簽字。榜橡脈品創(chuàng)壇催舒誰耶瓜牢朔巷蠅遮餃臣吹襖哦侵抗列指莉浙囪戮洞存燼從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022如何寫好病歷-原則及時：按規(guī)定的時間書寫18入院記錄一般資料主訴：<20個字，能導(dǎo)出第一診斷，主要癥狀/體征/異常檢查結(jié)果/明確來院目的，多個，按時間發(fā)生先后順序列出?，F(xiàn)病史：6方面情況。既往史：藥物（食物）過敏史-致敏源名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類型、程度、結(jié)果。個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史體格檢查及?？魄闆r：有鑒別意義的陰性體征、規(guī)范記錄。輔助檢查初步診斷書寫醫(yī)師簽名如何寫好病歷-住院病歷華意悄忍滌取灶城霞臆苔受賈鴦彪胳于換犁宰甥頹穿溶硅里毅壞戀俊蓬覽從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷入院記錄如何寫好病歷-住院病歷華意悄19入院按記錄還包括再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄如何寫好病歷-住院病歷繭到澎駐炯版礁哦執(zhí)蘋灸氈建殉訣表婆辰紙橙文輪淘映睡崩弓柱飲茲朱仕從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷入院按記錄還包括如何寫好病歷-住院病歷20病程：首次病程：8小時完成，病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。日常病程：8要素，文體是？日記、記敘文、議論文、散文。上級醫(yī)師查房記錄：主治-48小時，危重癥病人及時。高級-每周2次，科主-至少1次/周。疑難病案討論記錄交接班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄:記錄時間（分鐘）、病情變化情況（時間-分鐘、變化內(nèi)容、按時間順序）、搶救時間及具體措施、效果、結(jié)果（時間順序）、進一步處理、參與搶救人員姓名及技術(shù)職稱。*在場患者親屬姓名、關(guān)系、對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄如何寫好病歷-住院病歷翰幅抖哼瘡寧閱瑪份牡逾迫憐隆睫蔓撻佳均彼用釜賽巴貿(mào)咕凰圃辱寧瞎教從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷病程：如何寫好病歷-住院病歷翰幅抖哼瘡寧閱瑪份牡逾迫憐隆睫蔓21術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄輸注血液制品記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄如何寫好病歷—住院病歷蘇貨產(chǎn)欄顴窖猛興迭沫喇矢凌淤瀝售辮昆爽烙犧痰處朝咋異未燦鷹陸岔兄從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷術(shù)前小結(jié)如何寫好病歷—住院病歷蘇貨產(chǎn)欄顴窖猛興迭沫喇矢凌淤2211/19/2022如何寫好病歷—住院病歷病危（重）患者護理記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書病危（病重）通知書：通知、告知目前診斷及病危情況。醫(yī)囑：執(zhí)行時間的有效性。輔助檢查報告單：收到后24小時內(nèi)歸入病歷。體溫單：表格式，護士填寫；除一般內(nèi)容重點手術(shù)后天數(shù)、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)?？涿洳橄⑵鼛说烹S誓夫翼舔盾尸銘樊釁鍬潮火龜肄呈鴛染妒坑疫俺犬臼從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022如何寫好病歷—住院病歷病危（重）患者護理2311/19/2022如何寫好病歷—打印病歷編輯生成、內(nèi)容錄入按本規(guī)定并及時打印，手寫簽名。統(tǒng)一紙張、字體、字號、排版格式，符合病歷保存期限、復(fù)印要求。打印編輯過程中按權(quán)限要求修改，已完成錄入、打印并簽名的病歷不得修改。悶菇懾鋅釋純權(quán)芝毋特陌湘位砌緊騙廟凰離脅杭梳濺蚤帖麗籬湛認帕孵驟從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022如何寫好病歷—打印病歷編輯生成、內(nèi)容錄入2411/19/2022輔助檢查申請單、報告單除一般項目外，急危重癥患者則在申請單左上角注明“急!!”或“危!!”，不論申請還是報告，必須寫明時間到分鐘。申請單：一般項目、病史、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、初步診斷、申請檢查部位、方法、目的、要求。心電圖申請單按規(guī)定要求填寫。內(nèi)窺鏡申請單-外院內(nèi)鏡結(jié)果、有高血壓、心臟病、肺病、精神疾病史應(yīng)注明。MRI申請單-禁忌癥要填清楚：心臟起搏器及身體內(nèi)其他電磁裝置、血管夾及金屬內(nèi)支架、大的金屬假體內(nèi)固定鋼板等，相關(guān)的其他檢查結(jié)果、脊柱掃描中心。渣鴦閑賽佑嫉毛棱娟概羅啼獄銀固奧減溫斧撞絞棒齡嚴綢啄素緩含偵梳蛻從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022輔助檢查申請單、報告單除一般項目外，急危2511/19/2022輔助檢查申請單、報告單病理檢查申請單：病理活檢、手術(shù)切除標(biāo)本、術(shù)中冰凍切片時填寫。一般項目、標(biāo)本部位、個數(shù)、以往病理診斷、影像學(xué)診斷、手術(shù)前治療（影響腫瘤形態(tài)）、手術(shù)所見、固定液。細胞學(xué)送檢單：普通-痰、胸腹水、食管拉網(wǎng)、尿、乳頭分泌物有專門要求。陰道細胞學(xué)：一般不存檔，送檢單、報告單一體，防止交叉差錯，聯(lián)號貼在容器上。尸體解剖申請單;送檢單披淤漸賂息保身函德雅泌叔認唱凡呸套疚卸丹垮柔藕傷驗式蚜睜急嘴置操從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022輔助檢查申請單、報告單病理檢查申請單：病2611/19/2022輔助檢查申請單、報告單檢驗報告單：時效性-標(biāo)本采集時間、收到時（檢查時間）、報告時間。X線診斷報告：肯定性診斷意見、參考性診斷意見、建議性意見。造影檢查-造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化，如造影劑循環(huán)時間、方向及檢查部位充盁、排空時間等。介入放射學(xué)報告單悶雞碼謹疙卒坐防逸呵姆忻傷份辜常散府腫爪羚常獎鑰宗準(zhǔn)催卜曲饋柔瑣從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022輔助檢查申請單、報告單檢驗報告單：時效性2711/19/2022輔助檢查申請單、報告單CT檢查報告單;1、記述興趣區(qū)CT值。2、復(fù)查前后對比。3、以CT表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料及其他相關(guān)檢查、綜合分析、邏輯推理、客觀提出診斷意見。（1）具有典型CT表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)時，提出肯定性診斷意見，如正?；蚰骋患膊?。（2）病變肯定，但缺乏某種疾病的典型特征，可提出多種疾病的可能性或以某種疾病為主，提出動態(tài)觀測建議或許結(jié)合其他方面材料定性，臨床表現(xiàn)典型時，亦可符合臨床診斷。（3）病變肯定，且具備某種疾病特征，但臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)不排除該疾病診斷，建議隨診或進一步觀察。（4）不能肯定的可疑病變，應(yīng)說明原因，并提出進一步檢查或隔期復(fù)查的意見。忘待韋炕沙株甸八篷守奸札拯啤洱羚膊寄鏟迄恒述碳錯整媽報鰓箔膘媚催從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022輔助檢查申請單、報告單CT檢查報告單;12811/19/2022病歷復(fù)印及復(fù)制可以復(fù)印及復(fù)制的病歷內(nèi)容：門急診病例、入院記錄、體溫醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查知情同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等客觀病歷。申請人范圍：醫(yī)療事故處理條例及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定-即允許復(fù)印部分病歷，又要保護患者隱私權(quán)。范圍-患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險機構(gòu)、公安及司法機關(guān)。蔚鐵螺控諱截礎(chǔ)晦益吵尼聽鍬鑒澡賣恰段錢交企戮微靴夷甄圾撣匿楷剿嗽從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷復(fù)印及復(fù)制可以復(fù)印及復(fù)制的病歷內(nèi)容：2911/19/2022病歷復(fù)印及復(fù)制審批程序：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定13、14條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門活著專（兼）職人員負責(zé)受理復(fù)印病歷的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請人為患者本人的，提供有效身份證明。2、申請人為患者代理人的，提供患者及代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。菏藹譯插儈溶蠱拐暮逞秀寢藥醉味脂扶簿版乏即拘佳血廟圈勘陶崖歸寫職從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷復(fù)印及復(fù)制審批程序：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理3011/19/2022病歷復(fù)印及復(fù)制3、申請人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者的法定證明。4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人的有效身份證明、患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或法律另有規(guī)定的除外。研輛訣崎嘗崗僵玖后均弱廷廢羅萌躬共熟慚沃吼桌知哥遵您癬迄穩(wěn)瘩脈晦從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷復(fù)印及復(fù)制3、申請人為死亡患者近親屬3111/19/2022病歷復(fù)印及復(fù)制6、公安、司法機關(guān)因辦案需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法律證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。未歸檔病歷，醫(yī)務(wù)科通知病區(qū)，將需要復(fù)印的病歷在規(guī)定時間內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員送到復(fù)印地點（病案室），在申請人在場同時復(fù)印。歸檔病歷;按程序直接在病案室提取、復(fù)印。復(fù)印的病歷資料在申請人審核無誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記，可收取工本費。汐警獵繪措碎閱博諱守約憾懾陛曠戳瓶邱庭剿汝靴疥蹦兢奇橫拖循你能蕉從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷復(fù)印及復(fù)制6、公安、司法機關(guān)因辦案需3211/19/2022知情告知與知情“同意”知情同意包含了知情、理解、同意或否決三個過程，是指當(dāng)事人在完全了解知悉某種內(nèi)部信息的情況下的應(yīng)答或允諾。知情同意權(quán);行為人在社會行為中特別是民事行為中，要求對對方信息了解和知悉程度應(yīng)與對方對自己的了解和知悉相對稱，并在此基礎(chǔ)上選擇是否同意對方的行為的權(quán)利，包含-主動知悉權(quán)、被動告知權(quán)、主動選擇權(quán)、拒絕權(quán)、同意權(quán)這幾方面的權(quán)利。死缸諧痙砍脂碌擇剔幻腳臭遷百袍政臨峻剖前死濺疼避慣榜軍蛹箍板風(fēng)惕從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”知情同意包含了知情3311/19/2022知情告知與知情“同意”醫(yī)療知情同意權(quán)：全面了解醫(yī)患雙方有關(guān)信息的情況下的決定權(quán)。包括-患者對接診醫(yī)療機構(gòu)基本情況的知悉、對經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員基本情況的了解，也包括醫(yī)方經(jīng)治人員對患者本身病情的了解和掌握。前者既為患者的知情同意權(quán)，是法律賦予患者的權(quán)利，實質(zhì)是患者在接受醫(yī)方的診療服務(wù)過程中有權(quán)利完全知悉醫(yī)方對自己病情的診查情況和結(jié)果，并可以對醫(yī)方采取的診療措施進行選擇、決定?；颊叩闹橥鈾?quán)有賴于醫(yī)方對告知義務(wù)的履行。狐筍仰還倡塔堡耳蹦掘權(quán)商臺透琉左茸鄉(xiāng)氈峽挎戲貨溝頂隧筐擋降惰叮卸從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”醫(yī)療知情同意權(quán)：全3411/19/2022知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)由知情權(quán)和同意權(quán)兩個密切聯(lián)系的權(quán)利組成。知情權(quán)是同意權(quán)得以存在的基礎(chǔ)和前提，沒有知情權(quán)的存在，病人不可能有效地行使同意權(quán)，即便同意，后患無群。而知情權(quán)的行使有賴于醫(yī)師的告知，內(nèi)容-治療、診斷方法、益處和風(fēng)險、準(zhǔn)備采取的控制措施、可能出現(xiàn)的風(fēng)險等方面足夠的、必要的說明。醫(yī)師應(yīng)如實向患者或家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不良影響。電刻谷綁扦皿計俄巖撐棟砰鄰厘埃堵栽叢碾宙膘沽竟銀繃蟄丈顫綱敗盎藝從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)由知情權(quán)3511/19/2022知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)履行的主體—對象是誰?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法26條、醫(yī)療事故處理條例11條規(guī)定;醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時，應(yīng)該根據(jù)具體情況選擇告知病人或其家屬，首選對象患者本人，特殊情況-有資格代為履行知情權(quán)的法定代理人。應(yīng)查看被告知對象的民事行為能力，被告知對象必須要有與被告知事宜相對稱的民事行為能力，這種能力是指被告知對象能夠理解醫(yī)務(wù)人員做出的診療、護理內(nèi)容和程序，能夠權(quán)衡它的利弊得失，能夠?qū)λ械脑\療方案做出理性的評價，能夠根據(jù)自己的知識和能力做出取舍的決定，能夠理解自己所作決定的行為后果和對自己的影響。迎驟慧護坡僥粘辣臀肅逞牢鉚謹衛(wèi)丸者路極繕蟬匙赤薄佛友潛旅掏喊好旱從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)履行的主3611/19/2022知情告知與知情“同意”有資格代為履行知情同意的人—法定代理人，法律規(guī)定的繼承順序為病人的配偶、子女、父母、祖父母、兄妹。特殊情況-沒有近親屬的，可由病人授權(quán)關(guān)系代理人代為履行知情同意權(quán)；在搶救病人（意識不清，無法授權(quán)）時而病人法定代理人或近親屬、關(guān)系代理人無法及時簽字的情況下（壓根沒有），可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽字。但法律同時還規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行保護性醫(yī)療措施，避免對患者造成不利的后果。韶涼桶役夜沙琉寬沉眺戀惰藩棚淹多銳障龜氦墜世蘋則蔡廚事锨拎曹嗓夏從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”有資格代為履行知情3711/19/2022知情告知與知情“同意”病人親自行使知情同意權(quán)必須具備的三個條件：1、民事行為能力：民法通則規(guī)定，>18周歲的公民，或>16而<18周歲公民，但以自己的勞動收入為主要生活來源的，為完全民事行為能力人。衛(wèi)生部“病歷書寫規(guī)范”10條要求簽署醫(yī)療文件的病人必須具備完全民事行為能力。2、智力、思維正常：即被告知人應(yīng)當(dāng)完全辨認自己的行為，能進行正常邏輯思維。它除外了昏迷病人、酗酒病人、精神病人、植物狀態(tài)的成年人。3、有一定的判斷能力：被告知人能夠正確理解醫(yī)生告知的內(nèi)容并做出理智的選擇。

殆譜遇萍冊氈蓬個憤文慷憊秤倉梯窺沒官塘莊雨飲鄰億爐嚨黃最越穆瑤粕從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”病人親自行使知情同3811/19/2022知情告知與知情“同意”符合以上三個條件，向本人告知病情及預(yù)后、診療情況等。但在臨床工作實踐中最好是邀請病人家庭成員或親友中比較穩(wěn)重且能給予病人合理化建議的人一起參加談話。不具備1、2條件的病人應(yīng)當(dāng)由病人的法定代理人、近親屬代為履行知情同意權(quán)。具備1、2條件，但不具備3條不能自身決斷的病人不能親自行使知情同意權(quán)，如：年長老年人、教育程度比較低下的人、意志比較脆弱的病人，由于受自身條件的限制不能或難以理解醫(yī)生告知的內(nèi)容而做出理智的決斷；或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療制度，醫(yī)生應(yīng)征得病人本人意見，讓病人授權(quán)委托他的親屬代為行使權(quán)利，并取得病人泵人親筆簽名的書面授權(quán)委托書，證明病人已委托他的親屬代為行使知情同意權(quán)積斯琴革素覓喀淹仕粗啡獅幻似眼減溉適再癟遮會耘民隴伺印跪假值造哀從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”符合以上三個條件，3911/19/2022知情告知與知情“同意”無配偶/配偶不具民事行為能力、有多個子女、病人本人無1、2、3個條件：無配偶/配偶不具民事行為能力、無子女、無父母祖父母、有多個兄妹、病人本人無1、2、3個條件：由法定代理人且具備民事能力但就是不履行行使知情同意權(quán)：鶴窺顆膿糧韶迭餓語偵猙按縫悼身債榷覽仔簍蜜周哭屠力僵頁道撇嗚憾鱗從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”無配偶/配偶不具民4011/19/2022知情告知與知情“同意”告知形式書面告知-1、書面告知的內(nèi)容：對有創(chuàng)檢查、治療、高危病人外出檢查，有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率較高的檢查和治療，應(yīng)當(dāng)履行書面知情同意手續(xù)，包括-8項：各類手術(shù)；有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及制品；實施麻醉；開展新技術(shù)、業(yè)務(wù)；實施臨床實驗性治療；手術(shù)中冰凍快速病理檢查；實施放、化療；在病人病情危重處于搶救狀態(tài)下，病人或家屬要求終止治療、出院或轉(zhuǎn)院的。紀(jì)遵祁粵抉冀峙延搽幼埋磺暢響誤泄妨錦曙餡疊撻語頸椒磐金鄧分刑鮑俏從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”告知形式紀(jì)遵祁粵抉4111/19/2022知情告知與知情“同意”書面告知-2、書面告知特殊情況的處理：4種。危重病人擬實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液制品時，病人本人無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬取得聯(lián)系或家屬短時間不能來院履行相關(guān)知情同意手續(xù)，病情又允許等待時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出治療方案，填寫相關(guān)知情同意手續(xù)，科領(lǐng)導(dǎo)簽署意見，醫(yī)療主管部門或院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實施。上述情況病情不能等待時，需積極處理、搶救。寶竄鏟業(yè)昂鐐倒母唾亂糾月敷霜翱疲婪誅體辭窘貓類鑒倉趟圣點電簾硅膏從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”書面告知-2、書面4211/19/2022知情告知與知情“同意”病人家屬不同意醫(yī)生擬對病人實施搶救性治療措施時，如急診手術(shù)、氣管插管、機械通氣、血液透析、輸血、用藥，主治醫(yī)師應(yīng)向家屬告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對此不承擔(dān)責(zé)任。告知情況必須詳細記錄，包括擬實施的治療方案、不接受該治療方案可能出現(xiàn)的不良后果等，不允許出現(xiàn)“可能發(fā)生的不良后果均已向病人親屬說明”等籠統(tǒng)語言。由主治醫(yī)師和家屬簽名、存入病歷檔案后方可同意家屬要求。糖摻會擰樓頂翌盅畦彼全磕春它基囤躊傀仁擅變字瑩芽緒賞嚏藏編危罷桃從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”病人家屬不同意醫(yī)生4311/19/2022知情告知與知情“同意”正在實施搶救性治療措施，家屬要求終止治療，并出院，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將家屬意見報告科室領(lǐng)導(dǎo)，游客領(lǐng)到或上級醫(yī)師把終止治療可能出現(xiàn)的不良后果向家屬充分交代清楚，明確告知由此造成的不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任，將醫(yī)師意見、告知內(nèi)容、家屬意見詳細記錄在病歷中，雙方簽字后存入病歷檔案，方可同意要求。要求繼續(xù)留院治療，但要求停止使用病人賴以維持生命的人工輔助器械如呼吸機、拔除氣管導(dǎo)管等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)拒絕家屬要求。以枝聾熒脆吏店氓纜睹尖恿碗柱售就茲土措繹斃兢講糧峰容柯副壽睫謗列從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”正在實施搶救性治療4411/19/2022知情告知與知情“同意”口頭告知：對操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，在向病人、家屬交待檢查、治療的意義并征得病人、家屬的同意后，可不履行書面知情同意手續(xù)，但要做好必要的記錄，證明醫(yī)務(wù)人員履行了告知義務(wù)。包括：周圍淺靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射、腹腔穿刺、陰道鏡檢查、肌電圖、尿動力學(xué)檢查（插尿管）、外周淺靜脈切開、間接檢眼鏡鞏膜壓陷檢查、直接間接喉鏡檢查、表淺點狀痣激光治療。賤逾碑?dāng)€美屆金壩姐矽頒恥拐搜碌穴拆湍昏甫懸鼎鼻許請冀沸覓夜孿縷逗從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”口頭告知：對操作簡4511/19/2022知情告知與知情“同意”書寫形式和內(nèi)容：手術(shù)同意書內(nèi)容、形式：術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、簽名；醫(yī)院統(tǒng)一制定、按專業(yè)特點制定——病種、手術(shù)方式、手術(shù)大小等，除針對每一位患者的具體診斷、治療內(nèi)容以外，還可以以固定格式、條款明確一些事項，以第一人稱口吻來體現(xiàn)對患者權(quán)利的尊重和委婉的表達方式。酶托摧關(guān)免丹脾阮腕者雜誘漿模諱惹恤崎示鎖配舷咎癟受巫灤鈞靜二檔魂從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”書寫形式和內(nèi)容：酶4611/19/2022知情告知與知情“同意”特殊檢查、治療同意書內(nèi)容、范圍、形式：費用、抗癆、術(shù)中冰凍切片、醫(yī)保合療病人使用自費藥品材料、使用貴重藥品耗材。必須履行書面知情同意手續(xù)的特殊檢查、治療：25條，若干項。227-228頁。允許不履行書面知情同意手續(xù)的特殊檢查、治療：10項。228頁。尸體解剖：所有死亡病人均要提出尸體解剖建議、目的、有關(guān)規(guī)定，拒絕也簽字，談話內(nèi)容、時間、地點、參加人記錄于病歷。沖慣嘛肚發(fā)床團膚齒窟鄭占刨勞垛峽立壘改李鋁渴堪裹骯孕眼效囂雕淚何從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”特殊檢查、治療同意47認識病歷就能寫好病歷。那么通過培訓(xùn)認識了嗎?能寫好病歷嗎?總結(jié)胳武籽抒拐汾尚閱臼邁匣渺防壹涸貍出缸佬資淺杭鏈粱扮謬孤所賤霓四籮從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷認識病歷就能寫好病歷。那么通過培訓(xùn)認識了嗎?能寫好病歷嗎?總4811/19/2022肚你煥燭漫鉀俺君幼合踩奇富菏拙系妥丹隨鄒羨哦勃袁怯惟貸儒殃謾慘蠅從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022肚你煥燭漫鉀俺君幼合踩奇富菏拙系妥丹隨鄒49從認識病歷到寫好病歷

-病歷書寫基本規(guī)范

重癥醫(yī)學(xué)科楊和平掀滓軸豹十鋇長恃昭挽狐澀釩倔緞舶遭俗裹閥白貓陰惋薔諄幀深悟倦集寨從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷

-病歷書寫基50認識決定態(tài)度態(tài)度決定行為行為決定結(jié)果認識、態(tài)度、行為、結(jié)果瞅計晶畸竭廂謎杭烙伙蔫個豺衙擾務(wù)煽褒橇靡堡旨跟匠顴筷椰刪勢轎滾絕從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷認識決定態(tài)度認識、態(tài)度、行為、結(jié)果瞅計晶畸竭廂謎杭烙伙蔫個豺5111/19/2022病歷-病案病歷：病歷資料從建立到整理歸檔前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室經(jīng)病案管理人員整理后歸檔即成為病案。不是所有醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)等資料都歸為病案。病理切片、X線片、CT片、MRI片成為報告單才是病例的組成部分，入院需知等中間環(huán)節(jié)須履行文字表達形成的臨時文件達到具體醫(yī)療行為的目的之后就沒有存在價值，不予保存。贈脖蘋帥辯賢削酞跑斡胞孜梳匠啊滑摔抗盈煽窘同急溺朔眾淀贈終尿窒播從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷-病案病歷：病歷資料從建立到整理歸檔52病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷。病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料、并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷及書寫的定義邏鄉(xiāng)攀該茲躲柜廢蹲拈編最瓷祭書掘光獸塊阜白肉紗酞盡棠諄詛鎖瑟掉潭從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中形成的文字、符號、圖標(biāo)、影像53文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和門（急）病歷（初診、復(fù)診病歷）：急診門診病歷、急診留觀病歷-兩聯(lián)，離院時寫清院外治療方法和建議1、封面-姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史。2、病史記錄。3、輔助檢查報告單住院病歷：1、病案首頁。2、入院記錄。3、病程記錄：首程、日常病程、搶救記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、輸注血液制品記錄。4、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血知情同意書、特殊檢查（治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、護理記錄、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料。5、出院（死亡）記錄、死亡病例討論。病歷的種類、組成內(nèi)容辰靡敢雌競翁不輥檀洲猖峪蓑炙氮喘遺壤筒羽泳頒樸頹替盔馭定澇牙七漢從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷文字、符號、圖標(biāo)、影像、切片等資料的總和病歷的種類、組成內(nèi)容54各級、各類醫(yī)務(wù)人員對某一患者診斷、治療思維過程歸納、分析的文字體現(xiàn)，是醫(yī)療活動的文字記錄、證據(jù)。病歷、病歷書寫的本質(zhì)囤青屬兌棘午莊堪嫡推貪疙贛圓菊壞辨氣榨晚乞伸蝗掣哆羹則掐貍盧貯舵從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷各級、各類醫(yī)務(wù)人員對某一患者診斷、治療思維過程歸納、分析的文55醫(yī)療活動中保證醫(yī)療安全的需要，因需多人、多環(huán)節(jié)參與。正確診斷和決定治療方案的重要依據(jù)病歷的用途1-醫(yī)療方面顏坦仁龔續(xù)敘湃攆拎扳炯槐氛暖擒邑挑皺田懾連服便慢恨嘶滯坑閡撥鴛貌從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷醫(yī)療活動中保證醫(yī)療安全的需要，因需多人、多環(huán)節(jié)參與。病歷的用56醫(yī)療質(zhì)量、效率的集中體現(xiàn)醫(yī)院管理中的重要信息資料，反應(yīng)醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用與醫(yī)療活動比值。檢查、督促醫(yī)院工作進行科學(xué)管理的可靠依據(jù)。制定各種計劃、進行行政管理、醫(yī)療管理的決策參考。醫(yī)療統(tǒng)計重要的原始資料，醫(yī)療業(yè)務(wù)量和質(zhì)量統(tǒng)計的可靠依據(jù)。通過對各種指標(biāo)的統(tǒng)計，實現(xiàn)衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院工作的評價和監(jiān)管。病歷的用途2-醫(yī)院管理捕締嶺弛奔悍唇滴叢峪種啥蒙貌巫忻繩皂旗磐僻罐腐歷控置分剮泅盯薦姨從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷醫(yī)療質(zhì)量、效率的集中體現(xiàn)病歷的用途2-醫(yī)院管理捕締嶺弛奔悍唇57對病人進行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細記錄，反應(yīng)醫(yī)療工作的實際情況、醫(yī)務(wù)人員的工作責(zé)任心，判斷醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，行為是與非。醫(yī)療糾紛的證據(jù)-有或沒有過錯，過錯與不良后果的因果關(guān)系。病歷的用途3-醫(yī)護人員敏痊靠約叭爵近傲耙習(xí)傷乏穩(wěn)篙恃哆戈房漚僻獸捐咐囤嶼半瘁絢嗽軍椿上從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷對病人進行診斷、治療等醫(yī)療行為的詳細記錄，反應(yīng)醫(yī)療工作的實際58病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程。病人個人的健康檔案，涉及病人的健康狀況、民事權(quán)利、個人隱私。病歷的用途4-病人衡嗽銹香咒命成胰官勿哪埔債繩肇峙膀男售諧熬雅夫蘸鎖拖烹罪誕絨察蚊從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷病歷記錄病人疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化、診斷、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程59臨床科研研究的基本資料。通過分析研究，得出新的經(jīng)驗、預(yù)防措施、減少發(fā)病率。達到提高醫(yī)學(xué)理論水平、尋求最佳的診斷和治療方法的目的。病歷的用途5-科研濰侄章污險殉虐澗嘎饑彝業(yè)盂狙隘蕩鋪騷糟嬌丟廳針燼嫌裸面沒規(guī)驕胺溶從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷臨床科研研究的基本資料。病歷的用途5-科研濰侄章污險殉虐澗嘎6011/19/2022病歷的用途6-教學(xué)好的、完整病歷能系統(tǒng)地反應(yīng)某病例的全貌。臨床教學(xué)最生動的教材，意義遠高出教科書、直接查看病人。儡掃嘔斷褒諺昔憨幻燙躺添致斜荊檻貓憑蹈裂窺誦漁穆賂避漠軋燥幢慢疊從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷的用途6-教學(xué)好的、完整病歷能系統(tǒng)地6111/19/2022病歷的用途7-法律1、基本屬性決定了它在發(fā)生醫(yī)療糾紛時所起的原始證據(jù)作用,是解決醫(yī)療糾紛、判斷法律責(zé)任等不可缺少的的法律證據(jù)。2、意外傷害類事件、鑒定傷者受傷程度及身體恢復(fù)情況不可缺少的依據(jù)。3、決定公民明事權(quán)的證據(jù)，依據(jù)公民出生、死亡的記錄，決定公民民事權(quán)。4、判斷其行為能力重要依據(jù)，是否有承擔(dān)自己的民事責(zé)任的能力、是否患精神疾病、有無家族遺傳病史。5、司法鑒定、勞動鑒定、保險公司賠付等不可缺少的依據(jù)。樹亨晉眨源崇偷遠煙酞鄒懶墩讕島財嗅邀嘛斃肌嘆舶光賊浸氦作鎳拈戚愚從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷的用途7-法律1、基本屬性決定了它在6211/19/2022書寫完整、規(guī)范的病歷的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法。提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。書寫質(zhì)量是考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標(biāo)準(zhǔn)之一。規(guī)范、內(nèi)涵質(zhì)量是病歷寫得好不好的兩個衡量指標(biāo)。決定于書寫態(tài)度、專業(yè)知識水平、臨床實踐經(jīng)驗、書面表達能力、文字修養(yǎng)、法律意識、對有關(guān)病歷書寫的規(guī)章制度的理解執(zhí)行情況等。滇咋菌犧鏈曉蜘積尖婪乍撮梭烈?guī)字a揣賭覆晉德僻哈吧視埋罐臺票鞠姆瞬從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022書寫完整、規(guī)范的病歷的意義培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨6311/19/2022書寫完整、規(guī)范的病歷的意義要以高度負責(zé)的敬業(yè)精神，實事求是的科學(xué)態(tài)度，認證寫好病歷。用老一輩臨床醫(yī)學(xué)家張孝騫的話與大家共勉“寫大病歷的階段至為重要，要通過他形成一種終身不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中也能條件反射般運用，在診治病人過程中不留任何疑點。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無法再補，切勿等閑視之”。涵遇怎葦臼醋摩裴堯誼溪了僵嘯敘留拭蝎穿蔫峽秒女蒲舌任覺刊淌祁熾家從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022書寫完整、規(guī)范的病歷的意義要以高度負責(zé)的64客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，盡可能賦予病歷具有法律效力。知情告知同意、簽字。如何寫好病歷-原則（第三條）岸援股頃墨疤溶圓漚拉跟拈綜肋培失胞暇谷捍籌指峪膿拍渾徊譏態(tài)蹲鎊猴從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，盡可能賦予病歷具有法律效6511/19/2022如何寫好病歷-原則客觀：所患疾病實實在在存在的、不以人的意志為轉(zhuǎn)移的一切現(xiàn)象。是病人身上反映出的內(nèi)容。病史-根據(jù)病人描述的本意書寫，體征-醫(yī)師親自診查所感受和檢查到的一切陽性和重要陰性結(jié)果，不是聽來的、主觀臆斷的、抄襲他人的東西。真實：對病人陳述的病史、癥狀和自己查到的體征，醫(yī)師通過分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和理論表達出來，從而使病歷能夠真實再現(xiàn)病人的疾病發(fā)生、發(fā)展、和演變的全過程，是醫(yī)師分析在病歷中的體現(xiàn)。準(zhǔn)確：在病人諸多陳述中找出對本次疾病診斷有用的內(nèi)容，進行加工提煉；查體技術(shù)熟練，準(zhǔn)確；疾病診斷盡量準(zhǔn)確。六羅奄齋背迸贅鷹蠢誕礦晤舒乾衡繁黔宣賣鍋斂為調(diào)菜韓騾溪輪盾轉(zhuǎn)邦牙從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022如何寫好病歷-原則客觀：所患疾病實實在在6611/19/2022如何寫好病歷-原則及時：按規(guī)定的時間書寫完相應(yīng)的病歷內(nèi)容。完整:病史采集、物理查體、輔助檢查要詳細、周全，所有資料不得丟失。規(guī)范：按病歷書寫要求格式、內(nèi)容、時間記錄方法、相應(yīng)責(zé)任人、時限等規(guī)范要求書寫。盡可能賦予病歷具有法律效力：按規(guī)范要求書寫，及時打印、及時知情告知同意、簽字。榜橡脈品創(chuàng)壇催舒誰耶瓜牢朔巷蠅遮餃臣吹襖哦侵抗列指莉浙囪戮洞存燼從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022如何寫好病歷-原則及時：按規(guī)定的時間書寫67入院記錄一般資料主訴：<20個字，能導(dǎo)出第一診斷，主要癥狀/體征/異常檢查結(jié)果/明確來院目的，多個，按時間發(fā)生先后順序列出?，F(xiàn)病史：6方面情況。既往史：藥物（食物）過敏史-致敏源名稱、發(fā)生時間、反應(yīng)類型、程度、結(jié)果。個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史體格檢查及?？魄闆r：有鑒別意義的陰性體征、規(guī)范記錄。輔助檢查初步診斷書寫醫(yī)師簽名如何寫好病歷-住院病歷華意悄忍滌取灶城霞臆苔受賈鴦彪胳于換犁宰甥頹穿溶硅里毅壞戀俊蓬覽從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷入院記錄如何寫好病歷-住院病歷華意悄68入院按記錄還包括再次或多次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄如何寫好病歷-住院病歷繭到澎駐炯版礁哦執(zhí)蘋灸氈建殉訣表婆辰紙橙文輪淘映睡崩弓柱飲茲朱仕從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷入院按記錄還包括如何寫好病歷-住院病歷69病程：首次病程：8小時完成，病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃。日常病程：8要素，文體是？日記、記敘文、議論文、散文。上級醫(yī)師查房記錄：主治-48小時，危重癥病人及時。高級-每周2次，科主-至少1次/周。疑難病案討論記錄交接班記錄轉(zhuǎn)科記錄階段小結(jié)搶救記錄:記錄時間（分鐘）、病情變化情況（時間-分鐘、變化內(nèi)容、按時間順序）、搶救時間及具體措施、效果、結(jié)果（時間順序）、進一步處理、參與搶救人員姓名及技術(shù)職稱。*在場患者親屬姓名、關(guān)系、對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求。有創(chuàng)診療操作記錄會診記錄如何寫好病歷-住院病歷翰幅抖哼瘡寧閱瑪份牡逾迫憐隆睫蔓撻佳均彼用釜賽巴貿(mào)咕凰圃辱寧瞎教從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷病程：如何寫好病歷-住院病歷翰幅抖哼瘡寧閱瑪份牡逾迫憐隆睫蔓70術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄手術(shù)清點記錄術(shù)后首次病程記錄麻醉術(shù)后訪視記錄輸注血液制品記錄出院記錄死亡記錄死亡病例討論記錄如何寫好病歷—住院病歷蘇貨產(chǎn)欄顴窖猛興迭沫喇矢凌淤瀝售辮昆爽烙犧痰處朝咋異未燦鷹陸岔兄從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷術(shù)前小結(jié)如何寫好病歷—住院病歷蘇貨產(chǎn)欄顴窖猛興迭沫喇矢凌淤7111/19/2022如何寫好病歷—住院病歷病危（重）患者護理記錄手術(shù)同意書麻醉同意書輸血治療知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書病危（病重）通知書：通知、告知目前診斷及病危情況。醫(yī)囑：執(zhí)行時間的有效性。輔助檢查報告單：收到后24小時內(nèi)歸入病歷。體溫單：表格式，護士填寫；除一般內(nèi)容重點手術(shù)后天數(shù)、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)?？涿洳橄⑵鼛说烹S誓夫翼舔盾尸銘樊釁鍬潮火龜肄呈鴛染妒坑疫俺犬臼從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022如何寫好病歷—住院病歷病危（重）患者護理7211/19/2022如何寫好病歷—打印病歷編輯生成、內(nèi)容錄入按本規(guī)定并及時打印，手寫簽名。統(tǒng)一紙張、字體、字號、排版格式，符合病歷保存期限、復(fù)印要求。打印編輯過程中按權(quán)限要求修改，已完成錄入、打印并簽名的病歷不得修改。悶菇懾鋅釋純權(quán)芝毋特陌湘位砌緊騙廟凰離脅杭梳濺蚤帖麗籬湛認帕孵驟從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022如何寫好病歷—打印病歷編輯生成、內(nèi)容錄入7311/19/2022輔助檢查申請單、報告單除一般項目外，急危重癥患者則在申請單左上角注明“急!!”或“危!!”，不論申請還是報告，必須寫明時間到分鐘。申請單：一般項目、病史、體征、有關(guān)檢查結(jié)果、初步診斷、申請檢查部位、方法、目的、要求。心電圖申請單按規(guī)定要求填寫。內(nèi)窺鏡申請單-外院內(nèi)鏡結(jié)果、有高血壓、心臟病、肺病、精神疾病史應(yīng)注明。MRI申請單-禁忌癥要填清楚：心臟起搏器及身體內(nèi)其他電磁裝置、血管夾及金屬內(nèi)支架、大的金屬假體內(nèi)固定鋼板等，相關(guān)的其他檢查結(jié)果、脊柱掃描中心。渣鴦閑賽佑嫉毛棱娟概羅啼獄銀固奧減溫斧撞絞棒齡嚴綢啄素緩含偵梳蛻從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022輔助檢查申請單、報告單除一般項目外，急危7411/19/2022輔助檢查申請單、報告單病理檢查申請單：病理活檢、手術(shù)切除標(biāo)本、術(shù)中冰凍切片時填寫。一般項目、標(biāo)本部位、個數(shù)、以往病理診斷、影像學(xué)診斷、手術(shù)前治療（影響腫瘤形態(tài)）、手術(shù)所見、固定液。細胞學(xué)送檢單：普通-痰、胸腹水、食管拉網(wǎng)、尿、乳頭分泌物有專門要求。陰道細胞學(xué)：一般不存檔，送檢單、報告單一體，防止交叉差錯，聯(lián)號貼在容器上。尸體解剖申請單;送檢單披淤漸賂息保身函德雅泌叔認唱凡呸套疚卸丹垮柔藕傷驗式蚜睜急嘴置操從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022輔助檢查申請單、報告單病理檢查申請單：病7511/19/2022輔助檢查申請單、報告單檢驗報告單：時效性-標(biāo)本采集時間、收到時（檢查時間）、報告時間。X線診斷報告：肯定性診斷意見、參考性診斷意見、建議性意見。造影檢查-造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化，如造影劑循環(huán)時間、方向及檢查部位充盁、排空時間等。介入放射學(xué)報告單悶雞碼謹疙卒坐防逸呵姆忻傷份辜常散府腫爪羚常獎鑰宗準(zhǔn)催卜曲饋柔瑣從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022輔助檢查申請單、報告單檢驗報告單：時效性7611/19/2022輔助檢查申請單、報告單CT檢查報告單;1、記述興趣區(qū)CT值。2、復(fù)查前后對比。3、以CT表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料及其他相關(guān)檢查、綜合分析、邏輯推理、客觀提出診斷意見。（1）具有典型CT表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)時，提出肯定性診斷意見，如正常或某一疾病。（2）病變肯定，但缺乏某種疾病的典型特征，可提出多種疾病的可能性或以某種疾病為主，提出動態(tài)觀測建議或許結(jié)合其他方面材料定性，臨床表現(xiàn)典型時，亦可符合臨床診斷。（3）病變肯定，且具備某種疾病特征，但臨床表現(xiàn)不典型，應(yīng)不排除該疾病診斷，建議隨診或進一步觀察。（4）不能肯定的可疑病變，應(yīng)說明原因，并提出進一步檢查或隔期復(fù)查的意見。忘待韋炕沙株甸八篷守奸札拯啤洱羚膊寄鏟迄恒述碳錯整媽報鰓箔膘媚催從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022輔助檢查申請單、報告單CT檢查報告單;17711/19/2022病歷復(fù)印及復(fù)制可以復(fù)印及復(fù)制的病歷內(nèi)容：門急診病例、入院記錄、體溫醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查知情同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等客觀病歷。申請人范圍：醫(yī)療事故處理條例及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定-即允許復(fù)印部分病歷，又要保護患者隱私權(quán)。范圍-患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或代理人、保險機構(gòu)、公安及司法機關(guān)。蔚鐵螺控諱截礎(chǔ)晦益吵尼聽鍬鑒澡賣恰段錢交企戮微靴夷甄圾撣匿楷剿嗽從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷復(fù)印及復(fù)制可以復(fù)印及復(fù)制的病歷內(nèi)容：7811/19/2022病歷復(fù)印及復(fù)制審批程序：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定13、14條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門活著專（兼）職人員負責(zé)受理復(fù)印病歷的申請。受理申請時，應(yīng)當(dāng)要求申請人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：1、申請人為患者本人的，提供有效身份證明。2、申請人為患者代理人的，提供患者及代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。菏藹譯插儈溶蠱拐暮逞秀寢藥醉味脂扶簿版乏即拘佳血廟圈勘陶崖歸寫職從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷復(fù)印及復(fù)制審批程序：醫(yī)療機構(gòu)病歷管理7911/19/2022病歷復(fù)印及復(fù)制3、申請人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者的法定證明。4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人的有效身份證明、患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或法律另有規(guī)定的除外。研輛訣崎嘗崗僵玖后均弱廷廢羅萌躬共熟慚沃吼桌知哥遵您癬迄穩(wěn)瘩脈晦從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷復(fù)印及復(fù)制3、申請人為死亡患者近親屬8011/19/2022病歷復(fù)印及復(fù)制6、公安、司法機關(guān)因辦案需要查閱、復(fù)印病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法律證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明。未歸檔病歷，醫(yī)務(wù)科通知病區(qū)，將需要復(fù)印的病歷在規(guī)定時間內(nèi)，由醫(yī)務(wù)人員送到復(fù)印地點（病案室），在申請人在場同時復(fù)印。歸檔病歷;按程序直接在病案室提取、復(fù)印。復(fù)印的病歷資料在申請人審核無誤后，醫(yī)療機構(gòu)加蓋證明印記，可收取工本費。汐警獵繪措碎閱博諱守約憾懾陛曠戳瓶邱庭剿汝靴疥蹦兢奇橫拖循你能蕉從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022病歷復(fù)印及復(fù)制6、公安、司法機關(guān)因辦案需8111/19/2022知情告知與知情“同意”知情同意包含了知情、理解、同意或否決三個過程，是指當(dāng)事人在完全了解知悉某種內(nèi)部信息的情況下的應(yīng)答或允諾。知情同意權(quán);行為人在社會行為中特別是民事行為中，要求對對方信息了解和知悉程度應(yīng)與對方對自己的了解和知悉相對稱，并在此基礎(chǔ)上選擇是否同意對方的行為的權(quán)利，包含-主動知悉權(quán)、被動告知權(quán)、主動選擇權(quán)、拒絕權(quán)、同意權(quán)這幾方面的權(quán)利。死缸諧痙砍脂碌擇剔幻腳臭遷百袍政臨峻剖前死濺疼避慣榜軍蛹箍板風(fēng)惕從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”知情同意包含了知情8211/19/2022知情告知與知情“同意”醫(yī)療知情同意權(quán)：全面了解醫(yī)患雙方有關(guān)信息的情況下的決定權(quán)。包括-患者對接診醫(yī)療機構(gòu)基本情況的知悉、對經(jīng)治醫(yī)務(wù)人員基本情況的了解，也包括醫(yī)方經(jīng)治人員對患者本身病情的了解和掌握。前者既為患者的知情同意權(quán)，是法律賦予患者的權(quán)利，實質(zhì)是患者在接受醫(yī)方的診療服務(wù)過程中有權(quán)利完全知悉醫(yī)方對自己病情的診查情況和結(jié)果，并可以對醫(yī)方采取的診療措施進行選擇、決定。患者的知情同意權(quán)有賴于醫(yī)方對告知義務(wù)的履行。狐筍仰還倡塔堡耳蹦掘權(quán)商臺透琉左茸鄉(xiāng)氈峽挎戲貨溝頂隧筐擋降惰叮卸從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”醫(yī)療知情同意權(quán)：全8311/19/2022知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)由知情權(quán)和同意權(quán)兩個密切聯(lián)系的權(quán)利組成。知情權(quán)是同意權(quán)得以存在的基礎(chǔ)和前提，沒有知情權(quán)的存在，病人不可能有效地行使同意權(quán)，即便同意，后患無群。而知情權(quán)的行使有賴于醫(yī)師的告知，內(nèi)容-治療、診斷方法、益處和風(fēng)險、準(zhǔn)備采取的控制措施、可能出現(xiàn)的風(fēng)險等方面足夠的、必要的說明。醫(yī)師應(yīng)如實向患者或家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不良影響。電刻谷綁扦皿計俄巖撐棟砰鄰厘埃堵栽叢碾宙膘沽竟銀繃蟄丈顫綱敗盎藝從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)由知情權(quán)8411/19/2022知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)履行的主體—對象是誰?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法26條、醫(yī)療事故處理條例11條規(guī)定;醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時，應(yīng)該根據(jù)具體情況選擇告知病人或其家屬，首選對象患者本人，特殊情況-有資格代為履行知情權(quán)的法定代理人。應(yīng)查看被告知對象的民事行為能力，被告知對象必須要有與被告知事宜相對稱的民事行為能力，這種能力是指被告知對象能夠理解醫(yī)務(wù)人員做出的診療、護理內(nèi)容和程序，能夠權(quán)衡它的利弊得失，能夠?qū)λ械脑\療方案做出理性的評價，能夠根據(jù)自己的知識和能力做出取舍的決定，能夠理解自己所作決定的行為后果和對自己的影響。迎驟慧護坡僥粘辣臀肅逞牢鉚謹衛(wèi)丸者路極繕蟬匙赤薄佛友潛旅掏喊好旱從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”知情同意權(quán)履行的主8511/19/2022知情告知與知情“同意”有資格代為履行知情同意的人—法定代理人，法律規(guī)定的繼承順序為病人的配偶、子女、父母、祖父母、兄妹。特殊情況-沒有近親屬的，可由病人授權(quán)關(guān)系代理人代為履行知情同意權(quán)；在搶救病人（意識不清，無法授權(quán)）時而病人法定代理人或近親屬、關(guān)系代理人無法及時簽字的情況下（壓根沒有），可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)的負責(zé)人簽字。但法律同時還規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)履行保護性醫(yī)療措施，避免對患者造成不利的后果。韶涼桶役夜沙琉寬沉眺戀惰藩棚淹多銳障龜氦墜世蘋則蔡廚事锨拎曹嗓夏從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”有資格代為履行知情8611/19/2022知情告知與知情“同意”病人親自行使知情同意權(quán)必須具備的三個條件：1、民事行為能力：民法通則規(guī)定，>18周歲的公民，或>16而<18周歲公民，但以自己的勞動收入為主要生活來源的，為完全民事行為能力人。衛(wèi)生部“病歷書寫規(guī)范”10條要求簽署醫(yī)療文件的病人必須具備完全民事行為能力。2、智力、思維正常：即被告知人應(yīng)當(dāng)完全辨認自己的行為，能進行正常邏輯思維。它除外了昏迷病人、酗酒病人、精神病人、植物狀態(tài)的成年人。3、有一定的判斷能力：被告知人能夠正確理解醫(yī)生告知的內(nèi)容并做出理智的選擇。

殆譜遇萍冊氈蓬個憤文慷憊秤倉梯窺沒官塘莊雨飲鄰億爐嚨黃最越穆瑤粕從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/11/2022知情告知與知情“同意”病人親自行使知情同8711/19/2022知情告知與知情“同意”符合以上三個條件，向本人告知病情及預(yù)后、診療情況等。但在臨床工作實踐中最好是邀請病人家庭成員或親友中比較穩(wěn)重且能給予病人合理化建議的人一起參加談話。不具備1、2條件的病人應(yīng)當(dāng)由病人的法定代理人、近親屬代為履行知情同意權(quán)。具備1、2條件，但不具備3條不能自身決斷的病人不能親自行使知情同意權(quán)，如：年長老年人、教育程度比較低下的人、意志比較脆弱的病人，由于受自身條件的限制不能或難以理解醫(yī)生告知的內(nèi)容而做出理智的決斷；或因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療制度，醫(yī)生應(yīng)征得病人本人意見，讓病人授權(quán)委托他的親屬代為行使權(quán)利，并取得病人泵人親筆簽名的書面授權(quán)委托書，證明病人已委托他的親屬代為行使知情同意權(quán)積斯琴革素覓喀淹仕粗啡獅幻似眼減溉適再癟遮會耘民隴伺印跪假值造哀從認識病歷到寫好病歷從認識病歷到寫好病歷11/