醫(yī)院新冠肺炎感染防控三級檢查制度

****醫(yī)院新冠肺炎感染防控三級檢查制度一、新冠肺炎感染防控每日檢查制度（一）一級自查（二）二級聯(lián)合日查（三）三級督導(dǎo)整改二、新冠肺炎感染防控培訓(xùn)工作安排三、嚴格落實醫(yī)院感染防控工作要求為落實國家和省、市、衛(wèi)健委冬春季新冠肺炎疫情防控會議精神，進一步加強醫(yī)院冬春季新冠肺炎疫情及呼吸道感染防控工作，最大限度減少感染發(fā)生，積極防范化解感染暴發(fā)風(fēng)險，達到“院內(nèi)零感染”目標，筑起全院安全防控屏障，根據(jù)《關(guān)于建立醫(yī)療機構(gòu)新冠肺炎感染防控定期檢查和培訓(xùn)制度的通知》規(guī)定，特制定醫(yī)院新冠肺炎感染防控每日檢查制度和培訓(xùn)工作安排。、新冠肺炎感染防控每日檢查制度醫(yī)院實施新冠肺炎感染防控三級檢查模式。（一）一級自查各科室感控管理小組要對照附件1的標準，每日開展科內(nèi)自查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告科室負責(zé)人，及時落實整改。自查中存在的問題與整改結(jié)果裝訂成冊備查，感控督導(dǎo)員繼續(xù)按照《醫(yī)院感控督導(dǎo)員制度》文件對照所在科室檢查標準，落實每日自查并記錄。（一）二級聯(lián)合日查醫(yī)院多部門組成的每日檢查小組，按照附件1的標準和附件2的計劃安排，每日開展檢查和效果評價、現(xiàn)場指導(dǎo)工作。小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在感控科。每日檢查小組（名單）負責(zé)制定并及時修訂本制度；負責(zé)組織小組成員每日進行檢查、效果評價及指導(dǎo)，問題日產(chǎn)日清；3.負責(zé)將每日檢查結(jié)果在每周一班子擴大會上進行反饋。組員職責(zé)：負責(zé)每日參與督導(dǎo)查房和技術(shù)指導(dǎo);負責(zé)問題落實整改或分解對應(yīng)部門并追蹤其整改。負責(zé)對檢查中發(fā)現(xiàn)問題提出合理意見。小組辦公室職責(zé)：負責(zé)每周匯總檢查結(jié)果報于帶班副組長，每月整理檢查相關(guān)資料備查。醫(yī)院制定檢查督導(dǎo)表，詳見附件1。檢查和現(xiàn)場指導(dǎo)包括但不限于以下內(nèi)容：預(yù)檢分診、門診、核酸采樣處、公共區(qū)域、CT檢查室、普通病區(qū)、醫(yī)療廢物暫存處清潔消毒、隔離管理、人員防護、醫(yī)療廢物處理、科室人員培訓(xùn)等（三）三級督導(dǎo)整改院領(lǐng)導(dǎo)班子與新冠肺炎疫情防控相關(guān)職能科室每周召開疫情防控專題例會，聽取二級聯(lián)合檢查結(jié)果，建立問題臺賬，給予整改意見，銷項落實整改措施；院長每月隨機抽查，召開院委會，聽取階段內(nèi)問題整改情況，并安排下一步工作。二、新冠肺炎感染防控培訓(xùn)工作安排各臨床醫(yī)技科室要根據(jù)本科實際及時進行科內(nèi)疫情感染防控的業(yè)務(wù)培訓(xùn)考核，記錄詳實。各相關(guān)職能部門，要制定全院全員感染防控培訓(xùn)制度與計劃。按照各部門培訓(xùn)計劃認真落實新冠肺炎感染防控培訓(xùn)工作，使全院全員熟練掌握新冠病毒防控知識與技能，培訓(xùn)資料留存?zhèn)洳?。疫情防控相關(guān)職能部門要制定應(yīng)急預(yù)案并規(guī)范開展演練。三、嚴格落實醫(yī)院感染防控工作要求今冬明春疫情防控形勢依然嚴峻復(fù)雜，任務(wù)艱巨繁重。各部門、各科室要深刻認識到疫情防控工作的重要性和緊迫性，堅決克服麻痹思想、僥幸心理，要嚴格落實上級及醫(yī)院要求。強化感染防控，加強人員培訓(xùn)，落實人人參與疫情防控，確?！霸簝?nèi)零感染，院感零容忍二****醫(yī)院新冠肺炎重點部門院感風(fēng)險防范制度一、預(yù)檢分診風(fēng)險點二、發(fā)熱門診風(fēng)險點三、急診風(fēng)險點四、普通門診風(fēng)險點五、核酸采樣風(fēng)險點新冠肺炎傳染源主要為感染者、無癥狀感染者及受到污染的物品。傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感。為有效防控醫(yī)院內(nèi)新冠肺炎感染的發(fā)生，對院內(nèi)預(yù)檢分診、發(fā)熱門診、門急診、核酸采樣點、臨床醫(yī)技部門等防控風(fēng)險點和監(jiān)管漏洞進行了全面梳理，制定本預(yù)防與控制措施，從而嚴防醫(yī)院感染事件的發(fā)生。一、預(yù)檢分診風(fēng)險點1、預(yù)檢分診作為診療活動的第一道關(guān)卡，通過體溫測量，健康碼篩查對人群進行初步篩查，但是受季節(jié)溫差及檢測儀器敏感性的影響，很可能出現(xiàn)第一次體溫檢測陰性的結(jié)果，而健康碼相關(guān)信息都由患者自行填寫，體溫等信息可能存在瞞報的情況。因此，預(yù)檢分診工作不應(yīng)僅局限于“門”，各診區(qū)、病區(qū)，各診室、病房等發(fā)生診療活動的區(qū)域都應(yīng)在此進行預(yù)檢分診，進一步通過體溫測量，流行病學(xué)史的詢問進行重點人群的篩查。2、首診醫(yī)生應(yīng)切實落實首診負責(zé)制，詳細詢問患者流行病學(xué)史（“三問”分布），對患者進行預(yù)防疾病的健康教育、對入院患者以及陪護人員做好入院前核酸檢測等準備。彭煥文等對新冠肺炎病例的流行病學(xué)研究顯示，新冠肺炎患者無論是有明顯臨床表現(xiàn)的患者還是隱性感染者均具有明確的旅居史或接觸史。因此，所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉疫情防控動態(tài)與各地區(qū)風(fēng)險等級，熟練掌握流行病學(xué)問診方法與技巧;針對近期出現(xiàn)的物傳人情況，還應(yīng)關(guān)注冷鏈工作人員、快遞配送人員等高危職業(yè)人群。首診醫(yī)生要重視流行病學(xué)史詢問，對入院患者以及陪護人員做好入院前核酸檢測等準備，以及時發(fā)現(xiàn)患者，避免醫(yī)院感染的發(fā)生。3、預(yù)檢分診人員應(yīng)隨時提醒進入醫(yī)院人員全程戴好罩。個案報道中寧波某患者不戴罩15秒被感染、杭州某患者不戴罩50秒被感染；天津某患者感染后不戴罩進電梯還在里面咳嗽，與他相隔1分55秒進電梯的一家三未戴罩，造成感染；上海浦東機場的一名工作人員因清理被新冠病毒污染的密閉集裝箱未佩戴罩而感染。由此可見佩戴罩對于疫情防控的重要性。醫(yī)療機構(gòu)匯集疾病患者，高危人群、醫(yī)務(wù)工作者等各類人員，風(fēng)險性極高，因此在醫(yī)療機構(gòu)佩戴罩是必須的，所有醫(yī)務(wù)人員及院內(nèi)工作人員（保潔、保安等后勤人員）均有義務(wù)對患者及陪同人員進行罩佩戴的監(jiān)督。4、發(fā)現(xiàn)可疑患者時應(yīng)登記患者信息，指引患者及陪同人員正確佩戴罩、注意咳嗽禮儀，由專人經(jīng)指定的轉(zhuǎn)診路線送至發(fā)熱門診就診。疑似患者及陪同人員如未做好個人防護，可能將污染物排至外環(huán)境，無專人引導(dǎo)可能出現(xiàn)患者自行離院、走錯路導(dǎo)致路線交叉、接觸其他人員和區(qū)域等情況。5、醫(yī)務(wù)人員的自我防護。醫(yī)務(wù)人員作為易感人群、高危人群，如未做好標準預(yù)防可能存在感染的風(fēng)險。青島胸科醫(yī)院的醫(yī)院內(nèi)感染疫情中無一例醫(yī)務(wù)人員感染，證明醫(yī)務(wù)人員標準防護的重要性，所以承擔(dān)預(yù)檢分診工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確穿戴防護用品，規(guī)范手衛(wèi)生。二、發(fā)熱門診風(fēng)險點1發(fā)熱門診工作人員診療能力與專家組決策能力對疫情的防控舉足輕重。彭煥文等對新冠肺炎病例的回顧性研究顯示，患者初期臨床表現(xiàn)有發(fā)熱癥狀約為60%-70%；其余還有咳嗽、發(fā)熱伴咳嗽、腹瀉、乏力等癥狀。這就要求發(fā)熱門診的工作人員不但要掌握新冠肺炎診療知識，通過細微的點去發(fā)掘更多的接觸詳情，更要有良好的職業(yè)素養(yǎng)及對疫情防控的敏感性，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離、早治療。2、發(fā)熱門診的引導(dǎo)標識應(yīng)醒目、夜間應(yīng)有照明，便于患者按標識直接找到發(fā)熱門診。為避免發(fā)熱患者因問路、走錯路導(dǎo)致路線交叉、接觸其他人員和區(qū)域，避免患者及陪護人員在院內(nèi)不必要的走動引起院內(nèi)感染的發(fā)生，依據(jù)國家相關(guān)建設(shè)要求，采用地標、指示牌、燈箱、電子屏幕滾動播放等方式，對發(fā)熱門診標識進行完善。醒目、發(fā)光、明確是重點，需做到患者進入醫(yī)院即可獨立、快速、簡便地到達發(fā)熱門診。3、進行咽拭子采樣等需要患者摘掉罩的診療活動時，應(yīng)有防止患者之間交叉感染的措施并認真落實，患者就診全過程應(yīng)采取標準預(yù)防措施，注意雙向防護。4、發(fā)熱門診布局流程應(yīng)實現(xiàn)潔污梯度。新冠肺炎自發(fā)生以來，醫(yī)務(wù)人員發(fā)生新冠肺炎醫(yī)院感染事件時有報道，如不實現(xiàn)潔污分開，醫(yī)務(wù)人員存在被感染風(fēng)險。5、發(fā)熱門診應(yīng)全程閉環(huán)管理。診療用品、設(shè)備（包括通風(fēng)系統(tǒng)等）獨立使用，診療流程完全閉環(huán)。無法閉環(huán)的診療環(huán)節(jié)與無法獨立使用的設(shè)備應(yīng)建立有效防控措施（消毒，隔離，防護）與監(jiān)管措施。無法獨立使用的設(shè)備等存在與普通患者交叉，導(dǎo)致感染傳播擴散的風(fēng)險。青島市胸科醫(yī)院的監(jiān)控錄像證實，青島港疫情的2名感染者在胸科醫(yī)院隔離觀察期間，離開封閉病區(qū)做CT檢查，因防護、消毒不規(guī)范致使CT室被病毒污染，進而傳染了次日上午到同一CT室檢查的住院患者兩名，并將病毒帶入結(jié)核病區(qū)，導(dǎo)致該起疫情在院內(nèi)傳播。6、發(fā)熱門診選址宜選擇在當(dāng)?shù)爻Ｄ曛鲗?dǎo)風(fēng)向的下風(fēng)向，污染區(qū)宜設(shè)在發(fā)熱門診的下風(fēng)向。如發(fā)熱門診或污染區(qū)在上風(fēng)向，則下風(fēng)向清潔區(qū)域存在污染風(fēng)險。新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）中明確指出，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便、尿液中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意其對環(huán)境污染造成接觸傳播或氣溶膠傳播。三、急診風(fēng)險點1、急診醫(yī)務(wù)人員（尤其是救護車出診人員）應(yīng)隨時做好標準防護。駕駛室與救護單元相通的救護車司機應(yīng)與醫(yī)務(wù)人員采取同級別防護措施。中國疾控中心的調(diào)查數(shù)據(jù)也顯示，在422家進行新冠肺炎患者診療的醫(yī)療機構(gòu)中，共3019名醫(yī)務(wù)人員感染了新型冠狀病毒（確診病例1716名）。急診患者情況復(fù)雜，如接診發(fā)熱患者或中高風(fēng)險地區(qū)人員，而醫(yī)務(wù)人員未提早進行個人防護，緊急情況下造成防護不足，將會導(dǎo)致患者與醫(yī)務(wù)人員之間交叉感染。2、對未排除新冠的急診患者診療時應(yīng)按照“疑似從有”原則穿戴相應(yīng)防護用品?；颊唠x開后，該診療區(qū)域進行嚴格終末消毒。如消毒不徹底將導(dǎo)致患者與患者、患者與醫(yī)務(wù)人員之間交叉感染。各診室做好診療環(huán)境清潔消毒（空氣、物體表面、地面、醫(yī)療器械、患者使用物品等）工作。為保證消毒效果，科學(xué)有效做好消毒工作，衛(wèi)健委下發(fā)消毒劑使用指南，將各類消毒劑的使用濃度、用量及作用時間詳細說明?？諝庀緫?yīng)采用紫外線燈或開窗通風(fēng)的方式進行。3、救治過程中應(yīng)同時進行預(yù)檢分診，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握發(fā)熱預(yù)檢分診知識，做到急診診療與預(yù)檢分診同時完成?；颊呷缧枞朐簞t應(yīng)在急診急救同時為患者與陪人采集標本，進行快速核酸檢測等新冠篩檢工作。核酸結(jié)果未回報之前按照“疑似從有”原則采取防護措施。如果不能及時回報核酸檢測結(jié)果，將使防護成本增高，且患者及陪護人員經(jīng)過的區(qū)域存在感染擴散風(fēng)險。202*年12月23日晚上，寧波通報了一例北京來寧波的無癥狀感染者，這名無癥狀感染者12月22日在北京做了核酸檢測，沒有等到核酸檢測結(jié)果，就外出來到寧波。截止24日，寧波已排查到包括同行人員、同航班人員、出租車司機、酒店和餐館服務(wù)人員、共同生活居住的家屬等密切接觸人員498名。4、急診科應(yīng)設(shè)置通風(fēng)良好且易于消毒隔離的緩沖診療區(qū)和手術(shù)間，無法及時篩查體溫和流行病學(xué)史的緊急救治患者應(yīng)在緩沖診療區(qū)進行急救或手術(shù)，排除新冠后再轉(zhuǎn)入常規(guī)急診流程。否則存在患者與患者、患者與醫(yī)務(wù)人員之間交叉感染的風(fēng)險。5、急診手術(shù)間宜單獨設(shè)置，符合傳染病防控要求并按照傳染病手術(shù)間進行管理。無法單獨設(shè)置的（如介入導(dǎo)管等手術(shù)）則應(yīng)按照傳染病“疑似從有”原則進行醫(yī)務(wù)人員防護與環(huán)境終末消毒。否則可能因個人防護不足、環(huán)境消毒不徹底造成醫(yī)務(wù)人員感染及其他患者的感染。四、普通門診風(fēng)險點1、應(yīng)采取多項措施減少患者等候與聚集。自12月底疫情爆發(fā)以來，出現(xiàn)了多例家庭病例聚集的現(xiàn)象，人員聚集將增加交叉感染的風(fēng)險。候診區(qū)應(yīng)空氣流通，對患者及陪人的防護措施應(yīng)進行監(jiān)督提醒或提供幫助。隱性感染者、未被發(fā)現(xiàn)的感染者及窗期感染者很可能在門診就診的人群中，如果未對門診候診人員進行監(jiān)督和管理可能導(dǎo)致現(xiàn)場人群交叉感染。2、各診室應(yīng)嚴格執(zhí)行“一醫(yī)一患一診室”，診室應(yīng)通風(fēng)良好（尤其是腔科）。接診醫(yī)生應(yīng)及時提醒患者，如非必要僅允許患者一人進入診室，避免診室內(nèi)人員聚集。患者就診時可能進行罩的脫摘，如診室內(nèi)人員過多，可能導(dǎo)致其他患者的感染。診室不通風(fēng)則可能使診室成為一個病毒的承載容器，導(dǎo)致之后進入診治的患者及醫(yī)務(wù)人員被感染。3、非必要時患者不摘罩。因新冠肺炎為經(jīng)呼吸道傳播疾病，摘下罩后，行管肺炎患者可經(jīng)呼吸道播散病原體，而非新冠肺炎患者則可能在無防護狀態(tài)下吸入新觀患者排出的病原體，從而造成感染的傳播。4、接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握預(yù)檢分診方法尤其是流行病學(xué)史調(diào)查方法。王玲等對新冠肺炎的流行病學(xué)分析表明，新冠患者不僅有發(fā)熱癥狀，還有咳嗽、發(fā)熱伴咳嗽、腹瀉、乏力等癥狀。這就要求接診醫(yī)務(wù)人員對新冠肺炎有足夠的敏感性。接診醫(yī)務(wù)人員不但要掌握新冠肺炎診療知識，更要有對疫情防控的敏感性，杜絕因麻痹大意導(dǎo)致遺漏患者的情況。同時，接診人員還要掌握新冠肺炎的防控方法，及時并監(jiān)督患者進行手衛(wèi)生，診室內(nèi)通風(fēng)及消毒等工作。否則因未采取有效措施切斷傳播途徑造成患者與患者、患者與醫(yī)務(wù)人員之間的交叉感染。5、接診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，戴好罩，做好個人防護。否則可能因自身防護不足被患者感染。五、核酸采樣風(fēng)險點1、核酸采樣人員的采樣技術(shù)。核酸標本采樣不達標，可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果，導(dǎo)致患者漏診。核酸采樣人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，覆蓋標本的采集、保存等各個環(huán)節(jié)，最大限度減少產(chǎn)生假陰性的因素。對標本采集等重點環(huán)節(jié)，加大人員培訓(xùn)力度，確保采樣人員規(guī)范采集各類標本。2、標本的安全性。標本在采集、運輸、保存等過程中均應(yīng)存在人員暴露的風(fēng)險。因此要在標本的采集、保存、運輸、實驗室檢測等各個環(huán)節(jié)全流程規(guī)范化操作，確保標本的安全性。3、核酸采樣點設(shè)置地點合理。采樣點應(yīng)當(dāng)為獨立空間，具備通風(fēng)條件，內(nèi)部劃分相應(yīng)的清潔區(qū)和污染區(qū)，配備手衛(wèi)生設(shè)施或裝置。4、采樣點需設(shè)立清晰的指引標識，并明確采樣流程和注意事項。否則可能因患者問路、走錯路導(dǎo)致路線交叉、接觸其他人員和區(qū)域，避免患者及陪護人員在院內(nèi)不必要的走動引起院內(nèi)感染的發(fā)生。5、設(shè)立獨立的等候區(qū)域，盡可能保證人