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重慶市遺體捐獻(xiàn)自愿登記表 姓名：填表日期：編號：重慶市紅十字會制重慶醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接收站13206063609684856000

遺體捐獻(xiàn)志愿重慶醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接收站13206063609684856000根據(jù)《重慶市遺體捐獻(xiàn)條例》，我自愿將自己的遺體（角膜）無償?shù)鼐璜I(xiàn)給醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為祖國醫(yī)學(xué)教育和提高疾病防治工作水平，貢獻(xiàn)自己最后一份力量。請親屬遵照我的意愿，支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。此致敬禮申請人簽名：年月日填表說明1、填寫本登記表，字跡工整，請出示身份證核對信息。2、遺體（角膜）捐獻(xiàn)執(zhí)行人可以是近親屬，也可以是近親屬以外的其他人或單位。3、戶口所在地和常住地址應(yīng)按要求填寫完整，留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式。若有變更應(yīng)及時(shí)到登記單位辦理變更手續(xù)。4、填寫此表后，由登記機(jī)構(gòu)發(fā)給重慶市紅十字會印制的“重慶市遺體捐獻(xiàn)卡”5、重慶市紅十字會在江南殯儀館建立了“重慶市遺體捐獻(xiàn)紀(jì)念碑”，如愿意將其姓名刻在碑上，請注明。6、醫(yī)學(xué)院校接收的遺體主要用于教學(xué)和科研，交接后不再提供瞻仰服務(wù)，使用完畢對遺體進(jìn)行妥善處理，不提供骨灰，敬請家屬諒解。7、要求撤銷登記的，應(yīng)攜帶遺體捐獻(xiàn)卡到原登記機(jī)構(gòu)辦理撤銷手續(xù)。重慶醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接收站13206063609684856000重慶醫(yī)科大學(xué)遺體捐獻(xiàn)接收站13206063609684856000重慶市遺體捐獻(xiàn)自愿登記表姓名性別民族籍貫出生年月證件類型文化程度身份證號碼家庭住址家庭電話手機(jī)工作單位家屬電話郵編家庭主要成員及意見有何病史捐獻(xiàn)類別遺體眼角膜捐獻(xiàn)人簽名捐獻(xiàn)接收單位重慶市遺體（角膜）捐獻(xiàn)接收單位（√只選其一）第三軍醫(yī)大學(xué)重慶醫(yī)科大學(xué)重慶市眼庫三峽醫(yī)專指定捐獻(xiàn)執(zhí)行人姓名性別身份證號碼執(zhí)行人簽名工

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