由碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭陰性桿菌引起的血流感染患者多粘菌素B劑量與臨床結(jié)果的關(guān)系文獻(xiàn)解讀課件

由碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭陰性桿菌引起的血流感染患者多粘菌素B劑量與臨床結(jié)果的關(guān)系ClinicalOutcomesAssociatedwithPolymyxinBDoseinPatientswithBloodstreamInfectionsDuetoCarbapenem-ResistantGram-NegativeRods由碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭陰性桿菌引起的血流感染患者Clinica1基礎(chǔ)信息發(fā)表時(shí)間：2015年11月研究機(jī)構(gòu)：紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院/哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院/威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院雜志名稱(chēng)：AntimicrobialAgentsandChemotherapy

抗菌藥物和化療（美國(guó)微生物協(xié)會(huì)）影響因子：

4.302（2016）作者：

BrianC.Nelson,etal基礎(chǔ)信息發(fā)表時(shí)間：2015年11月2摘要使用多粘菌素B（PMB）有明顯的變化，而最佳劑量尚未定義。這個(gè)回顧性研究的目的是評(píng)估PMB劑量與臨床療效的關(guān)系。我們納入了由耐碳青霉烯類(lèi)革蘭氏陰性桿菌引起的血流感染（BSI）患者

接受>48小時(shí)靜脈注射PMB的治療。目標(biāo)評(píng)估PMB劑量與30天死亡率之間的關(guān)系，第7天臨床治愈，急性

腎損傷的發(fā)展（AKI）。總共包括151例BSI。整體30天死亡率為37.8％（54/151），中位數(shù)PMB劑量為1.3mg/kg（總體重）/天。攝入PMB的劑量<1.3mg/kg/天與30天死亡率顯著相關(guān)（46.5％VS26.3％;P≤0.02），并且該關(guān)聯(lián)在多變量分析中持續(xù)存在（優(yōu)勢(shì)比[OR]

1.58;95％置信區(qū)間[CI]≥1.05?1.81;P=0.04）。82％接受PMB劑量<1.3mg/kg/天的患者具有基線性腎損傷。第7天臨床治愈在不同劑量給藥組間無(wú)明顯差異。在接受PMB劑量>250mg/天（66.7％對(duì)32.0％;P≤0.03）的患者中AKI更常見(jiàn)，并且該關(guān)聯(lián)在多變量分析中持續(xù)存在（OR=4.32;95％CI=1.15至16.25;P=0.03）中。對(duì)腎功能衰竭患者主要給予<1.3mg/kg/天的PMB劑量

，這一劑量與30天死亡率獨(dú)立相關(guān)。但是，劑量>250mg/天又與AKI獨(dú)立相關(guān)。這些數(shù)據(jù)支持使用PMB而不是在腎損傷的情況下減少劑量。摘要使用多粘菌素B（PMB）有明顯的變化，而最佳劑量尚未定義3摘要背景：多黏菌素B的劑量是一個(gè)很有研究?jī)r(jià)值的變量，至今還未找到最有療效的劑量。目的：多黏菌素B使用劑量和相對(duì)應(yīng)的臨床療效之間的關(guān)系。探索多黏菌素B的使用劑量對(duì)以下因素的影響，諸如30天內(nèi)的死亡率，七天內(nèi)臨床治愈，急性腎損傷的發(fā)病。。方法：從2006年1月至2013年12月。這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了由碳青霉烯類(lèi)抗生素腸桿菌科（CRE），銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌，引起血流感染（BSI）的所有成年患者。研究終點(diǎn)：

主要目標(biāo)是在初始治療的七天內(nèi)多黏菌素B的日平均劑量和與三十天內(nèi)死亡率是否具有獨(dú)立相關(guān)性。

次要目標(biāo)包括研究在多黏菌素B治療第七天的七天臨床治愈和急性腎損傷的情況。摘要背景：多黏菌素B的劑量是一個(gè)很有研究?jī)r(jià)值的變量，至今還未4摘要：結(jié)論結(jié)論：多黏菌素B的劑量低于1.3mg/kg/day時(shí)，其和三十天內(nèi)死亡率密切相關(guān)（46.5%對(duì)比26.3%;P值為0.02），在多變量研究分析中，這個(gè)關(guān)系同樣存在。82%的病人接受多黏菌素B的用藥量低于1.3mg/kg/day時(shí)，他們已經(jīng)患有輕微的腎功能損傷。在不同多黏菌素B的劑量組試驗(yàn)中，七天內(nèi)臨床治愈并無(wú)明顯不同。當(dāng)病人在接受多黏菌素B的劑量高于250mg/day(66.7%對(duì)比32.0%;P值為0.03)時(shí)，大部分病人出現(xiàn)急性腎損傷。在多變量研究分析中，這個(gè)關(guān)系同樣存在(OR比值比4.32;95%CI置信區(qū)間1.15到16.25;P值0.03)。對(duì)患有輕微腎功能損傷的病人，低于1.3mg/kg/day的多黏菌素B的劑量和30天內(nèi)死亡率有獨(dú)立相關(guān)性。而高于250mg/kg/day的多黏菌素B劑量和急性腎損傷的發(fā)病有關(guān)系，且不受其他因素影響。摘要：結(jié)論結(jié)論：多黏菌素B的劑量低于1.3mg/kg/day5

研究設(shè)計(jì)從2006年1月至2013年12月。這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了由碳青霉烯類(lèi)抗生素腸桿菌科（CRE），銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌，引起血流感染（BSI）的所有成年患者。在紐約兩個(gè)大型學(xué)術(shù)高等護(hù)理醫(yī)療中心開(kāi)展。本次研究的都是首次血培養(yǎng)呈陽(yáng)性在五天內(nèi)接受大于等于48小時(shí)多黏菌素B治療的患者。研究設(shè)計(jì)從2006年1月至2013年12月。這項(xiàng)回顧性隊(duì)列6微生物學(xué)：所有分離菌都會(huì)在各個(gè)研究中心的微生物研究實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行鑒定。在研究的不同時(shí)期使用不同的最低抑菌濃度測(cè)試方法，包括微量肉湯稀釋法或者多黏菌素B的濃度梯度法和VITEK-2全自動(dòng)微生物分析儀，濃度梯度法，紙錠擴(kuò)散法，對(duì)β-內(nèi)酸胺抗生素或其他有效藥物使用的微量肉湯稀釋法。根據(jù)現(xiàn)在美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)的腸桿菌科注釋?zhuān)记嗝瓜┠退幮员欢x為美羅培南（碳青霉烯類(lèi)抗生素）最低抑菌濃度4毫克/升。微生物學(xué)：所有分離菌都會(huì)在各個(gè)研究中心的微生物研究實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)7338例的CRGNR（碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭氏陰性桿菌）引起的血流感染患者血樣151例（74.1％）GRGNR患者入組[肺炎克雷伯菌（n=92，60.9%），鮑曼不動(dòng)桿菌（n=32，21.2%），銅綠假單胞菌（n=17，11.3%）]。2006年1月至2013年12月在紐約兩個(gè)大型醫(yī)療中心開(kāi)展；回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了由耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌、銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌，引起血流感染的所有成年患者；患者首次血培養(yǎng)陽(yáng)性并在五天內(nèi)接受≥48小時(shí)多黏菌素B治療；符合入組條件的患者共151例。排除其中187份：90（48.1%）份血樣來(lái)自多種微生物血流感染的患者，58（31.0%）份血樣來(lái)自接受過(guò)少于48小時(shí)的多黏菌素B治療的患者，26（13.9%）份血樣來(lái)自在之前的30天內(nèi)已經(jīng)有血流感染的患者，7份血樣來(lái)自首次血培養(yǎng)呈陽(yáng)性后大于五天才接受多黏菌素B治療的患者，6份來(lái)自年齡小于18歲的患者。主要目標(biāo)：在初始治療的七天內(nèi)多黏菌素B的日平均劑量和與三十天死亡率是否具有獨(dú)立相關(guān)性。BrianC.Nelsonetal；AntimicrobialAgentsandChemotherapy；2015November；59（11）338例的CRGNR（碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭氏陰性桿菌）引起的血8BrazJInfectDis.2017Jan-Feb;21(1):1-6.(P=0.02)FIG1：卡普蘭美爾三十天生存曲線：比較兩種多粘菌素B劑量的患者。研究結(jié)論：給予多黏菌素B中位劑量<1.3mg/kg/天的患者，30天死亡率顯著升高。生存曲線多黏菌素B給藥劑量過(guò)低，會(huì)降低患者的生存率BrianC.Nelsonetal；AntimicrobialAgentsandChemotherapy；2015November；59（11）BrazJInfectDis.2017Jan-9BrazJInfectDis.2017Jan-Feb;21(1):1-6.(P=0.03)研究結(jié)論：多黏菌素B在劑量≥250mg/天的患者中更容易出現(xiàn)急性腎損傷（對(duì)比較低的劑量）。多黏菌素B給藥劑量過(guò)高，會(huì)增加AKI的發(fā)生率BrianC.Nelsonetal；AntimicrobialAgentsandChemotherapy；2015November；59（11）BrazJInfectDis.2017Jan-10劑量組30天死亡率急性腎損傷(AKI)mg/kg/day（毫克/千克/天）（死亡人數(shù)/總?cè)藬?shù)，占比百分?jǐn)?shù)）（腎損傷人數(shù)/總?cè)藬?shù)，占比百分?jǐn)?shù)）<1.333/71(46.5)13/36(36.1)1.3-2.416/61(26.2)21/54(38.9)≥2.55/19(26.3)5/19(26.3)mg/day（毫克/天）<15039/99(39.4)21/60(35.0)150-24911/40(27.5)10/37(27.0)≥2504/12(33.3)8/12(66.7)多黏菌素B不同給藥劑量下患者30天死亡率、AKI發(fā)生率的分析研究發(fā)現(xiàn)：多黏菌素B不同給藥劑量150-249mg/天,顯示出更低的30天死亡率和更低的AKI發(fā)生率。BrianC.Nelsonetal；AntimicrobialAgentsandChemotherapy；2015November；59（11）劑量組30天死亡率急性腎損傷(AKI)mg/kg/day（毫11因素存活者（97人）死亡者（54人）P值人口特征因素

性別，女性40(41.2)26(48.2)0.52年齡60(48,74)70(55,76)0.04總體重74(63,87)80(66,92)0.25Charlson

共病指數(shù)3(2,4)4(2,6)0.03免疫抑制50(51.5)16(29.6)0.02血培養(yǎng)未呈陽(yáng)性前的住院日15(3,49)24(12,48)0.07分離菌肺炎克雷伯菌60(61.9)32(59.3)0.89鮑曼不動(dòng)桿菌21(21.6)11(20.4)1.00綠膿桿菌9(9.3)8(14.8)0.45其他的腸桿菌科7(7.2)3(5.6)0.74可能的感染源呼吸道19(19.6)15(27.8)0.34腹腔內(nèi)16(16.5)16(29.6)0.09泌尿生殖系統(tǒng)17(17.5)5(9.3)0.26中央靜脈導(dǎo)管11(11.3)2(3.7)0.14腸道8(8.2)4(7.4)1.00皮膚及軟組織6(6.2)2(3.7)0.71多重感染11(11.3)9(16.7)0.50未知感染源9(9.3)1(1.9)0.10感染源控制26(26.8)15(27.8)1.00表二：接受靜脈注射多菌素的患者30天死亡率的特征因素存活者（97人）死亡者（54人）P值人口特征因素12因素存活者（97人）死亡者（54人）P值七日多粘菌素B治療期間的特征皮特菌血癥分值3(1,6)5(3,7)<0.001血清肌酸酐（毫克/分升）1.5(0.8,2.1)1.1(0.9,2.0)0.35腎損害47(48.5)30(55.6)0.51肌酸酐清除率小于50毫升/分鐘22(22.7)13(24.1)0.84間歇性血液透析13(13.4)5(9.3)0.62持續(xù)腎臟替代治療12(12.4)12(22.2)0.11住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室62(63.9)40(74.1)0.27膿毒性休克（敗血性休克）32(33.0)23(42.6)0.32從血培養(yǎng)陽(yáng)性到進(jìn)行積極治療的天數(shù)2.0(0.2,2.3)1.0(0.0,1.8)0.02多粘菌素B最低抑菌濃度MIC50（≤1mg/L）66(68.8)36(66.7)0.94多粘菌素B最低抑菌濃度MIC90（≤2mg/L）87(90.6)49(90.7)1.00美羅培南最低抑菌濃度（4-8毫克/升）11(13.6)3(6.3)0.32多粘菌素B治療七日過(guò)后的情況劑量（毫克/日）123(78,190)112(75,155)0.35劑量（毫克/千克/日）1.5(1.1,2.4)1.3(0.9,2.0)0.10劑量低于1.3mg/kg/day38(39.2)33(61.1)0.02初次劑量（負(fù)荷劑量）≥2.5毫克/千克21(21.6)13(24.1)0.89單一藥物療法15(15.5)9(16.7)1.00（結(jié)合一種或多種的其他藥劑）復(fù)合療法46(47.4)30(55.6)0.43合并使用?內(nèi)酰胺58(59.8)24(44.4)0.10表二因素存活者（97人）死亡者（54人）P值七日多粘菌素B治療期13研究發(fā)現(xiàn)：幸存者比死亡者更年輕（P=0.04），且具較低的查爾斯共病指數(shù)（P=0.03）和有較低的皮特菌血癥計(jì)數(shù)值（P<0.001）。幸存者從血培養(yǎng)第一次呈陽(yáng)性到進(jìn)行積極治療之間的時(shí)長(zhǎng)，相對(duì)于死亡者更長(zhǎng)（2天VS1天，P=0.01），并且更容易出現(xiàn)免疫抑制。觀察得出，多粘菌素的最低抑菌濃度和臨床試驗(yàn)結(jié)果并無(wú)關(guān)聯(lián)。表二：接受靜脈注射多菌素的患者30天死亡率的特征因素存活者（97人）死亡者（54人）P值年齡60(48,74)70(55,76)0.04Charlson

共病指數(shù)3(2,4)4(2,6)0.03皮特菌血癥分值3(1,6)5(3,7)<0.001免疫抑制50(51.5)16(29.6)0.02從血培養(yǎng)陽(yáng)性到積極治療的天數(shù)？2.0(0.2,2.3)1.0(0.0,1.8)0.02多粘菌素B最低抑菌濃度MIC50（≤1mg/L）66(68.8)36(66.7)0.94多粘菌素B最低抑菌濃度MIC90（≤2mg/L）87(90.6)49(90.7)1.00研究發(fā)現(xiàn)：幸存者比死亡者更年輕（P=0.04），且具較低14表三:30天內(nèi)死亡率的相關(guān)因素的多變量分析參數(shù)OR（95%置信區(qū)間）P值年齡1.64(0.73–3.70)0.23Charlson

共病指數(shù)1.07(0.91–1.25)0.42免疫抑制0.36(0.15–0.84)0.02腹內(nèi)感染源3.67(1.38–9.77)0.009從血培養(yǎng)陽(yáng)性到積極治療的時(shí)間（日）0.79(0.63–0.98)0.03皮特菌血癥分值1.22(1.05–1.41)0.01多粘菌素B的劑量小于1.3mg/kg/day1.58(1.05–1.81)0.04研究發(fā)現(xiàn)：前七天多黏菌素B劑量1.3mg/kg/day和30天內(nèi)死亡率獨(dú)立相關(guān)。皮特菌血癥分值，從血培養(yǎng)陽(yáng)性到積極治療的時(shí)長(zhǎng)，免疫抑制治療，腹內(nèi)感染源，都分別與30天內(nèi)死亡率獨(dú)立相關(guān)。年齡和查爾斯共病指數(shù)都不能單獨(dú)關(guān)聯(lián)上死亡率。表三:30天內(nèi)死亡率的相關(guān)因素的多變量分析參數(shù)OR（95%置15表四：在多黏菌素B治療的第7天，可能與急性腎損傷相關(guān)的特征。參數(shù)無(wú)急性腎損傷的患者（n=70)急性腎損傷的患者（n=39)P值人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素女性27(38.6)24(61.5)0.04年齡62(52,76)64(48,74)0.65查爾森共病指數(shù)3(1,5)4(2,4)0.27皮特菌血癥分?jǐn)?shù)3(2,6)3(1,5)0.6130天內(nèi)死亡率20(28.6)17(43.6)0.17七天臨床治愈49(70.0)23(60.0)0.24多粘菌素B劑量方案的詳細(xì)信息劑量，（毫克/日）129(99,190)139(112,212)0.13劑量，（毫克/千克/日）1.8(1.3,2.5)2.0(1.5,2.6)0.26劑量大于等于250毫克/日4(5.7)8(20.5)0.03負(fù)荷劑量（初次劑量）大于等于2.5毫克/千克10(14.3)9(23.1)0.30腎毒性藥物的聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素26(37.1)19(48.7)0.33氨基糖苷類(lèi)8(11.4)11(28.2)0.05鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑13(18.6)4(10.3)0.29靜脈造影劑8(11.4)7(17.9)0.51二性霉素B2(2.9)0(0.0)0.54其他腎毒素41(58.6)30(76.9)0.09除了氨基糖苷類(lèi)以外的腎毒素39(55.7)25(64.1)0.52表四：在多黏菌素B治療的第7天，可能與急性腎損傷相關(guān)的特征16表五：多粘菌素B治療第七天的急性腎損傷多變量回歸模型。參數(shù)優(yōu)勢(shì)比（OR）（95%置信區(qū)間CI）P值性別，女2.44(1.05–5.68)0.04氨基糖苷類(lèi)聯(lián)合療法3.19(1.11–9.23)0.03劑量大于250毫克/日4.32(1.15–16.25)0.03研究發(fā)現(xiàn)：急性腎損傷與多黏菌素B劑量250mg/day獨(dú)立相關(guān)，與女性性別獨(dú)立相關(guān)，與氨基糖苷類(lèi)藥物聯(lián)合治療獨(dú)立相關(guān)。表五：多粘菌素B治療第七天的急性腎損傷多變量回歸模型。參數(shù)優(yōu)171.據(jù)我們所知，這項(xiàng)回顧性研究首先找到了多粘菌素B根據(jù)體重的劑量分層與30天死亡率的獨(dú)立相關(guān)性。多黏菌素B劑量1.3mg/kg/day（劑量中位數(shù)），皮特菌血癥計(jì)數(shù)，從血培養(yǎng)陽(yáng)性到開(kāi)始治療的時(shí)長(zhǎng)，免疫抑制的出現(xiàn)，腹內(nèi)感染源等，分別與30天死亡率都有獨(dú)立相關(guān)性。2.有趣的是，免疫抑制和抗生素治療的較慢開(kāi)始，都能降低死亡率。3.我們機(jī)構(gòu)之前的兩個(gè)研究表明，對(duì)免疫受損、由耐碳青霉烯腸桿菌引起的菌血癥病人進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)大多會(huì)在三到四天內(nèi)死于血流感染。這種較早的死亡情況讓我們考慮，把有嚴(yán)重免疫受損的病人排除在外。因?yàn)?，他們并沒(méi)有接受48小時(shí)的多黏菌素B治療。而接受過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療的病人不太可能有多重耐藥性病菌的病史，因此治療方案不用太復(fù)雜。獨(dú)特發(fā)現(xiàn)1.據(jù)我們所知，這項(xiàng)回顧性研究首先找到了多粘菌素B根據(jù)體重的18第一點(diǎn)，我們的多黏菌素B劑量方案是基于體重的。第二點(diǎn)，上述的研究中，病人的病原體來(lái)自各種來(lái)源，無(wú)法確定。而我們通過(guò)只挑選有菌血癥的病人，使得區(qū)分感染源沒(méi)有那么困難。第三點(diǎn)，我們研究中的大多數(shù)的病人都是耐碳青霉烯腸桿菌感染，但是上述的研究中，只研究了那些感染了鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌的病人。有一點(diǎn)需要提醒大家的是，在耐碳青霉烯腸桿菌感染的病人與那些鮑曼不動(dòng)桿菌和綠膿桿菌感染的病人之間，我們并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)果有什么不同。最后一點(diǎn)，在我們的研究中大多數(shù)病人都接受β-內(nèi)酸胺抗生素的同步療法，特別是碳青霉烯，與既往研究不同第一點(diǎn)，我們的多黏菌素B劑量方案是基于體重的。與既往研究不同19研究局限1.我們只研究血流中的分離菌，因此我們的結(jié)果可能并不適用于其他部位的感染。最重要的是，這次研究的很多病人給藥的劑量都比標(biāo)準(zhǔn)劑量2.5到3mg/kg/day要低。因?yàn)榇饲芭R床方面，基于體重調(diào)整的劑量節(jié)點(diǎn)并沒(méi)有得到重視和研究。所以在我們的分析過(guò)程中，我們仔細(xì)地研究了多組劑量調(diào)整的節(jié)點(diǎn)。我們發(fā)現(xiàn)，在高劑量（2.5mg/kg/day）組的病人和接受1.3mg/kg/day劑量組的病人的三十天內(nèi)死亡率相差不大，（26.3%對(duì)比26.5%）。2.我們的研究是通過(guò)多重比較來(lái)統(tǒng)計(jì)出有效的劑量節(jié)點(diǎn)。我們認(rèn)為，因?yàn)檠芯炕颊叩臄?shù)量有限，對(duì)用于多重比較的數(shù)據(jù)做調(diào)整是會(huì)造成研究結(jié)果的不準(zhǔn)確。另外，在死亡率分析中，挑選出來(lái)的劑量節(jié)點(diǎn)基本能夠很好地反映，因?yàn)槟I功能不全而使用低劑量的患者。這些患者相對(duì)的療效較差，但這和藥代動(dòng)力學(xué)的研究數(shù)據(jù)是相符合的（藥代動(dòng)力學(xué)的研究數(shù)據(jù)可以測(cè)出藥物濃度是否最優(yōu)）。3.就治療方案而言，盡管各組之間的聯(lián)合治療方案相同，但是不同的治療方式也可能對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果影響巨大，比如對(duì)三十天內(nèi)死亡率和急性腎損傷的發(fā)病率的影響。研究局限1.我們只研究血流中的分離菌，因此我們的結(jié)果可能并不20結(jié)論多黏菌素B劑量＜1.3mg/kg/day的使用和三十天內(nèi)死亡率的增加有獨(dú)立相關(guān)性。腎損傷患者中，減少多黏菌素B的藥劑量可能會(huì)造成療效的降低和三十天死亡率的上升。近年來(lái)推薦劑量方案為2.5到3mg/kg/day，但我們的研究不大采用這個(gè)劑量。因?yàn)槁?lián)合療法中這種劑量尚未證實(shí)能夠保證療效和安全性。七天內(nèi)多黏菌素B治療所引起的急性腎損傷與250mg/天的多黏菌素B劑量有獨(dú)立相關(guān)性。對(duì)于每一患者而言，考慮到CRGNR（碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭氏陰性桿菌）感染而引起的高死亡率，高劑量相對(duì)應(yīng)帶來(lái)的高療效和患急性腎損傷的高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)生對(duì)二者要好好權(quán)衡把握。。在進(jìn)一步的研究多黏菌素B的最佳劑量，需要依賴(lài)更大范圍的研究試驗(yàn)，特別是研究那些每日給藥總劑量很高的患者。結(jié)論多黏菌素B劑量＜1.3mg/kg/day的使用和三十天內(nèi)21由碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭陰性桿菌引起的血流感染患者多粘菌素B劑量與臨床結(jié)果的關(guān)系ClinicalOutcomesAssociatedwithPolymyxinBDoseinPatientswithBloodstreamInfectionsDuetoCarbapenem-ResistantGram-NegativeRods由碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭陰性桿菌引起的血流感染患者Clinica22基礎(chǔ)信息發(fā)表時(shí)間：2015年11月研究機(jī)構(gòu)：紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院/哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院/威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院雜志名稱(chēng)：AntimicrobialAgentsandChemotherapy

抗菌藥物和化療（美國(guó)微生物協(xié)會(huì)）影響因子：

4.302（2016）作者：

BrianC.Nelson,etal基礎(chǔ)信息發(fā)表時(shí)間：2015年11月23摘要使用多粘菌素B（PMB）有明顯的變化，而最佳劑量尚未定義。這個(gè)回顧性研究的目的是評(píng)估PMB劑量與臨床療效的關(guān)系。我們納入了由耐碳青霉烯類(lèi)革蘭氏陰性桿菌引起的血流感染（BSI）患者

接受>48小時(shí)靜脈注射PMB的治療。目標(biāo)評(píng)估PMB劑量與30天死亡率之間的關(guān)系，第7天臨床治愈，急性

腎損傷的發(fā)展（AKI）?？偣舶?51例BSI。整體30天死亡率為37.8％（54/151），中位數(shù)PMB劑量為1.3mg/kg（總體重）/天。攝入PMB的劑量<1.3mg/kg/天與30天死亡率顯著相關(guān)（46.5％VS26.3％;P≤0.02），并且該關(guān)聯(lián)在多變量分析中持續(xù)存在（優(yōu)勢(shì)比[OR]

1.58;95％置信區(qū)間[CI]≥1.05?1.81;P=0.04）。82％接受PMB劑量<1.3mg/kg/天的患者具有基線性腎損傷。第7天臨床治愈在不同劑量給藥組間無(wú)明顯差異。在接受PMB劑量>250mg/天（66.7％對(duì)32.0％;P≤0.03）的患者中AKI更常見(jiàn)，并且該關(guān)聯(lián)在多變量分析中持續(xù)存在（OR=4.32;95％CI=1.15至16.25;P=0.03）中。對(duì)腎功能衰竭患者主要給予<1.3mg/kg/天的PMB劑量

，這一劑量與30天死亡率獨(dú)立相關(guān)。但是，劑量>250mg/天又與AKI獨(dú)立相關(guān)。這些數(shù)據(jù)支持使用PMB而不是在腎損傷的情況下減少劑量。摘要使用多粘菌素B（PMB）有明顯的變化，而最佳劑量尚未定義24摘要背景：多黏菌素B的劑量是一個(gè)很有研究?jī)r(jià)值的變量，至今還未找到最有療效的劑量。目的：多黏菌素B使用劑量和相對(duì)應(yīng)的臨床療效之間的關(guān)系。探索多黏菌素B的使用劑量對(duì)以下因素的影響，諸如30天內(nèi)的死亡率，七天內(nèi)臨床治愈，急性腎損傷的發(fā)病。。方法：從2006年1月至2013年12月。這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了由碳青霉烯類(lèi)抗生素腸桿菌科（CRE），銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌，引起血流感染（BSI）的所有成年患者。研究終點(diǎn)：

主要目標(biāo)是在初始治療的七天內(nèi)多黏菌素B的日平均劑量和與三十天內(nèi)死亡率是否具有獨(dú)立相關(guān)性。

次要目標(biāo)包括研究在多黏菌素B治療第七天的七天臨床治愈和急性腎損傷的情況。摘要背景：多黏菌素B的劑量是一個(gè)很有研究?jī)r(jià)值的變量，至今還未25摘要：結(jié)論結(jié)論：多黏菌素B的劑量低于1.3mg/kg/day時(shí)，其和三十天內(nèi)死亡率密切相關(guān)（46.5%對(duì)比26.3%;P值為0.02），在多變量研究分析中，這個(gè)關(guān)系同樣存在。82%的病人接受多黏菌素B的用藥量低于1.3mg/kg/day時(shí)，他們已經(jīng)患有輕微的腎功能損傷。在不同多黏菌素B的劑量組試驗(yàn)中，七天內(nèi)臨床治愈并無(wú)明顯不同。當(dāng)病人在接受多黏菌素B的劑量高于250mg/day(66.7%對(duì)比32.0%;P值為0.03)時(shí)，大部分病人出現(xiàn)急性腎損傷。在多變量研究分析中，這個(gè)關(guān)系同樣存在(OR比值比4.32;95%CI置信區(qū)間1.15到16.25;P值0.03)。對(duì)患有輕微腎功能損傷的病人，低于1.3mg/kg/day的多黏菌素B的劑量和30天內(nèi)死亡率有獨(dú)立相關(guān)性。而高于250mg/kg/day的多黏菌素B劑量和急性腎損傷的發(fā)病有關(guān)系，且不受其他因素影響。摘要：結(jié)論結(jié)論：多黏菌素B的劑量低于1.3mg/kg/day26

研究設(shè)計(jì)從2006年1月至2013年12月。這項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了由碳青霉烯類(lèi)抗生素腸桿菌科（CRE），銅綠假單胞菌或不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌，引起血流感染（BSI）的所有成年患者。在紐約兩個(gè)大型學(xué)術(shù)高等護(hù)理醫(yī)療中心開(kāi)展。本次研究的都是首次血培養(yǎng)呈陽(yáng)性在五天內(nèi)接受大于等于48小時(shí)多黏菌素B治療的患者。研究設(shè)計(jì)從2006年1月至2013年12月。這項(xiàng)回顧性隊(duì)列27微生物學(xué)：所有分離菌都會(huì)在各個(gè)研究中心的微生物研究實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行鑒定。在研究的不同時(shí)期使用不同的最低抑菌濃度測(cè)試方法，包括微量肉湯稀釋法或者多黏菌素B的濃度梯度法和VITEK-2全自動(dòng)微生物分析儀，濃度梯度法，紙錠擴(kuò)散法，對(duì)β-內(nèi)酸胺抗生素或其他有效藥物使用的微量肉湯稀釋法。根據(jù)現(xiàn)在美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)的腸桿菌科注釋?zhuān)记嗝瓜┠退幮员欢x為美羅培南（碳青霉烯類(lèi)抗生素）最低抑菌濃度4毫克/升。微生物學(xué)：所有分離菌都會(huì)在各個(gè)研究中心的微生物研究實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)28338例的CRGNR（碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭氏陰性桿菌）引起的血流感染患者血樣151例（74.1％）GRGNR患者入組[肺炎克雷伯菌（n=92，60.9%），鮑曼不動(dòng)桿菌（n=32，21.2%），銅綠假單胞菌（n=17，11.3%）]。2006年1月至2013年12月在紐約兩個(gè)大型醫(yī)療中心開(kāi)展；回顧性隊(duì)列研究評(píng)估了由耐碳青霉烯類(lèi)腸桿菌、銅綠假單胞菌或鮑曼不動(dòng)桿菌，引起血流感染的所有成年患者；患者首次血培養(yǎng)陽(yáng)性并在五天內(nèi)接受≥48小時(shí)多黏菌素B治療；符合入組條件的患者共151例。排除其中187份：90（48.1%）份血樣來(lái)自多種微生物血流感染的患者，58（31.0%）份血樣來(lái)自接受過(guò)少于48小時(shí)的多黏菌素B治療的患者，26（13.9%）份血樣來(lái)自在之前的30天內(nèi)已經(jīng)有血流感染的患者，7份血樣來(lái)自首次血培養(yǎng)呈陽(yáng)性后大于五天才接受多黏菌素B治療的患者，6份來(lái)自年齡小于18歲的患者。主要目標(biāo)：在初始治療的七天內(nèi)多黏菌素B的日平均劑量和與三十天死亡率是否具有獨(dú)立相關(guān)性。BrianC.Nelsonetal；AntimicrobialAgentsandChemotherapy；2015November；59（11）338例的CRGNR（碳青霉烯類(lèi)耐藥革蘭氏陰性桿菌）引起的血29BrazJInfectDis.2017Jan-Feb;21(1):1-6.(P=0.02)FIG1：卡普蘭美爾三十天生存曲線：比較兩種多粘菌素B劑量的患者。研究結(jié)論：給予多黏菌素B中位劑量<1.3mg/kg/天的患者，30天死亡率顯著升高。生存曲線多黏菌素B給藥劑量過(guò)低，會(huì)降低患者的生存率BrianC.Nelsonetal；AntimicrobialAgentsandChemotherapy；2015November；59（11）BrazJInfectDis.2017Jan-30BrazJInfectDis.2017Jan-Feb;21(1):1-6.(P=0.03)研究結(jié)論：多黏菌素B在劑量≥250mg/天的患者中更容易出現(xiàn)急性腎損傷（對(duì)比較低的劑量）。多黏菌素B給藥劑量過(guò)高，會(huì)增加AKI的發(fā)生率BrianC.Nelsonetal；AntimicrobialAgentsandChemotherapy；2015November；59（11）BrazJInfectDis.2017Jan-31劑量組30天死亡率急性腎損傷(AKI)mg/kg/day（毫克/千克/天）（死亡人數(shù)/總?cè)藬?shù)，占比百分?jǐn)?shù)）（腎損傷人數(shù)/總?cè)藬?shù)，占比百分?jǐn)?shù)）<1.333/71(46.5)13/36(36.1)1.3-2.416/61(26.2)21/54(38.9)≥2.55/19(26.3)5/19(26.3)mg/day（毫克/天）<15039/99(39.4)21/60(35.0)150-24911/40(27.5)10/37(27.0)≥2504/12(33.3)8/12(66.7)多黏菌素B不同給藥劑量下患者30天死亡率、AKI發(fā)生率的分析研究發(fā)現(xiàn)：多黏菌素B不同給藥劑量150-249mg/天,顯示出更低的30天死亡率和更低的AKI發(fā)生率。BrianC.Nelsonetal；AntimicrobialAgentsandChemotherapy；2015November；59（11）劑量組30天死亡率急性腎損傷(AKI)mg/kg/day（毫32因素存活者（97人）死亡者（54人）P值人口特征因素

性別，女性40(41.2)26(48.2)0.52年齡60(48,74)70(55,76)0.04總體重74(63,87)80(66,92)0.25Charlson

共病指數(shù)3(2,4)4(2,6)0.03免疫抑制50(51.5)16(29.6)0.02血培養(yǎng)未呈陽(yáng)性前的住院日15(3,49)24(12,48)0.07分離菌肺炎克雷伯菌60(61.9)32(59.3)0.89鮑曼不動(dòng)桿菌21(21.6)11(20.4)1.00綠膿桿菌9(9.3)8(14.8)0.45其他的腸桿菌科7(7.2)3(5.6)0.74可能的感染源呼吸道19(19.6)15(27.8)0.34腹腔內(nèi)16(16.5)16(29.6)0.09泌尿生殖系統(tǒng)17(17.5)5(9.3)0.26中央靜脈導(dǎo)管11(11.3)2(3.7)0.14腸道8(8.2)4(7.4)1.00皮膚及軟組織6(6.2)2(3.7)0.71多重感染11(11.3)9(16.7)0.50未知感染源9(9.3)1(1.9)0.10感染源控制26(26.8)15(27.8)1.00表二：接受靜脈注射多菌素的患者30天死亡率的特征因素存活者（97人）死亡者（54人）P值人口特征因素33因素存活者（97人）死亡者（54人）P值七日多粘菌素B治療期間的特征皮特菌血癥分值3(1,6)5(3,7)<0.001血清肌酸酐（毫克/分升）1.5(0.8,2.1)1.1(0.9,2.0)0.35腎損害47(48.5)30(55.6)0.51肌酸酐清除率小于50毫升/分鐘22(22.7)13(24.1)0.84間歇性血液透析13(13.4)5(9.3)0.62持續(xù)腎臟替代治療12(12.4)12(22.2)0.11住進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室62(63.9)40(74.1)0.27膿毒性休克（敗血性休克）32(33.0)23(42.6)0.32從血培養(yǎng)陽(yáng)性到進(jìn)行積極治療的天數(shù)2.0(0.2,2.3)1.0(0.0,1.8)0.02多粘菌素B最低抑菌濃度MIC50（≤1mg/L）66(68.8)36(66.7)0.94多粘菌素B最低抑菌濃度MIC90（≤2mg/L）87(90.6)49(90.7)1.00美羅培南最低抑菌濃度（4-8毫克/升）11(13.6)3(6.3)0.32多粘菌素B治療七日過(guò)后的情況劑量（毫克/日）123(78,190)112(75,155)0.35劑量（毫克/千克/日）1.5(1.1,2.4)1.3(0.9,2.0)0.10劑量低于1.3mg/kg/day38(39.2)33(61.1)0.02初次劑量（負(fù)荷劑量）≥2.5毫克/千克21(21.6)13(24.1)0.89單一藥物療法15(15.5)9(16.7)1.00（結(jié)合一種或多種的其他藥劑）復(fù)合療法46(47.4)30(55.6)0.43合并使用?內(nèi)酰胺58(59.8)24(44.4)0.10表二因素存活者（97人）死亡者（54人）P值七日多粘菌素B治療期34研究發(fā)現(xiàn)：幸存者比死亡者更年輕（P=0.04），且具較低的查爾斯共病指數(shù)（P=0.03）和有較低的皮特菌血癥計(jì)數(shù)值（P<0.001）。幸存者從血培養(yǎng)第一次呈陽(yáng)性到進(jìn)行積極治療之間的時(shí)長(zhǎng)，相對(duì)于死亡者更長(zhǎng)（2天VS1天，P=0.01），并且更容易出現(xiàn)免疫抑制。觀察得出，多粘菌素的最低抑菌濃度和臨床試驗(yàn)結(jié)果并無(wú)關(guān)聯(lián)。表二：接受靜脈注射多菌素的患者30天死亡率的特征因素存活者（97人）死亡者（54人）P值年齡60(48,74)70(55,76)0.04Charlson

共病指數(shù)3(2,4)4(2,6)0.03皮特菌血癥分值3(1,6)5(3,7)<0.001免疫抑制50(51.5)16(29.6)0.02從血培養(yǎng)陽(yáng)性到積極治療的天數(shù)？2.0(0.2,2.3)1.0(0.0,1.8)0.02多粘菌素B最低抑菌濃度MIC50（≤1mg/L）66(68.8)36(66.7)0.94多粘菌素B最低抑菌濃度MIC90（≤2mg/L）87(90.6)49(90.7)1.00研究發(fā)現(xiàn)：幸存者比死亡者更年輕（P=0.04），且具較低35表三:30天內(nèi)死亡率的相關(guān)因素的多變量分析參數(shù)OR（95%置信區(qū)間）P值年齡1.64(0.73–3.70)0.23Charlson

共病指數(shù)1.07(0.91–1.25)0.42免疫抑制0.36(0.15–0.84)0.02腹內(nèi)感染源3.67(1.38–9.77)0.009從血培養(yǎng)陽(yáng)性到積極治療的時(shí)間（日）0.79(0.63–0.98)0.03皮特菌血癥分值1.22(1.05–1.41)0.01多粘菌素B的劑量小于1.3mg/kg/day1.58(1.05–1.81)0.04研究發(fā)現(xiàn)：前七天多黏菌素B劑量1.3mg/kg/day和30天內(nèi)死亡率獨(dú)立相關(guān)。皮特菌血癥分值，從血培養(yǎng)陽(yáng)性到積極治療的時(shí)長(zhǎng)，免疫抑制治療，腹內(nèi)感染源，都分別與30天內(nèi)死亡率獨(dú)立相關(guān)。年齡和查爾斯共病指數(shù)都不能單獨(dú)關(guān)聯(lián)上死亡率。表三:30天內(nèi)死亡率的相關(guān)因素的多變量分析參數(shù)OR（95%置36表四：在多黏菌素B治療的第7天，可能與急性腎損傷相關(guān)的特征。參數(shù)無(wú)急性腎損傷的患者（n=70)急性腎損傷的患者（n=39)P值人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素女性27(38.6)24(61.5)0.04年齡62(52,76)64(48,74)0.65查爾森共病指數(shù)3(1,5)4(2,4)0.27皮特菌血癥分?jǐn)?shù)3(2,6)3(1,5)0.6130天內(nèi)死亡率20(28.6)17(43.6)0.17七天臨床治愈49(70.0)23(60.0)0.24多粘菌素B劑量方案的詳細(xì)信息劑量，（毫克/日）129(99,190)139(112,212)0.13劑量，（毫克/千克/日）1.8(1.3,2.5)2.0(1.5,2.6)0.26劑量大于等于250毫克/日4(5.7)8(20.5)0.03負(fù)荷劑量（初次劑量）大于等于2.5毫克/千克10(14.3)9(23.1)0.30腎毒性藥物的聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素26(37.1)19(48.7)0.33氨基糖苷類(lèi)8(11.4)11(28.2)0.05鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑13(18.6)4(10.3)0.29靜脈造影劑8(11.4)7(17.9)0.51二性霉素B2(2.9)0(0.0)0.54其他腎毒素41(58.6)30(76.9)0.09除了氨基糖苷類(lèi)以外的腎毒素39(55.7)25(64.1)0.52表四：在多黏菌素B治療的第7天