病案討論急性上消化道出血

（優(yōu)選）病案討論急性上消化道出血第一頁，共五十四頁。病例分析男性、４8歲黑糞2天，嘔血4小時2天前感覺頭暈、乏力、惡心，無嘔吐、黑色大便，每日3-4次，量不等，每次站立起來有短時間黑朦感，食欲差4小時前進(jìn)食中突發(fā)惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡樣食物，伴心慌、頭暈、出冷汗、口渴，由120送入我院急診室即往十年前有十二指腸潰瘍和乙肝病史第二頁，共五十四頁。查體:BP８6/59mmHg,ＳＰＯ２９８％，心率１２３次／分，貧血貌，意識正常，四肢冷，雙肺及腹部體檢無明顯異常。你現(xiàn)在是接診醫(yī)生，你現(xiàn)在馬上要做的治療是什么？抗休克治療第三頁，共五十四頁。建立兩條靜脈通道，１8Ｇ以上套管針，快速補(bǔ)液ＲＥＤ３．６×１０１２／ＬＨＧＢ７５g／Ｌ紅細(xì)胞２－４Ｕ血小板１－２Ｕ適度補(bǔ)充鈣劑升壓藥物的應(yīng)用

多巴胺多巴酚丁胺去甲腎上腺素ＳＢＰ＜９０mmHg第四頁，共五十四頁。輸血指征：(1)收縮壓<80mmHg(1kPa=7．5mmHg)，或較基礎(chǔ)收縮壓降低>30mmHg；(2)血紅蛋白<50g／L，血細(xì)胞壓積<25％(3)心率增快>120次／分第五頁，共五十四頁。該病人是否需要上胃管？不用胃管理由用胃管理由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內(nèi)冰鹽水沖洗胃內(nèi)噴灑去甲腎上腺素胃內(nèi)噴灑凝血酶≠第六頁，共五十四頁。胃管處理中的注意點(diǎn)經(jīng)鼻腔的困難置管胃管的深度不合作病人的置管氣管插管病人的置管經(jīng)胃管的藥物治療第七頁，共五十四頁。藥物治療大劑量抑酸劑（奧美拉唑８０mg）生長抑素以及類似物（善寧、施他寧）特利加壓素、垂體后葉素﹢﹢第八頁，共五十四頁。病人自述有心慌胸悶，行ＥＫＧ檢查是否應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用硝酸甘油？EKG提示心動過速,ST段部分壓低BP88/56mmHg、心率125次/分、SPO292YN√×第九頁，共五十四頁。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥茄芗訅核氐暮铣深愃莆?，注射后門靜脈藥理效應(yīng)持久，可提高止血率和生存率，隨機(jī)雙盲研究證實能降低病死率。其止血效果優(yōu)于血管加壓素,與生長抑素、血管加壓素聯(lián)用硝酸甘油、氣囊壓迫和內(nèi)鏡治療相當(dāng)。三甘氨?；嚢彼峒訅核厥讋?mg緩慢靜注后，每4小時靜注1mg，持續(xù)24-36h或直至出血被控制第十頁，共五十四頁。該病人是否應(yīng)行急診胃鏡診治，還是待出血、生命體征穩(wěn)定再行內(nèi)鏡診治？經(jīng)過上述治療4小時，病人胃管持續(xù)引流出新鮮血液BP86/55mmHg，心率127次/分、有嗜睡、無尿提示休克狀態(tài)，持續(xù)出血第十一頁，共五十四頁。上消化道急性出血病人應(yīng)盡早行急診胃鏡診治可盡早明確診斷，時間越早診斷率越高可盡早發(fā)現(xiàn)藥物治療不能控制的出血可盡早行內(nèi)鏡下治療，提高止血效果第十二頁，共五十四頁。內(nèi)鏡下套扎或者硬化治療食管胃靜脈曲張破裂第十三頁，共五十四頁。常見內(nèi)鏡下的表現(xiàn)第十四頁，共五十四頁。食管潰瘍第十五頁，共五十四頁。胃角潰瘍A1期第十六頁，共五十四頁。潰瘍腐蝕血管第十七頁，共五十四頁。球部對吻性潰瘍第十八頁，共五十四頁。串珠樣食管靜脈曲張第十九頁，共五十四頁。串珠樣食管靜脈曲張第二十頁，共五十四頁。胃底靜脈曲張第二十一頁，共五十四頁。門脈高壓性胃病第二十二頁，共五十四頁。潰瘍型胃癌第二十三頁，共五十四頁。腸型胃癌第二十四頁，共五十四頁。胃淋巴瘤第二十五頁，共五十四頁。胃腸間質(zhì)瘤第二十六頁，共五十四頁。膽道出血第二十七頁，共五十四頁。食管賁門粘膜撕裂傷伴出血第二十八頁，共五十四頁。恒徑動脈綜合癥第二十九頁，共五十四頁。NASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍第三十頁，共五十四頁。NASIDs所致的糜爛性胃炎第三十一頁，共五十四頁。胃血管增生不良第三十二頁，共五十四頁。急診胃鏡的治療第三十三頁，共五十四頁。急診胃鏡檢查在出血后24--48小時里進(jìn)行的胃鏡檢查第三十四頁，共五十四頁。急診內(nèi)鏡的適應(yīng)癥上消化道大出血上消化道異物第三十五頁，共五十四頁。急診胃鏡下止血方法局部藥物噴灑治療微波、激光、電凝治療

局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療第三十六頁，共五十四頁。套扎治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管第三十七頁，共五十四頁。硬化治療適用于靜脈曲張、血管畸形或裸露的血管靜脈內(nèi)注射靜脈旁注射第三十八頁，共五十四頁。止血夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及息肉切除后出血等第三十九頁，共五十四頁。局部藥物噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達(dá)等第四十頁，共五十四頁。微波、激光、電凝治療小面積黏膜出血或小血管出血第四十一頁，共五十四頁。急診胃鏡下取異物套扎法嵌夾法網(wǎng)撈法第四十二頁，共五十四頁。上述治療失敗手術(shù)治療TIPSS三腔二囊管＞流程第四十三頁，共五十四頁。上消化道大出血的早期識別

是否是真性上消化道出血出血量的評估出血是否停止的判斷出血病因和部位的判斷上消化道出血的診治要點(diǎn)第四十四頁，共五十四頁。消化性潰瘍：是最常見的病因，占30-40%；急性胃粘膜病變：占22%-30%；肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂占20%；胃癌10%；慢性胃炎及十二指腸炎；膽道出血：占0.18%-5.5%；胰腺出血：5.5%；其它：賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血的常見病因第四十五頁，共五十四頁。第四十六頁，共五十四頁。再發(fā)出血和死亡率第四十七頁，共五十四頁。需要鑒別的嘔血和黑糞口腔出血鼻咽部出血呼吸系統(tǒng)出血口服藥物和食物（鐵劑、鉍劑和動物血）第四十八頁，共五十四頁?；顒有猿鲅呐袛鄧I血或黑糞增多，胃管持續(xù)引流新鮮血液，腸鳴音活躍大量快速補(bǔ)液后，周圍循環(huán)未見明顯改善RBC、Hb、HCT持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠時BUN持續(xù)或再次升高胃鏡下可見持續(xù)出血灶第四十九頁，共五十四頁。第五十頁，共五十四頁。出血部位的判斷內(nèi)窺鏡檢查（陰性）X線鋇餐檢查（出血停止后進(jìn)行）選擇性動脈造影放射性核素顯像小腸鏡檢查剖腹探查第五十一頁，共五十四頁。失血性休克肝性腦病