肝癌診斷分期與治療流程

關(guān)于肝癌診斷分期與治療流程第1頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黃曲霉毒素污染、長期酗酒以及農(nóng)村飲水藍綠藻類毒素污染等，其他肝臟代謝疾病、自身免疫性疾病以及隱原性肝病或隱原性肝硬化第2頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五高危人群篩查常規(guī)監(jiān)測篩查指標主要包括AFP和肝臟超聲檢查對于≥40歲的男性或≥50歲的女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6個月進行一次檢查AFP是HCC相對特異的腫瘤標志物，AFP持續(xù)升高是發(fā)生HCC的危險因素第3頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五

肝癌早期沒有臨床癥狀與體征，多為血清AFP普查發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)典型癥狀，往往已達中、晚期肝癌，病情發(fā)展迅速,共約3-6個月,其主要表現(xiàn):1.肝區(qū)疼痛2.食欲減退，進食后上腹飽脹，消化不良，惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀3.消瘦，乏力4.發(fā)熱5.肝外轉(zhuǎn)移灶癥狀6.黃疸、出血傾向、上消化道出血、肝性腦病以及肝腎功能衰竭7.伴癌綜合征：肝癌組織本身代謝異?；虬┙M織對機體產(chǎn)生的多種影響引起的內(nèi)分泌或代謝紊亂的癥候群。常見的有自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥，其他有高脂血血癥、高鈣血癥、性早熟、促性腺激素分泌綜合癥、異常纖維蛋白原血癥和類癌綜合癥等癥狀第4頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五1.肝臟腫大：進行性腫大，質(zhì)地堅硬、表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)甚至巨塊，邊緣清楚，常有程度不等的觸壓痛2.血管雜音3.黃疸4.門靜脈高壓征象體征第5頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移2.肝外轉(zhuǎn)移①血行轉(zhuǎn)移，以肺轉(zhuǎn)移最為多見，還可轉(zhuǎn)移至胸膜、腎上腺、腎臟及骨骼等②淋巴轉(zhuǎn)移，以肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最常見③種植轉(zhuǎn)移，偶可種植在腹膜、橫膈及胸腔等處；女性可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移浸潤和轉(zhuǎn)移第6頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五1.生化檢查：肝功能、肝炎病毒標志物2.腫瘤標志物檢查血清AFP及其異質(zhì)體。對于AFP≥400μg/L超過1個月，或≥200μg/L持續(xù)2個月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動性肝病，應(yīng)該高度懷疑肝癌其他可用于HCC輔助診斷的標志物還有多種血清酶，包括GGT、AFU、CEA、CA19-9等3.影像學(xué)檢查：腹部超聲、CT、MRI、DSA4.肝穿刺活檢輔助檢查第7頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五診斷病理學(xué)診斷標準：肝臟占位病灶或者肝外轉(zhuǎn)移灶活檢或手術(shù)切除組織標本，經(jīng)病理組織學(xué)和/或細胞學(xué)檢查診斷為HCC，此為金標準

第8頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五臨床診斷標準：1.具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染的證據(jù)2.典型的HCC影像學(xué)特征：CT檢查顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化，靜脈期或延遲期快速洗脫a.如果肝臟占位直徑≥2cm，CT檢查具有上述肝癌的特征b.肝臟占位直徑為1-2cm，CT檢查顯示肝臟占位上述特征3.血清AFP≥400μg/L持續(xù)1個月或≥200μg/L持續(xù)2個月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤、活動性肝病及繼發(fā)性肝癌等滿足上述1+2a兩項或者1+2b+3三項時，可以確立HCC的臨床診斷第9頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五注意事項

（1）對于有肝臟占位性病變，但影像學(xué)特征不典型，應(yīng)進行肝穿刺活檢，但即使陰性結(jié)果并不能完全排除（2）對于血清AFP≥400μg/L，而B超檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，排除其他疾病，必須及時進行CT強化掃描，還可采用超聲造影，嚴密觀察和追蹤AFP的變化，將B超檢查間隔縮短至1-2個月，必要時行CT動態(tài)觀察。如果高度懷疑肝癌，建議進一步做肝動脈造影第10頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五（3）對于有肝臟占位性病變，但是血清AFP不高，且無肝癌影像學(xué)特征者，如果直徑<1cm，可嚴密觀察。如占位逐漸增大，或達到直徑≥2cm，應(yīng)行B超引導(dǎo)下肝穿刺活檢等檢查。即使肝活檢結(jié)果陰性，也不宜輕易否定，要追蹤隨訪（4）肝動脈造影檢查對于診斷和鑒別診斷非常重要，可用于其他檢查后仍未能確診的患者，有可能發(fā)現(xiàn)其他影像學(xué)手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶第11頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五肝癌診斷流程第12頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五肝癌分期TNM分期(UICC/AJCC，2010年)T-原發(fā)病灶Tx：原發(fā)腫瘤不能測定T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1：孤立腫瘤，沒有血管受侵T2：孤立腫瘤，有血管受侵或多發(fā)腫瘤直徑≤5cmT3a：多發(fā)腫瘤直徑>5cmT3b：孤立腫瘤或多發(fā)腫瘤侵及門靜脈或肝靜脈主要分支T4：腫瘤直接侵及周圍組織，或致膽囊或臟器穿孔第13頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五N-區(qū)域淋巴結(jié)Nx：區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測定N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M-遠處轉(zhuǎn)移Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能測定M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移第14頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五

根據(jù)腫瘤的大小、數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)侵犯和有無遠處轉(zhuǎn)移而分為Ⅰ-Ⅳ期I期：T1N0M0II期：T2N0M0IIIA期：T3aN0M0IIIB期：T3bN0M0IIIC期：T4，N0M0IVA期：任何T，N1M0IVB期：任何T，任何N，M1第15頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，2010)期別PS評分腫瘤狀態(tài)

肝功能狀態(tài)腫瘤數(shù)目

腫瘤大小0期：極早期0單個＜2cm沒有門脈高壓A期：早期0單個3個以內(nèi)任何<3cmChild-PughA-BChild-PughA-BB期：中期0多結(jié)節(jié)腫瘤任何Child-PughA-BC期：進展期1-2門脈侵犯或N1、M1任何Child-PughA-BD期：終末期3-4任何任何Child-PughC第16頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五一般健康狀態(tài)（PS）評分0分：活動能力完全正常，與起病前活動能力無任何差異1分：能自由走動及從事輕體力活動，包括一般家務(wù)或辦公室工作，但不能從事較重的體力活動2分：能自由走動及生活自理，但已喪失工作能力，日間不少于一半時間可以起床活動3分：生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅4分:臥床不起，生活不能自理5分:死亡第17頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五評分123總膽紅素(μmol／L)＜3434-51＞51血清白蛋白(g/L)＞3528-35＜28凝血酶原時間延長1-3秒4-6秒＞6秒腹水無輕度中等量肝性腦?。墸o1-23-4

肝臟儲備功能評估：Child-Pugh分級

5-6分為A級，7-9分B級，10-15分C級第18頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五診斷格式原發(fā)性肝癌BCLC分期C期進展期在病程中寫上PS評分即可第19頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五肝切除術(shù)的適應(yīng)證一般情況良好，無明顯重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或Child-PughA級，或Child-PughB級，經(jīng)短期護肝治療后恢復(fù)到A級；肝儲備功能基本在正常范圍以內(nèi)；無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤第20頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五根治性肝切除必須滿足條件單發(fā)肝癌，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)腹腔鏡肝切除術(shù)：孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點第21頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五姑息性肝切除必須符合條件3-5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除腫瘤局限于相鄰的2-3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上肝中央?yún)^(qū)肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大，達到標準肝體積的50%以上肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療周圍臟器受侵犯者一并切除第22頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五局部消融治療適應(yīng)癥通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個，且最大直徑≤3cm。無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移。肝功能分級為Child-PughA或B級有時，對于不能手術(shù)切除的直徑＞5cm的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴格掌握第23頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五肝動脈介入治療適應(yīng)癥1.不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無肝腎功能嚴重障礙，包括：①巨塊型肝癌：腫瘤占整個肝臟的比例＜70%②多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成④外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者⑤肝功能分級A或B級⑥肝腫瘤破裂出血及肝門靜脈分流造成門靜脈高壓出血第24頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五2.腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時能明確病灶數(shù)目3.小肝癌，但不適合或者不愿意進行手術(shù)、局部消融治療者4.控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈痿5.肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)第25頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五分子靶向藥物治療索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，用于治療不能手術(shù)切除和遠處轉(zhuǎn)移的HCC要求患者肝功能為Child-PughA或相對較好的B級；肝功能情況良好、分期較早、及早用藥者的獲益更大第26頁，共28頁，2022年，5月20日，21點18分，星期五HCCPS0-2PS3-4血管侵犯Child-PughC無有全身狀況肝功能肝外轉(zhuǎn)移Child-PughA/B無有腫瘤數(shù)目支持對癥