病例分析：繼發(fā)于惰性B細胞惡性腫瘤的侵襲性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤

2016年8月26日繼發(fā)于惰性B細胞惡性腫瘤的侵襲性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤概述/目標惰性B細胞惡性腫瘤的特點兩例繼發(fā)不同形態(tài)學和免疫表型淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的惰性B細胞惡性腫瘤病例一：醫(yī)源性侵襲性B細胞淋巴瘤病例二：源于轉(zhuǎn)移性分化的侵襲性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤

目標一：認清非常規(guī)的轉(zhuǎn)化是惰性B細胞惡性腫瘤的調(diào)節(jié)點目標二：理解同一個體中兩種惡性腫瘤的克隆特征分析目標三：探討繼發(fā)于惰性B細胞惡性腫瘤的侵襲性淋巴造血系統(tǒng)腫瘤的可能機制惰性B細胞惡性腫瘤濾泡淋巴瘤（FL）（29%）慢性淋巴細胞白血病（CLL/SLL）（12%）黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT

lymphoma）（9%）淋巴節(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤（NMZL）（2%）淋巴漿細胞淋巴瘤（LPL）（1.4%）脾邊緣區(qū)淋巴瘤（SMZL）（0.9%）毛細胞白血?。℉CL）（2-3%）惰性B細胞惡性腫瘤的轉(zhuǎn)化濾泡淋巴瘤DLBCL:25-35%CLL/SLL

DLBCL:2-10%CLL/SLL

霍奇金淋巴瘤:<1%Others

DLBCL:可能有但罕見兩個特點1.保留免疫表型證據(jù)2.保留遺傳學證據(jù)（克隆特性）血液病理學診斷方法形態(tài)/組織學檢查免疫組織化學分析流式細胞學免疫表型特殊RNA的原位雜交傳統(tǒng)細胞遺傳學分子細胞遺傳學（FISH）分子診斷病例一：簡介69歲男性，進展期CLL/SLL，曾先后接受氟達拉濱、利妥昔單抗治療，曾臨床緩解。然而治療結(jié)束后17個月，患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。隨后發(fā)現(xiàn)全血細胞減少，多發(fā)淋巴結(jié)腫大和鼻咽部腫塊。CT掃描證實廣泛淋巴結(jié)腫大和鼻咽部塊狀病灶。隨后的腋窩淋巴結(jié)活檢有如下發(fā)現(xiàn)：腋窩淋巴結(jié)活檢類似經(jīng)典霍奇金淋巴瘤的大細胞表型

LargecellphenotyperesemblesclassicalHodgkinLymphoma

Fooetal.HumanPathology(2010)41:1802-1808CD30+,CD15-,PAX5+,CD79a+/-,CD45-,CD20-,CD3-/CD5-,EBV+（II型潛在感染）EBV-LMP1EBERCD30病例一：簡介（續(xù)）患者診斷為經(jīng)典霍奇金淋巴瘤，CLL/SLL治療相關(guān)。鼻咽部腫塊活檢有如下表現(xiàn)：CD138EBERKi-67腫瘤細胞表型與漿母細胞淋巴瘤一致CD138+CD20-CD79a-CD56-PAX5-EBV-LMP1-EBV-EBNA2-EBER+5例，包括4例CLL，1例邊緣區(qū)淋巴瘤全部接受氟達拉濱及其他藥物治療間隔：確診CLL/MZL后6-8年；治療結(jié)束后2-12個月，認為是治療相關(guān)組織學：3例呈多態(tài)性，2例呈相關(guān)單形性同源關(guān)系：4例為不同克隆，1例為同一克隆預后：2例自發(fā)緩解，2例死亡，1例帶病生存該病例中CLL、cHL和PBL是否有同源關(guān)系？CLLcHLPBL?CLL??IGH/K基因重組PCR分析用于B細胞淋巴組織異常增生1.單克隆性2.譜系確認3.同源關(guān)系B細胞克隆的分子檢測

在兩段基因中隨機刪除或插入核苷酸，會出現(xiàn)多種連接，這就是應用PCR檢測B細胞克隆的原理。CapillaryelectrophoresisofPCRproductsGermlineconfigurationAB201bp147bp201bp漿母細胞淋巴瘤SLL/CLLIGK基因重組分析IGKgenerearrangementanalysisFooetal.HumanPathology2010;41:1802-1808

CLL/SLLcHLPBLIntervalafterFDR(m)

1516TissuesiteStomach/marrow/bloodCervicalLNNasopharynxImmunophenotype

CD45+-w-m+CD5+--CD19+NDNDCD20+--CD23+--CD79a+f/w+-PAX5+f/w+-CD38+NDNDCD30-+-CD15---CD138-ND+MUM1+++Kappa+ND-Lambda-ND-EBVstatus

LMP1-+-EBNA2---EBERISH-++IGrearrangement

IGHframework-1+335bpFailed-IGHframework-3+110bpFailed-IGK+147bpFailed+201bpHumanpathologyarticle診斷結(jié)論（病例一）經(jīng)氟達拉濱治療后CLL中的B細胞系可進展為侵襲性淋巴細胞惡性腫瘤這些細胞EBV+，認為與潛在的治療或CLL自然病程引起的免疫缺陷相關(guān)兩種不同的干擾了EBV的細胞同時或先后轉(zhuǎn)化為不同類型的淋巴瘤，從來源上看與CLL無關(guān)，兩者之間也無關(guān)，是相互獨立的臨床預后較差，但文獻中還描述了早期病變在停止治療后自發(fā)緩解病例二：簡介

61歲老年女性，17年前確診濾泡淋巴瘤三級，經(jīng)CVP和CHOP治療，獲得臨床緩解。近期出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，嚴重的乏力和骨痛。影像學證實內(nèi)臟和骨多發(fā)浸潤：患者的影像學資料RadiographicimagingofthepatientsWangetal(2011)AmJSurgPathol.35:457-463CT掃描PET/CTMRIH&Estain,2XH&E,60X最有可能的診斷是什么？FL轉(zhuǎn)化來的DLBCL？CD163CD68BCL6BCL2鎖骨上腫大淋巴結(jié)活檢BiopsyofenlargedsupraclavicularlymphnodeWangetal.AJSP2011;35:457-463免疫表型：組織細胞特征陽性染色CD68CD163S100-focalLysozyme-focalCD33-weakCD4-weakCD45-weakBCL6BCL2相關(guān)的陰性染色CD20CD79aPAX5BOB.1CD3CD2CD8CD10CD21CD23繼發(fā)惡性腫瘤診斷：組織細胞肉瘤罕見的惡性腫瘤病因不詳侵襲性病程治療效果差診斷：形態(tài)學及免疫表型（CD68,

CD163,

lysozyme,

CD4等）原發(fā)的濾泡淋巴瘤和繼發(fā)的組織細胞肉瘤間是否有同源關(guān)系？是否和多數(shù)新發(fā)病例一樣，組織細胞肉瘤是獨立的原發(fā)腫瘤？?應用PCR檢測IGH基因重組FR1免疫球蛋白基因重組是否是B細胞所特有的？組織細胞肉瘤是否具有同源的免疫球蛋白基因重組？?23例中9例具有同源的免疫球蛋白基因重組。我們該如何去進一步確認該病例中兩種惡性腫瘤的同源關(guān)系？確認兩種相繼或同時出現(xiàn)的腫瘤間的同源關(guān)系細胞遺傳學（包括FISH）：

濾泡淋巴瘤中t(14;18),IGH/BCL2;

套細胞淋巴瘤中t(11;14),CCND1/IGHPCR分析：了解轉(zhuǎn)位情況，如t(14;18),t(11;14);IGH/K,TCRG/D基因PCR/測序明確斷裂點特征IGH/BCL2的FISH結(jié)果（黃色信號）FISHforIGH/BCL2(yellowsignal)HematopoiesisGoogleImages8例濾泡淋巴瘤并發(fā)或繼發(fā)H/Dc肉瘤通過檢測IGH/K基因重組來分析兩種形態(tài)學和免疫表型明顯不同的腫瘤的克隆關(guān)系，PCR、FISH檢測IGH/BCL2體外和鼠模型提示轉(zhuǎn)錄因子，如PAX5發(fā)生改變，證實成熟B細胞腫瘤具有細胞系可塑性三個可能機制:共同的祖細胞區(qū)分好轉(zhuǎn)移性分化兩種成熟細胞淋巴造血系統(tǒng)腫瘤間可能的細胞分化路徑CPCTransdifferentiationDedifferentiationDedifferentiationCommonprogenitorFollicularlymphomaHistiocyticsarcoma↓PAX5Tablefromarchiveofpathology文獻報道的由B細胞淋巴瘤轉(zhuǎn)化來的組織細胞肉瘤及基因型分析患者隨訪患者接受R-CHOP治療和局部放療，反應良好。然而一年半后確診組織細胞肉瘤并治療，發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴腫大。CT引導穿刺活檢，形態(tài)學如下所示：Biopsyofretroperitoneallymphnode

Wangetal.AmJSurgPathol2011;35:457-463

腹膜后淋巴結(jié)活檢CD20BCL6BCL2CD10彌漫大B細胞淋巴瘤，可能由濾泡淋巴瘤轉(zhuǎn)化腹膜后淋巴結(jié)活檢診斷IGH基因重組檢測IGHgeneRearrangementStudiesWangetal.AmJSurgPathol2011;35:457-463DLBCL組織細胞肉瘤IGH/BCL2

融合的FISH結(jié)果

組織細胞肉瘤DLBCL

1stbiopsy2ndbiopsy*3rdbiopsyDiagnosisFLHSDLBCLBiopsysitesLeftinguinalLNSupraclavicularLNRetroperitonealLNAge/interval(years)44/061/1762/18.5HistologyFollicularpatternwithsmallcentrocyte-likecellsDiffusepatternwithhistiocytoidcellsDiffusepatternwithmedium/largelymphoidcellsImmunophenotype

CD45NDW+NDCD20ND-+CD4NDW+NDCD10ND-W+BCL6NDW/M++CD68ND+-CD163ND+-CD100NDF+NDLysozymeNDF+NDBCL2NDStrong+Strong+Ki67ND20-30%30-50%GenotypictestsND

IGHgenerearrangementNDClonalwith317bpampliconClonalwith317bpampliconIGVHhypermutationNDmutatedNDFISHforIGH/BCL2ND+51.7%+60%**繼發(fā)于濾泡淋巴瘤的兩種不同腫瘤的不同轉(zhuǎn)化過程DivergentevolutionoftwodifferentneoplasmsfromfollicularlymphomaWangetal.AmJSurgPathol2011;35:457-463Americanjournalofsurgicalpathologyarticle診斷結(jié)論（病例二）在同一個體相繼發(fā)生組織細胞肉瘤和DLBCL通過IGH/K重組/測序分析和FISH等基因型研究細胞遺傳學異?？梢源_認具有同源關(guān)系基因型證據(jù)支持來源于濾泡淋巴瘤的不同轉(zhuǎn)化處于靜止期的腫瘤起源可能表現(xiàn)為雙線性轉(zhuǎn)化；然而，不同的機制仍需進一步研究摘要Case