2022年醫(yī)學專題-冠心病診治中的常見誤區(qū)-龐文躍

中國醫(yī)科大學附屬(fùshǔ)盛京醫(yī)院龐文躍第一頁，共六十七頁。胸痛(xiōnɡtònɡ)≠冠心病胸痛(xiōnɡtònɡ)占心內科門診第1位，>1/2非冠心病胸痛占急診20~30%，2/3非冠心病第二頁，共六十七頁。典型(diǎnxíng)心絞痛的定義部位：胸骨下，也有少數(shù)出現(xiàn)腹痛(fùtònɡ)、牙痛，同一患者部位固定范圍：手掌大小性質：壓迫感、沉重感誘因：體力活動中，而不是勞累后出現(xiàn)緩解方式：休息或含服硝酸甘油緩解（1-3分鐘內）DiamondGAetal.JAmCollCardiol1983;1:444-455第三頁，共六十七頁。

有助于鑒別胸痛(xiōnɡtònɡ)原因的幾個問題問題回答典型心絞痛不典型心絞痛爬山或運動時，10次會有幾次出現(xiàn)胸痛？10/10<10/1010次胸痛中，有幾次是在休息時出現(xiàn)？<2/10≥2/10胸痛通常持續(xù)幾分鐘？<5≥5第四頁，共六十七頁。年齡性別典型的AP非典型AP非AP胸痛無癥狀30~39男中度中度低度很低

女中度很低很低很低40~49男高度中度中度低度

女中度低度很低很低50~59男高度中度中度低度

女中度中度低度很低60~69男高度中度中度低度

女高度中度中度低度年齡性別(xìngbié)癥狀與CAD可能性第五頁，共六十七頁。

根據(jù)流行病學背景和癥狀的特征，大多數(shù)冠心病患者(huànzhě)可通過問診得到明確診斷第六頁，共六十七頁。

ST-T異常(yìcháng)≠冠心病ST段輕度壓低，T波異常：正常人群男性7.7%;女性(nǚxìng)8.4%以下人群更常見：

女性老年人血電解質紊亂抗心律失常藥物Framingham心臟(xīnzàng)研究第七頁，共六十七頁。女性，50歲，未絕經(jīng)(juéjīnɡ)，無HBP、DM、高脂血癥，無冠心病家族史

ECG：ST-T改變，平時偶有胸悶發(fā)作

CAG：正常

ST-T異常(yìcháng)≠冠心病第八頁，共六十七頁。男性，65歲，HBP史20余年(yúnián)，無DM、高脂血癥CAG：正常UCG：左室心尖部、室間隔肥厚

ST-T異常(yìcháng)≠冠心病第九頁，共六十七頁。

LVHST-T異常的特點相關(xiāngguān)導聯(lián)QRS波群振幅增大多數(shù)ST段呈下斜型壓低，T波呈非對稱型倒置在R波高大的導聯(lián)T波振幅可正常甚至增大不同時間ECGST-T變異大

ST-T異常(yìcháng)≠冠心病第十頁，共六十七頁。僅根據(jù)(gēnjù)心電圖誤診心肌梗死男性(nánxìng)，35歲，無HBP、DM、血脂異常等病史，無冠心病家族史體檢時被診斷為：急性心肌梗死，并接受溶栓治療監(jiān)測心電圖無動態(tài)演變早期(zǎoqī)復極綜合征第十一頁，共六十七頁。僅根據(jù)心電圖診斷(zhěnduàn)心肌梗死心肌梗死的診斷需綜合(zōnghé)分析患者的臨床癥狀和心肌損傷標志物，結合ECG的動態(tài)改變，作出正確診斷第十二頁，共六十七頁。運動心電圖－不同人群(rénqún)價值不同運動(yùndòng)心電圖敏感性為67%；特異性為72%適用于判定中度CAD可能性的病人

在瓣膜病、LVH、靜息ST段壓低及服用地高辛者假陽性率高第十三頁，共六十七頁。特殊人群

女性敏感性與特異性低于男性假陽性率高大于60歲者與男性相似

無癥狀者適用于DM患者多個(duōɡè)危險因素患者男性>45歲、女性>55歲的患者不建議常規(guī)篩選第十四頁，共六十七頁。1.預激綜合征2.起搏心律3.左束支傳導阻滯4.運動(yùndòng)前基線ST段壓低大于1mm

運動心電圖－不是所有患者(huànzhě)都適合第十五頁，共六十七頁。運動心電圖的診斷(zhěnduàn)價值低危人群：假陽性率高，排除診斷意義更大高危人群：即使(jíshǐ)假陰性，也不應放棄第十六頁，共六十七頁。運動心電圖有定位診斷(zhěnduàn)價值嗎？病例：男，55歲。胸痛(xiōnɡtònɡ)2年，活動中加重，休息或服用硝酸甘油后癥狀能緩解PE:BP120/80mmHg，HR75bpm，否認高血壓、糖尿病病史，有血脂異常病史3年，服用“舒降之”ECG：正常為了解患者運動耐量，行運動心電圖檢查第十七頁，共六十七頁。運動心電圖有定位診斷(zhěnduàn)價值嗎？運動(yùndòng)后運動(yùndòng)前第十八頁，共六十七頁。左冠正常右冠嚴重(yánzhòng)狹窄運動心電圖有定位診斷(zhěnduàn)價值嗎？第十九頁，共六十七頁。冠脈造影大致正常(zhèngcháng)≠病變穩(wěn)定Escolar,E.etal.CMAJ2006;174:487-495脂核B，C.鈣化病變(bìngbiàn)D.血管分叉第二十頁，共六十七頁。不穩(wěn)定(wěndìng)斑塊≠嚴重狹窄心?；蛩劳?sǐwáng)在初發(fā)冠心病中的比率LevyDetalinTextbookofcardiovascularMedicine,1998第二十一頁，共六十七頁。早搏

≠

冠心病1-hHolter>1室性早搏無冠心病男性：33%冠心病男性：58%無冠心病女性(nǚxìng)：32%冠心病女性(nǚxìng)：49%

24-hHolter>1室性早搏14～16歲健康男孩：41％健康年輕人：50-60%健康老年人：84%Framingham心臟(xīnzàng)研究第二十二頁，共六十七頁。心房顫動≠冠心病冠心病如未合并AMI或CHF，房顫發(fā)生率2％CASS研究（coronaryarterysurgicalstudy）18000例造影(zàoyǐng)證實的冠心病，房顫發(fā)生率0.6%Framingham心臟研究男性和女性冠心病，房顫發(fā)生率為其他患者的2.2和0.5倍冠心病合并房顫與缺血性二尖瓣反流和左心衰有關，與冠心病本身無關第二十三頁，共六十七頁。心絞痛≠冠心病

引起心絞痛的其他原因(yuányīn)主動脈瓣狹窄肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）重度貧血第二十四頁，共六十七頁。CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死CK-MB和cTnI是心肌特異性的損傷標志物僅CK升高，或升高倍數(shù)CK>CK-MB×6肌炎（他汀類藥物等）劇烈運動后甲狀腺功能低下（TSH干擾CK測定結果(jiēguǒ)）非特異性的原因第二十五頁，共六十七頁。病例1多發(fā)性肌炎誤診為急性(jíxìng)心肌梗死女，45歲無誘因出現(xiàn)胸背部疼痛，感覺行走無力3月CK3264U/L，CK-MB93U/L；ECG無ST段抬高(táiɡāo)

心前區(qū)背部肌肉壓痛，四肢肌力減退，雙側股內側肌壓痛血沉66mm/h；抗核抗體陽性；肌肉活檢確診多發(fā)性肌炎經(jīng)糖皮質激素治療后，病情緩解CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十六頁，共六十七頁。病例2干性心包心肌炎誤診(wùzhěn)為急性心肌梗死男，20歲無誘因發(fā)熱1天入院T39℃ECGST段抬高0.1～0.7mV7hCK1557U/L，CK-MB67U/L2dCK1513U/L，CK-MB47U/LUCG

EF70%，未見節(jié)段性室壁運動(yùndòng)異常CAG冠脈管壁光滑2周后心電圖、CK恢復正常，好轉出院CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十七頁，共六十七頁。CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死

女，64歲陣發(fā)性心前區(qū)不適5年，加重5天入院生化CK2460U/L；CK-MB166U/L，血脂較高第2天復查(fùchá)CK3280U/L，CK-MB167U/LECG廣泛ST段壓低，T波倒置UCG少量心包積液甲功檢查T3T4TSH患者畏寒、反應遲鈍、精神抑郁、肥胖、高脂血癥診斷：甲狀腺功能減退服用甲狀腺素片后好轉病例3甲減誤診(wùzhěn)為急性心肌梗死第二十八頁，共六十七頁。

病例(bìnglì)4急性膽囊炎誤診為急性心肌梗死

男，67歲持續(xù)性右上腹疼痛(téngtòng)3天入院T39℃第1天CK967U/LCK-MB34U/L第2天CK2050U/LCK-MB58U/L第3天CK1610U/L

CK-MB60U/LcTnT檢測陰性，ECG非特異性ST-T改變PE腹肌緊張，右上腹有壓痛，Murphy征陽性生化WBC14.4×109/LB超膽囊炎膽囊結石手術治療后出院CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死第二十九頁，共六十七頁。CK升高(shēnɡɡāo)≠心肌梗死

病例(bìnglì)5服他汀后CK升高誤診為急性心肌梗死

男，71歲因胸痛2年,加重1周行PTCA+支架置入術術后3天出院(chūyuàn),服氯比格雷、辛伐他汀等治療術后3月CK1247U/LCK-MB42U/LTnT檢測陰性ECG無動態(tài)改變停服辛伐他汀，復查CK，逐漸降至正常范圍第三十頁，共六十七頁。冠心病治療(zhìliáo)中的誤區(qū)第三十一頁，共六十七頁。?-受體阻滯劑使用率仍低中國急性心肌梗死臨床診治情況調查

（全國(quánɡuó)近2,000家醫(yī)院調查結果）

35.3

43.0?-受體阻滯(zǔzhì)劑使用率（%）心梗后二級預防(yùfáng)住院期急性心肌梗死住院期

第三十二頁，共六十七頁。?-受體阻滯劑使用劑量(jìliàng)不足

美托洛爾劑量(jìliàng)（/日）

<50mg50-100mg>100mg

使用比率（%）58.835.2%0.7%

指南推薦使用劑量美托洛爾50-200mg/日

中國急性心肌梗塞(xīnjīɡěnɡsè)臨床診治情況調查

（全國近2,000家醫(yī)院調查結果）

CMA心血管病分會不穩(wěn)定心絞痛治療指南

第三十三頁，共六十七頁。

?-受體阻滯劑耐受性沒有(méiyǒu)種族差異

研究期間口服藥提前終止(zhōngzhǐ)率（%）

研究名稱 倍他樂克組(%)安慰劑組(%)MIAMI15.3 13.8CCS-2 13.58.0

兩項研究所用的劑量均為200mg第三十四頁，共六十七頁。無并發(fā)癥AMI不必(bùbì)臥床床上排便，增加心肌耗氧量臥床增加深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率早期康復治療使患者早期回歸工作(gōngzuò)無心律失常、心力衰竭者應在24h內下床第三十五頁，共六十七頁。心臟(xīnzàng)事件0.03%非致死性MI0.09%嚴重心律失常（包括VT）1.4%AMI7天后(tiānhòu)運動試驗的安全性第三十六頁，共六十七頁。禁用于收縮壓<90mmHg嚴重心動(xīndònɡ)過緩(HR<50bpm)慎用于下壁和右室心肌梗死患者ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientswithMyocardialInfarctionAMI不都適合使用(shǐyòng)硝酸類藥物第三十七頁，共六十七頁。平均(píngjūn)壓<80mmHg時，可使MI面積AMI不都適合(shìhé)使用硝酸類藥物

Jugdutt.BI.Cir.1988;78:906-919MAP≥80mmHgMAP<80mmHgCK-心梗面積(miànjī)P<0.005第三十八頁，共六十七頁。劑量偏低顯效標準：收縮壓下降

10%，心率增加10次/分

劑量需調整(tiáozhěng)根據(jù)血壓調整出現(xiàn)耐藥性后應增加劑量硝酸(xiāosuān)類藥物的應用誤區(qū)第三十九頁，共六十七頁。危險分類LDL目標高危：CHD或CHD等危（10年危險>20%）<100mg/dl

任選目標：<70mg/dl中度高危：2+危險因子（10年危險10~20%）<130mg/dl任選目標：<100mg/dl中危：2+危險因子（10年危險<10%）<130mg/dl低危：0-1危險因子<160mg/dl使用他汀≠治療(zhìliáo)達標NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39第四十頁，共六十七頁。70mg/dl冠心病高危(ɡāowēi)患者的推薦治療目標

同時有冠心病的多種主要危險因素（尤其伴DM）嚴重的或控制不良的危險因素（尤其繼續(xù)吸煙者）代謝(dàixiè)綜合征的多種危險因素（TG≥200mg/dl+非HDL-C>200mg/dl或HDL-C<40mg/dl）4.急性冠脈綜合征NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39使用(shǐyòng)他汀≠治療達標第四十一頁，共六十七頁。根據(jù)我國“血脂異常防治建議(jiànyì)”（1997）標準血脂控制達標率僅為26.5％2002年全國高膽固醇血癥控制狀況多中心研究(yánjiū)協(xié)作組調查使用(shǐyòng)他汀≠治療達標第四十二頁，共六十七頁。治療(zhìliáo)達標≠停用他汀他汀類藥物與ASA及降壓、降糖藥物一樣，需要終身服用(fúyònɡ)他汀類藥物一般不必減量第四十三頁，共六十七頁。未使用(shǐyòng)他汀類藥物的原因北京同仁醫(yī)院2001.12-2003.12住院經(jīng)冠脈造影等確診CHD患者(huànzhě)258例，平均隨訪17個月。期間共有89例患者停服他汀類藥物具體原因如圖所示：第四十四頁，共六十七頁。冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用率仍低中國(zhōnɡɡuó)阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中:

<14%***IMS:diaryinShanghaiin2003**CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongress

第四十五頁，共六十七頁。癥狀緩解(huǎnjiě)≠停用阿司匹林P=0.001FerrariEetal..JAmCollCardiol.2005Feb1;45(3):456-9ST段抬高(táiɡāo)急性冠脈綜合征發(fā)生率第四十六頁，共六十七頁。長期阿司匹林(āsīpǐlín)≠出血率升高小劑量（75-150mg/d）阿司匹林(āsīpǐlín)不增加出血性卒中危險和胃腸道不良事件發(fā)生率Women’sHealthStudy，NEnglJMed2005,352:1295阿司匹林(āsīpǐlín)安慰劑P=NSP=NS出血性卒中胃腸道不良事件第四十七頁，共六十七頁。

小劑量：75-150mg首劑：300mg服用(fúyònɡ)時間：沒有特殊要求冠心病阿司匹林(āsīpǐlín)使用的具體方法第四十八頁，共六十七頁。CABG認識(rènshi)上的誤區(qū)獲益小，風險(fēngxiǎn)大?。扛啐g(gāolíng)COPD腎功能不全心力衰竭第四十九頁，共六十七頁。CABG的圍手術(shǒushù)期風險ACC/AHA.CABGguideline2004特征死亡率CVA縱隔炎年齡60-691.51.51年齡70-792.52.51.5年齡≥806.532女性21.5BMI31-362BMI≥374.5糖尿病11.51.5COPD22PVD1.51.5透析423Cr≥222MI≤7天1.5CABG史2.5EF<0.421.51.53支病變1.5LM50-89%1.5LM≥90%2WBC>12K2.5緊急CABG21.52急診CABG53.52根據(jù)病人(bìngrén)特征記分(分)記分死亡率CVA縱隔炎00.20.40.310.20.320.30.60.430.30.90.540.51.30.750.71.40.961.02.01.371.32.71.781.83.42.592.34.23.2103.05.94.2114.07.65.6125.3≥10.0≥7.3136.9148.81511.51614.11718.718≥23.0根據(jù)記分(jìfēn)判定風險(%)第五十頁，共六十七頁。CABG的預測(yùcè)死亡率ACC/AHACABG指南(zhǐnán)2004第五十一頁，共六十七頁。

病例女性，80歲，EF<40％危險積分(jīfēn)為：6.5（老年）+2（女性）+2（EF<40％）=10.5分CABG的預期死亡率為：3.5%CABG死亡率與積分(jīfēn)第五十二頁，共六十七頁。當代(dāngdài)CABG結果：死亡率STS：美國(měiɡuó)胸外科協(xié)會CCF:克里夫蘭臨床基金會第五十三頁，共六十七頁。PCI正成為冠心病的首選治療(zhìliáo)方式

大部分患者可采取PCI治療(zhìliáo)ACS的首選血運重建措施擇期PCI將來可在門診進行因急性血管閉塞需CABG的比例非常低DES進一步擴展了PCI治療的適應證第五十四頁，共六十七頁。PCICABG歐洲每100萬居民(jūmín)年PCI與CABG數(shù)量CABG在冠心病治療中仍不可(bùkě)被替代第五十五頁，共六十七頁。血管重建(zhònɡjiàn)術后≠冠心病治愈冠心病藥物(yàowù)使用率（%）P<0.001

劉曉惠等,DESIRE注冊(zhùcè)研究第五十六頁，共六十七頁。冠心病治療(zhìliáo)不能只救不管主要(zhǔyào)的二級預防包括:他汀阿司匹林ACE-IΒ受體阻斷劑合并糖尿病的二級預防還包括:口服降糖藥逆轉(nìzhuǎn)斑塊，防病變逆轉左室重構，防心衰防血栓防猝死第五十七頁，共六十七頁。冠心病治療(zhìliáo)不能只救不管二級預防的目標：三達標血壓(xuèyā)達標血糖達標血脂達標第五十八頁，共六十七頁。冠心病治療(zhìliáo)不能只救不管血糖達標三步曲：問糖尿病病史查空腹(kōngfù)血糖查餐后2小時血糖第五十九頁，共六十七頁。術后更應重視(zhòngshì)二級預防——

改善高危因素戒煙(jièyān)體育鍛煉健康飲食健