精神病學 兒童少年期精神障礙

兒童少年期精神障礙1、在您的印象中兒童是什么樣子？2、您見過兒童精神障礙的患者嗎？3、您所想象的精神障礙患兒是什么樣子？提問：個體各系統(tǒng)發(fā)育：關(guān)于兒童和青少年精神衛(wèi)生的重要信息

（ImportantMessagesAboutChildren’sandAdolescents’MentalHealth）切記“兒童不是縮小版的成人”依賴性強。兒童比成人更依賴于環(huán)境，因此考慮兒童精神衛(wèi)生問題時必須考慮他們的環(huán)境，即：家庭，同伴，文化氛圍。發(fā)展中。兒童和青少年處于不斷發(fā)展，趨于成熟階段。痛苦的。很多兒童和少年有精神衛(wèi)生問題。這些問題真實存在，對兒童而言非常痛苦，而且有些非常嚴重。可治療的。兒童少年精神衛(wèi)生問題可以發(fā)現(xiàn)而且可以治療。需要幫助。家庭、社區(qū)共同合作可以幫助這些兒童。概述健康的兒童少年期精神衛(wèi)生應(yīng)該是這樣的：1、達到預(yù)期的生理發(fā)育，認知，社會和情緒發(fā)展里程碑2、安全依戀，滿意的社會關(guān)系；3、有效的處理問題技能；4、具有健康精神衛(wèi)生的兒童少年特點：享受積極的人生。在家庭，學校和他們自己的小團體中表現(xiàn)好；無精神病理學癥狀。兒童少年精神障礙一、與成人相同的精神障礙；二、兒童少年期特有的精神障礙。兒童少年特有的精神障礙分類(一)分類發(fā)育障礙情緒行為障礙精神發(fā)育遲滯心理發(fā)育障礙廣泛性發(fā)育障礙：孤獨癥、Asperger綜合征特定性發(fā)育障礙：言語、學習、運動多動障礙品行障礙抽動障礙情緒障礙焦慮障礙抑郁障礙社會功能障礙：分離性焦慮、緘默癥等兒童少年特有的精神障礙分類(二)診斷標準。同樣是癥狀學分類（ICD-10，疾病及有關(guān)健康問題的國際分類）、（DSM-Ⅳ，精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊）、（CCMD-3，中國精神疾病分類方案與診斷標準）病程長。發(fā)生于兒童少年期的精神障礙大多不局限于兒童期,可以跨越整個人生.如:焦慮障礙,多動障礙,廣泛性發(fā)育障礙,進食障礙,抑郁障礙,學習和交流障礙,精神分裂癥,等等.共病現(xiàn)象。在兒童非常常見.如:孤獨癥兒童常共病多動障礙;品行障礙兒童常共病抑郁障礙;焦慮障礙患兒常共病抑郁障礙一、多動障礙定義:多動障礙又稱注意缺陷障礙(ADD)或注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivitydisorder,簡稱ADHD），是臨床常見的行為問題。指發(fā)生于兒童時期，表現(xiàn)為與同齡兒童相比，具有明顯的注意力集中困難、注意缺乏持久性、活動過度、任性、沖動和學習困難。我國報道ADHD患病率為1.5%~10%之間，國外報道3%~5%。男孩明顯多于女孩，4~9:1。起病年齡以3~7歲為多。ADHD的歷史1902-GeorgeStill描述了ADHD癥狀1937–Bradley*;苯丙胺1955–哌甲酯開發(fā)1960–輕微腦功能障礙1966–Clements將注意缺陷列為兒童的一種缺陷1980–注意缺陷障礙伴或不伴多動

(DSM-III)1987–注意缺陷多動障礙

(DSM-III-R)1994–DSM-IV

更新的診斷標準病因與病理機制病因和病理機制尚未明確，可能與以下因素有關(guān)：1、

遺傳因素：家族聚集性2、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育：不成熟。腦部微小的結(jié)構(gòu)和功能缺陷引起的。3、神經(jīng)生化因素，腦中的某些化學物質(zhì)（如：兒茶酚胺、多巴胺等）的代謝紊4、

社會心理因素：不良社會風氣，家庭結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定常表現(xiàn)為：

一、注意力不集中很容易被分散注意力，從一件事跳轉(zhuǎn)到另一件事；很難安定地完成“任務(wù)”（如作業(yè)或家務(wù)）；難以專心聆聽或遵守指令；顯得“糊里糊涂”的；沒有計劃性，容易忘事；丟三落四，總犯粗心的錯誤；智商正常，但學業(yè)落后。二、過度興奮精力過分旺盛，顯得“不安定”和“急躁”；局促、坐立不安，不適當?shù)乇奶团軄砼苋ィ缓茈y完成安靜的活動；話太多；忙忙碌碌的樣子，常常同時做幾件事。三、沖動等沒有耐心和秩序；搶奪玩具；發(fā)脾氣和打擾別人；不思考就行動。ADHD與孩子的年齡有關(guān)嗎？4歲6-7歲8-9歲青少年ADHD的癥狀通常從3-4歲開始顯現(xiàn)，逐漸加重。6-7歲時達到過度興奮和沖動的高峰，一般在青少年時期過度興奮的癥狀逐漸消退。注意力異常出現(xiàn)得稍晚，約在8-9歲達到高峰，可能持續(xù)終身。沖動的特點可能持續(xù)到成年。成年注意力不集中ADHD散漫的孩子就是ADHD嗎？不是所有散漫的孩子都是ADHD！容易與ADHD混淆的情況：性格活潑而好動受到家庭或者惡劣環(huán)境影響的情況

個性叛逆低能兒大腦損傷的兒童學習障礙以及發(fā)育障礙有情緒問題（如抑郁）等。兒童多動癥的早期發(fā)現(xiàn)多動，即使坐在椅子上，身體也來回搖動。不能專心聽別人講話或做游戲，甚至感興趣的兒童電視節(jié)目也難以安心看完,注意力極易轉(zhuǎn)移。不守規(guī)則，往往搶先，被老師提問時常不等問完就搶先回答。興趣多變，前一事情未作完又迫不急待地干后一件事，且喜歡介入他人正在進行的活動。常遺失或破壞自己的玩具、書本、鉛筆等物。常有不顧后果的危險行為，易自傷或傷人。其他，如發(fā)脾氣、夢囈、遺尿，睡眠困難等。診斷標準(一)[癥狀標準]（1）注意障礙，至少有下列4項：①學習時容易分心，聽見任何外界聲音都要探望；②上課不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯；④不注意細節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯誤；⑤丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟亂）；⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動等；⑦做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事；⑧與他說話時，常常心不在焉，似聽非聽；⑨在日?；顒又谐３G三拉四。診斷標準(二)（2）多動，至少有下列4項：①需要靜坐的場合難于靜坐或座位上扭來扭去；②上課時常小動作，或玩東西，或與同學講悄悄話；③話多，好插嘴，別人問話未完成就搶著回答；④十分喧鬧，不能安靜地玩耍；⑤難以遵守集體活動的秩序和紀律，如游戲時搶著上場，不能等待；⑥干擾他人的活動；⑦好與小朋友打逗，易與同學發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；⑧容易興奮和沖動，有一些過火行為；⑨在不適當?shù)膱龊媳寂芑蚋吲捞?，好冒險，易出事故。診斷標準(三)[嚴重標準]對社會功能（如學業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。[病程標準]起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標準和嚴重標準至少已6個月。[排除標準]排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙，或其他精神疾病。ADHD有哪些類型？約占50%約占25%約占25%。有注意力不集中、過度興奮和沖動的表現(xiàn)，還可能合并破壞和攻擊性行為。注意力不集中類型過度興奮-沖動類型混合類型ADHD俗稱“多動癥”(AttentionDeficitHyperactivityDisorder)鑒別診斷（一）1、正常活潑好動兒童一般3-6歲的男孩較多見，表現(xiàn)天真活潑、調(diào)皮好動，但對環(huán)境的要求有明確認識，行動有一定的目的性，在需要安靜專心的場合，可自控抑制行為。2、（智商低于70），且社會適應(yīng)能力不良可與ADHD區(qū)別。3、品行障礙是以反復(fù)而持久的反社會性、攻擊性或?qū)α⑦`抗行為以及違紀犯罪行為等為主要特征，而ADHD則以注意障礙、多動、學習困難、易沖動和自我控制能力差為主導(dǎo)癥狀，可以鑒別。但品行障礙與ADHD常共患。鑒別診斷（二）4、兒童精神分裂癥早期往往表現(xiàn)注意不集中，學習困難，興奮不安，行為改變等。但具有情感淡漠，行為怪異，幻覺、妄想等癥狀，與ADHD不難鑒別。5、情緒障礙ADHD患兒可出現(xiàn)焦慮/抑郁癥狀，但核心癥狀為抑制行為缺陷，病程持續(xù)，而情緒障礙首發(fā)癥狀是以情緒改變、焦慮、驚恐、抑郁等為主導(dǎo)癥狀，且病程為發(fā)作性。6、抽動障礙在診斷ADHD須注意患兒有無抽動運動及不自主發(fā)聲癥狀。抽動障礙患兒中約有35%~80%與ADHD共患，故對這兩種病須加以識別，并對制訂治療方案有重要作用。7、學習困難由于感知覺障礙、語言發(fā)育不良、學習技能障礙或家庭環(huán)境或教育方式不當造成，但注意缺陷和多動不是主要臨床特征。ADHD兒童少年會患其他精神疾病嗎？69%的ADHD患兒可能合并其他行為或心理問題：學習障礙（如讀寫困難）心境障礙（如抑郁癥、焦慮癥和躁狂-抑郁雙相障礙）行為問題（如對立違抗障礙和行為障礙）其他：睡眠障礙、抽動穢語綜合癥、

甲狀腺疾病、視覺或聽覺異常等KandyceLarson,etal.PatternsofComorbidity,Functioning,andServiceUseforUSChildrenWithADHD,2007.Pediatrics2011;127;462-470.

合并

對立違抗障礙

（ODD）

40%合并行為障礙(CD)14%單純ADHD31%合并焦慮障礙34%4%合并心境障礙(n=579)ADHD對兒童少年未來有哪些危害？BarenM.ADHDinadolescents:Willyouknowitwhenyouseeit?ContemporaryPediatrics2002;19:124-141.超過60%的兒童ADHD會延續(xù)為成人ADHD大學學業(yè)失敗失業(yè)自卑物質(zhì)濫用傷害/意外事件增多學齡期行為問題學業(yè)障礙社交困難自卑

學齡前行為問題學習障礙行為問題社交困難自卑/自信不足吸煙、喝酒、法律事件意外傷害青少年失業(yè)自卑社會關(guān)系差傷害/意外事件增多物質(zhì)濫用成人ADHD的綜合治療方案是什么？行為治療藥物+行為治療咨詢/教育支持藥物治療：興奮性藥物和非興奮性藥物父母/患兒教育ADHD綜合治療治療原則1．首要是明確診斷；2.采取綜合干預(yù)，以教育訓(xùn)練與藥物治療相結(jié)合；3.選擇用藥須結(jié)合患兒具體情況包括年齡、發(fā)育、營養(yǎng)以及癥狀的嚴重性和既往治療歷史等而制訂治療方案；4.用藥前須完成應(yīng)有的檢查項目，嚴格掌握所用藥物（如精神興奮劑）的適應(yīng)癥和禁忌癥，對家長說明用藥方法及注意事項。哌甲酯作為一線治療藥物歐洲指南美國兒科學會指南英國國家臨床治療推薦方案蘇格蘭地區(qū)學院間指南網(wǎng)絡(luò)中國兒童注意缺陷/多動障礙臨床診療指南哌甲酯的副作用心跳、血壓略微增加輕度胃腸道反應(yīng)睡眠影響抽動癥狀加重情緒不穩(wěn)定心理依賴部分報道對身高、體重有影響心理治療行為療法、認知療法學會自我強化、自我監(jiān)督，學會社交和學業(yè)等社會化技能家庭治療如果患兒病情與家庭環(huán)境密切相關(guān)，可通過家庭治療改善其成長環(huán)境增強意志和獨立性，克服注意力不集中和多動，教師參與治療提高患兒學習的興趣和自覺性，培養(yǎng)良好的生活行為習慣，對于表現(xiàn)適宜行為時可采取正面強化教育，及時予以表揚和鼓勵。教育訓(xùn)練調(diào)整環(huán)境，創(chuàng)造良好的家庭環(huán)境、家庭健康生活，父母良好的榜樣作用，正確教育方式以及教育調(diào)整，包括學校對患兒的教育對策、教室環(huán)境、學習任務(wù)和學習目標的調(diào)整等均為綜合教育重要組成部分。近年來，國內(nèi)外開展神經(jīng)生物反饋訓(xùn)練，讓患兒學會利用其腦電活動的信息反饋、調(diào)節(jié)、改善腦電活動，以改善ADHD的癥狀，增強行為自控能力。療效及預(yù)后中樞興奮劑治療ADHD患兒，約60%~80%效果顯著，表現(xiàn)為注意力集中，多動及沖動行為減少，專心聽課，學習成績提高。ADHD預(yù)后取決于癥狀的嚴重度、類型、共病程度、學習能力、智力水平以及心理社會因素。多數(shù)病例隨年齡增長，癥狀消失，轉(zhuǎn)歸良好少數(shù)病例癥狀持續(xù)至成年，或?qū)W業(yè)、工作失敗，或發(fā)展為品行障礙及人格障礙等。早期給予綜合性干預(yù)者預(yù)后則較好。二、抽動障礙定義:

抽動障礙（ticdisorders）是指起病于兒童和青少年期，以不隨意的突發(fā)、快速、重復(fù)、非節(jié)律性、刻板的單一或多部位肌肉運動或（和）發(fā)聲抽動為特點的一種復(fù)雜的、慢性神經(jīng)精神障礙。

心理生物社會

學校環(huán)境

學習壓力

師生關(guān)系

同學關(guān)系親子關(guān)系文化經(jīng)濟

社會風氣社會文化社會環(huán)境

生物心理社會社會經(jīng)濟社會保障社會福利病因?qū)W研究——

慢性神經(jīng)精神性疾病遺傳研究孕、圍產(chǎn)期腦發(fā)育營養(yǎng)、免疫、神經(jīng)生化流行病學患病率約為12%-16%,慢性抽動障礙患病率1%-2%，多見于男性，男女發(fā)病之比為3-4：1。大多數(shù)起病于4-12歲。臨床分類按臨床特征和病程不同，而分為以下幾類：（1）短暫性抽動障礙；（2）慢性運動或發(fā)聲抽動障礙；（3）Tourette綜合征（簡稱TS）又稱為發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙、抽動—穢語綜合征，是一種復(fù)雜的、慢性神經(jīng)精神障礙。30%出現(xiàn)穢語和/或猥褻行為。短暫性抽動障礙又稱一過性抽動障礙，習慣性痙攣，暫時性抽動等。是最常見的一種抽動類型，癥狀較局限。10~24%的兒童會出現(xiàn)短暫性抽動（Shapiro1981），國內(nèi)報道1~7%。起病年齡多見于4~7歲男孩為多。以單純性或一過性肌肉抽動為特征，一般以眼肌、面肌和頸部肌肉抽動最為多見。而后可以改變，在數(shù)周數(shù)月內(nèi)癥狀波動或部位轉(zhuǎn)移。少數(shù)為簡單發(fā)聲抽動對病兒日常學習和適應(yīng)環(huán)境無明顯影響。病期至少持續(xù)2周，但不超過1年。短暫性抽動障礙診斷標準1、有單個或多個運動抽動或發(fā)聲抽動，常表現(xiàn)為眨眼、扮鬼臉或頭部抽動等簡單抽動；2、抽動天天發(fā)生，1天多次，至少已持續(xù)2周，但不超過12個月。某些患兒的抽動只有單次發(fā)作，另—些可在數(shù)月內(nèi)交替發(fā)作；3、18歲前起病，以4-7歲兒童最常見；4、不是由于Tourette綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病所致。慢性運動或發(fā)聲抽動障礙表現(xiàn)為簡單式復(fù)雜的運動抽動(某些肌群的抽動)或發(fā)聲抽動，但運動和發(fā)聲抽動兩種癥狀不同時存在。一般以運動抽動為多見。癥狀往往持久、刻板不變。病程至少持續(xù)一年以上，有些患者癥狀甚至可持續(xù)終生。2003年瑞典的調(diào)查數(shù)據(jù)學齡兒童中慢性運動抽動障礙的患病率為0.8%，慢性發(fā)聲抽動障礙的患病率為0.5%；我國朱焱等2003年的報告中湖南的學齡兒童的慢性運動或發(fā)聲抽動障礙的患病率為4.72％。慢性運動或發(fā)聲抽動障礙診斷標準

1、不自主運動抽動或發(fā)聲，可以不同時存在，常1天發(fā)生多次，可每天或間斷出現(xiàn)；

2、在1年中沒有持續(xù)2個月以上的緩解期；

3、18歲前起病，至少已持續(xù)1年；

4、不是由于Toumtte綜合征、小舞蹈病、藥物或神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病所致。Tourette綜合征又稱發(fā)聲和多種運動聯(lián)合抽動，抽動穢語綜合征。在兒童青少年中的患病率一般為0.1%~1%。2003年瑞典的學齡兒童TS的患病率為0.6%；我國為0.37％其特點是在抽動的同時伴有發(fā)音肌群的抽動，發(fā)出有意義或無意義的聲音，經(jīng)常說出污穢的罵人話，病人為此很痛苦。本綜合征還常伴有模仿動作、模仿言語、重復(fù)言語、強迫動作或猥褻行為。約50～60％伴有ADHD；30～50％合并OCD癥狀；33％-44％。病程緩慢進展，起伏波動，少數(shù)自行緩解，大部分遷移，甚至致殘。Tourette綜合征診斷標準1、[癥狀標準]：表現(xiàn)為多種運動抽動和一種或多種發(fā)聲抽動，多為復(fù)雜性抽動，二者多同時出現(xiàn)。抽動可在短時間內(nèi)受意志控制，在應(yīng)激下加劇，睡眠時消失。2、[嚴重標準]：日常生活和社會功能明顯受損，患兒感到十分痛苦和煩惱。

3、[病程標準]：18歲前起病，癥狀可延續(xù)至成年，抽動幾乎天天發(fā)生，1天多次，至少已持續(xù)1年以上，或間斷發(fā)生，且1年中癥狀緩解不超過2個月。

4、[排除標準]：不能用其他疾病來解釋不自主抽動發(fā)聲。診斷要點（多維度評估）病史詢問要點：詳細了解起病過程，起病年齡，誘發(fā)因素抽動首發(fā)癥狀，涉及部位及發(fā)展過程程度的嚴重性，對患兒造成什么影響伴發(fā)有哪些行為癥狀診查及治療的經(jīng)過家庭成員有無類似疾病鑒別診斷：風濕性舞蹈病肝豆狀核變性癲癇咽炎、砂眼等癔癥1、風濕性舞蹈癥(小舞蹈癥)兒童較多見是由于風濕性感染所致具有相應(yīng)的體征和陽性化驗結(jié)果(如血沉、抗“O”及黏蛋白反應(yīng)等)，肢體大關(guān)節(jié)呈舞蹈樣運動，不能隨意克制，非重復(fù)刻板的不自主動作，肌張力減低。舞蹈癥一般可自行緩解或通過抗風濕治療有效。舞蹈癥很少有發(fā)聲抽動或穢語、強迫障礙等，可以此鑒別。2、肝豆狀核變性(Wilson病)由先天性銅代謝障礙引起臨床有肝臟損害、精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損害(錐體外系體征)其不自主運動為錐體外系損害的表現(xiàn)，可為細微震顫伴肌張力增高，亦可為手足徐動癥或舞蹈指劃樣動作。角膜有K-F色素環(huán)，血漿銅藍蛋白減低，顱腦CT可見尾狀核和豆狀核等部位低密度改變等特征可資鑒別。3、癲癇發(fā)作性特征，每次持續(xù)時間短暫常伴有意識障礙腦電圖異常（腦電圖高度節(jié)律異常棘慢波或棘慢、尖慢波綜合）無發(fā)聲抽動不能用意志控制發(fā)作抗癇治療有效4、癔癥可表現(xiàn)類似抽動樣動作，可有裝相、做鬼臉表情，類似抽動癥狀，癔癥暗示性強可以區(qū)別。抽動障礙治療的總體原則治療的總體目標不是為了完全控制癥狀，而是減輕癥狀和不再產(chǎn)生進一步的心理社會功能損害。治療前評估,包括：分析抽動的形式、共病情況、嚴重程度、損害度、治療史等。藥物治療前先開展教育干預(yù)和飲食與生活方式調(diào)整。有ADHD、OCD等共病時先治療共患病。評價治療效果時，必須考慮到TS病程本身自然波動的因素和安慰劑效應(yīng)。抽動障礙治療的總體方案1、教育干預(yù)：2、飲食和生活方式調(diào)整3、行為治療：反向習慣訓(xùn)練HRT（包括抽動警覺訓(xùn)練和對抗性反應(yīng)訓(xùn)練，通過這些訓(xùn)練破壞抽動循環(huán)機制。）；

認知行為療法CBT（是傳統(tǒng)上廣義心理治療的一種；以治療的深度來區(qū)分,就支持性(supportive)、再教育(re-educative)三個層次而言，CBT至少包含了前兩個層次。）等。4、藥物治療：5、研究階段的治療：經(jīng)顱磁刺激技TMS（重復(fù)經(jīng)顱刺激治療主要是通過改變它的刺激頻率而分別達到興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能的目的，促使其分泌釋放能夠調(diào)節(jié)個體情緒與認知的各種神經(jīng)介質(zhì)，增加5-羥色胺、內(nèi)啡肽、褪黑素。）；

深度腦刺激DBS（用于治療一種遺傳性的肌張力障礙，可明顯改善病情）；外科手術(shù)等。不同亞型抽動障礙的治療原則短暫性心理行為干預(yù)特殊情況下藥物治療慢性不需要/藥物治療心理行為干預(yù)TS家長心理行為干預(yù)藥物治療共患病治療證據(jù)級別起始劑量（mg）常用劑量（mg/D）非抗精神病藥物可樂定B0.025-0.050.2-0.4抗精神病藥物氟哌啶醇A0.25-0.51.0-4.0利培酮A0.25-0.51.0-3.5硫必利B50-150150-500阿立哌唑A2.5-55-15阿立哌唑是首個也是惟一獲美國FDA批準的多巴胺系統(tǒng)穩(wěn)定劑。屬第三代非典型抗精神病藥物。1、既可上調(diào)多巴胺功能的不足，又可下調(diào)多巴胺功能的亢進。與其他抗精神病藥物拮抗多巴胺受體不同，其能部分激動多巴胺D2受體，同時對5-HT1A受體具有部分激動活性和對5-HT2A受體具有拮抗活性。2、在多巴胺功能不足的腦區(qū)，阿立哌唑作為激動劑起作用，使多巴胺功能提升到正常水平；在多巴胺功能亢進的腦區(qū)，其作為拮抗劑起作用，使多巴胺功能恢復(fù)到正常水平。3、國外有研究報道對硫必利、氟哌啶醇等藥物治療不敏感的患兒試用阿立哌唑，取得較好療效，且安全性高。

預(yù)后抽動障礙大多數(shù)可緩解，少數(shù)癥狀遷延，但積極治療，對學習生活影響不大；其中抽動穢語綜合征是慢性過程，需長期服藥以控制癥狀。有些發(fā)病年齡較早的抽動障礙患兒預(yù)后較差，可導(dǎo)致行為問題和人格缺陷，需特別注意加強教育和心理指導(dǎo)。三、品行障礙定義:品行障礙

是指兒童少年期反復(fù)而持久的反社會性、攻擊性或?qū)α⑿云沸?，違反其相應(yīng)年齡的社會規(guī)范，并影響其本身的學習和社交功能，損害他人或公共利益。病因與流行病學品行障礙的病因復(fù)雜、理論多樣，主要涉及生物、心理和社會三個方面的因素共同作用的影響。迄今病因尚不清楚，通常在個體易損害生物學基礎(chǔ)，在不良的社會、家庭環(huán)境以及教養(yǎng)方式不當影響下最終發(fā)展為品行障礙。遺傳素質(zhì)和社會環(huán)境因素，在品行障礙的發(fā)病過程中有同樣重要的作用18歲以下本癥患病率約為1.45%~7.35%，男孩患病率高于女孩，其比率約為9：1，患病年齡高峰為13歲，城市較農(nóng)村為多見。診斷標準[癥狀標準]（1）至少有下列3項：①經(jīng)常說謊（不是為了逃避懲罰）；②經(jīng)常暴怒、好發(fā)脾氣；③經(jīng)常怨恨他人，懷恨在心，或存心報復(fù)；④常拒絕或不理睬成人的要求和規(guī)定，長期嚴重的不服從；⑤常將自己的過失或不當行為而責怪他人；⑥常與成人爭吵，常與父母或老師對抗；⑦經(jīng)常故意干擾別人。診斷標準（2）至少有下列二項：①在小學時期即經(jīng)常逃學（1學期達3次以上）；②擅自離家出走或逃跑至少2次（不包括為避免責打或性虐待而出走）；③不顧父母的禁令，常在外過夜（開始于13歲前）；④參與社會上的不良團伙，一起干壞事；⑤故意損壞他人的財產(chǎn)，或公共財物；⑥常常虐待動物；⑦常挑起或參與斗毆（不包括兄弟姐妹打架）；⑧反復(fù)欺負他人（包括采用打罵、折磨、騷擾及長期威脅等手段。診斷標準（3）至少有下列一項：①多次在家中或在外面偷竊貴重物品或大量錢財；②勒索或搶劫他人錢財，或入室搶劫；③強迫與他人發(fā)生性關(guān)系，或有猥褻行為；④對他人進行軀體虐待（如捆綁、刀割、針刺、燒傷等）；⑤持兇器（如刀、棍棒、磚、碎瓶子等故意傷害他人；⑥故意縱火。（4）必須同時符合以上第(1)、(2)、(3)項標準

診斷標準[嚴重標準]日常生活和社會功能(如社交、學習或職業(yè)功能)明顯受損。[病程標準]符合癥狀標準及嚴重標準至少已6個月。[排除標準]排除反社會性人格障礙、躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、廣泛性發(fā)育障礙或多動與注意缺陷障礙等。鑒別診斷1、注意缺陷與多動障礙。2、精神發(fā)育遲滯。由于智力低下，判斷力、理解力差，自控缺陷，易發(fā)生沖動、攻擊性行為，根據(jù)發(fā)育史，智力和社會適應(yīng)能力缺陷可與品行障礙鑒別。3、腦器質(zhì)性精神障礙。各種原因引起兒童腦損害，都可能出現(xiàn)沖動、破壞、攻擊行為或類病態(tài)人格征象，根據(jù)腦損害病史、陽性體征和實驗室檢查結(jié)果可與品行障礙區(qū)別。4、癲癇。精神運動性發(fā)作或癲癇性精神障礙，可發(fā)生沖動傷人、暴力行為，但呈發(fā)作性，有意識障礙、癲癇發(fā)作史、腦電圖異常、抗痙藥有效等特征加以鑒別。鑒別診斷5、兒少時期精神病。如精神分裂癥的行為紊亂、沖動毀物；兒童情感障礙可發(fā)生興奮沖動、打架斗毆、反社會行為、無故離家出走等表現(xiàn)，可按相關(guān)的診斷標準與品行障礙鑒別。6、抽動障礙、Tourette綜合征共病行為癥狀（如沖動、攻擊、猥褻行為等）較為多見。約占10%~30%，易被誤認為品行障礙，但抽動運動及發(fā)聲抽動癥狀鑒別不難。心境障礙。治療治療原則：1．早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)；2．采取綜合性干預(yù)治療措施，包括教育、心理治療和藥物治療等。藥物輔助治療針對患兒行為和伴發(fā)的癥狀，選擇藥物治療，包括情緒穩(wěn)定劑、碳酸鋰、抗焦慮藥、抗抑郁藥、抗精神病藥的選用。四、情緒障礙是指起病于兒童時期的焦慮、恐懼、強迫、羞怯等情緒異常，與兒童的發(fā)育和境遇有一定關(guān)系，與成人期神經(jīng)癥無連續(xù)性。兒童情緒障礙主要包括離別焦慮、恐怖性焦慮、社交性焦慮、兒童廣泛焦慮癥等診斷。（一）分離性焦慮障礙定義:兒童分離性焦慮癥指患兒與其依戀對象（主要是父母）分離時，產(chǎn)生過度的焦慮情緒，而不愿離開親人，同時可伴有頭痛、腹痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀。大多發(fā)生于學齡前期兒童，患病率約為3~4%，以女孩為多見。病因發(fā)病可能與遺傳因素、環(huán)境因素以及教育方式不當有關(guān)。臨床表現(xiàn)（1）過分擔心依戀對象可能遇到傷害，或害怕依戀對象一去不復(fù)返；（2）過分擔心自已會走失、被綁架、被殺害或住院，以致與依戀對象分別；（3）因不愿離開依戀對象而不想上學或拒絕上學；（4）非常害怕一人獨處，或沒有依戀對象陪同絕不外出，寧愿呆在家里；臨床表現(xiàn)（5）沒有依戀對象在身邊時不愿意或拒絕上床就寢；（6）反復(fù)做噩夢，內(nèi)容與離別有關(guān)，以致夜間多次驚醒；（7）與依戀對象分離前過分擔心，分離時或分離后出現(xiàn)過度的情緒反應(yīng)，如煩躁不安、哭喊、發(fā)脾氣、痛苦、淡漠或退縮；（8）與依戀對象分離時反復(fù)出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐等軀體癥狀，但無相應(yīng)軀體疾病。診斷標準[癥狀標準]至少有上述3項。[嚴重標準]日常生活和社會功能受損。[病程標準]起病于6歲前，符合癥狀標準和嚴重標準至少1個月。[排除標準]不是由于廣泛發(fā)育障礙、精神分裂癥、兒童恐懼癥以及具有焦慮癥狀的其他疾病所致。鑒別診斷1、兒童精神分裂癥?？杀憩F(xiàn)無故驚恐、焦慮不安，與分離情景無關(guān)，并有幻覺、妄想等癥狀可與分離性焦慮癥區(qū)別。2、排除軀體疾病。本癥軀體癥狀出現(xiàn)于與依戀對象分離時，無相應(yīng)陽性的疾病體征。3、排除正常兒童對現(xiàn)實客觀事物或境遇的情感反應(yīng)（如表現(xiàn)短暫的恐懼和焦慮不安）。治療原則1．早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)；2．采取綜合治療措施，包括心理治療、家庭治療和藥物輔助治療。根據(jù)其發(fā)病因素和具體情況制定治療計劃：（1）對患兒采用心理支持治療；（2）認知治療。幫助患兒的依戀對象認識病情，消除顧慮，矯正不恰當?shù)酿B(yǎng)育方式；（3）監(jiān)護人共患病治療。如發(fā)現(xiàn)其依戀對象患有焦慮/抑郁者須同時給予治療。（二）兒童恐懼癥定義:兒童恐懼癥

是指兒童對日常生活中某些事物或情景產(chǎn)生異常的強烈恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為，并伴有自主神經(jīng)癥狀（如呼吸急促、心率增快、瞳孔擴大、多汗等）。患病率2~9%，多起病于學齡兒童，女孩為多見，隨年齡增長患病率降低。病因病因可能與下列因素有關(guān)：（1）遺傳因素和不良性格傾向；（2）養(yǎng)育方式不當，如父母故意恐嚇、威脅性言語訓(xùn)斥，或過份溺愛；（3）遭受意外驚嚇事件創(chuàng)傷經(jīng)歷。病因理論：包括社會學習理論、精神分析、發(fā)育理論和相互影響理論等。診斷標準[癥狀標準]對日常生活中一般客觀事物和情景產(chǎn)生過分的恐懼情緒，出現(xiàn)回避、退縮行為。[嚴重標準]日常生活和社會功能受損。[病程標準]符合癥狀標準和嚴重標準至少已一個月。[排除標準]不是由于廣泛性焦慮障礙、精神分裂癥、心境障礙、癲癇所致精神障礙、廣泛發(fā)育障礙所致。鑒別診斷

1．兒童精神分裂癥。受幻覺、妄想支配，往往可出現(xiàn)緊張、恐懼、社交回避，但根據(jù)精神分裂癥特征性癥狀和持續(xù)性病程可與兒童恐怖癥區(qū)別。2．癲癇。具有反復(fù)發(fā)作，不分場合均可突然發(fā)作，也有驚恐先兆，但持續(xù)短暫，常有意識障礙，腦電圖癇樣放電，抗痙治療有效可以鑒別。3．強迫譜系障礙（如軀體性強迫觀念和軀體變形障礙）?？沙霈F(xiàn)軀體性恐懼癥狀，但非自發(fā)性驚恐發(fā)作，也不限定于某種客觀事物或情景所觸發(fā)以資鑒別。4．急性應(yīng)激障礙。發(fā)病是由于急劇、嚴重精神創(chuàng)傷后引起強烈驚恐反應(yīng)，該病有直接原因，發(fā)病與應(yīng)激源密切相關(guān)，可與兒童恐怖區(qū)別。治療原則以心理治療為主藥物治療為輔（三）兒童社交恐懼癥定義:社交恐懼癥

是指兒童對新環(huán)境或陌生人產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒和回避行為，或表現(xiàn)大哭大鬧，發(fā)呆或僵住不動。診斷標準[癥狀標準]（1）與陌生人（包括同齡人）交往時，存在持久的焦慮，有社交回避行為；（2）與陌生人交往時，患兒對其行為有自我意識，表現(xiàn)出尷尬或過分關(guān)注；（3）對新環(huán)境感到痛苦、不適、哭鬧、不語或退出；（4）患兒與家人或熟悉的人在一起時，社交關(guān)系良好。診斷標準[嚴重標準]顯著影響社交（包括與同齡人）功能，導(dǎo)致交往受限。[病程標準]符合癥狀標準和嚴重標準至少已一個月。[排除標準]不是由于精神分裂癥、心境障礙、癲癇所致精神障礙、及廣泛性焦慮障礙等所致。（四）選擇性緘默癥定義:選擇性緘默癥指起病于童年早期（5歲前）,在特定場合如學?；蚰吧嗣媲?沉默不語,而在其他環(huán)境中言談自如.緘默時,常伴有焦慮,退縮,違抗等情緒。通常起病于3-5歲，患病率為0.3~20‰，癥狀持續(xù)數(shù)月~數(shù)年。要點：1、語言能力正常；2、特定場合緘默；3、持續(xù)4周以上治療：心理治療為主。（五）刻板性運動障礙定義:刻板性運動障礙

指一種隨意的、反復(fù)的、無意義的（常為節(jié)律性）運動為主要表現(xiàn)的行為障礙。本癥病因有多種學說：包括基因遺傳；中樞神經(jīng)覺醒功能失調(diào)，屬內(nèi)源性與軀體損害相關(guān)；學習假說，與環(huán)境因素、某些生態(tài)條件可增加刻板行為；智力及聽力殘疾者發(fā)生本癥較為常見。（六）拔毛癖定義:拔毛癖

指一種長期、反復(fù)的、不自主地拔出毛發(fā)的行為障礙。本癥病因尚不明確。鑒別診斷：1、強迫癥；

2、精神分裂癥；

3、廣泛性發(fā)育障礙；4、軀體疾病（甲減、斑禿等）治療：心理治療、認知治療、行為治療、家庭治療等。

五、精神發(fā)育遲滯

精神發(fā)育遲滯（mentalretardation）主要指一組由生物、心理、社會多種病理性因素引起的智力發(fā)育低下和社會適應(yīng)能力缺陷，起病于18歲前。本癥可單獨出現(xiàn)，也可同時伴有軀體疾病或精神障礙。流行病學世界衛(wèi)生組織報導(dǎo)：在任何國家和地區(qū)，精神發(fā)育遲滯患病率約為1%-3%病因和發(fā)病機制①遺傳因素如遺傳代謝異常；染色體異常；基因突變。②母孕期損傷如感染因素；藥物及毒性物質(zhì)影響；煙、酒；環(huán)境化學物質(zhì)；X線照射；孕婦營養(yǎng)不足；孕母健康狀況；機械損傷；情緒因素等等。③圍生期損害如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；核黃疸；④出生后有害因素腦缺氧；后天不良心理社會因素等等。臨床表現(xiàn)與其程度密切相關(guān)智力低下社會適應(yīng)能力缺陷診斷依據(jù)1．病史（1）18歲前起病；（2）應(yīng)知應(yīng)會的事或知識、技能有不同程度的低于同齡人；或根本不知、不會；（3）適應(yīng)能力差；（4）語言能力喪失或減低；（5）智力測定，以韋氏斯勒兒童智力表測定分為例，低于70分。（6）病因有、無各異。2．臨床表現(xiàn)顯著智力發(fā)育落后，病種不同，程度各異，根據(jù)其病情而出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)。一般，以智力測定得分，將本病分為輕度、中度、重度、極重度四級，另以其特殊疾病表現(xiàn)，病因明確者，另作專述；不明確者，尚需繼續(xù)研究、探索。3．輔助檢查（1）智力及有關(guān)量表測定，顯示智力、能力等均偏低、以韋克斯勒兒童智力量表測查結(jié)果，得分低于70分；（2）血液測定中，可見有的患兒血清蛋白結(jié)合碘缺乏；有的為血中苯丙氨酸>4μg%等異常，以病不同，而異常表現(xiàn)亦不相同；（3）有的可見EEG，頭顱X線片，CT等異常，MRI異常；（如Rett綜合征，即有MRI查得額葉萎縮，胼胝體發(fā)育不良，腦干變窄，腦室擴大的表現(xiàn)。）（4）有的心電圖異常；（5）染色體異常；由于病種各異，實驗室和各種特殊檢查，多有不同的陽性發(fā)現(xiàn)，在科技日益發(fā)達的現(xiàn)在，相信今后不定期將會有更多的輔助檢查以助查明這些尚未全知的疾病的，將對治療大有好處。診斷標準（1）起病于18歲前；（2）知識、技能有不同程度的減低，甚至不知、不會；（3）語言能力喪失或降低；（4）適應(yīng)能力低；（5）智力測定，如以韋氏斯勒兒童智力量表測定，得分低于70分。病因不明。由于臨床特征為顯著的智力落后，卻又個體差異很大，故我國與精神障礙國際分類法（ICD—9）將本癥分為輕度、中度、重度、極重度與非特定的精神發(fā)育遲滯。輕度精神發(fā)育遲滯[診斷標準]（1）智商在50—69間，心理年齡約9—12歲；（2）學習成績差（在普通學校中學習時常不及格或留級）或工作能力差（只能完成較簡單的手工勞動）；（3）能自理生活；（4）無明顯言語障礙，但對語言的理解和使用能力有不同程度的延遲。中度精神發(fā)育遲滯[診斷標準]（1）智商在35—49之間，心理年齡約6—9歲；（2）不能適應(yīng)普通學校學習，可進行個位數(shù)的加、減法計算；可從事簡單勞動，但質(zhì)量效率差；（3）可學會自理簡單生活，但需要督促、幫助；（4）可掌握簡單生活用語，但詞匯貧乏。重度精神發(fā)育遲滯[診斷標準]（1）智商在20—34之間，心理年齡約3—6歲；（2）表現(xiàn)顯著的運動損害或其他相關(guān)的缺陷，不能學習和勞動；（3）生活不能自理；（4）言語功能受損，不能進行語言的交流。極重度精神發(fā)育遲滯[診斷標準]（1）智商在20分以下，心理年齡約在3歲以下；（2）社會功能完全喪失，不會逃避危險；（3）生活完全不能自理，大小便失禁；（4）言語功能喪失。臨床分型

1．地方性克汀病2．苯丙酮尿癥苯丙酮尿癥（PhenylKetonuria簡稱PKU）為一種氨基酸代謝病，系遺傳代謝缺陷所致，是精神發(fā)育遲滯中較常見的類型。3．染色體異常所致精神發(fā)育遲滯4．精神發(fā)育遲滯與精神疾病鑒別診斷1．癡呆18歲以后，任何原因?qū)е碌闹橇Φ拖?，皆不能稱為精神發(fā)育遲滯，而歸屬于癡呆。其表現(xiàn)癡呆的程度亦不同，癥狀各異。2．癔癥癔癥發(fā)作時，可有癡呆樣表現(xiàn)，如：有的顯示不語，無能，呆滯，不能聽懂別的講話狀......；有的雖講話，卻又是顯示什么也不懂；但是，這類患者未發(fā)作時，基本正常，各方面活動皆如常人，發(fā)作時間短，平時聰明。而且，查不出相應(yīng)體征，無癡呆史，發(fā)育正常。3．腦部病變或腦外傷病前健康；病后有病變部位的相應(yīng)體征和表現(xiàn)；發(fā)病年齡可在各個年齡段；各項檢查提示病變部位及性質(zhì)，而且，并非均會智力低下或永久智力低下。4．孤獨癥孤獨，有不同程度的人際交往障礙；行為方式刻板；可對某物有特殊愛好如絨毛娃娃......；興趣狹窄；可自娛自樂；3/4伴明顯精神發(fā)育遲滯，這類患者，可將二個診斷并列；孤獨癥患兒不會表達自己的需要和痛苦者多。治療原則1．病因已明確者，根據(jù)病因而辯癥論治，如：地方性克汀病；2．病因尚未明確者，只能對癥治療；3．對智力低下又無良藥可治時，應(yīng)早期給予體格檢查如基本無軀體大病，可以在工療室、學習室、音樂療室、活動室進行系統(tǒng)學習、訓(xùn)練；在游戲中都其學習和提高。療效及預(yù)后1．療效好或差與病種及病程、病情輕重相關(guān)，輕者好，可治之?。壳埃┖?；2．治療及時者好；3．療后的各種恰當康復(fù)措施有即好，無則差。六、兒童孤獨癥1943年Kanner

首先報告本??；起病年齡早，癥狀奇