類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病歷模板

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病歷模板類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病歷模板類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病歷模板資料僅供參考文件編號(hào)：2022年4月類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病歷模板版本號(hào)：A修改號(hào)：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：患者李明，男性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛20年，加重1月。于2016/08/1210:05以“1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.上呼吸道感染”收住入院。一、病例特點(diǎn)：1.病史：患者近20年來反復(fù)出現(xiàn)四肢多關(guān)節(jié)疼痛，以雙膝、雙肘及左踝關(guān)節(jié)明顯，活動(dòng)時(shí)癥狀加劇，偶有發(fā)熱，體溫在不等，伴晨僵，持續(xù)約1-2小時(shí)后自行緩解，無頭痛，無惡心及嘔吐，無胸痛及胸悶、無腹痛、腹瀉，無肉眼血尿，10年來癥狀反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，且出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，于今年6月在縣人民醫(yī)院就診，行“類風(fēng)濕因子”定量示：內(nèi)風(fēng)濕因子↑ML,肘及左踝關(guān)節(jié)DR示：雙肘關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，給予抗“類風(fēng)濕”治療，癥狀稍有好轉(zhuǎn)，一個(gè)月前停藥后，癥狀再次加重，入院3天前不慎感冒，出現(xiàn)周身酸困，乏力，頭暈癥狀，為診治于今日入住本院，近一個(gè)月來精神、食欲睡眠差，大小便正常。2.查體：℃P68次/分R20次/分BP130/70mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，神志清楚，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚紅潤(rùn)，彈性正常，無水腫，無皮疹，無出血點(diǎn)，無蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未捫及。頭顱無畸形、未觸及腫塊，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無分泌物，雙側(cè)乳突無壓痛。鼻無畸形，鼻翼無扇動(dòng)?？诖綗o發(fā)紺，口腔粘膜無出血點(diǎn)，無潰瘍，咽無充血，雙側(cè)扁桃體不大。頸軟，未見頸靜脈怒張，未觸及異常搏動(dòng)。氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓正常，未見胸壁靜脈曲張，語音震顫兩側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。雙肺叩診呈清音，呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，未觸及震顫，心濁音界正常，心率68次/分，心律齊，未聞及病理性雜音。腹平坦，未見腹壁靜脈怒張，腹壁軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及肝臟，未觸及脾臟，雙腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形，無壓痛，無叩擊痛。雙肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛明顯，背伸受限，雙下肢無水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。3.專科情況：脊柱無畸形，無壓痛，無叩擊痛。雙肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛明顯，雙手關(guān)節(jié)梭形樣變，背伸受限，雙下肢無水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。4.輔助檢查：已開出，待回報(bào)。二、擬診討論：1.初步診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.上呼吸道感染2.診斷依據(jù)：(1)患者李明，男性，48歲，漢族，已婚，農(nóng)民，臨洮縣窯店鎮(zhèn)人，主因：反復(fù)多關(guān)節(jié)疼痛20年，加重1月。于2016/08/1210:05以“1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎2.上呼吸道感染”收住入院。(2)體查：脊柱無畸形，無壓痛，無叩擊痛。雙肘關(guān)節(jié)屈曲畸形，伸展受限，雙膝關(guān)節(jié)及左踝關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)壓痛明顯，背伸受限，雙手關(guān)節(jié)梭形樣變，雙下肢無水腫。雙膝腱反射存在，巴氏征陰性，布氏征陰性，克氏征陰性。(3)輔助檢查：已開出，待回報(bào)。3.鑒別診斷：（1）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：是一種忽發(fā)忽愈、有急性腫痛癥狀的慢性無菌性關(guān)節(jié)炎。血尿酸增高，常大于416umol/l。發(fā)作時(shí)，常伴有發(fā)熱、多汗、頭痛、心悸等癥狀。（2）神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎：起病多隱匿，常有外傷誘因。受累關(guān)節(jié)進(jìn)行性腫脹、積液、乏力，隨后出現(xiàn)動(dòng)搖部穩(wěn)，活動(dòng)范圍異常增大，并有半脫位、脫位及各種畸形。（3）風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病前有溶血性鏈球菌感染史（咽炎、扁桃體炎等），急性游走性關(guān)節(jié)炎征，主要侵犯大關(guān)節(jié)，常伴有風(fēng)濕熱的其他病征如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)行紅斑等，抗"O"陽性，關(guān)節(jié)不遺留強(qiáng)直或變形。三.診療計(jì)劃：檢查項(xiàng)目：血常規(guī),