醫(yī)保騙保欺詐行為及對策探討課題

醫(yī)保騙保欺詐行為及對策探討課題醫(yī)保騙保欺詐行為及對策探討課題醫(yī)保騙保欺詐行為及對策探討課題xxx公司醫(yī)保騙保欺詐行為及對策探討課題文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度醫(yī)療保險(xiǎn)常見欺詐違規(guī)行為及對策探討摘要我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，欺詐違規(guī)行為隨之出現(xiàn)，形式和手段不斷翻新，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全造成極大的影響，社會危害極大。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)將迅速增加，基金規(guī)模不斷擴(kuò)大，醫(yī)保欺詐行為內(nèi)容、形式更具有欺騙性，遏制醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)行為困難逐步加劇。我們結(jié)合基層工作實(shí)踐，對常見的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)行為及其形式進(jìn)行了總結(jié)分析，并對其防范對策措施進(jìn)行探討。一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)行為現(xiàn)狀“欺詐行為”是指“當(dāng)事人一方故意制造虛假或歪曲事實(shí),或者故意隱匿事實(shí)真相,使表意人陷入錯誤而作出意思表示的行為”,其構(gòu)成要件之一是“須有欺詐的故意”。從欺詐行為性質(zhì)來劃分,可以分為民事欺詐和刑事欺詐。民事欺詐是傳統(tǒng)民法探討的概念。是指一方當(dāng)事人故意告知對方虛假情況,或者故意隱瞞真實(shí)情況,誘使對方當(dāng)事人作出錯誤意思表示的行為。刑事欺詐即刑法中所指的詐騙罪。是指以非法占有為目的，用虛構(gòu)事實(shí)或者隱瞞真相的方法，騙取公私財(cái)物的行為。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理法規(guī)和政策，采用虛構(gòu)保險(xiǎn)事故以及其他方法，直接或間接騙取醫(yī)保基金的行為，這一行為，具有兩個基本特征：一是主觀表現(xiàn)為直接故意，并且以非法占有醫(yī)?；鸹蚍欠ǐ@得醫(yī)保待遇為目的。第二是實(shí)施手段主要是通過虛構(gòu)事實(shí)和隱瞞真相。即故意虛構(gòu)未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故，或者對發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因或者夸大損失程度，以達(dá)到騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金或醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的目的。根據(jù)有關(guān)部門的調(diào)查資料，我們列舉了2005年15個調(diào)查地區(qū)查處的醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐違規(guī)行為，以及例數(shù)、金額等，通過對比分析不難看出一些問題。15個調(diào)查地區(qū)查處的醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐行為情況（2005年）違規(guī)欺詐行為例數(shù)金額（元）例數(shù)所占％金額所占％虛假住院（掛床住院）131315482分解住院12097066670串換藥品名315246283掛空號1826455串換診療項(xiàng)目202122891合理費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁108000串改疾病診療名稱、療效等套取統(tǒng)籌基金130139658虛假收費(fèi)361234800降低入院標(biāo)準(zhǔn)3883169200分解收費(fèi)352422000違反收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)多收費(fèi)310213000冒用出借醫(yī)?？?96336424過度醫(yī)療（檢查、用藥）1838544152醫(yī)保報(bào)銷范圍外的醫(yī)療費(fèi)（車禍、自殺）53596617販賣藥品6200000其它62159437合計(jì)5581100100從上表所列欺詐違規(guī)行為看，形式多樣，發(fā)生的頻率和金額不等，發(fā)生欺詐違規(guī)頻率比較多的是“過度醫(yī)療（檢查、用藥）”、“分解住院”、“降低入院標(biāo)準(zhǔn)”、“分解收費(fèi)”、“串換藥品名和診療項(xiàng)目”、“冒用與出借醫(yī)保卡”等。另外，我們收集了近年來我國部分省本級和地市某年發(fā)生的違規(guī)欺詐情況數(shù)據(jù)，煙臺、福建省直、揚(yáng)州、杭州及南通查處的違規(guī)欺詐行為涉案保險(xiǎn)金額都在100萬元以上；尤其是揚(yáng)州市查處違規(guī)金額高達(dá)890萬元，占總醫(yī)療保險(xiǎn)基金的2﹒3%。上海是醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管比較好的地區(qū)，2004年一年的基金違規(guī)金額2000多萬元，占總支出的1%?！?·1詐騙醫(yī)?；鸢讣鄙姘溉藛T經(jīng)常出現(xiàn)在醫(yī)院，通過租借他人醫(yī)?？?，長期以替“親戚”拿藥為名從醫(yī)院取藥，然后將藥品轉(zhuǎn)手倒賣，從中謀取暴利。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，自2008年1月以來，造成醫(yī)保基金損失近500萬元。珠海市首宗詐騙社保基金案，8名涉案人員共計(jì)向珠海市社保中心騙取醫(yī)藥費(fèi)40余萬元。據(jù)專家估計(jì)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金違規(guī)金額占基金總額比例的20%～30%。據(jù)此推算，全國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)損失將是一個龐大的數(shù)額。這對醫(yī)療保險(xiǎn)基金而言，無疑將是一個極大的風(fēng)險(xiǎn)和威脅，社會危害極大。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是一項(xiàng)世界性的難題，反欺詐工作是醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的難點(diǎn)。尤其是當(dāng)前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的不斷深入，在基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全民醫(yī)保新目標(biāo)、新任務(wù)、新形勢下，我們面對的是參保人數(shù)多，基金規(guī)模大，這將給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理和反欺詐工作帶來新課題，也將增加反欺詐工作的難度和基金安全的風(fēng)險(xiǎn)。這就要求我們醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在總結(jié)以往反欺詐工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定規(guī)范、科學(xué)、系統(tǒng)的反欺詐措施和對策，加強(qiáng)防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)行為的發(fā)生，有效規(guī)避醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)就顯得尤為重要。二、醫(yī)療保險(xiǎn)主要欺詐及違規(guī)行為結(jié)合工作實(shí)踐，我們對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中的醫(yī)保欺詐及違規(guī)行為的手段和方式進(jìn)行了總結(jié)分析，主要分為醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者（需方）的欺詐、違規(guī)行為，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店）和參?；颊吆现\的欺詐、違規(guī)行為，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供方的欺詐、違規(guī)行為。（一）醫(yī)療保險(xiǎn)需方的欺詐、違規(guī)行為。主要有“冒名頂替”、“以藥串藥”、“販賣藥品”等。冒名頂替。是指非參?；颊咭云渌麉⒈Ｈ藛T身份在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，包括門急診、住院、家床等，并已向社保經(jīng)辦部門申報(bào)費(fèi)用結(jié)算或辦理醫(yī)保確認(rèn)手續(xù)。如：某市非參保人張某，男，40歲，于2009年3月11日—23日，在該市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用哥哥的醫(yī)療保險(xiǎn)證和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡以缺血性視乳頭病變冒名頂替住院，其哥哥為該市某單位參保職工，發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)元。經(jīng)查住院期間科主任、經(jīng)治醫(yī)生在核對醫(yī)療保險(xiǎn)證與本人相貌不符，經(jīng)院醫(yī)保辦報(bào)告醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)后，調(diào)查核實(shí)冒名頂替屬實(shí)，所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)全部自費(fèi)。以藥串藥。通過編造虛假處方、明細(xì)，將非目錄藥品改為目錄內(nèi)藥品或?qū)⑵胀ㄩT診用藥改為“門特”病用藥并開具醫(yī)保票據(jù)及明細(xì)，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)金。如：某市在審核參保人李某門診醫(yī)療費(fèi)時發(fā)現(xiàn)有問題和疑點(diǎn)的收據(jù)8張，涉及金額元。事實(shí)是：1、李某私自加蓋醫(yī)院外購章后到定點(diǎn)藥店購藥，且加蓋的外購章與醫(yī)院備案真實(shí)外購章不符；2、非正常標(biāo)準(zhǔn)處方，且開具處方的醫(yī)師姓名與書寫病歷醫(yī)師姓名不相符；3、虛假病歷：4、開具處方藥名與實(shí)際購買藥品不一致等。販賣藥品。指醫(yī)?；颊咄ㄟ^醫(yī)保卡多看病、多取藥的方法，然后將藥品販賣，達(dá)到騙取醫(yī)保基金的目的。如某市醫(yī)?！伴T特”患者張X等人，利用門診聯(lián)網(wǎng)制度和技術(shù)方面的缺陷，一天往返不同的醫(yī)院7－10次，瘋狂刷卡取藥。有的“門特”糖尿病患者一個月取藥金額達(dá)4萬余元，能購一個糖尿病患者4年的用藥量。后被經(jīng)辦人員查出并進(jìn)行了處理。（二）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供方與需方合謀的欺詐違規(guī)行為。主要有“掛床住院”、“以物充藥”、“提供虛假證明”、“隱瞞病因”、“偽造病歷”等。掛床住院。參?；颊咭艳k理住院手續(xù)但不在醫(yī)院接受治療，或參?；颊咦≡浩陂g中途回家或夜間不住在醫(yī)院的行為。如：X月X日稽核人員在對某市某二級醫(yī)院進(jìn)行事中稽核時發(fā)現(xiàn)：科室提供醫(yī)保患者名單與醫(yī)院醫(yī)?？铺峁┟麊未嬖诓环那闆r，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)二科未向稽核人員提供參保職工王某的住院信息，稽核時發(fā)現(xiàn)王某未在醫(yī)院接受治療。以物充藥。編寫虛假處方和票據(jù),將生活用品、醫(yī)療器械、保健康復(fù)器材、保健品等篡改為醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，惡意騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。提供虛假證明。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者或參保單位的職工提供內(nèi)容不真實(shí)的證明材料，用以享受社會保險(xiǎn)待遇，騙取社會保險(xiǎn)基金。如：某公司員工榮某于申報(bào)年度門診費(fèi)用時，將非醫(yī)保票據(jù)列入醫(yī)保范圍，醫(yī)療審核人員在審核過程中發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，讓其出示醫(yī)院機(jī)打治療費(fèi)明細(xì)。榮某提供了與票據(jù)對應(yīng)的醫(yī)院手寫交費(fèi)通知單，在通知單上加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的章，再次報(bào)送到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，審核人員經(jīng)再次核實(shí)，該員工無法說清病歷中記錄的其在醫(yī)院進(jìn)行的口腔內(nèi)囊腫手術(shù)的部位，并發(fā)現(xiàn)個別牙齒有補(bǔ)過的跡象，與病歷完全不符，而且還發(fā)現(xiàn)該員工上牙全部為烤瓷牙。經(jīng)過工作人員耐心詢問，該員工承認(rèn)提供虛假證明事實(shí)。該院醫(yī)生說，如果上牙全部做烤瓷牙的話，大概需要費(fèi)用為8000-10000元，最后該員工給醫(yī)生現(xiàn)金3000元，然后一部分烤瓷牙的費(fèi)用開為治療費(fèi)及手術(shù)費(fèi)充當(dāng)正常費(fèi)用，并出具了相對應(yīng)的病歷。隱瞞病因。參保單位、職工或經(jīng)治醫(yī)生隱瞞真正的病因，達(dá)到將非醫(yī)保支付的病因情況按醫(yī)保進(jìn)行醫(yī)療支付的目的，騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。偽造病歷。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)治醫(yī)生或患者個人虛構(gòu)病情，編造住院或門診病歷，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為。如：某縣級市企業(yè)參保退休人員夏某，男，75歲，2007年1月參保，2008年2月辦理異地手續(xù)，異地居住地為A市，2007年11月確診為胰頭癌，于2007年11月、12月，2008年1月、2月分別4次以胰頭癌在異地居住地A市同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，2008年3月患者家屬將4次住院醫(yī)療費(fèi)收據(jù)總額元及病歷資料提交所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。經(jīng)查該地區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)為縣級市統(tǒng)籌，大額醫(yī)療保險(xiǎn)為地級市統(tǒng)籌，該患者經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付了基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線2萬元后，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)則上報(bào)地級市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。在大額醫(yī)療費(fèi)審核時業(yè)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)：一是辦理異地手續(xù)審批時間晚于異地就醫(yī)時間，不符合規(guī)定；二是幾次住院病歷書寫記錄幾乎是一名醫(yī)生，醫(yī)囑單執(zhí)行護(hù)士簽字和護(hù)理記錄也幾乎為一名護(hù)士，不符合常規(guī)；三是患者已于2008年3月病逝，而幾次住院治療、用藥等幾乎相同，不顯示病情變化和加重。向所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)電話查詢住院情況，結(jié)果無該患者的住院信息，縣地市兩級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合派員到醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查核實(shí)，核查結(jié)果為該患者未在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，患者女兒是該醫(yī)院的職工，與腫瘤外科醫(yī)生等合謀偽造4次假收據(jù)、假病歷等醫(yī)學(xué)資料騙保，因此大額醫(yī)療費(fèi)未予報(bào)銷，已支付的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)如數(shù)追回。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)供方的欺詐違規(guī)行為。主要表現(xiàn)為“過度服務(wù)”、“分解收費(fèi)”、“套項(xiàng)收費(fèi)”、“虛報(bào)費(fèi)用”、“不符合入、出院標(biāo)準(zhǔn)”、“‘四單’不符”、“倒賣票據(jù)”等過度服務(wù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┏龌踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療服務(wù),并向社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用。如：參保職工郝某因“TIA”（短暫性腦缺血發(fā)作）于X年X月X日在某市某三級綜合醫(yī)院住院治療，X月X日出院，住院2天。住院期間行頸椎、胸椎核磁共振普通及增強(qiáng)檢查，發(fā)生費(fèi)用3600元。檢查發(fā)現(xiàn)，此項(xiàng)檢查是患者入院直接進(jìn)行的檢查項(xiàng)目，門診病歷中未見前期“CT”等相對低費(fèi)用項(xiàng)目檢查陽性結(jié)果支持。分解收費(fèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)過程中，將一個完整的連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，人為地分割成兩個或兩個以上的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，并按分割后的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)的行為。如：X年X月X日，稽核人員在對某市某三級綜合醫(yī)院骨科病房進(jìn)行稽核中發(fā)現(xiàn)：該院骨科在院三名參?；颊呦群笮邢リP(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)。手術(shù)記錄未按實(shí)際手術(shù)方法真實(shí)記錄，而分解為數(shù)種常規(guī)切口手術(shù)方法。經(jīng)現(xiàn)場核實(shí)在院患者手術(shù)情況，核查住院病歷及詢問骨科劉主任，手術(shù)確為關(guān)節(jié)鏡下實(shí)施，而非《某市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定收費(fèi)之手術(shù)方法。但該院手術(shù)記錄均按照醫(yī)?？芍Ц兜某Ｒ?guī)切口手術(shù)方法記錄且存在分解收費(fèi)情況。該院院長、骨科科主任承認(rèn)該院確實(shí)存在虛假申報(bào)、分解收費(fèi)及不按實(shí)際情況書寫手術(shù)記錄行為。虛報(bào)費(fèi)用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦部門申報(bào)結(jié)算費(fèi)用時將患者實(shí)際未發(fā)生的費(fèi)用向醫(yī)保經(jīng)辦部門申報(bào)結(jié)算。經(jīng)稽核檢查，某參?；颊咴谀呈心骋患墝？漆t(yī)院住院治療期間，X年9月22日其家屬將其接回家中適應(yīng)生活后未再返院治療，但其病歷仍記載患者于X年8月13日至X年11月10日住院治療，該院在患者實(shí)際住院天數(shù)只有40天的情況下仍向社保經(jīng)辦部門申報(bào)該患者住院天數(shù)89天。宜賓市馬鞍石社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金。不符合入、出院標(biāo)準(zhǔn)。將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)（指門診可以治療的疾?。┑膮⒈；颊呤兆≡褐委?；對已符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保患者繼續(xù)留院治療不辦理出院手續(xù)，人為延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用支出；將不符合家床住院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊甙醇掖沧≡褐委煵⑸陥?bào)結(jié)算?！八膯巍辈环ａt(yī)囑單、病程記錄單、檢驗(yàn)單或治療記錄單、申報(bào)明細(xì)單與病歷內(nèi)容和實(shí)際申報(bào)結(jié)算明細(xì)不符，弄虛作假,以達(dá)到多申報(bào)醫(yī)療費(fèi)的目的。如：某市某一級?？漆t(yī)院舉報(bào)案件?；巳藛T查閱了該院10份醫(yī)保患者住院病歷，詳細(xì)審核了每份病歷的醫(yī)囑單、病程記錄單、檢（驗(yàn)）單和治療記錄單并與醫(yī)保支付系統(tǒng)中的申報(bào)結(jié)算明細(xì)進(jìn)行了核對，發(fā)現(xiàn)這10份病歷均存在病歷內(nèi)容與實(shí)際申報(bào)結(jié)算明細(xì)不符、病程中無記錄、無相應(yīng)的檢查報(bào)告單等“四單”不符的違規(guī)情況，并追回已撥付給醫(yī)院的醫(yī)?；鹪?。虛開票據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未發(fā)生醫(yī)療行為的情況下開具醫(yī)保票據(jù)或開具的醫(yī)保票據(jù)的社保報(bào)核聯(lián)和門診存根聯(lián)金額不符的現(xiàn)象稱為虛開票據(jù)。倒賣票據(jù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保票據(jù)倒賣到其它非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過賺取票面金額提成、以合作辦醫(yī)等形式收取管理費(fèi)等獲得非法利益的行為。如：某市某一級醫(yī)院舉報(bào)稽核。由于舉報(bào)該院存在票據(jù)外流現(xiàn)象，在稽核過程中，稽核人員發(fā)現(xiàn)該院和某門診部簽訂合作辦醫(yī)協(xié)議，設(shè)立中醫(yī)專家門診，院方為專家門診提供蓋有醫(yī)院收費(fèi)章和醫(yī)保章的空白醫(yī)保票據(jù)20本，門診部將醫(yī)保票據(jù)拿到定點(diǎn)醫(yī)院外使用，涉及票面金額元。摞床住院。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將同一張病床同時為兩人及以上參保患者辦理住院手續(xù)，以謀取更多醫(yī)療費(fèi)用的行為。如：稽核人員在對某市某三級?？漆t(yī)院進(jìn)行事中檢查時發(fā)現(xiàn)：該院內(nèi)一科實(shí)際開放床位50張，護(hù)理部護(hù)士交班記錄本記載8月2日在床總?cè)藬?shù)應(yīng)為106人，其中參?；颊?9人。在收治的79名參?；颊咧?3名住院參保患者無固定床位，檢查時均未在院接受治療。三、產(chǎn)生醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)行為的原因從上述列舉出的醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)行為的16種表現(xiàn)形式及典型案例分析看，表現(xiàn)為參保患者個人欺詐違規(guī)行為的有3種形式;表現(xiàn)為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參?；颊吖餐现\欺詐違規(guī)行為的有5種形式;表現(xiàn)為醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐違規(guī)行為的有8種形式。其中涉及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店欺詐違規(guī)的有13種形式。產(chǎn)生這些問題的原因，我們認(rèn)為概括起來主要有以下幾個方面：一是法制空白?！缎谭ā冯m然對保險(xiǎn)詐騙犯罪作了界定，但沒有明確社會保險(xiǎn)詐騙罪，按照我國“罪刑法定”的原則，刑法沒有明文規(guī)定為犯罪行為的，不得定罪處刑，因此對打擊社會保險(xiǎn)詐騙行為并不適用?！秳趧臃ā穼ι绫Ｆ墼p行為的處罰沒有涉及?！侗ｋU(xiǎn)法》中對保險(xiǎn)欺詐行為追究刑事責(zé)任有相應(yīng)規(guī)定，但只能調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)行為。因此，司法機(jī)關(guān)對采取欺詐手段騙取社會保險(xiǎn)基金的行為的處理處于無法可依，進(jìn)而無法立案偵察、審理和處罰的狀態(tài)，以至于即使騙保行為情節(jié)嚴(yán)重，在刑事處罰上也缺乏法律依據(jù)。二是制度缺失。作為醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理者，有關(guān)政策制度不完善，經(jīng)辦制度不規(guī)范、不統(tǒng)一；對醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）沒有規(guī)范制約的措施，尤其是缺乏對醫(yī)院在疾病、藥品、診療等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)方面的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，既沒有明確的服務(wù)管理范圍，又沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，缺乏醫(yī)療管理技術(shù)方面的支撐等。三是監(jiān)管滯后。在防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)行為方面，我們通常采取的是事后票據(jù)的審核監(jiān)督和群眾投訴舉報(bào)核查，沒有從根本上解決對整個醫(yī)療行為全過程的監(jiān)督控制。另一方面也沒有對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）及其工作人員實(shí)施有效的監(jiān)管。四是投入不夠。主要表現(xiàn)為對醫(yī)療保險(xiǎn)管理及稽核監(jiān)督方面的財(cái)政經(jīng)費(fèi)投入不夠；相關(guān)部門聯(lián)動和信息交流溝通不對稱；導(dǎo)致人力不夠，信息系統(tǒng)支持不夠等。五是利益驅(qū)使。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，為了追求經(jīng)濟(jì)效益的最大化，從本部門的利益出發(fā)，不惜一切代價(jià)，采取不擇手段編造虛假事實(shí)騙取醫(yī)?；?，此類現(xiàn)象占醫(yī)保欺詐違規(guī)行為相當(dāng)大的比例。在參保個人方面，為了其個人和親屬的利益，也是不擇手段鉆醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度上的漏洞，或有的鋌而走險(xiǎn)騙取社?；?。四、防范醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)行為的對策措施面對目前醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐違規(guī)問題發(fā)展的形勢和趨勢看，應(yīng)該引起我們有關(guān)職能部門的高度重視，認(rèn)真研究，積極應(yīng)對，有效監(jiān)管，切實(shí)防范。下面我們就當(dāng)前如何加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐、違規(guī)行為的法制建設(shè)，內(nèi)部控制機(jī)制建設(shè)，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）和參?；颊咝袨榈确矫嫣岢鲆韵聦Σ叽胧?。（一）健全法律法規(guī)體系。醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為惠及全體百姓政策，應(yīng)該有健全完善的法律法規(guī)體系作保障。應(yīng)盡快制定頒布《社會保險(xiǎn)法》；修改完善《刑法》對“社會保險(xiǎn)詐騙罪”的定罪罪量，專設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)詐騙罪名。還應(yīng)通過最高人民法院，結(jié)合典型案件的判例，對社保欺詐行為的刑事處罰作出司法解釋，以加大司法機(jī)關(guān)介入打擊醫(yī)保欺詐行為的力度。在國家立法不成熟的情況下，應(yīng)加強(qiáng)地方行政處罰立法，制定社會保險(xiǎn)反欺詐處罰條例和辦法，對醫(yī)保欺詐行為調(diào)查辦法、處罰標(biāo)準(zhǔn)以及“騙?！比诉`法取得的利益如何承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任等等作出明確規(guī)定。還應(yīng)建立醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)和公安部門的工作銜接機(jī)制等。通過法規(guī)體系的建設(shè)，有效避免或降低欺詐行為的發(fā)生。（二）加強(qiáng)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)。作為醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能部門，應(yīng)該把內(nèi)控機(jī)制建設(shè)放在重要位置來抓，在內(nèi)部應(yīng)強(qiáng)化制度建設(shè)和工作標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦流程管理，不斷促進(jìn)醫(yī)保秩序的良好運(yùn)行和醫(yī)患行為的規(guī)范，通過規(guī)范管理，防范欺詐和違規(guī)行為的發(fā)生，確保基金安全。一是要建立標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)是規(guī)范的前提。醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理要從內(nèi)部建立一套標(biāo)準(zhǔn)明確、規(guī)范統(tǒng)一、操作簡便、監(jiān)督有效的經(jīng)辦管理流程和規(guī)程,使醫(yī)保管理內(nèi)部人員標(biāo)準(zhǔn)明確、職責(zé)清晰。二是要成立專職稽核監(jiān)督機(jī)構(gòu)。要根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員規(guī)模，設(shè)立并獨(dú)立于醫(yī)療管理支付部門的專門機(jī)構(gòu)，配備具有一定管理能力又有一定醫(yī)療專業(yè)技術(shù)的人員。制定統(tǒng)一的并有一定法定效力的稽核監(jiān)督管理制度、規(guī)章和辦法，實(shí)施日常稽核、重點(diǎn)稽核與受理舉報(bào)稽核等，有效防范醫(yī)保行為服務(wù)管理全方位全過程的監(jiān)督管理。上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所就是一個比較好的模式，這樣不僅能杜絕內(nèi)部經(jīng)辦人員的違規(guī)違紀(jì)行為，還能對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）和參?；颊叩臋?quán)益實(shí)施有效的監(jiān)督管理。三是建立醫(yī)療保險(xiǎn)定期通報(bào)制度。要將適時檢查監(jiān)控的結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，對好的要表彰獎勵，對違規(guī)行為要給予批評教育，并提出改進(jìn)的意見措施，限期整改；對嚴(yán)重的醫(yī)保服務(wù)管理的違規(guī)違法行為訴至法律。四是建立通暢的群眾監(jiān)督和投訴渠道，真正讓群眾參與管理，參與監(jiān)督，切實(shí)維護(hù)廣大參保群眾的利益。（三）完善診療服務(wù)行為管理對醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）醫(yī)療行為的管理應(yīng)實(shí)行醫(yī)療行為的標(biāo)準(zhǔn)化，以及按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施醫(yī)療行為全過程的規(guī)范統(tǒng)一的管理。一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善醫(yī)保診療行為的標(biāo)準(zhǔn)化管理。應(yīng)建立全國統(tǒng)一的疾病、藥品、診療代碼，有效規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)管理范圍和標(biāo)準(zhǔn)；建立患者身份核實(shí)流程及責(zé)任追究制度，從門診、轉(zhuǎn)診、掛號、就醫(yī)、住院登記、住院期間的用藥和治療等環(huán)節(jié)應(yīng)建立一套完整的控制標(biāo)準(zhǔn)。如：細(xì)化門診就醫(yī)管理，建立門診專用病歷制度，強(qiáng)化門診處方管理，建立醫(yī)保專用《病歷手冊》和處方管理制度等，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為。此外，為了實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)電子病歷，落實(shí)專崗、專人、專責(zé)。二是積極探索新的醫(yī)療費(fèi)用付費(fèi)方式。對部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行醫(yī)療費(fèi)總額預(yù)付、按病種付費(fèi)或復(fù)合方式付費(fèi)，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束機(jī)制。三是進(jìn)一步完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理。要把醫(yī)療門診行為作為協(xié)議的重要內(nèi)容加強(qiáng)管理，要把醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生對參?；颊叩纳矸莶轵?yàn)、實(shí)施診療、用藥，以及處方、醫(yī)保票據(jù)和醫(yī)療文書檔案的管理納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理之中，用服務(wù)協(xié)議管理的要求跟蹤檢查考核，實(shí)現(xiàn)有效的服務(wù)管理。（四）建立互聯(lián)共享的信息網(wǎng)絡(luò)平臺信息網(wǎng)絡(luò)平臺是掌握醫(yī)保信息，解決醫(yī)保難題的重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)防欺詐違規(guī)更離不開信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)應(yīng)納入國家勞動保障“金保工程”的總體規(guī)劃之中，統(tǒng)一投入，統(tǒng)一開發(fā)，統(tǒng)一建設(shè)，統(tǒng)一使用維護(hù)。按統(tǒng)籌層次建立上下互聯(lián)互通的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。通過建立醫(yī)保行政主管部門與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）之間互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院門診、藥房、辦理住院，參?；颊唛T診就醫(yī)等環(huán)節(jié)均實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上登記，網(wǎng)上審核，網(wǎng)上結(jié)算。建立醫(yī)療保險(xiǎn)待遇發(fā)生運(yùn)行過程信息預(yù)警機(jī)制。在參保人員繳費(fèi)和待遇支付的各個環(huán)節(jié)，設(shè)定網(wǎng)絡(luò)預(yù)警系統(tǒng)，以提示非常態(tài)行為的發(fā)生，主要加強(qiáng)對異常的門診、入（?。┰?、檢查、治療、用藥、結(jié)算等進(jìn)行預(yù)警。實(shí)施事前、事中、事后的全過程網(wǎng)絡(luò)預(yù)警監(jiān)控。網(wǎng)絡(luò)預(yù)警應(yīng)把握重點(diǎn)，也就是說對高風(fēng)險(xiǎn)的行為和危害程度廣且深，或騙保欺詐行為嚴(yán)重，數(shù)額較大