呼吸機應用基礎課件

呼吸機應用基礎呼吸機應用基礎

呼吸機是什么？呼吸機是什么？呼吸機，神秘？呼吸機永遠只是治療的一部分呼吸機，簡單？呼吸機，神秘？呼吸機永遠只是治療的一部分呼吸機，簡單？一個自行車架子、一臺電機、一個呼吸球……這樣一臺簡易呼吸機，代替了價值10多萬的呼吸機，維持著一名年輕的生命。在這個呼吸機造出來前，60多名強壯男子，每天24小時輪流值班摁呼吸球農(nóng)民自制呼吸機一個自行車架子、一臺電機、一個呼吸球……這樣一臺簡易呼吸機，呼吸機的工作原理吹氣球原理呼吸機替代或部分替代人的腦和肺的功能呼吸機和人協(xié)調(diào)問題呼吸機=打氣筒小氣球=肺大氣球=胸腔心臟腹腔胸腔呼吸機的工作原理吹氣球原理心臟腹腔胸腔呼吸機應用基礎課件

一、

機械通氣的發(fā)展

負壓式→正壓式

1929年JAMA雜志上刊登了有關：應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大轟動。

一、機械通氣的發(fā)展

負壓式通氣機負壓式通氣機自主呼吸：中樞驅(qū)動下，呼吸肌收縮，胸腔負壓，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)負壓通氣：“鐵肺”于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，產(chǎn)生通氣。呼吸機應用基礎課件鐵肺時代鐵肺時代

鐵肺時代

新型胸甲籠

至1950s，負壓機依然稱雄于世

鐵肺時代正壓呼吸機系統(tǒng)簡圖正壓通氣：呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)。正壓呼吸機系統(tǒng)簡圖正壓通氣：呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流

1952年，脊髓灰質(zhì)炎流行,Ibsen改革呼吸支持方法，行氣管切開，作正壓通氣，組織250+260人對75患者行輪班氣囊按壓，死亡率從80%下降到20%。

1955年美國ForrestBird成功推出持續(xù)正壓通氣機械裝置（即BirdMark7Respiratior）,“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。1952年，脊髓灰質(zhì)炎流行,Ibsen改革

風箱式-一體式正壓呼吸機風箱式-一體式正壓呼吸機常用呼吸機常頻呼吸機高頻呼吸機轉(zhuǎn)運呼吸機無創(chuàng)呼吸機常用呼吸機常頻呼吸機常用呼吸機品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900C、300、300A、

300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德爾格）：Evita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusPuritan-Bennett（萬靈科，Tycon）：PB840、760、720Hamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTCViasys：Bird鳥牌：VIPGold、AVEA、VelaBear熊牌：Bear1000

常用呼吸機品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900例：PB-840電腦呼吸機

1.主機與壓縮機連體2.彩色雙屏幕（上為監(jiān)測區(qū),下為設置區(qū)）3.模式:A/C、SIMV、SPONT、Bi-level4.觸發(fā):壓力例：PB-840電腦呼吸機

1.主機與壓縮機連體

呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（為病人設置）呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板報警模板控制模板呼吸機應用基礎課件二、何時需要使用呼吸機？二、何時需要使用呼吸機？1.改善肺的氣體交換2.糾正低氧血癥3.糾正嚴重呼吸性酸中毒4.緩解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗5.減少呼吸肌疲勞6.預防和逆轉(zhuǎn)肺不張7.改善肺的順應性8.其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用降低顱內(nèi)壓(過度通氣法)維持胸壁穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合機械通氣的目的1.改善肺的氣體交換8.其他機械通氣的目的機械通氣的適應癥

窒息

嚴重呼吸困難或呼吸窘迫

嚴重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg

嚴重高碳酸血癥機械通氣的適應癥窒息1、心跳呼吸驟停2、中樞性呼衰腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致3、手術(shù)或手術(shù)前后全麻手術(shù)、術(shù)后呼吸支持4、神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉、骨骼肌肉疾病至呼吸肌無力5、肺胸疾病重癥肺炎、ARDS、重癥哮喘肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病COPD6、心臟疾病心源性肺水腫需機械通氣的具體病種1、心跳呼吸驟停需機械通氣的具體病種外傷致呼吸功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損氣道狹窄或阻塞彈性阻力增加

胸壁損傷呼吸肌無力呼吸中樞抑制外傷致呼吸功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)脊髓高脊髓前角氣道狹窄彈性阻力增沒有絕對、只有相對禁忌癥！氣胸未引流肺大皰肺內(nèi)大出血機械通氣的相對禁忌癥沒有絕對、只有相對禁忌癥！氣胸未引流機械通氣的相對禁忌癥

適時上機，及時脫機上機前應考慮疾病預后，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣方案；及時上機，不要拖到呼吸即將停止（治療性通氣和搶救性通氣對病人的預后是不同的）；病因去除，即應著手脫機。

適時上機，及時脫機上機前應考慮疾病預后，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣方案有創(chuàng)通氣方案呼吸機應用基礎課件三、怎樣使用呼吸機？三、怎樣使用呼吸機？機械通氣治療前準備心理上安慰盡量糾正生理紊亂建立有效靜脈通路準備好吸引、簡易呼吸器、呼吸機建立氣道機械通氣治療前準備心理上安慰應用呼吸機前準備1.確定使用指針；確定氣道通氣方式（有創(chuàng)/無創(chuàng)），保證簡易呼吸氣囊替代。2.做好呼吸機使用前準備⑴濕化器灌水；⑵檢查電源；⑶打開氧氣開關；⑷打開呼吸機開關；⑸實施呼吸機自檢；⑹濕化器加溫。應用呼吸機前準備3、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)1.選擇通氣模式2.確定Vt、Rf、I:E、FiO2等：3、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)常用通氣模式控制通氣（C）輔助通氣（A）輔助-控制通氣（A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)自主呼吸（SPONT）壓力支持通氣（PSV)呼氣末正壓（PEEP）常用通氣模式控制通氣（C）例：PB-840呼吸模式輔助/控制(A/C)模式同步間隙指令通氣(SIMV)模式自主呼吸(SPON)模式雙水平通氣（BILEVEL）模式例：PB-840呼吸模式輔助/控制(A/C)模式

各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：

指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)有3點：

由什么來觸發(fā)通氣，

通氣期間吸氣流速由什么來限制，

通氣由什么來切換各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：“觸發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或由患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行?！扒袚Q”一般是靠設置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合?！坝|發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或由患者用力來啟動（輔助、支控制通氣

（controlledventilation,CV）

呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻

率、潮氣量均由呼吸機控制，屬于完全

的呼吸支持。

適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼

吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸控制通氣

（controlledventilatio輔助通氣

（assistedventilation,AV）

即——在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分輔助通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時氣道壓的降低來觸發(fā)的。輔助通氣

（assistedventilation,輔助-控制通氣

（assist-controlventilation,A/C）

是CV和AV的有機結(jié)合，

既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。輔助-控制通氣

（assist-controlventil輔助/控制模式(A/C)優(yōu)勢可提供完全的通氣支持病人可控制呼吸頻率缺點設置值有時不能滿足病人的通氣需求當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量會同比例增加可引起過度通氣需設定高呼吸頻率和分鐘通氣量報警輔助/控制模式(A/C)優(yōu)勢

同步間歇指令通氣（SIMV）

呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸可以同步進行。

同步間歇指令通氣（SIMV）

呼吸機以預設的頻率向患

基本通氣模式SIMVIMV輔助呼吸控制呼吸基本通氣模式SIMVIMV輔助呼吸控同步間歇指令通氣（SIMV）優(yōu)勢同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生缺點如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持會不足同步間歇指令通氣（SIMV）優(yōu)勢缺點對SIMV臨床應用的思考SIMV的頻率（FIMV）問題FIMV

＜4-5次/分→無須應用FIMV

＞12-15次/分→A/CMV對SIMV臨床應用的思考SIMV的頻率（FIMV）問題

呼氣末正壓通氣（PEEP）

呼氣終末使氣道仍保持正壓狀態(tài)能夠防止呼氣末肺泡塌陷，有效糾正ARDS的低氧血癥呼氣末正壓通氣（PEEP）

呼氣終末使氣道仍

呼氣末正壓(PEEP，positiveendexpiratorypressure)呼氣末正壓(PEEP，positiveendexp機械通氣常用通氣模式選擇A/CSIMV+PSVPSV(SPONT)機械通氣常用通氣模式選擇A/C幾點看法1．通氣模式很多，但至今沒有證明有哪一種模式超過其他模式，改善患者的預后，提高生存率；2．迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣模式；幾點看法1．通氣模式很多，但至今沒有證明有哪一2．迄今為3.“智能化模式”應該操作更簡便，通氣更有效，更安全，是機械通氣技術(shù)進步的標志和方向。但目前尚不完善，正在不斷的研究和改進之中，即使將來改進了，在可預見的將來仍不能完全取代常用通氣模式。“智能化模式”與“常用通氣模式”的關系，宛如“傻瓜照相機”和“手動照相機”的關系。3.“智能化模式”應該操作更簡便，通氣更有效，更安全，呼吸機的參數(shù)設定潮氣量（分鐘通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度報警界限呼吸機的參數(shù)設定潮氣量（分鐘通氣量）呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置Vt(潮氣量)：400－500ml(約8ml/Kg）f（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：35－50L/minTi（吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：40%-50%PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2O開始I：E（吸呼比）：1:1.5--1：2Tri(觸發(fā)靈敏度)：-0.5～-1.5cmH2O壓力支持水平：一般10～20cmH2O呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置Vt(潮氣量)：400－500ml(潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設定因病種而異，若肺順應性降低，平臺壓高于30cmH2O可減少Vt，多設為8ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)過度通氣，氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設定因病種呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設為12～20次/min。頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻氧濃度（FIO2）心肺復蘇后病人首選純氧（100%），后根據(jù)氧分壓、SpO2調(diào)節(jié)。所有病人均需由高向低調(diào)節(jié)FiO2（至50%-35%）,長時間吸入60%以上的氧將造成氧中毒（肺纖維化）。不能將氧濃度降至60%以下，表明存在分流,需加用PEEP。氧濃度（FIO2）心肺復蘇后病人首選純氧（1吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

I:E=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）●一般選擇1：1.5～2；

●

COPD及高碳酸血癥者，宜1：2.5～3.5，以利二氧化碳排出；

●限制性通氣障礙及呼酸者，選擇1：1；

●

ARDS時，可應用反比通氣1～2：1。(延長吸氣，可增加氣道平均壓，影響血流動力學及出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP)

吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryra報警設置每分通氣量報警上下限：分別設置在預置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限：為氣道峰壓之上5～10cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設定值的上下5bpm報警設置呼吸機應用基礎課件注意事項1.Rf：

Rf設置一般12-16bpm。呼吸窘迫明顯時可設置到20bpm左右，當VT及PH降低時需提高Rf。2.治療性選用PEEP①當FiO2＞60%而PaO2無明顯改善時應加用PEEP，應用PEEP可提高氧合；②PEEP一般由低漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)干擾為度。③以肺泡萎陷為特征者肺容量明顯減少，在機械通氣開始時應用3～5cmH2O的PEEP是合理的。注意事項1.Rf：Rf設置一般12-16bpm。呼吸窘迫3.

I:E調(diào)節(jié)方法：

直接設定I：E

定好Rf后，通過調(diào)節(jié)Flow及平臺時間（Tp）決定吸氣時間（Ti）：呼氣時間取決于Rf和Ti4.及時調(diào)節(jié)設置參數(shù)

機械通氣15-30分鐘后必須測定動脈血氣，以調(diào)整設置參數(shù)；每日至少2次血氣跟蹤；有SPO2及其他病情變化及時再復查血氣。………3.I:E調(diào)節(jié)方法：

幾種具體病種臨床應用幾種具體病種臨床應用

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

COPD病理學改變COPD病理學改變COPD患者機械通氣的實施急性加重期有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣穩(wěn)定期（家庭康復）COPD患者機械通氣的實施急性加重期COPD—無創(chuàng)通氣LegerRC1989;34:73COPD—無創(chuàng)通氣LegerRC1989;34:73呼吸機應用基礎課件

無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別具有相同的正壓通氣原理兩者的根本區(qū)別：

呼吸機與患者的連接方式不同

無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連，可能加重PCO2儲留有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道

（氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別具有相同的正壓通氣原理

機械通氣的治療作用替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2人工氣道建立可以有效引流痰液機械通氣的治療作用替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸通氣方式的選擇原則：幫助而不是替代

˙早期：控制通氣為主

˙后期：輔助通氣為主通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等

(其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實踐經(jīng)驗，臨床最為常用)通氣方式的選擇原則：幫助而不是替代COPD通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急盡量降低氣道壓，保證充分呼氣：

低通氣，慢頻率，長呼氣潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-18次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2COPD通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于35－40cmH2O壓力支持水平：10～30cmH2O同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問題與假觸發(fā)氣流波形：減速波可降低氣道峰壓通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于35－40cmH2O建議1、潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）

目標潮氣量6~8ml/kg，平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，保證基本分鐘通氣量，PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平。2、通氣頻率（f）

潮氣量確定情況下，保證基本的分鐘通氣量，10-15次/分即可。3、吸氣流速（flow）

選擇較高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）≤1:2，延長呼氣時間。建議1、潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）建議4、外源性PEEP（PEEPe）

控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi（內(nèi)源性）的80%，否則會加重功能殘氣。5、吸/呼時間比：一般選擇1:2.5，呼氣時間不宜過短。6、吸氧濃度：最好控制在40-50%，原則只要維持PaO2在60mmHg或動脈血氧飽和度>90%即可。

建議4、外源性PEEP（PEEPe）

成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS患者的機械通氣是所有危重患者中最難的、進展最快、爭議最多的。目的：糾正頑固性低氧血癥

ARDS患者的機械通氣是所有危重患者中最難的、進展最快、爭議呼吸機應用基礎課件呼吸機應用基礎課件機械通氣是ARDS的關鍵性治療措施，正確恰當?shù)貞脵C械通氣，直接關系到ARDS搶救的成敗。設備更新?lián)Q代和應用了各種現(xiàn)代通氣監(jiān)護技術(shù)，ARDS的死亡率已有明顯降低。對通氣機所致肺損傷(ventilator-inducedlunginjury，VILH)的深入認識和研究，促進了ARDS通氣策略的改變。機械通氣是ARDS的關鍵性治療措施，正確恰當?shù)貞脵C械通氣ARDS通氣治療的基本原則提供病人基本氧合和通氣需要；盡力避免通氣機所致肺損傷；以最低的吸氧濃度，最小的壓力或容量代價來完成有效的氣體交換ARDS通氣治療的基本原則提供病人基本氧合和通氣需要；ARDS病人通氣機所致肺損傷ARDS病人通氣機所致肺損傷有創(chuàng)通氣（IV）ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣

氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者首選有創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣（IV）無創(chuàng)通氣（NIV)ARDS患者應積極進行機械通氣治療，嚴重ARDS

者NIV不列為常規(guī)首選。預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣，NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應用存在爭議，糾正低氧效果不佳，要慎用；

免疫力低下的ALI/ARDS患者早期可先試用無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。無創(chuàng)通氣（NIV)ARDS患者應積極進行機械通氣治療，嚴重AARDS有創(chuàng)人工通氣模式一般選用壓力限制通氣模式早期可選擇A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）、PRVC+PEEP好轉(zhuǎn)后可改為SIMV+PSV+PEEP脫機前可用PSV+PEEP。ARDS有創(chuàng)人工通氣模式一般選用壓力限制通氣模式ARDS輔助呼吸參數(shù)設定①潮氣量：6ml/kg②PEEP：>8-10cmH2O常壓>15cmH2O簡單說，就是：小潮氣量，大PEEPARDS輔助呼吸參數(shù)設定肺保護通氣策略允許性高碳酸血癥：采用小潮氣量4～6ml/kg，允許PaCO2逐漸升高（pH≥7.25）開放肺（openlung）策略:即讓有萎陷趨勢的肺泡在整個呼吸周期保持復張的狀態(tài)。有各種方法：SI法、PCV+高PEEP法、嘆氣法。成功的指標：氧合的改善PEEP的選擇：>10cmH2O才能使ADRS萎陷的肺泡復張，同時能改善氧合。方法：最佳氧合法、P-V曲線的LIP+2cmH2O。嚴格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35cmHO2肺保護通氣策略允許性高碳酸血癥：采用小潮氣量4～6ml/kgPEEP的應用治療性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會厭功能的喪失。最低PEEP法：先給3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO2>60mmHg、SaO2＞90％時的PEEP水平。PEEP的應用治療性PEEP：7-20cmH2O病例摘要男性,70歲,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前:咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR:肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前:呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)病例摘要男性,70歲,2001年1月9日入院病例摘要入ICU時BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音病例摘要入ICU時病例摘要病例摘要病例摘要呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2

60%潮氣量<350mlPEEP15cmH2OSpO292%循環(huán)支持病例摘要呼吸功能支持(SIMV+PSV)10天以后肺部情況改善，脫機。穩(wěn)定后出院。10天以后肺部情況改善，脫機。

危重癥哮喘

危重癥哮喘危重型哮喘病理生理特點：氣道極度痙攣，氣體閉陷和PEEPi的產(chǎn)生。初期處理無效，血氣分析出現(xiàn)嚴重低氧血癥，或較以往升高的PaCO2，是機械通氣指征。鎮(zhèn)靜藥物適用（必要時肌松藥，但要注意其并發(fā)癥）解除支氣管痙攣藥物的應用，靜脈和霧化治療危重型哮喘病理生理特點：氣道極度痙攣，氣體閉陷和PEEPi的病理學及氣流受限GINA2005氣道壁重建纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應性93病理學及氣流受限GINA2005氣道壁重建慢性粘液栓形成急機械通氣的方式1、非侵入性正壓通氣(NIPPV)：2、有創(chuàng)插管通氣機械通氣的方式1、非侵入性正壓通氣(NIPPV)

1.無創(chuàng)通氣適應證對哮喘藥物治療反應不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥

禁忌癥：低血壓，意識不清，危及生命的低氧血癥95機械通氣方式1.無創(chuàng)通氣適應證95機械通氣方式9696全身情況惡化肺功能進行性減退心功能受損立即行機械通氣的指針：呼吸心跳驟停、呼吸抑制、意識障礙相對指針：不能講話、沉默胸、呼吸性酸中毒（或合并代酸）、心律失常有創(chuàng)通氣指針97全身情況惡化有創(chuàng)通氣指針97機械通氣的模式與參數(shù)的設定模式一般主張用定容模式定容模式可保證肺泡通氣量。危重型哮喘發(fā)作時，氣道阻力和PEEPi很大，壓力控制通氣會造成潮氣量低，出現(xiàn)不可接受的低肺泡通氣。而當氣道阻塞迅速緩解時，氣道阻力迅速下降，又會出現(xiàn)通氣過度和呼吸性堿中毒機械通氣的模式與參數(shù)的設定模式

重癥哮喘機械通氣方式選擇機械通氣方式時應注意的三個原則

1.減少分鐘通氣量2.延長呼氣時間3.避免肺過度充氣。重癥哮喘機械通氣方式選擇機械通氣方式時應注意的三個原則

哮喘患者氣管插管呼吸機參數(shù)通氣參數(shù)設置通氣模式容量控制通氣分鐘通氣量<10L/min潮氣量5～8ml/kg呼吸頻率10～14次/min平臺壓<30cmH2O吸氣流率60～80L/min吸氣流波形遞減波呼氣時間4～5sec.PEEP＜5cmH2OFIO2

以保證SaO2>90%為原則依照“允許性高碳酸血癥”通氣策略設置

哮喘患者氣管插管呼吸機參數(shù)通氣參數(shù)PEEP的應用PEEP<8cmH2OPEEP使細支氣管撐開，阻止了小氣道過早關閉，呼氣較為徹底，減輕了過度通氣加少許PEEP使小氣道擴張，可減少PEEPi，從而減輕吸氣負荷PEEP的應用PEEPe的應用

哮喘病人PEEPe的應用，存在很大爭議20世紀80年代有文獻報道，加用中-高水平的PEEP(20-25cmH2O),可用來打開閉合的氣道以緩解哮喘，對此不少學者認為，此法有導致肺泡過度擴張和呼吸機相關肺損傷的高度危險性！另有學者指出，哮喘患者氣道痙攣導致氣體陷閉引起動態(tài)肺過度擴張，其主要的措施還是藥物治療解除氣道高反應性，通過增加PEEP來打開氣道，作用尚不明確！現(xiàn)提倡小PEEP的使用（≤5cmH2O）,維持陷閉肺泡的穩(wěn)定，降低患者的吸氣觸發(fā)做功。－－PEEPe的應用103103

呼吸機使用中的一些問題呼吸機使用中的一些問題

通氣不足與通氣過度

低血壓

氣道痙攣

痰液粘稠

人機對抗

呼吸機相關性肺炎

呼吸機相關性肺損傷呼吸機使用中患者常見問題通氣不足與通氣過度呼吸機使用中患者常見問題呼吸機應用基礎課件

１．通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼吸機與自發(fā)呼吸矛盾。多因潮氣量小所致。防治：設置較大通氣量方式，及時清理呼吸道分泌物，使用解痙劑，注意氣道管道連接的嚴密性。２．通氣過度：常因通氣量過大，呼吸頻率過高。通氣過度可發(fā)生堿中毒，氧離曲線左移，組織氧供減少加重病情。

防治：減少潮氣量（壓力）或呼吸支持頻率。

通氣過度與通氣不足１．通氣不足：氣道分泌物潴留或通氣管道漏氣；呼1.氣道平均壓>7cmH2O或PEEP>5cmH2O將可能影響心搏出量。2.機械通氣后收縮壓<90mmHg、舒張壓下降>40mmHg可造成臟器灌注不良，應降低通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補充血容量或適當使用血管活性物質(zhì)以提高血壓，維護器官的灌注。

心輸出量下降，低血壓1.氣道平均壓>7cmH2O或PEEP>5cmH2O將

出現(xiàn)氣道痙攣調(diào)整氣管插管位置靜脈應用氨茶堿應用小劑量激素霧化吸入β受體激動劑、抗膽堿能藥物適當應用鎮(zhèn)靜藥物出現(xiàn)氣道痙攣調(diào)整氣管插管位置

痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量保證氣道濕化霧化吸入祛痰藥氣管內(nèi)注入生理鹽水或2%碳酸氫鈉痰液粘稠怎么辦保證每日液體入量出現(xiàn)人機對抗怎么辦應用同步性能好的呼吸機調(diào)整呼吸機設置充分鎮(zhèn)靜檢查氣管插管的位置吸痰，保持氣道通暢出現(xiàn)人機對抗怎么辦應用同步性能好的呼吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)為氣胸、皮下氣腫或縱隔氣腫，一般以吸氣壓峰值<40-50cmH2O做為防止氣壓傷的警界線。出現(xiàn)氣壓傷后，可進行穿刺抽氣，必要時閉式引流同時降低吸氣壓。故通氣壓與通氣量的設置，以能達到通氣需要的最低水平為度。

肺氣壓傷吸氣峰壓過高是造成氣壓傷的直接原因。表現(xiàn)肺氣壓傷

氣源報警

氣道壓力報警

病人窒息報警

每分鐘通氣量報警

濕化器呼吸機常見報警的原因及處理呼吸機常見報警的原因及處理出現(xiàn)報警怎么辦很快找出原因短時內(nèi)未能查出原因

糾正原因斷開呼吸機

繼續(xù)通氣簡易呼吸器手工通氣

確定報警原因出現(xiàn)報警怎么辦很快找出原因

檢查處理

氧氣管、壓縮空氣管接口氣源壓力壓縮空氣機中心供氣壓力空氧混合器氣源報警怎么辦連接好接口更換呼吸機檢查

原因處理方法

氣管插管與呼吸機脫離病人回路漏氣濕化器、積水瓶、接頭氣道漏氣氣囊漏氣、氣囊破裂低壓報警怎么辦重新連接好氣管插管、呼吸機管路、更換氣管插管低壓報警怎么辦重新連接好氣管插管、呼吸機管路、更換氣管插管氣道問題

氣道內(nèi)分泌物潴留，長時間未吸痰。氣管套管的位置改變氣管痙攣。呼吸機問題氣路進水。濕化罐水過高、呼氣活瓣堵塞或閉合霧化吸入引起過濾器藥物積聚管道打折 充分濕化，及時正確吸痰，加強翻身，叩背，行體位引流，應用祛痰劑，配合物理療法高壓報警怎么辦原因處理方法充分濕化，及時正確吸痰，加強翻身，叩背，行體位引流，應用祛痰在輔助方式機械通氣時

病人無力觸發(fā)、潮氣量過低、呼吸頻率過慢；呼吸管道漏氣或連接處脫開根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道

原因處理方法病人窒息報警怎么辦根據(jù)病人情況可考慮更換通氣方式、連接好管道病人窒息報警

每分通氣量報警怎么辦

高限報警低限報警

下調(diào)TV上調(diào)TV

下調(diào)呼吸頻率上調(diào)呼吸頻率抑制自主呼吸檢查氣囊、管道是否漏氣

每分通氣量報警怎么辦

原因處理方法

水耗干加水

溫度過高降溫

溫度傳感器障礙修理傳感器濕化器報警怎么辦原因處撤離呼吸機的指征及方法

㈠

撤離指征

—原發(fā)病及全身情況好轉(zhuǎn)，神清、安全合作。

—循環(huán)功能穩(wěn)定,血壓正常，無心律失常。

—監(jiān)測呼吸頻率RR≤25bpm，Vt＞6ml/kg，VC＞10-15ml/kg,吸氣負壓≥25cmH2O,VD/VT＜0.6,RR/Vt＜105

—呼吸機支持參數(shù)可進一步下調(diào)：FiO2＜50%，PEEP/CPAP＜5cmH2O，PSV＜5-7cmH2O；PaO2＞60mmHg，PaCO2＜45mmHg,PH在正常范圍。撤離呼吸機的指征及方法㈠撤離指征㈡撤機方案1、快速撤離法—適用于短期機械通氣支持的病人，如急性肺水腫、全身麻醉后。2、SIMV撤離—逐漸減低機械通氣頻率，直至停機。㈡撤機方案3、SIMV+PSV撤機

—逐漸降低設置的呼吸頻率（至4bpm）及PSV壓力（至7cmH2O）4、SIMV+PSV過渡到CPAP+PSV,

—逐降低SIMV頻率至4～6bpm后，改為CPAP+PSV，并逐漸降低CPAP壓力至3～5cmH2O以下，降低PSV壓力至5-7cmH2O以下。3、SIMV+PSV撤機㈢

停止撤機指針

—撤機過程中出現(xiàn)循環(huán)功能波動（HR、BP），呼吸急促，煩躁，大汗，Spo2,PaCO2等癥狀時應考慮恢復機械通氣。㈢停止撤機指針示例45歲男性，多發(fā)傷，右大腿、小腿骨折，多處肋骨骨折，逐漸呼吸困難并意識喪失，煩躁，spo260%，HR179bpm，BP70/40mmHg，雙肺痰鳴音，雙下肺呼吸音低。X片示雙肺彌漫狀陰影。補充診斷：ARDS

創(chuàng)傷性休克

肺挫傷？示例45歲男性，多發(fā)傷，右大腿、小腿骨折，多處肋骨骨折，逐漸處理：1、氣管插管接呼吸機，A/C（PC+PEEP）或SIMV+PSV+PEEP.輔助呼吸原則：小潮氣，小-中劑量PEEP

即：潮氣量=5-8ml/Kg，R=12-18

PEEP=5-15cmH2O2、加強胸部外固定，使用有強心作用的血管活性藥（中劑量多巴胺+小劑量多巴酚丁胺），糾正低蛋白血癥，監(jiān)測CVP，增加容量，適用利尿劑，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛呼吸機應用基礎課件2天后復查胸片，患者肺部情況較前清晰，胸腔積液少許逐漸減少呼吸頻率，降低FiO2和peep，降低PSV，SPO298%，f16bpm處理：改CPAP（SPONT），3天后，CPAP降為4cmH2O，患者咳嗽有力，痰少，引流量少，開放脫機脫機4h，患者無不適，拔管。呼吸機應用基礎課件4天后，患者胸部骨折處疼痛，咳嗽乏力，咳痰困難，氧飽和度稍低86-90%，呼吸頻率稍快，處理：協(xié)助咳痰，鎮(zhèn)痛，霧化，使用氨溴索等。無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（SPONT模式）5天后，順利脫機4天后，患者胸部骨折處疼痛，咳嗽乏力，咳痰困難，氧飽和度稍低掌握機械通氣的唯一捷徑——勤學苦練掌握機械通氣的唯一捷徑呼吸機只是一個輔助手段。學習呼吸機，重在實踐。呼吸機應用基礎課件Thankyou謝謝！Thankyou謝謝！呼吸機應用基礎呼吸機應用基礎

呼吸機是什么？呼吸機是什么？呼吸機，神秘？呼吸機永遠只是治療的一部分呼吸機，簡單？呼吸機，神秘？呼吸機永遠只是治療的一部分呼吸機，簡單？一個自行車架子、一臺電機、一個呼吸球……這樣一臺簡易呼吸機，代替了價值10多萬的呼吸機，維持著一名年輕的生命。在這個呼吸機造出來前，60多名強壯男子，每天24小時輪流值班摁呼吸球農(nóng)民自制呼吸機一個自行車架子、一臺電機、一個呼吸球……這樣一臺簡易呼吸機，呼吸機的工作原理吹氣球原理呼吸機替代或部分替代人的腦和肺的功能呼吸機和人協(xié)調(diào)問題呼吸機=打氣筒小氣球=肺大氣球=胸腔心臟腹腔胸腔呼吸機的工作原理吹氣球原理心臟腹腔胸腔呼吸機應用基礎課件

一、

機械通氣的發(fā)展

負壓式→正壓式

1929年JAMA雜志上刊登了有關：應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很大轟動。

一、機械通氣的發(fā)展

負壓式通氣機負壓式通氣機自主呼吸：中樞驅(qū)動下，呼吸肌收縮，胸腔負壓，肺泡內(nèi)壓力低于氣道口，氣體被吸入肺內(nèi)負壓通氣：“鐵肺”于吸氣相在胸廓周圍形成負壓，產(chǎn)生通氣。呼吸機應用基礎課件鐵肺時代鐵肺時代

鐵肺時代

新型胸甲籠

至1950s，負壓機依然稱雄于世

鐵肺時代正壓呼吸機系統(tǒng)簡圖正壓通氣：呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流，將氣體壓入肺內(nèi)。正壓呼吸機系統(tǒng)簡圖正壓通氣：呼吸機提供高于肺泡內(nèi)壓的正壓氣流

1952年，脊髓灰質(zhì)炎流行,Ibsen改革呼吸支持方法，行氣管切開，作正壓通氣，組織250+260人對75患者行輪班氣囊按壓，死亡率從80%下降到20%。

1955年美國ForrestBird成功推出持續(xù)正壓通氣機械裝置（即BirdMark7Respiratior）,“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。1952年，脊髓灰質(zhì)炎流行,Ibsen改革

風箱式-一體式正壓呼吸機風箱式-一體式正壓呼吸機常用呼吸機常頻呼吸機高頻呼吸機轉(zhuǎn)運呼吸機無創(chuàng)呼吸機常用呼吸機常頻呼吸機常用呼吸機品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900C、300、300A、

300AwithNO、Servo-i、Servo-sDrager（德爾格）：Evita2Dura、Evita4、Savina、Babylog8000PlusPuritan-Bennett（萬靈科，Tycon）：PB840、760、720Hamilton（夏美頓）：Galileo、G5、Raphael-XTCViasys：Bird鳥牌：VIPGold、AVEA、VelaBear熊牌：Bear1000

常用呼吸機品牌Maquet（邁柯唯）:Simens900例：PB-840電腦呼吸機

1.主機與壓縮機連體2.彩色雙屏幕（上為監(jiān)測區(qū),下為設置區(qū)）3.模式:A/C、SIMV、SPONT、Bi-level4.觸發(fā):壓力例：PB-840電腦呼吸機

1.主機與壓縮機連體

呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（為病人設置）呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板報警模板控制模板呼吸機應用基礎課件二、何時需要使用呼吸機？二、何時需要使用呼吸機？1.改善肺的氣體交換2.糾正低氧血癥3.糾正嚴重呼吸性酸中毒4.緩解呼吸窘迫，降低呼吸氧耗5.減少呼吸肌疲勞6.預防和逆轉(zhuǎn)肺不張7.改善肺的順應性8.其他允許鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應用降低顱內(nèi)壓(過度通氣法)維持胸壁穩(wěn)定性有利于肺和氣道的愈合機械通氣的目的1.改善肺的氣體交換8.其他機械通氣的目的機械通氣的適應癥

窒息

嚴重呼吸困難或呼吸窘迫

嚴重低氧血癥：FiO2≥60%，PaO2≤60mmHg

嚴重高碳酸血癥機械通氣的適應癥窒息1、心跳呼吸驟停2、中樞性呼衰腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致3、手術(shù)或手術(shù)前后全麻手術(shù)、術(shù)后呼吸支持4、神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉、骨骼肌肉疾病至呼吸肌無力5、肺胸疾病重癥肺炎、ARDS、重癥哮喘肺栓塞、肺纖維化、限制性肺疾病COPD6、心臟疾病心源性肺水腫需機械通氣的具體病種1、心跳呼吸驟停需機械通氣的具體病種外傷致呼吸功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)脊髓高位損傷脊髓前角細胞受損氣道狹窄或阻塞彈性阻力增加

胸壁損傷呼吸肌無力呼吸中樞抑制外傷致呼吸功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)脊髓高脊髓前角氣道狹窄彈性阻力增沒有絕對、只有相對禁忌癥！氣胸未引流肺大皰肺內(nèi)大出血機械通氣的相對禁忌癥沒有絕對、只有相對禁忌癥！氣胸未引流機械通氣的相對禁忌癥

適時上機，及時脫機上機前應考慮疾病預后，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣方案；及時上機，不要拖到呼吸即將停止（治療性通氣和搶救性通氣對病人的預后是不同的）；病因去除，即應著手脫機。

適時上機，及時脫機上機前應考慮疾病預后，選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣方案有創(chuàng)通氣方案呼吸機應用基礎課件三、怎樣使用呼吸機？三、怎樣使用呼吸機？機械通氣治療前準備心理上安慰盡量糾正生理紊亂建立有效靜脈通路準備好吸引、簡易呼吸器、呼吸機建立氣道機械通氣治療前準備心理上安慰應用呼吸機前準備1.確定使用指針；確定氣道通氣方式（有創(chuàng)/無創(chuàng)），保證簡易呼吸氣囊替代。2.做好呼吸機使用前準備⑴濕化器灌水；⑵檢查電源；⑶打開氧氣開關；⑷打開呼吸機開關；⑸實施呼吸機自檢；⑹濕化器加溫。應用呼吸機前準備3、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)1.選擇通氣模式2.確定Vt、Rf、I:E、FiO2等：3、調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)常用通氣模式控制通氣（C）輔助通氣（A）輔助-控制通氣（A/C)同步間歇指令通氣(SIMV)自主呼吸（SPONT）壓力支持通氣（PSV)呼氣末正壓（PEEP）常用通氣模式控制通氣（C）例：PB-840呼吸模式輔助/控制(A/C)模式同步間隙指令通氣(SIMV)模式自主呼吸(SPON)模式雙水平通氣（BILEVEL）模式例：PB-840呼吸模式輔助/控制(A/C)模式

各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：

指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸分類依據(jù)有3點：

由什么來觸發(fā)通氣，

通氣期間吸氣流速由什么來限制，

通氣由什么來切換各種通氣模式的定義及其特點機械呼吸類型可分為四類：“觸發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或由患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）?！跋拗啤币话闶强吭O置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行?！扒袚Q”一般是靠設置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結(jié)合和不同組合?！坝|發(fā)”可由機器定時（控制通氣）或由患者用力來啟動（輔助、支控制通氣

（controlledventilation,CV）

呼吸機完全替代患者的呼吸，其呼吸頻

率、潮氣量均由呼吸機控制，屬于完全

的呼吸支持。

適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼

吸暫停者需要抑制患者較強的自主呼吸控制通氣

（controlledventilatio輔助通氣

（assistedventilation,AV）

即——在有自主呼吸的患者吸氣時，呼吸機提供部分輔助通氣支持。呼吸機的送氣過程是通過病人自主吸氣時氣道壓的降低來觸發(fā)的。輔助通氣

（assistedventilation,輔助-控制通氣

（assist-controlventilation,A/C）

是CV和AV的有機結(jié)合，

既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預置的呼吸頻率時，呼吸機自動提供呼吸補充。輔助-控制通氣

（assist-controlventil輔助/控制模式(A/C)優(yōu)勢可提供完全的通氣支持病人可控制呼吸頻率缺點設置值有時不能滿足病人的通氣需求當輔助呼吸增加時，分鐘通氣量會同比例增加可引起過度通氣需設定高呼吸頻率和分鐘通氣量報警輔助/控制模式(A/C)優(yōu)勢

同步間歇指令通氣（SIMV）

呼吸機以預設的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸可以同步進行。

同步間歇指令通氣（SIMV）

呼吸機以預設的頻率向患

基本通氣模式SIMVIMV輔助呼吸控制呼吸基本通氣模式SIMVIMV輔助呼吸控同步間歇指令通氣（SIMV）優(yōu)勢同步呼吸可改善病人的舒適性可減少病人和呼吸機之間的對抗相比A/C模式，可減少過度通氣的發(fā)生缺點如果設定頻率或潮氣量太低，對病人的支持會不足同步間歇指令通氣（SIMV）優(yōu)勢缺點對SIMV臨床應用的思考SIMV的頻率（FIMV）問題FIMV

＜4-5次/分→無須應用FIMV

＞12-15次/分→A/CMV對SIMV臨床應用的思考SIMV的頻率（FIMV）問題

呼氣末正壓通氣（PEEP）

呼氣終末使氣道仍保持正壓狀態(tài)能夠防止呼氣末肺泡塌陷，有效糾正ARDS的低氧血癥呼氣末正壓通氣（PEEP）

呼氣終末使氣道仍

呼氣末正壓(PEEP，positiveendexpiratorypressure)呼氣末正壓(PEEP，positiveendexp機械通氣常用通氣模式選擇A/CSIMV+PSVPSV(SPONT)機械通氣常用通氣模式選擇A/C幾點看法1．通氣模式很多，但至今沒有證明有哪一種模式超過其他模式，改善患者的預后，提高生存率；2．迄今為止，最常用的還是那幾種老通氣模式；幾點看法1．通氣模式很多，但至今沒有證明有哪一2．迄今為3.“智能化模式”應該操作更簡便，通氣更有效，更安全，是機械通氣技術(shù)進步的標志和方向。但目前尚不完善，正在不斷的研究和改進之中，即使將來改進了，在可預見的將來仍不能完全取代常用通氣模式?！爸悄芑Ｊ健迸c“常用通氣模式”的關系，宛如“傻瓜照相機”和“手動照相機”的關系。3.“智能化模式”應該操作更簡便，通氣更有效，更安全，呼吸機的參數(shù)設定潮氣量（分鐘通氣量）呼吸頻率吸呼比（吸氣流速）吸氣壓力吸氧濃度觸發(fā)靈敏度報警界限呼吸機的參數(shù)設定潮氣量（分鐘通氣量）呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置Vt(潮氣量)：400－500ml(約8ml/Kg）f（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：35－50L/minTi（吸氣時間）:0.8－1.2sFiO2（吸氧濃度）：40%-50%PEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2O開始I：E（吸呼比）：1:1.5--1：2Tri(觸發(fā)靈敏度)：-0.5～-1.5cmH2O壓力支持水平：一般10～20cmH2O呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置Vt(潮氣量)：400－500ml(潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設定因病種而異，若肺順應性降低，平臺壓高于30cmH2O可減少Vt，多設為8ml/kg體重VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)過度通氣，氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。潮氣量（Tidalvolume,VT）

VT的設定因病種呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻率一般設為12～20次/min。頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）呼吸頻氧濃度（FIO2）心肺復蘇后病人首選純氧（100%），后根據(jù)氧分壓、SpO2調(diào)節(jié)。所有病人均需由高向低調(diào)節(jié)FiO2（至50%-35%）,長時間吸入60%以上的氧將造成氧中毒（肺纖維化）。不能將氧濃度降至60%以下，表明存在分流,需加用PEEP。氧濃度（FIO2）心肺復蘇后病人首選純氧（1吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

I:E=吸氣時間（Ti）/呼氣時間（Te）●一般選擇1：1.5～2；

●

COPD及高碳酸血癥者，宜1：2.5～3.5，以利二氧化碳排出；

●限制性通氣障礙及呼酸者，選擇1：1；

●

ARDS時，可應用反比通氣1～2：1。(延長吸氣，可增加氣道平均壓，影響血流動力學及出現(xiàn)內(nèi)源性PEEP)

吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryra報警設置每分通氣量報警上下限：分別設置在預置每分通氣量的上下20%～30%左右。氣道壓力報警上限：為氣道峰壓之上5～10cm左右。呼吸頻率的上下界：控制通氣時為設定值的上下5bpm報警設置呼吸機應用基礎課件注意事項1.Rf：

Rf設置一般12-16bpm。呼吸窘迫明顯時可設置到20bpm左右，當VT及PH降低時需提高Rf。2.治療性選用PEEP①當FiO2＞60%而PaO2無明顯改善時應加用PEEP，應用PEEP可提高氧合；②PEEP一般由低漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)干擾為度。③以肺泡萎陷為特征者肺容量明顯減少，在機械通氣開始時應用3～5cmH2O的PEEP是合理的。注意事項1.Rf：Rf設置一般12-16bpm。呼吸窘迫3.

I:E調(diào)節(jié)方法：

直接設定I：E

定好Rf后，通過調(diào)節(jié)Flow及平臺時間（Tp）決定吸氣時間（Ti）：呼氣時間取決于Rf和Ti4.及時調(diào)節(jié)設置參數(shù)

機械通氣15-30分鐘后必須測定動脈血氣，以調(diào)整設置參數(shù)；每日至少2次血氣跟蹤；有SPO2及其他病情變化及時再復查血氣。………3.I:E調(diào)節(jié)方法：

幾種具體病種臨床應用幾種具體病種臨床應用

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)

COPD病理學改變COPD病理學改變COPD患者機械通氣的實施急性加重期有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣穩(wěn)定期（家庭康復）COPD患者機械通氣的實施急性加重期COPD—無創(chuàng)通氣LegerRC1989;34:73COPD—無創(chuàng)通氣LegerRC1989;34:73呼吸機應用基礎課件

無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別具有相同的正壓通氣原理兩者的根本區(qū)別：

呼吸機與患者的連接方式不同

無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連，可能加重PCO2儲留有創(chuàng)通氣：需建立有創(chuàng)人工氣道

（氣管插管或氣管切開）無創(chuàng)、有創(chuàng)的區(qū)別具有相同的正壓通氣原理

機械通氣的治療作用替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量，排出潴留的CO2人工氣道建立可以有效引流痰液機械通氣的治療作用替代呼吸肌作功，減少呼吸功耗，緩解呼吸通氣方式的選擇原則：幫助而不是替代

˙早期：控制通氣為主

˙后期：輔助通氣為主通氣模式：SIMV，PSV，SIMV+PSV，BIPAP，PAV等

(其中SIMV+PSV和PSV已有較多的實踐經(jīng)驗，臨床最為常用)通氣方式的選擇原則：幫助而不是替代COPD通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急盡量降低氣道壓，保證充分呼氣：

低通氣，慢頻率，長呼氣潮氣量（VT）：6－8ml/kg通氣頻率（F）：12-18次/分吸呼比（I/E）：1/3－1/2COPD通氣參數(shù)調(diào)節(jié)原則保證基本通氣及氧合即可，不可操之過急通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于35－40cmH2O壓力支持水平：10～30cmH2O同步觸發(fā)靈敏度：流量觸發(fā)問題與假觸發(fā)氣流波形：減速波可降低氣道峰壓通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)原則氣道峰壓：一般宜小于35－40cmH2O建議1、潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）

目標潮氣量6~8ml/kg，平臺壓不超過30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，保證基本分鐘通氣量，PaCO2值逐漸恢復到緩解期水平。2、通氣頻率（f）

潮氣量確定情況下，保證基本的分鐘通氣量，10-15次/分即可。3、吸氣流速（flow）

選擇較高的峰流速（40-60L/min），吸呼比（I:E）≤1:2，延長呼氣時間。建議1、潮氣量（VT）或氣道壓力（Paw）建議4、外源性PEEP（PEEPe）

控制通氣時PEEPe一般不超過PEEPi（內(nèi)源性）的80%，否則會加重功能殘氣。5、吸/呼時間比：一般選擇1:2.5，呼氣時間不宜過短。6、吸氧濃度：最好控制在40-50%，原則只要維持PaO2在60mmHg或動脈血氧飽和度>90%即可。

建議4、外源性PEEP（PEEPe）

成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）

成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）ARDS患者的機械通氣是所有危重患者中最難的、進展最快、爭議最多的。目的：糾正頑固性低氧血癥

ARDS患者的機械通氣是所有危重患者中最難的、進展最快、爭議呼吸機應用基礎課件呼吸機應用基礎課件機械通氣是ARDS的關鍵性治療措施，正確恰當?shù)貞脵C械通氣，直接關系到ARDS搶救的成敗。設備更新?lián)Q代和應用了各種現(xiàn)代通氣監(jiān)護技術(shù)，ARDS的死亡率已有明顯降低。對通氣機所致肺損傷(ventilator-inducedlunginjury，VILH)的深入認識和研究，促進了ARDS通氣策略的改變。機械通氣是ARDS的關鍵性治療措施，正確恰當?shù)貞脵C械通氣ARDS通氣治療的基本原則提供病人基本氧合和通氣需要；盡力避免通氣機所致肺損傷；以最低的吸氧濃度，最小的壓力或容量代價來完成有效的氣體交換ARDS通氣治療的基本原則提供病人基本氧合和通氣需要；ARDS病人通氣機所致肺損傷ARDS病人通氣機所致肺損傷有創(chuàng)通氣（IV）ARDS患者經(jīng)高濃度吸氧仍不能改善低氧血癥時，應氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣

氣管插管和有創(chuàng)機械通氣能更有效地改善低氧血癥，降低呼吸功，緩解呼吸窘迫，并能夠更有效地改善全身缺氧，防止肺外器官功能損害。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者首選有創(chuàng)通氣

有創(chuàng)通氣（IV）無創(chuàng)通氣（NIV)ARDS患者應積極進行機械通氣治療，嚴重ARDS

者NIV不列為常規(guī)首選。預計病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者可考慮應用無創(chuàng)機械通氣，NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應用存在爭議，糾正低氧效果不佳，要慎用；

免疫力低下的ALI/ARDS患者早期可先試用無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣應嚴密監(jiān)測患者的生命體征及治療反應。無創(chuàng)通氣（NIV)ARDS患者應積極進行機械通氣治療，嚴重AARDS有創(chuàng)人工通氣模式一般選用壓力限制通氣模式早期可選擇A/C（VC+PEEP、PC+PEEP）、PRVC+PEEP好轉(zhuǎn)后可改為SIMV+PSV+PEEP脫機前可用PSV+PEEP。ARDS有創(chuàng)人工通氣模式一般選用壓力限制通氣模式ARDS輔助呼吸參數(shù)設定①潮氣量：6ml/kg②PEEP：>8-10cmH2O常壓>15cmH2O簡單說，就是：小潮氣量，大PEEPARDS輔助呼吸參數(shù)設定肺保護通氣策略允許性高碳酸血癥：采用小潮氣量4～6ml/kg，允許PaCO2逐漸升高（pH≥7.25）開放肺（openlung）策略:即讓有萎陷趨勢的肺泡在整個呼吸周期保持復張的狀態(tài)。有各種方法：SI法、PCV+高PEEP法、嘆氣法。成功的指標：氧合的改善PEEP的選擇：>10cmH2O才能使ADRS萎陷的肺泡復張，同時能改善氧合。方法：最佳氧合法、P-V曲線的LIP+2cmH2O。嚴格限制跨肺壓，推薦平臺壓＜35cmHO2肺保護通氣策略允許性高碳酸血癥：采用小潮氣量4～6ml/kgPEEP的應用治療性PEEP：7-20cmH2O生理性PEEP：2-5cmH2O。常用于維持較正常的仰臥位肺容量和糾正氣管插管后會厭功能的喪失。最低PEEP法：先給3-5cmH2O的PEEP，并逐步增加，直到PaO2>60mmHg、SaO2＞90％時的PEEP水平。PEEP的應用治療性PEEP：7-20cmH2O病例摘要男性,70歲,2001年1月9日入院咳嗽,咳痰12天,發(fā)熱4天,呼吸困難1天12天前:咳嗽,咳黃粘痰,伴全身乏力4天前寒戰(zhàn)高熱,體溫39.5CCXR:肺部感染,右上肺膨脹不全頭孢呋肟治療無效1天前:呼吸困難,紫紺,伴血壓下降(50/20mmHg)病例摘要男性,70歲,2001年1月9日入院病例摘要入ICU時BT37.2CHR130bpmBP84/40mmHg(DA10g/kg/min)SpO278%雙肺散在濕羅音病例摘要入ICU時病例摘要病例摘要病例摘要呼吸功能支持(SIMV+PSV)FiO2

60%潮氣量<350mlPEEP15cmH2OSpO292%循環(huán)支持病例摘要呼吸功能支持(SIMV+PSV)10天以后肺部情況改善，脫機。穩(wěn)定后出院。10天以后肺部情況改善，脫機。

危重癥哮喘

危重癥哮喘危重型哮喘病理生理特點：氣道極度痙攣，氣體閉陷和PEEPi的產(chǎn)生。初期處理無效，血氣分析出現(xiàn)嚴重低氧血癥，或較以往升高的PaCO2，是機械通氣指征。鎮(zhèn)靜藥物適用（必要時肌松藥，但要注意其并發(fā)癥）解除支氣管痙攣藥物的應用，靜脈和霧化治療危重型哮喘病理生理特點：氣道極度痙攣，氣體閉陷和PEEPi的病理學及氣流受限GINA2005氣道壁重建纖維化慢性粘液栓形成(粘液分泌增加和炎癥滲出)急性支氣管痙攣(平滑肌收縮)繼發(fā)于炎癥的氣道壁水腫直接和間接的氣道高反應性224病理學及氣流受限GINA2005氣道壁重建慢性粘液栓形成急機械通氣的方式1、非侵入性正壓通氣(NIPPV)：2、有創(chuàng)插管通氣機械通氣的方式1、非侵入性正壓通氣(NIPPV)

1.無創(chuàng)通氣適應證對哮喘藥物治療反應不佳，出現(xiàn)高碳酸血癥

禁忌癥：低血壓，意識不清，危及生命的低氧血癥226機械通氣方式1.無創(chuàng)通氣適應證95機械通氣方式22796全身情況惡化肺功能進行性減退心功能受損立即行機械通氣的指針：呼吸心跳驟停、呼吸抑制、意識障礙相對指針：不能講話、沉默胸、呼吸性酸中毒（或合并代酸）、心律失常有創(chuàng)通氣指針228全身情況惡化有創(chuàng)通氣指針97機械通氣的模式與參數(shù)的設定模式一般主張用定容模式定容模式可保證肺泡通氣量。危重型哮喘發(fā)作時，氣道阻力和PEEPi很大，壓力控制通氣會造成潮氣量低，出現(xiàn)不可接受的低肺泡通氣。而當氣道阻塞迅速緩解時，氣道阻力迅速下