護理文書書寫規(guī)范

護理文書書寫規(guī)范體溫單一、書寫要求1、眉欄（1）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項，均用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（2）年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)，不足1月者寫天數(shù)。（3）日期：體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。（4）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。（5）手術當天天數(shù)寫‘0’，手術后日數(shù)自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1（2），1∕2,2∕3,3∕4……14∕15，連續(xù)寫至末次手術的第14天。體溫單已填寫“手術”，卻因故暫停手術者，可在“手術”下畫一豎線（占兩格）下面用紅筆填“?！奔纯?。2、在體溫單40-42℃之間的相應格內用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。如“十一時三十分”。轉入時間由轉入科室填寫，死亡時間應當以“死亡--×時×分”的方式表述?！笆中g”應填寫在患者去手術室的時間格內。新入院的病人，入院時間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重記錄。3、體溫單34℃以下各欄目，填寫完整。4、患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經醫(yī)師批準書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單），其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。5、每小格為0.2℃，按實際測量度數(shù)，用藍色筆繪制于體溫單35-42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。二、體溫記錄1、體溫曲線用藍色筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。2、降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。3、如患者高熱經多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。4、體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復試，在體溫右上角用紅筆畫復試標號“√”。5、常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當日手術患者7:00、19:00各加試1次；手術后3天內每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內。6、發(fā)熱患者（體溫≥37.5℃）每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。7、體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍色筆書寫“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。三、脈搏記錄1、脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。2、脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“”“◎”、“⊙”。3、短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構成圖像。四、呼吸記錄1、呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑色筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內，第1次呼吸應記錄在上方。2、使用呼吸機患者的呼吸以“?”表示，在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內上下錯開用藍黑墨水筆畫?，不寫次數(shù)。五、大便記錄1、應在15:00測試體溫時詢問患者24小時內大便次數(shù)，并用藍黑色水筆填寫。入院當日即填寫。2、用“*”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門。3、3天以內無大便者，結合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內。4、灌腸1次后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內寫1／E，大便2次2／E，無大便寫0／E。11/E表示自行排便1次后又排便1次。*／E表示清潔灌腸后大便多次。5、記大便量時，斜線上表示大便次數(shù)，斜線下表示大便量。六、血壓、體重記錄1、入院當天應有血壓、體重的記錄。如為下肢血壓應當標注，如130/80（下肢）。2、6歲及以上的小兒常規(guī)測血壓，6歲以下小兒根據(jù)醫(yī)囑及病情測量。3、血壓、體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。4、手術當日應在術前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內。5、入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示。七、出、入量記錄1、總出量：包括24小時的尿量、痰量、引流量、嘔吐量及大便量等。2、總入量：包括24小時口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。3、出、入量記錄頻次：應當將前一個24小時總出、入量記錄在相應日期（后一個24小時的起始欄）欄內，每隔24小時填寫1次?！?”為小便失禁，集尿方法不限。4、單位：毫升（ml）。八、體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符，體溫記錄本保存2年。醫(yī)囑單一、醫(yī)囑單各眉欄項目，填寫齊全。二、書寫規(guī)范、書面整潔，無涂改。三、所有臨時醫(yī)囑執(zhí)行后均應簽全名，簽時間，皮試、交叉配血、輸血雙簽字。四、皮試簽字時間——執(zhí)行醫(yī)囑后20分鐘，由雙人判斷結果，在臨時醫(yī)囑單注明皮試結果，并由雙人簽字。藥物過敏者，床頭牌、一覽表、醫(yī)療病歷有陽性標志。陽性標志須注明病人床號、姓名、藥名。皮試陰性者應在治療單上注明，青霉素必須注明批號。五、醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師直接輸入微機。醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。六、同一時間內的長期醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以點相連續(xù)。七、醫(yī)囑由醫(yī)生直接輸入微機，不得轉抄轉錄。八、出院或轉科時在臨時醫(yī)囑單寫“出院”或“轉科”并有醫(yī)生、護士簽名，長期醫(yī)囑單及臨時醫(yī)囑單上劃紅線。九、患者轉科、手術、分娩時，轉出科室、術前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，表示以上醫(yī)囑截止，然后在紅線以下重新在醫(yī)囑欄內用紅筆寫明“術后醫(yī)囑”、“轉入醫(yī)囑”和“產后醫(yī)囑”。手術后的臨時醫(yī)囑單上不劃紅線。十、重整醫(yī)囑在原長期醫(yī)囑下劃一條紅線，在醫(yī)囑欄內用紅筆寫“重整醫(yī)囑”四個字，將未停的醫(yī)囑按時間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由醫(yī)師完成，重整的醫(yī)囑由醫(yī)護雙人核對無誤后分別在相應欄內簽名。十一、同一時間多個長期醫(yī)囑時應首行與末行均簽執(zhí)行者、執(zhí)行時間，中間可用“"”代替。十二、臨時治療醫(yī)囑按每次執(zhí)行時間如實填寫。術前醫(yī)囑需跨日執(zhí)行的，執(zhí)行時間欄內需注明執(zhí)行日期，10-1207:30，輸血醫(yī)囑應填具體執(zhí)行時間。術前醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑由執(zhí)行者簽字，不能代簽。十三、一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急癥患者，需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦1遍，醫(yī)生確認后再用藥，搶救結束后，由醫(yī)生即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。護理日夜交班報告護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。一、白班用藍黑筆填寫，夜間用紅色水筆填寫。內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。書寫完畢簽全名。二、眉欄項目包括當日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉出、轉入、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護理等病人數(shù)。三、書寫順序：出科（出院、轉出、死亡）、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。四、書寫要求1、出科患者：記錄床號、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉歸及離開病房時間。轉出患者還應寫明轉往何處。最后一個寫完后下面空兩行。2、入科（入院、轉入）、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。（1）左側欄內各班填寫要求：用藍黑筆書寫，第一行寫床號、姓名，第二行寫中醫(yī)診斷，第三行寫西醫(yī)診斷，無中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉入”、“手術”等，居中填寫。（2）右側欄內各班填寫要求：描述病情變化及施護措施要突出中醫(yī)特色，語言簡練，應用恰當。三班交接內容要有連貫性。夜班報告除病情外應交待患者睡眠情況。正文首行空兩格。病人與病人之間空1行。①各班（白班、小夜班、大夜班）欄內首先報告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時間，其時間寫在后面與縱行并齊，不空格。（不做硬性要求）②新入或轉入患者應報告：性別、年齡、入院時間、入院方式、主要病情、既往史、過敏史、特殊檢查和注意事項。③當日手術患者應報告：去手術時間、麻醉方式、手術名稱、自手術室回來時間、患者生命體征、一般情況、清醒時間、主要治療、傷口有無滲血、各種引流情況、是否自行排尿排氣以及延續(xù)的治療等。④產婦要報告產程經過、分娩時間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重及其它情況等。⑤病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上。⑥病情變化的患者：應報告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護要點、下一班次護理觀察要點和后續(xù)治療等。⑦次日手術的患者：應報告術前準備情況、情志變化情況、術前用藥、交待下一班次觀察要點及相關術前準備情況等。⑧特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護理觀察要點及注意事項。特殊檢查的患者要記錄檢查項目、時間、檢查前準備及觀察要點等。⑨外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內容等。⑩其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。3、書寫完畢，白班在當日報告首頁寫年、月、日，各班于每頁末簽全名。4、記錄時間均采用24小時制，精確到分鐘，個位數(shù)是前面加“0”。5、護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。6、實習護士書寫的病歷，必須經帶教護理人員審閱、修改，并在書寫者前方劃一斜線后簽修改者全名。如老師/學生。7、試用期護士/進修護士書寫的病歷必須經本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改，并在書寫者前方劃一斜線后簽修改者全名。分類執(zhí)行單1、分類執(zhí)行單每日打印，依據(jù)打印出的護理單、處置單、注射單等進行核對，執(zhí)行項目后，在相應的簽字欄內簽時間及全名。簽字清楚，時間準確2、發(fā)口服藥時，口服藥單應與擺藥單核對后再發(fā)給病人，并協(xié)助病人服下，在口服藥單上打鉤、簽名及時間。病人不在，應將藥物帶回并交班3、輸液卡一式二聯(lián)，帶左孔一聯(lián)掛于病人床邊，右孔一聯(lián)置于治療室，以便核對。臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間與電腦相符4、輸液卡需經二人核對，并在二聯(lián)上均簽核對者全名及核對時間5、需做皮試的藥物，在輸液卡上簽做皮試的時間和全名及看皮試結果的時間和全名。皮試結果輸入微機病人信息欄內。青霉素類抗生素應每日復核并在輸液卡上雙簽名6、輸液卡上每一步液體執(zhí)行后均打鉤、簽名及時間。未執(zhí)行者須注明原因。如有液體停止時，在該液體的下面注明停止日期、時間及簽名7、分類執(zhí)行單執(zhí)行后保存3個月，治療室聯(lián)輸液卡保存48h危重患者護理記錄單一、書寫要求1、病重（病危）患者護理記錄內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。2、病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。3、日、夜間均用藍黑墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。4、因搶救急危重癥，未能及時記錄的，當班護士應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間及補記時間。5、在同一時間內記錄完成后，在簽名欄內最后一行護士簽全名。未注冊護士、實習學生不能獨立簽名，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的護士審閱、修改后作為分母簽名，如：老師（注冊護士）∕學生（未注冊護士）。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。7、病歷書寫一律采用阿拉伯數(shù)字寫日期和時間，采用24小時制，十位制記錄，個位數(shù)時前面加“0”。如：2011-02-1608:02。二、修改方法1、如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍筆畫兩條橫線（修改符號）繼續(xù)書寫。2、如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，則在錯誤處用藍黑筆畫兩條橫線（修改符號）后，在錯誤處上方書寫修改字詞，修改處下方標明時間。3、如上級護師檢查后修改，應由上級護師用紅筆在修改處畫兩條橫線（修改符號），修改處上方書寫修改字詞，修改處下方標明日期、時間，并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名（用紅筆）。4、修改處不得改用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。且一頁記錄單修改不得超過兩處。三、注意事項1、詳細記錄出入量。（1）食物含水量和每次飲水量應及時準確記錄實入量。（2）輸液及輸血：準確記錄相應時間的液體、血液輸入量。（3）出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質記錄于病情欄內。（4）根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次（7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。（5）各班出入量小結在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標識；24小時總結的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標識。2、詳細記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。3、病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體。4、護士長應每日查閱病重（病危）患者護理記錄單，查閱后簽全名。入院護理評估記錄單（一）患者每一位新入院患者均需按要求填寫患者入院評估及護理記錄單。相應選項打勾打在□內。●主訴：記錄患者本次入院原因，頂格書寫?！袢朐涸\斷：分別填寫中醫(yī)入院診斷（含癥型）和西醫(yī)入院診斷?！袢朐悍绞剑涸谙鄳x項上打勾。●發(fā)病節(jié)氣：根據(jù)入院時間正確填寫。●生命體征：根據(jù)實際測量填寫?！窦韧罚褐富颊攥F(xiàn)存的其它急慢性疾病，在相應選項打勾，如有，填寫疾病名稱?！襁^敏史：在相應選項打勾，如有過敏者填寫過敏源及過敏癥狀如皮疹、瘙癢、休克等?！裢\：包括望神、面色、體型、形態(tài)、情志、咳嗽、舌象，分別在相應選項上打勾