門(mén)診統(tǒng)籌制度與機(jī)制課件

門(mén)診統(tǒng)籌的制度功能與機(jī)制創(chuàng)新堅(jiān)持基層醫(yī)療首轉(zhuǎn)診完善按人頭付費(fèi)機(jī)制

建立更全面的基本醫(yī)療保障制度支持更健全的基本醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)堅(jiān)持基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制探索人頭付費(fèi)機(jī)制和完善預(yù)算管理主旨：如何發(fā)揮門(mén)診統(tǒng)籌資源杠桿作用一、門(mén)診統(tǒng)籌制度功能與機(jī)制作用門(mén)診統(tǒng)籌的意義不單在保障功能的拓展，更在資源配置機(jī)制的作用。推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌不僅要注重保障性功能，更要發(fā)揮機(jī)制性功能。資源配置是門(mén)診統(tǒng)籌最核心的作用機(jī)制，必須堅(jiān)持基層首診和推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。門(mén)診統(tǒng)籌是實(shí)施“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”基本方針的最具全局性的改革平臺(tái)。建立更健全的基本醫(yī)療服務(wù)體系機(jī)制性功能：建立更健全的基本醫(yī)療服務(wù)體系

----基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基本藥物制度、全科醫(yī)生通過(guò)有序的就醫(yī)管理和利益調(diào)節(jié)，優(yōu)化資源配置：

醫(yī)保資金向“基本（層）”傾斜，促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療從源頭控制服務(wù)成本，提高保障績(jī)效和基金效率核心機(jī)制：基層首轉(zhuǎn)診按人頭付費(fèi)中國(guó)醫(yī)療的基本問(wèn)題是資源配置機(jī)制問(wèn)題資源配置效應(yīng)關(guān)乎保障績(jī)效。中國(guó)醫(yī)療及醫(yī)療保障的最基本問(wèn)題是衛(wèi)生資源配置失衡，根本原因是資源配置機(jī)制失靈?！梆B(yǎng)”：一個(gè)無(wú)奈的話(huà)題和荒誕的選擇。醫(yī)療是資源，而醫(yī)療保障更具有資源屬性。問(wèn)題是兩種資源誰(shuí)具有配置功能？重塑醫(yī)療資源配置機(jī)制關(guān)系到醫(yī)改及保障制度成敗。實(shí)施資源配置的戰(zhàn)略布局門(mén)診統(tǒng)籌：拓展保障項(xiàng)目與構(gòu)建資源配置的核心平臺(tái)一個(gè)核心：資源核兩個(gè)平臺(tái)：基本保障與基層醫(yī)療三個(gè)鏈條：保障鏈、基金（資源）鏈、機(jī)制鏈四個(gè)環(huán)節(jié)：就醫(yī)、結(jié)算、預(yù)算、契約三個(gè)機(jī)制：統(tǒng)籌、談判、付費(fèi)（+收入分配）特別強(qiáng)調(diào)：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、人頭付費(fèi)及與住院一體的協(xié)議管理和預(yù)算管理？區(qū)別運(yùn)用支付政策和付費(fèi)機(jī)制對(duì)參保人的支付政策：引導(dǎo)居民利用基層醫(yī)療服務(wù)，改變就醫(yī)習(xí)慣，控制醫(yī)療成本；對(duì)服務(wù)者的付費(fèi)機(jī)制：發(fā)揮基金和保障資源的配置作用和激勵(lì)作用。將付費(fèi)機(jī)制與預(yù)算工具有機(jī)結(jié)合付費(fèi)機(jī)制作用在于建立靈敏正向的利益機(jī)制。預(yù)算管理的目的是實(shí)現(xiàn)基金收支基本平衡。在第三方支付前提下，預(yù)算是制度性目的，付費(fèi)是機(jī)制性手段。付費(fèi)方式的多樣性（匹配性），必須服務(wù)于基金預(yù)算的目的性和利益機(jī)制的一致性。（一）保障功能覆蓋范圍：普遍開(kāi)展居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌保障重點(diǎn)：以保障大病為主，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。（保大還是保小？）實(shí)現(xiàn)路徑按額起付擴(kuò)大門(mén)診大病病種小額補(bǔ)貼、個(gè)人賬戶(hù)（三）支付比例文件規(guī)定：對(duì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，支付比例不低于50%。主要考慮：實(shí)現(xiàn)保障功能的要求資源配置規(guī)模的要求發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制作用的要求實(shí)現(xiàn)途徑：合理確定保障范圍堅(jiān)持立足基層服務(wù)系統(tǒng)利用支付杠桿探索完善付費(fèi)機(jī)制（四）起付線(xiàn)文件規(guī)定：探索采取每次就診定額自付的辦法確定起付額。主要考慮：體現(xiàn)保大病原則：限制小病或者無(wú)病就醫(yī)適應(yīng)門(mén)診就醫(yī)特點(diǎn)：由率到額，由累計(jì)到單次適應(yīng)一般診療費(fèi)合并收?。ㄎ澹┓忭斁€(xiàn)文件規(guī)定：根據(jù)基金承受能力，綜合當(dāng)?shù)卮尉T(mén)診費(fèi)用、就診次數(shù)、住院率等因素合理確定。隨著基金承受能力增強(qiáng)逐步提高。建議：不宜太低，避免門(mén)診統(tǒng)籌變成小額補(bǔ)貼。（六）醫(yī)藥分開(kāi)支付文件規(guī)定探索分別制定診療項(xiàng)目和藥品的支付辦法。主要考慮：優(yōu)先保障診療費(fèi)用嚴(yán)格控制藥品費(fèi)用探索醫(yī)藥分業(yè)診療費(fèi)用藥品費(fèi)用（八）醫(yī)療服務(wù)管理建立門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)考核和監(jiān)管體系藥品管理執(zhí)行藥品目錄保證甲類(lèi)藥品使用必需的乙類(lèi)藥品探索處方外購(gòu)診療管理一般診療費(fèi)全額納入支付范圍，按規(guī)定比例支付加強(qiáng)監(jiān)管，控制不規(guī)范行為門(mén)診基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)包（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位）（九）基層首診文件規(guī)定：只能選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一年一定。非基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)轉(zhuǎn)診原則上不支付支付政策支持醫(yī)療服務(wù)支持主要考慮：（十）雙向轉(zhuǎn)診文件規(guī)定：明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任建立風(fēng)險(xiǎn)控制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制有序上轉(zhuǎn)，促進(jìn)下轉(zhuǎn)主要考慮：醫(yī)療過(guò)程的橋梁：基層與大醫(yī)院，全科與專(zhuān)科基層首診的重要保障措施：無(wú)轉(zhuǎn)診，首診難以堅(jiān)持（十一）團(tuán)購(gòu)談判文件規(guī)定團(tuán)購(gòu)談判目的：控制成本，減輕患者負(fù)擔(dān)團(tuán)購(gòu)辦法：規(guī)則、內(nèi)容、流程探索重點(diǎn)：人頭服務(wù)、慢病管理、常用藥品、常規(guī)診療項(xiàng)目等落實(shí)方式：形成協(xié)議；考核、監(jiān)督體系數(shù)據(jù)來(lái)自《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告（2010）》及人力資源社會(huì)保障部社保中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。（十二）付費(fèi)機(jī)制文件規(guī)定：在總額預(yù)算基層上，探索實(shí)行按人頭付費(fèi)等方式建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制明確監(jiān)管重點(diǎn)主要考慮：完善付費(fèi)機(jī)制目的：保障績(jī)效與基金平衡付費(fèi)機(jī)制的作用點(diǎn)：服務(wù)質(zhì)量、成本控制付費(fèi)機(jī)制的關(guān)聯(lián)制度：就醫(yī)，預(yù)算、團(tuán)購(gòu)，考核職工門(mén)診統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶(hù)調(diào)整思路一個(gè)戰(zhàn)略性思維：資源杠桿兩個(gè)基本方向性選擇：共濟(jì)、社區(qū)三個(gè)禁忌：

放得太開(kāi)—福利剛性

轉(zhuǎn)得過(guò)快—挑起事端

另